우측 결장암에 대한 외과적 몸통 지향 복강경 우측 반결장 절제술(ST-LRH)

요약

이 프로토콜은 혈관 관리 및 림프절 절제술을 최적화하고 수술 절차를 단순화하며 수술 안전성과 효율성을 향상시키도록 설계된 수정된 복강경 우측 반결장 절제술인 외과적 몸통 중심 복강경 우측 반결장 절제술(ST-LRH)을 설명합니다.

초록

복강경 우측 반결장 절제술은 우측 결장암 치료에 일반적으로 사용되는 수술입니다. 그러나 복강경 우측 반결장 절제술에서 인접한 구조를 분리하는 데 어려움이 높고 빈번한 혈관 변이가 나타나기 때문에 불분명한 해부면, 수술 중 출혈 증가, 불충분한 림프절 청소 등 지속적인 문제가 발생합니다. 이 기사에서는 수술 몸통을 가이드로 사용하여 보다 명확한 해부학적 관점과 보다 안전한 절차 단계를 제공하는 결합된 접근 방식을 제안합니다. 이 연구는 외과적 몸통 중심 복강경 우측 반결장 절제술(ST-LRH)의 모든 단계를 보여줍니다. 67세 남성이 대장내시경과 생검 을 통해 상행성 대장암 진단을 받았습니다. 수술은 ST-LRH 접근법을 사용하여 수행되었습니다. 수술은 약 125분 동안 지속되었으며 20mL의 실혈이 발생했습니다. 수술 후 합병증은 발생하지 않았고, 환자는 7일 만에 퇴원했다. ST-LRH는 수술 중 출혈의 위험을 줄이면서 수술 몸통과 헨레 몸통의 혈관 해부학적 구조에 더 명확하게 노출되도록 합니다. 이 접근 방식은 보다 절차적이고 표준화되어 있어 더 광범위한 채택을 촉진합니다. 또한 우측 결장암의 복강경 보조 근치 절제술을 마스터하는 주니어 외과 의사의 학습 곡선을 줄이는 데 기여합니다.

서론

복강경 우측 반결장 절제술은 우측 결장암 치료를 위한 널리 퍼진 수술 방식을 나타냅니다¹. 이 절차는 오른쪽 결장 장간막²의 복잡한 해부학적 평면, 인접 구조를 해부하는 데 상당한 어려움, Henle 몸통 및 수술 몸통의 빈번한 혈관 이상³으로 인해 종종 어렵습니다. 결과적으로 복강경 우측 반결장 절제술은 불분명한 박리 평면, 수술 중 출혈 증가 및 부적절한 림프절 절제술과 같은 문제에 직면할 수 있습니다⁴. 현재 복강경 우측 반결장 절제술에 대한 기존의 접근법에는 두부 접근법, 중앙 접근법 및 꼬리 접근법의 세 가지 양식이 포함됩니다⁵. 단일 접근 방식을 사용하는 것만으로는 다양한 혈관 구조의 포괄적인 묘사, 명확한 해부학적 평면의 보존, 철저한 림프절 절제술을 달성하기에 충분하지 않을 수 있으며, 이 모든 것이 수술 성공에 가장 중요합니다.

이러한 과제를 고려하여 이 기사에서는 "우측 반결장암에 대한 외과적 몸통 유도 복강경 근치 절제술"이라는 이름의 수술 몸통을 따라 해부와 조작을 중심으로 한 결합 접근 방식을 소개합니다. 이 접근법은 수술 중 출혈을 줄이고, 해부학적 평면을 명확하게 묘사하며, 기존의 일방적 방법에 비해 수술 시간을 단축하고 혈액 손실을 줄이는 데 상당한 이점을 제공하는 포괄적인 림프절 절제술을 보장합니다.

ST-LRH는 최소 침습 종양 수술 분야에서 혁신적인 솔루션을 나타냅니다. 이 방법은 복강경 우측 반결장 절제술의 표준 관행에 대한 새로운 관점을 제공합니다. 본 연구는 ST-LRH와 관련된 구체적인 절차 단계를 밝혀 임상 실습에서의 적용 가능성을 평가할 수 있습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 남부 의과대학 Zhujiang 병원의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 연구 참여에 대해 환자로부터 서면 동의서를 얻었습니다. 필요한 소모품 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 두부 접근법 을 통한 헨레의 몸통과 정맥 식별

참고: 횡결장 중간을 동원하기 전에 종양의 정확한 위치를 확인하십시오. 머리를 높이고 발을 내린 상태에서 환자를 배치합니다. 그런 다음 다음 단계가 수행됩니다.

1. 복강경 검사 전 준비
   1. 전신 마취(기관에서 승인한 프로토콜에 따라 수행됨) 정기적인 소독 및 드레이핑을 수행합니다.
   2. 뾰족한 칼로 배꼽 아래 1-5cm에 6cm 가로 절개를 합니다. 10mm 투관침을 삽입하여 기복막을 설정하고 15mmHg의 흡입 압력 임계값을 유지합니다.
   3. 왼쪽 겨드랑이 중앙선과 배꼽에서 2cm 위쪽 지점의 교차점에 12mm 시술자 투관침을 놓습니다. 왼쪽 쇄골 중앙선과 배꼽에서 4cm 아래 지점의 교차점에 5mm 투관침을 삽입합니다. 작업자의 투관침과 대칭인 위치에 두 개의 추가 5mm 투관침을 배치합니다.
2. 대망 활액낭의 노출
   1. 더 큰 위 만곡의 중간 지점에서 혈관 아치의 측면으로 시작합니다.
   2. 위결장 인대를 절개하여 대망 활액낭을 노출시킵니다. 그런 다음 오른쪽으로 더 큰 곡률에서 더 큰 대망을 따라 해부하여 대망 활액낭의 오른쪽 가장자리까지 분리합니다(그림 2A).
3. 횡결장 중간엽의 앞잎 절개 및 분리
   1. 횡결장 중간엽의 앞잎을 절개하여 해부를 계속하고 십이지장과 횡결장 사이의 융합된 장간막을 오른쪽으로 분리하여 외측 복벽에 도달합니다. 이 기동은 오른쪽 Toldt의 공간으로 쉽게 진입할 수 있습니다(그림 2B).
4. 췌장과 십이지장 앞쪽의 후복막 공간으로 진입
   1. 횡단 중결장의 앞잎을 절개하여 췌장과 십이지장 앞쪽의 후복막 공간에 접근합니다. 이 공간 내에서 췌장 경부 아래쪽과 Treitz 인대 측면으로 해부합니다(그림 2C).
5. 헨레의 몸통과 정맥 관리
   1. 이 해부학적 수준에서 췌장 영역에서 앞쪽으로 흐르는 Henle의 몸통과 지류 정맥을 시각화하십시오.
   2. MCV 및 SRCV와 같은 관련 정맥을 결찰합니다. 이 단계에서 동맥 구조를 조작하지 마십시오(그림 2D).
6. 횡결장 중간막의 완전한 동원
   1. 횡단 중결장의 상부 측면 전체의 동원을 완료합니다(그림 2E). 거즈 패드를 마커로 놓습니다/

2. 꼬리 접근법 을 통한 후결장 공간 해부

알림: 꼬리 접근을 용이하게 하기 위해 머리를 낮추고 발을 들어 올린 상태에서 환자의 위치를 변경하십시오.

1. 톨트의 공간 해부
   1. 처음에는 장간막 다리를 따라 복막을 절개하여 해부를 위해 Toldt의 공간에 접근합니다(그림 3A). 이 과정에서 보조자가 틈 사이의 느슨한 망상 조직을 노출시키는 데 도움이 되도록 적절한 장력을 제공하는지 확인하십시오.
   2. 분리를 가능하게 하기 위해 필요에 따라 조직을 조정하십시오. 작은 거즈 패드를 사용하여 Toldt의 공간을 아래에서 위로 꼼꼼하게 해부합니다(그림 3B).
   3. 해부가 완료되면 Toldt의 공간 내에 거즈 스트립을 배치하여 후속 절차를 안내하고 구조를 보호합니다(그림 3C).
2. 융합근막을 절개하고 췌장과 십이지장의 전방 후복막 공간으로 진입
   1. 췌장과 십이지장의 전방 후복막 공간으로의 진입을 용이하게 하기 위해 유합 근막을 왼쪽으로 절개하여 계속합니다(그림 3D). 상부 경계가 두부 거즈 스트립과 연결되고 내측 경계가 상장간막 정맥의 후방 돌출부까지 확장되는지 확인합니다(그림 3E).
   2. 해부가 완료되면 십이지장의 전방 후복막 공간과 상장간막 정맥의 후방 돌출부에 또 다른 거즈 스트립을 배치하여 수술 몸통의 해부를 안내하고 후방 구조를 보호합니다(그림 3F).

3. 외과적 몸통 해부학 및 분리

1. 수술 몸통의 평탄화 및 예비 절개선의 국소화
   1. 조수가 MCA 및 IMA/IMV의 장간막을 들어 올려 수술 몸통을 평평하게 하도록 합니다. 복막 절개 및 해부의 내측 기준점 역할을 하는 두부 쪽 Treitz 인대에 배치된 거즈 스트립에 직접 주의하십시오.
   2. 상승된 회결장 혈관 아래 영역을 측면 기준점으로 지정합니다(그림 4A).
2. 복막 절개 및 예비 해부
   1. 회장결장 혈관이 상장간막 정맥에 합류하는 돌출부에 해당하는 표시된 예비 절개선의 중간점에서 절개를 시작합니다.
   2. 먼저 거즈 스트립이 보이는 뒤쪽까지 옆으로 분리합니다. 원래의 예비 절개선을 따라 내측 기준점까지 절개를 계속합니다(그림 4B,C).
3. 수술 몸통의 정맥 식별 및 분할
   1. 중간 지점의 절개를 통해 상장간막 정맥의 칼집으로 들어가 칼집 내 분리를 시행합니다. 해부가 상장간막정맥의 왼쪽 경계에 도달하는지 확인하십시오.
   2. 이 단계에서 수술 몸통의 정맥 유형을 식별합니다(그림 4D). 수술 몸통의 정맥 유형을 확인한 후 ICV, ICA, MCA 및 Henle의 몸통을 기저부에서 결찰하고 횡단합니다(그림 4E,F).
4. 측면 해부 및 장 재건
   1. 앞서 언급한 혈관의 결찰 및 절개 후, 측면을 따라 측면 복벽에서 없는 상행 결장을 해부합니다. 그런 다음 회장경절개술과 복부 봉합술을 시행합니다.

4. 수술 후 상태 및 관리

참고: 치료에는 항감염 조치, 적절한 수분 보충, 진통제, 위산 분비 억제 및 지지 요법을 위한 분무가 포함됩니다.

1. 수술 후 1일차: 전체 비경구 영양을 투여합니다. 1-2시간마다 5-10mL의 물을 줍니다.
2. 수술 후 2일차: 전체 비경구 영양을 계속합니다. 전체 혈구 수, 혈액 생화학 및 감염 표지자를 포함한 후속 검사를 검토합니다.
3. 수술 후 3일차: 완전한 유동식을 시작합니다. 복부 배액관을 제거합니다.
   참고: 복부 배액관 제거 기준은 다음과 같습니다: (1) 배액이 깨끗하고 혈액, 고름, 침전물 등이 없습니다. (2) 배액량이 50mL 미만입니다. (3) 환자의 상태가 안정적이고 활력징후가 안정적이며 재검사 결과 명백한 이상이 보이지 않습니다.
4. 수술 후 4일차: 반고형 식단으로 전환. 2일차와 같이 후속 검사를 검토하고 다음날 퇴원할 수 있도록 환자를 준비합니다.

결과

고혈압이 조절된 67세 남성이 직장 출혈을 내원했습니다. CT 스캔은 특징적인 벽 비후가 있는 우측 결장암을 나타냈습니다(그림 1A). 이후 추가 대장내시경 검사와 생검을 통해 상행성 결장암이 확인되었습니다. 관련 수술 전 검사(예: 혈구 수, 소변 분석, 혈당, 혈중 전해질, 혈청 크레아티닌, 간 기능 검사, 신장 기능 검사, 응고 기능 검사 등)를 완료했습니다. 환자의 중요한 장기의 기능을 평가하여 잠재적인 위험 요인을 식별하고 복강경 수술의 타당성을 평가했습니다. 수술에 대한 금기 사항은 제외되었으며, 수술 내성을 높이고 환자의 심리적, 생리적 스트레스 반응을 줄이며 빠른 수술 후 회복을 촉진하기 위해 일련의 최적화 조치를 채택했습니다. 위의 모든 것은 수술 전후 준비의 일부였습니다(그림 1B,C).

토론

복강경 보조 우측 반결장 절제술을 시행할 때 수술 몸통과 헨레 몸통의 분지 혈관의 해부학적 변이가 매우 복잡합니다. 시술 중 이러한 혈관의 기원을 정확하게 식별하지 못하면 수술 중 출혈이 발생하고 뿌리에서 혈관 결찰이 어려워지며 심지어 수술 몸통이 손상되어 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다 ^7,8.

이러한 문제를 해결하기 위해 우리는 몇 가지 이점을 제공하는 외과적 몸통 유도 결합 접근법을 채택했습니다: (1) Henle 몸통과 두측 중간 산통 정맥의 선제적 치료에 이어 Toldt의 공간과 십이지장의 전방 후복막 공간을 췌장 목 아래까지 분리하여 꼬리 공간 해부 중 무혈성 합류를 허용합니다. 이는 혈관 분리와 관련된 장기간의 수술 및 출혈의 위험을 줄입니다. (2) 이 접근법은 또한 위쪽으로 움직이는 꼬리 접근법에...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
전기소작	옌링 전자	YLT1015
헴-오-록	텔레플렉스	544240
복강경	스토르츠	26606 BCA
복강경 트로카르	강지 메디컬	101Y.616
무릎 보호대	강신 메디컬	KX09010002
수술용 스테이플러	베리카인드 메디컬	0256
수술용 스테이플러	베리카인드 메디컬	0516
외과적 봉합사	생의학	10680
외과적 봉합사	존슨 & 존슨	TJMQHK
초음파 칼	존슨 & 존슨	C9DY41