방법 논문

흉요추 파열 골절에 대한 시상 정렬 나사와 외상 감소 장치를 사용한 최소 침습 치료

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DOI:

10.3791/66957

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2024년 11월 8일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

SAS(sagittal adjusting screw) 시스템은 흉요추(TL) 척추 외상에 널리 사용되었습니다. 경피적 옵션과 특수 외상 감소 장치도 SAS 시스템에 사용할 수 있습니다. SAS 시스템과 새로 도입된 외상 감소 장치를 사용하여 TL 파열 골절을 줄이는 기술에 대해 설명합니다.

초록

흉요추(TL) 파열 골절은 최소 침습적 경피적 척추경 나사 고정에 대한 가장 흔한 적응증 중 하나입니다. 신경학적으로 온전한 TL 골절의 수술적 치료에 대한 적응증은 여전히 논쟁의 여지가 있지만, 연구에 따르면 외상 후 정렬 불량은 환자의 삶의 질을 악화시킬 수 있습니다. 척추관의 정렬 불량 또는 파편으로 인한 파열 골절의 경우, 장기적인 결과를 개선하기 위해 리가멘토택시를 사용하는 축소 기법이 일반적으로 사용됩니다.

시상 조정 나사(SAS) 시스템은 고정 헤드와 오목한 슬라이딩 새들이 있는 단축 스크류 시스템으로, 나사 삽입 후 시상 평면에서 로드의 전만 슬라이딩을 허용합니다. SAS는 또한 경피적 옵션을 가지고 있으며 TL 척추 골절에 사용되었습니다. 특히 SAS는 시상면에서만 움직임을 허용하여 안정적인 고정과 각도 감소를 모두 허용합니다. SAS는 TL 척추 골절 치료를 위한 기존 Schanz 스크류 시스템 또는 일반 단축/다축 척추경 스크류에 비해 특정 장점이 있습니다. 또한 SAS 시스템에 특수 외상 감소 장치를 사용할 수 있습니다. 이 비디오 프로토콜에서는 TL 파열 파괴에서 SAS 시스템의 적응증에 대해 논의하고 SAS 시스템을 사용한 TL 파열 파괴 감소 및 고정 기술에 대해 설명합니다. 또한, 새로 도입된 외상 감소 장치를 평가하기 위해 국소 척추 각도 및 전방 척추체 높이의 손실률을 포함한 방사선 평가와 함께 최근 사례 시리즈를 설명합니다.

서론

흉요추(Thoracolumbar, TL) 파열 골절은 모든 척추 골절의 약 20%에서 발생하며1, 골절된 중간 기둥 조각이 척추관으로 역추력되는 것이 특징입니다. TL 파열 골절의 관리는 광범위하게 연구되었지만, 수술적 치료에 대한 적응증은 여전히 논쟁 중입니다. 이전 연구에서는 신경학적으로 온전한 TL 파열 골절에 대한 수술적 치료와 비수술적 치료 간에 장기적인 기능적 결과가 크게 다르지 않을 수 있다고 보고했습니다1. 그럼에도 불구하고 이러한 비교 연구는 수십 년 전에 시작되었기 때문에 그 이후로 수술 기술이 크게 개선된 이 시대에는 그 결과를 적용할 수 없습니다.

최근 수술 기법의 발전으로 수술 적응증이 바뀌었을 수 있습니다. 최근에는 TL 부상에 대한 최소 침습적 접근법이 인기를 끌고 있으며 좋은 결과가 보고되고 있습니다. 표본 크기는 작지만, 새롭게 등장하는 새로운 기술과 임플란트에 대한 연구는 신경학적으로 온전한 TL 골절에 대한 수술적 치료를 지원합니다1.

일반적으로 신경학적으로 온전한 TL 골절의 수술적 치료는 양호한 정렬 교정, 인대축성을 동반한 골절 절편의 감소, 안전한 고정을 보장하는 것을 목표로 한다 2,3. 신경학적 증상이 있는 환자의 경우 신경 구조의 직간접적인 감압이 이러한 목표에 추가됩니다. TL 파열 골절의 후방 고정에 사용되는 수술 기술에는 유합 수술 및 유합 수술이 없는 수술, 척추 성형술 사용, 고정 수준 간의 차이, 골절된 척추뼈에 추가 나사 사용 등이 있습니다.

경피적 척추경 나사(PPS)를 사용한 비융합 고정은 덜 침습적이고 임플란트 제거 후 분절 움직임을 허용하기 때문에 일반적으로 수행됩니다. 기존의 개방 기술에 비해 PPS의 장점은 더 작은 피부 절개에만 국한되지 않습니다. PPS는 개방 접근법에 비해 척추 주위 근육 손상이 적다는 것과 관련이 있다4. 또한, 인간 사체 연구에서는 PPS가 내측 분지 신경 손상의 위험을 감소시켜 다발성 근육 탈질(multifidus muscle denervation)을 유발한다고 보고했다5. 현재 TL 골절은 PPS를 사용한 최소 침습 수술의 가장 흔한 적응증 중 하나이며, 유합이 없는 최소 침습 PPS 시스템은 TL 파열 골절 환자의 수술 결과 개선과 관련이 있는 것으로 보고되었습니다 2,3.

축소 기술도 관심 주제입니다. 1980년대부터 Schanz 스크류 시스템은 TL 파열 골절 치료에 사용되었습니다. 이 시스템은 우수한 각도 교정, 척추 높이 감소 및 인대축에 의한 역추 단편의 감소를 허용합니다. Schanz 스크류 시스템6에서 좋은 결과가 보고되었습니다. 그러나 원래 Schanz 시스템은 커넥터가 너무 부피가 크고 측면 로딩 시스템을 사용하기 때문에 경피적 사용에 적합하지 않은 것으로 보입니다.

이에 반해 2000년대에 개발된 PPS 지정제도는 다양한 조건에서 널리 사용되고 있다7. 등 근육에 대한 덜 침습적인 것과 관련이 있지만 Schanz 시스템과 비교하여 기존 다축 나사(MAS)의 한 가지 단점은 나사가 이동식 나사 머리로 인해 각도 안정성이 낮다는 것입니다. MAS보다 각도 안정성이 우수한 단축 나사도 PPS 옵션으로 사용할 수 있습니다. 그러나 나사나 뼈에 과도한 기계적 응력을 주지 않기 위해 나사의 각도 없이 경피적으로 막대와 동일한 평면에 모든 나사 머리를 정렬하는 것이 기술적으로 까다로운 경우가 많습니다. 또한 단축 나사를 사용할 때 나사 삽입 후 전만을 생성하는 것은 거의 불가능합니다.

이러한 문제를 극복하기 위해 2013년 SAS(Sagittal Adjusting Screw) 시스템을 도입했으며, 처음에는 골절에 의한 이차성 척추 기형을 교정하는 것을 목표로 했습니다. SAS는 일반적인 헤드 로딩 척추경 나사와 유사한 고정 헤드가 있는 단축 스크류 시스템입니다. 그것은 나사 삽입 후 시상 평면에서 막대의 전만 슬라이딩을 허용하는 오목한 슬라이딩 안장을 가지고 있습니다. 그 이후로, SAS의 사용은 급성 TL 파열 골절8,9 및 척추전방전위증교정10을 포함한 선택적 시술로 확대되었습니다. SAS는 시상 평면에서만 모션을 허용하므로 안정적인 고정과 각도 감소가 모두 가능하며, 이는 기존의 단축 스크류를 사용한 스크류 삽입 후에는 일반적으로 불가능합니다.

한 생체 역학 연구에 따르면 SAS 시스템은 Schanz 스크류 시스템과 동등한 다른 헤드 로딩 PPS보다 더 나은 힘-변위 특성과 피로 테스트 결과를 가지고 있습니다. 외상 감소 장치는 SAS 시스템의 확장 타워에 부착될 수 있으므로, 이러한 장치(9)를 사용하여 계측 레벨에서 산만 및 각도 힘을 모두 적용할 수 있다. TL 골절에 사용된 외상 감소 장치에 대해서도 좋은 결과가 보고되었다8.

이 프로토콜의 목적은 TL 파열 골절에서 SAS 시스템을 사용하는 정렬 교정 및 파괴 감소 방법 기술을 설명하고 SAS 시스템의 장점에 대해 논의하는 것입니다. 다음 프로토콜에서는 SAS 시스템 및 외상 감소 장치를 사용한 PPS 배치 및 파괴 감소에 대해 설명합니다. 또한 이 절차의 결과를 보여주는 대표적인 사례도 보여줍니다.

프로토콜

이 프로토콜은 쇼와 대학병원 기관 검토 위원회(No.2023-017-A)의 승인을 받았으며 헬싱키 선언에 명시된 윤리 원칙에 따라 수행되었습니다. 이 프로토콜은 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 이 대표적인 사례 시리즈는 본질적으로 후향적이기 때문에 기관 검토 위원회 정책에 따라 각 환자의 정보에 입각한 동의는 포기되었습니다. 이 프로토콜의 그림과 비디오에 제시된 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 이 프로토콜의 표시 및 수술 전 계획

  1. 수술 전에 SAS 시스템 및 외상 감소 장치의 사용 표시를 확인하십시오. 앞서 언급했듯이 TL 파열 골절의 외과적 적응증에 대한 논란이 있습니다. 제한적일지라도 사용 가능한 최상의 증거를 바탕으로 수술 전에 환자와 수술의 잠재적 위험과 이점에 대해 논의하십시오.
    참고: 근거가 제한적인 경우, 임상의의 개인적 경험, 전문가적 의견 및 특정 지역, 언어 그룹 및 지역 전문가 커뮤니티의 실무자들 사이에서 가르치고 실천하는 치료 방법에 의존하는 것이 허용된다고 믿는다11.
    1. 후방 경피적 짧은 고정 절차에 대해 다음 적응증 기준을 선택하십시오: 골격 성숙도, 심한 골감소증이 없음, PLL 손상의 증거 없음, 흉요추 요추 손상 분류 및 중증도(TLICS)12 점수 ≥ 4, 모든 Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen(AO) 분류13 PLL이 손상되지 않은 B1 및 B2형 골절, 국소 후광 기형 > 15°, 관상 기형 > 10° 또는 기타 의학적/심리적/사회경제적 문제로 인한 보존적 치료를 견딜 수 없는 경우(표 1).
    2. 다음 제외 기준을 선택하십시오: 심한 전방 분절 붕괴 및 다발성 연속 골절.
  2. 환자의 뼈 상태를 평가하여 외상 감소 장치의 사용을 결정합니다.
    알림: 의인성 골절 예방을 위해 중등도에서 중증의 골다공증 환자에게는 장치를 사용하지 마십시오. 또한, 리가멘토택시를 이용한 역추진 단편의 감소가 불가능하기 때문에 후방 종인대(PLL)가 파열된 환자에게는 축소 장치를 사용하지 마십시오.
    1. 시간이 허락한다면 환자가 신경학적으로 온전하더라도 PLL14 및 기타 후방 인대 복합 손상의 진단을 위해 MRI를 얻으십시오. CT를 사용하여 "역 피질 징후"-피질 표면이 전방을 향하고 이관에서 해면면이 후방을 향하면서 180° 회전하는 후벽 조각의 존재를 평가하여 PLL 파열 및 인대 주축의 금기를 나타냅니다. 15 세
  3. 적절한 이미징 플랫폼을 사용하여 SAS의 길이와 직경을 미리 측정하고 이러한 이미지를 사용하여 각 나사의 궤적을 시뮬레이션합니다. 양측 척추경의 내측 경계에서 연장되는 전방으로 선을 그립니다. 위에서 언급한 선과 이상적인 척추경 나사 궤적 사이의 양방향으로 교차하는 위치를 확인하십시오.
  4. 합리적으로 가능한 한 빨리 수술을 시행하십시오.
    참고: 한 연구에 따르면 리가멘토택시를 사용한 TL 골절 감소의 품질은16일 이전에 수행했을 때 더 우수하다고 보고했습니다.

2. 장비 및 환자 포지셔닝

참고: 이 절차에는 수술 중 형광 투시법(또는 내비게이션 시스템)이 필요합니다.

  1. 절차에 대해 열려 있는 Jackson 테이블을 사용합니다. 환자를 엎드린 자세로 놓고 환자의 다리를 약간 뻗습니다.
  2. 수술 전에 환자의 가슴과 양측 전방 상장골 척추 아래에 볼스터를 배치할 때 척추 축소 및 나사 삽입을 용이하게 하기 위해 정상적인 척추 정렬을 달성하기 위해 노력하십시오. 측면 형광 투시 보기를 확인하고 복부에 압박이 없는지 확인하십시오.
  3. 모니터링을 사용하는 경우 모든 전극이 단단히 배치되었는지 확인하십시오. 이 절차와 같은 평균 위험도의 수술의 경우, 주요 하지 근종을 모니터링하기 위해 배-힘줄 몽타주가 있는 기록 전극을 광대 내측, 전경골 및 내전근 환각에 배치합니다.
    참고: 수술 중 신경 모니터링의 사용은 각 기관 프로토콜을 기반으로 합니다. 우리 기관에서는 경두개 자극 운동 유발 전위가 이 절차를 포함한 평균 위험 수술에 사용됩니다.
  4. 형광 투시를 사용하여 계획된 기구 수준의 골절된 척추뼈와 척추경을 한 단계 위와 아래, 최소 골절 수준, 위 및/또는 두 수준 위에 배치합니다. 필요한 경우 피부에 표시하십시오. 골절 수준의 식별은 일반적으로 쉽습니다. 그러나 불분명하거나 이전에 골절된 척추뼈가 여러 개 있는 경우 천골 또는 첫 번째 흉추에서 나온 척추뼈의 수를 세십시오. 수술 중 척추의 전후방(AP) 및 측면 시야가 양호하도록 이미지 강화기의 위치를 기록합니다.
    참고: 엔드플레이트는 AP의 이미지 궤적과 평행해야 합니다. 최상의 각도는 해당 부위의 국소 전만증/후만증으로 인해 각 척추뼈에 대해 다를 수 있음을 명심하십시오.
  5. 환자의 신체와 이미지 강화기 사이에 최소 30-40cm의 충분한 공간이 있는지 확인하십시오.
    알림: 망치를 사용한 바늘 삽입, 태핑 및 나사 배치와 같은 SAS 시스템의 각 절차 단계에는 특정 여유 공간이 필요합니다.

3. 피부 절개 및 바늘 삽입

  1. 환자 위치 지정 후 알코올 또는 요오드 기반 피부 소독제를 사용하여 수술 부위를 준비합니다. 그 후, 일회용 수술 시트 세트로 드레이프하고 요오드 포어 함침 접착 절개 드레이프17을 적용합니다.
  2. 표준 PPS 삽입7과 유사하게, 척추경의 피부 자국에 측면으로 절개합니다. PPS의 표준 기술 노트에 따라 요추에 있는 척추경의 측면 가장자리까지 절개 부위를 측면으로 1-1.5cm 배치합니다.
  3. 피부 절개 후 근막을 세로로 절개합니다. 외상 절개 장치 사용 시 피부 트러블을 방지하기 위해 피부 절개 부위를 일반 PPS보다 길게 (최소 2cm) 만듭니다. 체질량 지수가 낮은 환자의 경우 피부 절개를 표준 절개의 상대적으로 중앙에 배치하고 비만 환자의 경우 표준 절개의 측면으로 만듭니다.
    알림: 위치는 작동 수준에 따라 수정해야 합니다: 중간 흉추의 척추경에서 측면으로 0-0.5cm. 막대 삽입은 가로 절개보다 삽입 부위로 사용되는 종방향 절개가 더 쉽습니다. "경피적"은 아니지만 여전히 박판에 근육이 붙어있는 긴 정중선 절개는 척추경이 너무 가까워 별도의 절개를 할 수 없거나 직접 감압이 필요한 경우에 사용되기도 합니다.
  4. 피부 절개와 근막 절개 후 후면과 횡돌기의 교차점에 바늘을 놓습니다. AP 이미지를 얻고 척추가 회전하지 않는지 확인합니다.
  5. 망치로 부드럽게 두드리고 형광 투시 제어로 바늘 끝을 뼈에 삽입합니다. 바늘이 전진하면서 바늘 끝이 AP 이미지에서 척추경의 내측 가장자리에 접근하는지 확인합니다.
  6. 바늘이 척추경의 내측 가장자리에 가깝게 위치할 때 측면 이미지를 얻습니다. 바늘 끝이 척추뼈의 후방벽 앞쪽에 있고 설명된 교차점에 가까운지 확인합니다.
  7. 3.2단계에서 3.5단계까지 모든 단계를 필요한 만큼의 계측 수준에 대해 양측으로 반복합니다. 양측 바늘이 사다리꼴이 아닌 직사각형과 비슷하게 평행하게 배치되었는지 확인합니다. 바늘을 놓을 때 rongeur 또는 수술용 막대를 사용하여 발생하는 후관절 퇴행 및 편평화의 경우 절개 부위를 더 크게 만드는 것을 고려하십시오. 이렇게 두드러진 뼈 때문에 좋은 위치를 잡는 것이 어렵습니다.

4. Sagittal 조정 나사 삽입

  1. 삽입 후 바늘의 캐뉼러 구멍을 통해 가이드와이어를 삽입하십시오. 와이어가 전방 피질을 뚫지 않는지 확인하십시오.
    참고: 척추체의 전방 피질(anterior cortex)은 뼈 형태학으로 인해 측면 형광 투시에서 척추의 전방 가장자리와 항상 겹치는 것은 아닙니다. 바늘을 삽입하기 전에 축 방향 CT 영상에서 척추 모양을 다시 확인하십시오.
  2. 두드리기에는 1mm 미만의 캐뉼라 수도꼭지를 사용하십시오. 탭 확장대와 캡을 SAS 나사에 조립하고 나사를 척추에 삽입합니다(그림 1). 4.1단계부터 4.2단계까지의 모든 단계를 필요한 만큼의 계측 레벨에 대해 반복합니다.
    알림: 모든 SAS 나사를 시상면의 종판과 평행하게 배치하여 감소 장치의 산만함을 최대화합니다. 나사 머리가 관상면에 비스듬히 위치하는 경우 패싯 조인트, 라미나 또는 가시 돌기에 대한 막대 충돌의 위험이 증가한다는 점을 명심하십시오.
  3. 필요한 경우 이 단계에서 중간 나사(골절된 척추의 나사)와 심각한 기형 또는 뼈 강도가 손상된 경우 위/아래 두 수준의 추가 나사와 같이 고정을 수정합니다. 파괴 감소 후 필요에 따라 추가 나사를 삽입합니다.
    알림: 골절된 척추에 나사를 삽입할 때 기구가 척추의 전벽을 초과하지 않도록 하십시오. 골절된 뼈는 저항이 현저히 낮으며 날카로운 기구는 골절 공극으로 인해 전방으로 쉽게 벗어날 수 있습니다.
    일반 다축 나사는 일반적으로 중간 나사 또는 추가 나사에 사용되는데, 이러한 레벨에 SAS를 사용하면 로드 연결이 어려워질 수 있기 때문입니다. 중간 나사를 사용할 때 척추경에 골절이 없는지 확인하십시오.

5. 외상저감장치를 이용한 골절축소

참고: 이 프로세스는 이전에설명되었습니다 10.

  1. 감소 장치의 산만 피니언을 중립 위치에 놓습니다. 디스트랙터 랙을 디스트랙터 피니언에 밀어 넣습니다.
  2. 익스텐더가 완전히 장착될 때까지 내부 가이드를 익스텐더에 놓습니다. 디스트랙터 모듈이 익스텐더의 포스트에 배치되고 디스트랙터 모듈이 완전히 장착되었는지 확인하십시오.
  3. 전만 모듈을 중립 위치에 놓습니다. 인찰축을 얻기 위해 주의 분산 키를 돌려 주의를 산만하게 해야 합니다.
  4. 후방 종인대를 스트레칭하고 척추체 분절을 척추관에서 척추체로 다시 가져와 척추체 높이를 복원합니다.
    알림: 장치가 주변 피부를 끼는 경우 절개 크기를 늘려 장치를 장착합니다. 병적으로 비만인 환자에서 장치의 적절한 깊은 적용이 불가능한지 확인하십시오. PPS 시스템을 위한 정상적인 산만/압박 장치는 이러한 환자에게 계속 사용할 수 있습니다.
  5. 전만 표시기가 랙을 따라 미끄러지고 적용된 전만 정도를 추정할 수 있도록 전만 모듈에서 전만 표시기를 0으로 설정합니다. 전만 모듈의 각 표시는 2.5°입니다. 이 조작 중에 fluoroscopy로 실시간 정렬을 확인하십시오.
  6. 손잡이를 꽉 쥐어 전만증을 복원하고 형광 투시법에서 전만증의 교정을 모니터링합니다. 최종 수정 사항을 확인합니다. (그림 2 및 그림 3).
    1. 필요하다고 판단되는 경우, 이 시점에서 하이드록시아파타이트 골 대체물 또는 골 시멘트를 사용하여 척추 성형술을 시행합니다. 가이드 바늘을 삽입한 다음 와이어, 확장기 및 삽입기를 경피과 접근법을 통해 골절된 척추에 삽입합니다.
      참고: 골절된 뼈의 손상된 무결성을 감안할 때 척추 피질을 뚫을 가능성이 더 높기 때문에 시술 중에 모든 기구가 뼈 내에 남아 있는지 확인하는 것이 중요합니다. 척추 성형술 후 중간 나사 배치도 가능합니다. 뼈 시멘트를 사용하는 경우 뼈 시멘트가 완전히 굳기 전에 나사가 삽입되도록 미리 나사를 준비하십시오.

6. 로드 연결

  1. 나사 머리에 놓인 막대 자 또는 피부에 놓인 측정을 사용하여 막대 길이를 측정합니다. 막대 길이의 부족을 피하기 위해 막대를 측정치보다 최소 5mm 더 길게 자릅니다. 삽입하기 전에 측정으로 길이를 다시 확인하십시오. 흉부 중간 수준 또는 그 아래의 골절의 경우 가장 위쪽 절개를 통해 간상을 삽입합니다. 상부 흉부 골절의 경우 흉추의 후광 모양으로 인해 두개골에서 꼬리 방향으로 간상을 삽입하는 것이 어려운 경우가 많기 때문에 가장 아래쪽 절개에서 간상을 삽입합니다.
    참고: 막대 굽힘은 일반적으로 흉부 또는 흉요추 접합부 수준에서 필요하지 않습니다. 요추 수준의 경우 막대를 구부리거나 요추 전만과 일치하도록 미리 구부러진 막대를 사용해야 합니다.
  2. 등 근육의 구획 증후군을 방지하기 위해 봉합하기 전에 모든 임플란트, 막대 및 나사 머리가 근막층 아래에 있는지 다시 확인하십시오.
  3. 고정 나사를 적용하여 로드를 적절한 위치에 고정합니다. 고정 나사 적용이 어려운 경우 나사의 깊이를 확인하고 적절하게 조정하십시오.
    알림: 축소하는 동안 두 막대를 적절하게 밀어 넣을 수 있도록 양측 막대가 코로나 평면에 평행하게 배치되었는지 확인하십시오.

7. 상처 봉합 및 후처리

  1. 500-1,000 mL의 0.5 % 희석 된 포비돈 요오드 용액18,19로 상처를 세척하십시오. 그 후, 근막층 봉합을 위해 크기 0의 항균 흡수성 폴리필라멘트 봉합사를, 피하층에 2-0 또는 3-0 항균 흡수성 폴리필라멘트 봉합사를 적용합니다. 국소 피부 접착 접착제 또는 얇은 접착 붕대를 사용하여 표피층을 닫습니다. 등 근육20의 구획 증후군을 방지하기 위해 폐쇄하기 전에 모든 임플란트, 막대 및 나사 머리가 근막층 아래에 있는지 다시 확인하십시오.
  2. 편안함을 위해 부드러운 버팀대를 사용하고 가능한 한 빨리 보행을 시작하십시오.
    참고: 척추 골절 수술 후 보조기 사용을 뒷받침하는 명확한 증거는 없지만21, 치료 의사의 재량에 따라 기존 척추 정렬 불량 또는 골다공증과 같은 감소 손실의 특정 위험 요소가 있는 환자에게 Jewett 유형 프레임 보조기를 적용할 수 있습니다.
  3. 통증 관리를 위한 1차 약물로 정맥 주사 및 경구용 아세트아미노펜을 사용하거나 심한 통증을 조절하고 오피오이드 사용을 줄이기 위해 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 사용하십시오. 환자가 병원 밖에서 안전하게 보행할 수 있는지 확인한 후 퇴원합니다.
    참고: 척추 유합 수술 후 뼈 융합을 억제할 가능성이 있으므로 NSAIDs의 복용량을 최소화하도록 노력하십시오22, 척추 골절 후 뼈 치유에 대한 NSAIDs의 영향은 아직 결정적이지 않습니다23. 또한, 오피오이드는 뼈 치유를 저해할 수 있고24 다양한 합병증 및 높은 재입원율과 관련이 있으므로 오피오이드 사용을 최소화해야 한다25.
  4. 기관 프로토콜에 따라 방사선 추적 관찰을 수행합니다. 이 프로토콜을 따르려면 수술 후 1, 3, 6, 9개월 후에 즉시 AP 및 측면 방사선 사진을 얻으십시오. 또한 수술 후 약 1년 후에 임플란트 제거 전에 CT 스캔을 받아 뼈 유합을 확인합니다.
    1. 방사선학적 평가를 위해 측면 방사선 사진에서 RKA(Regional Kyphotic Angle)와 전방 척추체 높이(%AVB) 손실률을 사용합니다(그림 1).
      1. 골절된 분절의 RKA를 상부 인접 척추의 상부 종판과 하부 인접 척추뼈26의 하부 종판 사이의 각도로 측정한다.
      2. 다음 공식을 사용하여 %AVB를 골절된 척추의 전방 높이를 인접한 두 척추의 전방 높이의 평균으로 나눈 값으로 계산합니다.
        AVB = 100 {1- (a1 + a2)/2 ×a0}
        골절된 척추의 전방 척추체 높이가0으로 표시되고, 상부 및 하부 인접 척추의 전방 척추체 높이가 각각1 과2로 표시되는 경우27.
        참고: %AVB를 사용한 이유는 추간판의 유연성 때문에 골절된 척추뼈가 줄어들지 않더라도 RKA가 개선될 수 있기 때문입니다.
  5. 초기 수술 후 약 1년 후에 임플란트를 제거하여 분절 움직임을 복원하고 고정 부위와 관련된 장기적인 결과를 예방합니다.
    참고: 임플란트 제거술을 받은 환자는 임플란트 제거술을 받지 않은 환자보다 삶의 질이 더 좋고 증상이 적었다28.

결과

환자 선택
2022년 1월 1일부터 2023년 10월 31일 사이에 본교병원에서 척추 수술을 받은 외상성 파열 골절 환자의 기록을 후향적으로 검토했습니다. 외상 감소 장치를 사용하여 SAS 장치로 후방 고정을 받고 다음 기준을 충족하는 환자가 최종 분석에 포함되었습니다.

데이터 수집 및 분류
연령, 생물학적 성별 및 골절 수준에 대한 정보는 환자 기록에서 얻었다. 연구 기간 동안 SAS는 처음에는 특수 외상 감소 장치(SAS 그룹) 없이 사용되었습니다. 그 후, 새로운 특수 외상 감소 장치(9 )를 사용할 수 있게 되었고 모든 경우에 이 장치를 사용했습니다(새로운 외상 장치 그룹이 있는 SAS). 결과적으로, 새로운 외상 감소 장치의 사용을 기반으로 결과를 계층화하기 위해 분석을 수행했습니다. AO 분류13 및 총 TLICS12 점수와 함께 척추체 분쇄29의 등급 시스템인 하중 분담 분류(LSC)도 수술 전에 평가되었습니다.

방사선학적 결과 및 합병증
모든 환자는 수술 전, 수술 후 및 최종 추적 관찰에서 요추 AP 및 측면 방사선 사진을 받았습니다. 방사선 사진 평가에는 프로토콜 단계 1.1과 같이 RKA 및 %AVB의 측정이 포함되었습니다. 또한 수술 또는 장치와 관련된 수술 중/후 합병증이 기록되었습니다.

대표적인 사례 시리즈의 결과:
총 15명의 환자가 선정 기준을 충족했습니다. PLL은 수술 전 MRI에서 모든 사례에서 온전한 것으로 간주되었으며, 수술 중 형광투시법에서 역피질 징후 또는 PLL 손상이 의심되는 환자는 없었습니다. 초기 부상과 수술 사이의 평균 시간은 4.5일(범위: 1-12일)이었습니다. 수술이 늦어진 이유(>7일)는 수술이 필요한 두부 외상, 외상성 기흉으로 인한 불안정한 호흡 상태, 수술실 가용성과 같은 병원 행정상의 이유 등이었습니다. 15명의 환자 모두가 최종 분석에 포함되었습니다. 평균 연령은 31.0세였으며, 환자의 73.3%(11/15)가 남성이었다(표 2).

5명의 환자는 기존 SAS 시스템을 사용하여 수술을 받았고, 나머지 10명은 새로운 SAS 시스템을 사용하여 고정을 받았습니다. AO 분류에서 대부분의 파열 골절 유형은 A형(압박 손상), 특히 A3형(불완전 파열) 또는 A4(완전 파열)로 분류되었습니다. 두 가지 사례는 B형(산만 부상)으로 분류되었습니다. 총 TLICS 점수는 3.9였으며 환자의 절반 이상이 TLICS 점수가 4≥ 것으로 분류되었습니다. 평균 LSC 점수는 6.8이었다(표 3).

평균 RKA는 기존 장치 그룹의 SAS에서 평균 5.0°, 새로운 외상 장치 그룹의 SAS에서 3.3° 개선되었습니다. %AVB는 두 그룹 모두에서 개선되었다(표 4). RKA의 경우, 척추 부위에 따라 국소 정렬이 다르고 L4 또는 L5와 같은 하부 요추 골절의 상당 부분이 포함되었기 때문에 수술 전과 수술 후의 변화만 표에 표시되어 있습니다. 보고된 유일한 합병증은 새로운 장치 그룹에서 괴사조직 제거가 필요한 표재성 SSI의 한 사례였습니다.

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그림 1: 절개 및 나사 삽입. 수직 절개는 PPS의 표준 기술 노트에 따라 요추의 척추경 측면 가장자리에서 측면으로 1-1.5cm 배치됩니다. 탭 확장기와 캡은 SAS 나사를 사용하여 조립해야 합니다. 약어: PPS = 경피적 척추경 나사; SAS = 시상 조정 나사. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 2: 외상 감소 장치를 사용한 골절 감소. (A) 전만 표시기는 전만 모듈에서 0으로 설정되어 있습니다. (B) 전만을 복원하기 위해 손잡이를 압착합니다. 전만증의 보정은 형광 투시법으로 모니터링되며 최종 보정을 확인해야 합니다. (C) 환원이 완료되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 3: 파괴 감소 및 측정. 형광투시의 이미지가 표시됩니다. 중립: 전만 표시기는 전만 모듈에서 0으로 설정됩니다. 축소: 전만을 회복하기 위해 손잡이를 쥐어짜고 골절된 척추뼈의 전벽 높이를 교정합니다. 후: 골절된 척추뼈에 척추경 나사를 삽입하면 막대 연결로 고정이 완료됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 시상 조정 나사를 사용한 짧은 분절 경피적 비융합 고정에 대한 금기 사항. 약어: PLL = Posterior Longitudinal ligament; AO: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 2: 인구 통계 데이터. 약어: SAS = sagittal adjusting screw. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 3: 분류 및 점수. 약어: AO = Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen; TLICS = 흉요추 부상 분류 및 중증도; LSC = 부하 공유 분류; SAS = 시상 조정 나사 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 4: 파괴 감소 매개변수. 약어: RKA = regional kyphotic angle; %AVB = 전방 척추체 높이의 % 손실; SAS = 시상 조정 나사. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

이 비디오 원고에서는 SAS 시스템과 외상 감소 장치를 사용하여 TL 파열 골절에 대한 후방 최소 침습 고정 절차를 설명합니다. 우리의 대표적인 증례 시리즈는 국소 후광 기형과 척추 형태학의 양호한 교정을 보여주었습니다. 이전 연구에서, 후만증의 잠재적 감소는 개방형 접근법을 사용하여 5-9%이다30. 우리의 데이터는 경피적 접근법에서도 개방적 접근법과 유사한 결과를 보여주었습니다. 이는 TL 파열 골절의 치료에 대한 한 메타 분석에서 유합술 및 덜 침습적인 경피적 접근법을 사용하지 않는 척추경 나사 고정의 효과에 대한 높은 수준의 증거를 보고한 것과 일치한다1.

표 1에서 볼 수 있듯이 SAS 시스템과 외상 감소 장치는 특정 유형의 골절에 특히 유용하지만 다른 유형의 경우 기존의 단축 또는 다축 PPS 시스템에 비해 추가적인 이점이 거의 없습니다. SAS 시스템과 외상 감소 장치는 신경학적 증상에 관계없이 사용할 수 있습니다. 신경학적 증상과 신경 압박이 있는 환자는 종종 신경의 직접적인 감압이 필요합니다. 후궁 절제술은 SAS의 경피적 적용 전이나 후에 수행할 수 있지만, 기구 삽입 전에 수행하면 외과적 노출이 더 쉽습니다. 한 연구에 따르면 리가멘토탁시스를 사용한 TL 골절 감소의 질은16일 이전에 시행할 때 더 좋다고 보고했습니다.

외상성 TL 척수 손상이 있는 TL 골절 환자의 경우, 문헌은 부족하지만, 메타 분석에 따르면 손상 후 8시간 이내에 감압술을 받은 환자에서 유의한 개선이 나타났다31. 조기 수술은 또한 신경학적 손상을 동반한 TL 골절 환자의 합병증 발생률을 낮춘다32. 다발성 외상 환자의 경우, TL 골절에 대한 조기 수술이 일반적으로 유익하다33. 그러나 다발외상 환자에서는 상당한 개인차가 있습니다. 소규모 연구에 따르면 AO A형 부상은 B형 및 C형 부상에 비해 조기 척추 안정화에 덜 도움이 되는 것으로 나타났습니다34. 따라서 수술 계획은 환자의 상태와 기관 자원에 맞게 조정되어야 합니다.

최소 침습적 스크류 삽입을 위한 피부 절개는 간헐적 횡방향 절개, 간헐적 세로 절개 또는 경근막 스크류 삽입을 통한 긴 정중선 피부 절개의 세 가지 방법이 있습니다. 막대 삽입은 가로 절개보다 삽입 부위로 사용되는 종방향 절개가 더 쉽습니다. 횡방향 절개를 사용하면 삽입 각도를 조정하는 것이 더 쉬우며 특히 척추 회전이 있는 환자에게 유용합니다. 우리는 일반적으로 막대 삽입 부위에 종방향 절개를 사용하고 다른 곳에서는 가로 또는 간헐적 세로 절개를 사용합니다. "경피적"은 아니지만 여전히 박판에 근육이 붙어있는 긴 정중선 절개는 척추경이 너무 가까워 별도의 절개를 할 수 없거나 직접 감압이 필요한 경우에 사용되기도 합니다. 연구에 따르면 정중선 절개를 이용한 근육 분할 PPS 접근법은 기존의 개방 접근법보다 보행, 수술 시간, 출혈 및 수술 후 진통 소비에서 더 나은 결과를 보였다35.

우리의 경험에 비추어 볼 때, 성공적인 감소의 핵심 단계는 종판에 평행하게 나사를 삽입하는 것입니다. 나사가 시상면에서 갈라지는 위치에 배치되면 전만 교정이 어려울 수 있습니다. 또한, SAS는 감속 조작 중에 상당한 힘에 노출되기 때문에 감속하면 과도한 응력으로 인해 나사가 풀릴 수 있습니다. 가능한 가장 긴 나사를 삽입하는 것은 좋은 보정을 얻고 나사가 풀리는 것을 방지하는 또 다른 핵심 요소입니다. 연구에 따르면 나사가 길수록 더 안전한 고정을 제공한다는 것이 입증되었습니다36.

고정 레벨의 수와 관련하여, 위에서 하나에서 아래로 하나와 같은 짧은 세그먼트 고정은 더 많은 세그먼트 운동을 보존할 수 있고, 인접한 세그먼트 장애를 예방할 수 있다. 그러나 여러 연구에 따르면 짧은 세그먼트 척추경 나사 계측은 높은 고장률과 관련이 있습니다. 현재까지 이 문제에 대한 합의는 없다37. 그럼에도 불구하고 골절된 척추뼈에 삽입되는 척추경 나사인 중간 나사도 보편화되었습니다. 중간 나사는 임플란트의 강성을 증가시키고, 다른 나사에 가해지는 스트레스를 줄이며, 임상 결과를 개선할 수 있다 38,39. 한 임상 연구에 따르면 6개의 나사로 구성된 환자와 중간 나사로 구성된 환자는 4개의 나사로 구성된 환자보다 실패율이 낮았습니다40. 우리는 척추경 골절과 같은 금기 사항이 없는 한 항상 중간 나사의 사용을 고려합니다. 또한 특정 이유로 하나 이상의 중간 나사를 사용할 수 없는 경우 일반적으로 하위 레벨이 더 많은 움직임을 갖기 때문에 하나 이상의 상위 레벨로 고정을 연장하는 경우가 많습니다.

이 기술의 또 다른 변형은 척추 성형술입니다. 수십 년 동안 척추 틈을 메우기 위해 다양한 기술이 사용되어 왔으며 이식된 재료에는 해면골, 수산화인회석(HA) 스틱 및 뼈 시멘트가 포함됩니다. 유한 요소 모델 연구는 파괴 수준에서 시멘트 척추 성형술로 증강 된 짧은 세그먼트 계측 장비가 계측 단독으로 계측 할 수 있도록 강성을 증가시킨다는 것을 보여주었습니다39,41. SAS 시스템에 대한 우리의 경험에 따르면, 젊은 환자의 척추체 중앙에 있는 골절 공극은 외부 피질이 잘 부착되어 있다면 붕괴될 가능성이 거의 없습니다. 따라서 이러한 환자에게는 척추 성형술을 사용하지 않습니다. 또한, 고령 환자에서는 중간 나사가 있는 시멘트 척추 성형술을 자주 사용합니다. 또한 HA는 상부 종판 바로 아래에 골절 공극이 있는 젊은 환자의 틈을 메우고 종판을 지지하는 데 사용됩니다. 그러나 이 방법에 대한 증거는 제한적이며 추가 연구가 필요합니다.

TL 골절 수술과 관련된 몇 가지 합병증이 있습니다. 다음은 시술별 합병증 및 관련 관리입니다.

나사의 잘못된 배치는 신경 손상, 의인성 골절, 임플란트 실패 및 교정 손실로 이어질 수 있습니다. 형광 투시 지침에 따라 각 단계에서 적절한 절차를 따르십시오. 가능하다면, 수술 중 CT 스캔은 내비게이션 시스템(42)과 함께 사용되어야 하며, 특히 AP 형광 투시법에서 척추경을 식별하기 어렵게 만드는 심하게 퇴행된 척추를 가진 환자의 경우 더욱 그러하다.

PPS 절차43,44 중에 와이어나 바늘을 삽입하는 동안 큰 혈관이나 가지가 위험에 처합니다. 생명을 위협하는 여러 사례가 보고되었습니다. 수술 전 신중한 계획과 실시간 형광 투시 모니터링이 예방의 핵심입니다.

저혈압과 같은 예상치 못한 활력 징후 를 조심해야 합니다. 혈관 외과 의사는 주요 대혈관 손상이 의심될 때 즉시 상담해야 합니다. 혈관 조영술 및 중재적 방사선 시술을 통한 신속한 진단을 통한 성공적인 중재가 보고되었습니다45.

축소 중 의인성 수술 중 척추 골절 및 임플란트 파손 은 장치에 과도한 축소력이 가해질 때 발생할 수 있습니다. 실시간 형광 투시 모니터링은 임플란트나 뼈에 과도한 스트레스를 주지 않는 데 도움이 될 수 있습니다. 계장화 레벨에서 파괴가 발생하는 경우, 융합 레벨은 한 단계 위 또는 아래로 확장될 수 있습니다.

골다공증 환자에서는 외상 감소 장치를 주의해서 사용하거나 피해야 한다46. 골다공증성 뼈에 감소력을 가할 때는 각별한 주의가 필요합니다. 낮은 골밀도에 대한 진단 표준은 이중 X선 흡수 측정법(DXA)입니다. 그러나 TL 골절 수술 전에 DXA 스캔을 받는 것은 종종 어렵습니다. 이러한 경우 CT에서 척추체의 Hounsfield 단위 값을 DXA 스캔의 대리 마커로 평가합니다. 대략 <150 및 <110은 각각 골감소증 및 골다공증에 대한 진단 임계값으로 간주되며,47. 중증 골다공증의 경우 대체 수술 방법을 고려해야 합니다. 여기에는 후방 척추 벽이 손상되지 않은 경우 시멘트 척추 성형술 또는 후방 기구에 대한 과도한 스트레스를 최소화하기 위한 전방-후방 수술 복합 접근법이 포함될 수 있습니다.

근막 위에 간상체를 부적절하게 배치하여 발생하는 구획 증후군은 깊은 수술 부위 감염(SSI)을 초래할 수 있습니다. 상처는 모든 임플란트가 근막(20) 아래에 배치되었는지 확인한 후에만 봉합해야 합니다. 이 문제가 발생하면 가능한 한 빨리 구획을 수술로 해제해야 합니다.

SSI 는 PPS 고정 후에 발생할 수 있습니다. 상처는 봉합 전에 포비돈-요오드 용액48 로 세척하고 SSI를 방지하기 위해 각 층에서 단단히 봉합해야 합니다. 이 수술은 최소 침습 수술이지만 상처가 너무 작아서는 안 됩니다. 너무 작은 절개 부위로 인해 과도하게 늘어난 상처로 인한 피부 괴사는 SSI로 이어질 수 있습니다. 또한, 작은 절개는 PPS 삽입 시 수술용 드레이프가 상처 안으로 얽히는 원인이 될 수 있습니다. 한 연구에 따르면 요오드포어 함침 접착 절개 드레이프는 비함침 접착 절개 드레이프에 비해 수술 후 SSI를 감소시키는 것으로 나타났습니다17.

얻어진 정렬은 일반적으로 SAS 고정 환자에서 잘 보존되지만 2차 변위가 발생할 수 있습니다. 체계적 문헌고찰(systematic review)49에 따르면, 관찰 연구의 약 70%가 다양한 정도의 시상교정손실 또는 국소후만증 기형을 보고했다. 변형의 정도는 0에서 64°까지 다양했습니다. 한 연구에 따르면 환자의 15%가 >20%의 키 감소를 보이며, 수술 시 연령이 43세> 54%> 수술 후 신체 키가 감소하는 것이 수술 후 2차 척추 높이 감소의 위험 요인이라고 합니다50.

후만증 기형은 임플란트 제거 후에도 나타날 수 있습니다. 수술 전 컴퓨터 단층 촬영 스캐닝에서 높은 수준의 수술 전 국소 후만증과 높은 이관 손상 비율은 나사 제거 후 후만증 재발의 위험 요인으로 보고되고 있다51. 그러나 강력한 권고안을 제시하고 환자에게 추적 관찰 중 및 임플란트 제거 후 기형 재발 가능성에 대해 알리기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 심각한 2차 변위의 경우 추가 교정 수술이 필요할 수 있음을 명심하십시오.

SAS 기법의 유용성에도 불구하고 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 이 축소 기술은 임플란트 실패 또는 의인성 골절에 대한 특정 위험이 있습니다. 따라서 중증 골다공증 환자에게는 권장되지 않습니다. 골다공증이 있는 골절 골절 환자에 대한 골절 축소술의 안전성을 직접 평가한 연구는 소수에 불과하지만, 많은 연구에서 골다공증이 선택적 척추 기구 수술 결과에 미치는 부정적인 영향을 보고했다52. 시멘트 증강 척추경 나사는 최근 골다공증 환자를 치료하는 데 사용되고 있습니다. 소규모 연구에서는 시멘트 증강 나사를 사용하여 리가멘토택시를 이용한 골다공증성 척추 골절에서 역추 단편이 잘 감소했다고 보고했다53. 그러나 시멘트 증강에 의해 허용될 수 있는 환원력의 양은 불분명합니다. 또한 이 SAS 시스템을 사용하기 위해 특별히 뼈 강도에 대한 명확한 컷오프 값은 없습니다. 또 다른 문제는 추적 관찰 중 또는 임플란트 제거 후 교정 손실이 발생할 수 있다는 것입니다. 최근 연구에 따르면 초기 부상 시 심각한 디스크 및 종판 파괴는 TL 파열 골절 수술 후 교정 손실 및 요통의 존재와 관련이 있는 것으로 나타났습니다37. 척추뼈, 디스크 및 종판 사이의 상호 작용은 아직 밝혀지지 않았으며 이러한 문제는 향후 연구에서 다루어져야 합니다.

공개 사항

I.O.는 메드트로닉으로부터 강의비를 받습니다. 다른 저자들은 이 연구에 사용된 재료나 방법 또는 이 논문에 명시된 결과와 관련하여 이해 상충이 없음을 선언합니다.

감사의 글

임플란트 정보를 제공해 주신 메드트로닉 대표 Yudai Watanabe 씨, 영어로 된 이 원고를 편집하고 검토해 주신 에디티지, 수술 이미지를 얻는 데 도움을 주신 방사선 기술자 및 모든 수술 스탭에게 감사드립니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
3M Ioban 2 항균 절개 드레이프3MMSDS_0832279_US_EN_RDS요오드포가 침투된 접착 절개 드레이프;
CDH 솔레라 론지튜드 II   SAS, 메드트로닉SAS 시스템
CDH, 솔레라, 보이저, FNS, SAS, 메드트로닉, SAS
시스템, DERMABOND ADVANCED, 국소 스킨 접착제Ethicon, Inc.국소 피부 접착 접착제 또는 얇은 접착 붕대
INFINITT PACSINFINITT Healthcare Co., Ltd.사진 보관 및 통신 시스템
Jewett brace(다양한 제조업체)Jewett 유형 brace
Nforce Trauma Medtronic외상 감소 장치
OEC EliteGE 헬스케어형광투시법/이미지 강화제/c-arm
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223/5소프트 브레이스
Steri 스트립 표준 피부 클로저3MMSDS_1084623_US_EN_AIS얇은 접착 붕대.
외상 기구 세트Medtronic외상 감소 장치
Vicryl Plus 항균 0Ethicon Inc.VCP587H항균 흡수성 폴리 필라멘트 봉합사
Vicryl Plus 항균 2-0Ethicon Inc.VCP453H항균, 흡수성 폴리 필라멘트 봉합사
Vicryl Plus, 항균, 3-0Ethicon, Inc.VCP398H항균 흡수성 폴리 필라멘트 봉합사
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