여기에서는 자궁을 보존하고자 하는 환자를 위해 골반 장기 탈출증(LNMCPUP)을 위한 자궁 보존을 통한 복강경 비메시 자궁경관 대포고정술로 알려진 새로운 접근법을 소개합니다. 영구 자궁경부 봉합사는 원형 인대를 통해 자궁을 장근 인대에 매달아 놓는 데 사용됩니다.
방법 논문
골반 장기 탈출증에 대한 자궁 보존을 통한 복강경 Non-Mesh Cerclage Pectopexy
* These authors contributed equally
이 논문에서
요약
초록
골반 장기 탈출증(POP)은 전 세계적으로 수백만 명의 여성에게 영향을 미치며 상당한 사회경제적 부담을 수반합니다. POP를 치료하려면 적절한 정점 지지대가 필수적입니다. 최근 연구에서 치근단 POP를 해결하기 위한 복강경 흉근고정술(LP)의 효능과 안전성이 점점 더 검증되고 있습니다. 그러나 합성 메쉬의 비용 및 관련 합병증으로 인해 이 기술의 광범위한 사용이 제한됩니다. 우리 팀은 이전에 LNMCP(Laparoscopic Non-mesh cerclage pectopexy)라는 새로운 비메시 시술을 설명하는 연구를 발표하여 만족스러운 객관적 및 주관적 성공률로 성공적인 결과를 입증했습니다. 많은 환자들이 성적 취향, 파트너십 및 신체 이미지와 관련된 고려 사항으로 인해 탈출증 수술 중에 자궁을 유지하는 것을 선호합니다.
본 연구는 POP에 대한 LNMCPUP(Laparoscopic Non-mesh cerclage pectopexy with uterine preservation with uterine preve)로 알려진 새로운 접근법을 소개하며, 이는 영구적인 자궁경관 봉합사를 사용하여 자궁을 원형 인대를 통해 장안근인대에 매달아 놓는 방법입니다. 본원에서 14명의 환자에게 이 시술을 성공적으로 시행했는데, 그 중 6명은 월경 중이었고 나머지 8명은 폐경 후였으며 평균 수술 시간은 54.43분(± 10.18분), 평균 출혈량은 53.57mL(± 48.77mL)였습니다. 평균 추적 관찰 기간은 19.71개월 ± 15.87개월이었다. LNMCPUP 의 객관적 성공률은 100%였으며 주관적 성공률은 92.86%였습니다. 수술 중 또는 수술 후에 심각한 합병증은 관찰되지 않았습니다. LNMCPUP은 메쉬를 사용하지 않고 경추 경추 및 원형 인대 단축, LP를 통합하여 메쉬 침식 위험을 제거하고 의료 비용을 절감합니다. 또한, 이 새로운 기술은 비교적 마스터하기 쉽기 때문에 합성 메쉬를 사용할 수 없는 시골 및 저개발 지역에서도 접근할 수 있습니다. 따라서 자궁 보존을 원하는 POP 환자에게 LNMCPUP을 채택하는 것이 좋습니다.
서론
골반장기탈출증(POP)은 50세 이상 여성의 상당 부분의 건강에 중대한 영향을 미친다1. 평균 수명이 늘어남에 따라 POP 수술을 필요로 하는 여성의 수가 늘어날 것입니다. 자궁탈출증 치료의 표준은 복강경 천골고정술(vasaroscopic sacrocolpopexy, LS)로, 질 정점을 메쉬를 사용하여 세 번째와 네 번째 천추 위에 천골에 부착하는 것으로, 95%가 넘는 성공률과 장기 내구성을 자랑한다2. 그러나 루게토리병은 일반적으로 수술 후 배변 문제와 관련된 까다로운 절차이다3. 또한 루게릭병은 비만 환자에게 적합하지 않을 수 있습니다. 장골 인대를 사용하여 질 궁구 또는 경추 그루터기의 양측 메쉬 고정을 수행하는 복강경 소화술(LP)은 유사한 임상적 효능과 낮은 배변 장애 발생률로 인해 정점 탈출증을 해결하기 위한 LS의 실행 가능한 대안으로 부상했다4.
그러나 LS 및 LP의 정점 지지대를 위해 합성 메쉬를 사용하면 메쉬 관련 합병증이 발생하여 환자의 고통과 의료 비용이 증가합니다5. 우리 팀은 장외인대까지 원형 인대에 영구적인 경추 봉합사를 삽입하는 복강경 비메시 자궁경부 봉합술(LNMCP)이라는 새로운 절차를 발표했습니다. 이는 높은 객관적 및 주관적 성공률로 성공적으로 수행되었다6. 최근의 증거에 따르면 탈출증을 앓고 있는 많은 여성들이 자신감, 자존감, 여성성을 유지하는 데 가장 중요한 자궁을 보존하고 싶어 한다7.
현재 연구는 정점 탈출증을 해결하기 위해 LNMCPUP(LNMCPUP)를 위한 자궁 보존을 통한 복강경 비메시 자궁 경부 흉근 고정술로 알려진 새로운 접근 방식의 개발을 보고합니다. 이 새로운 기술은 장골 인대까지 원형 인대에 경추 봉합사를 삽입하여 견고한 자궁 현탁액을 만드는 것입니다. 또한 합성 메쉬를 사용하지 않고 이 절차는 메쉬 침식을 방지하면서 의료 비용을 절감합니다. 또한, 이 시술은 자궁이 보존되도록 하여 자궁절제술과 관련된 수술 전후 위험을 최소화하고 POP 수술 결과에서 중요한 변화를 제거합니다8.
프로토콜
병원의 Institutional Review Board는 프로토콜(IRB 승인 번호 2021-040)을 승인했습니다. 각 참가자로부터 출판에 대한 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 선정 기준에는 골반 장기 탈출증 정량화(POP-Q) 2기 이상에서 자궁 탈출증 진단을 받은 관련 증상이 있는 수술 치료를 받을 자격이 있고 중국어를 읽을 수 있는 여성이 포함되었습니다. 적격성 평가는 병원의 산부인과 의사가 수행했습니다. 모든 환자는 쇄석절개술 위치에서 POP-Q 시스템을 사용하여 초음파를 통해 표준화된 수술 전 POP 평가를 받았습니다. 전방/후방 결손이 공존하거나 요실금 수술을 동반한 환자도 포함되었습니다. 복강경 수술에 대한 금기 사항이 있는 여성, 확립된 생식기 악성 종양, 이전에 금고 탈출증에 대한 수술적 치료, 언어 문제 및 후속 조치가 불가능한 여성은 제외되었습니다. 환자는 설문지를 반환하고 후속 진료 예약을 하는 데 동의했습니다. 이 프로토콜에 사용된 장비 및 기타 재료에 대한 자세한 내용은 재료 표를 참조하십시오.
1. 탈출 수술 계획
- 환자에게 개복 개복술로의 전환 가능성, 과도한 출혈, 상처 감염 및 수술 후 재발을 포함한 위험 및 잠재적 합병증에 대해 알립니다.
- 사전 동의를 얻은 후 수술 전후 혈전증 예방을 위해 에녹사파린 나트륨 주사(100 AXaIU/kg)를 투여합니다.
- 마취과 전문의가 기관내 전신 마취를 시행하고 활력 징후를 모니터링하도록 합니다. 수술 30분 전에 수술 전후 예방적 항생제를 정맥 주사합니다. 알레르기 병력이 없는 한 세푸록시메(1.5g)를 사용하십시오.
- 현장 피부 소독 후 배꼽9를 통한 주입을 위해 Veress 바늘 기술을 사용하여 폐복막을 확립합니다.
- 광학 장치용 배꼽을 통해 10mm 투관침을 배치하고 하복부에서 직접 시각화 하에 3개의 5mm 투관침( 재료 표 참조)을 도입합니다.
- 가스 흡입 유량을 20L/min, 복강 내 압력을 12mmHg로 유지합니다.
2. LNMCPUP(Laparoscopic Non-Mesh Cerclage Pectopexy with Uterine Preservation) 접근법
- 폐경 후 환자에서 복강경 양측 난관-난소 절제술을 수행합니다. 둥근 인대(그림 1)를 전기 응고하고 절단하여 경추 협부에 연결합니다.
- 방포-자궁 재귀 복막을 열어 자궁 동맥을 노출시킵니다.
- 원형 인대와 소실된 배꼽 동맥을 랜드마크 근처에 노출시키고 복막을 절개하고 외측 배꼽 인대와 원형 인대 사이의 주변 연조직을 분리하고 그 아래에 장근 인대가 위치합니다. 대상 수술 부위의 외부 장골 혈관 및 폐쇄 신경과의 접촉을 피하십시오.
- 자궁경부-협부 절제술을 시행하려면 오른쪽 4시 방향에서 시작하여 시계 반대 방향(그림 2A)으로 이동하고 자궁 협부에 영구 봉합사(크기 2, 재료 표 참조)를 사용하여 경추 협부에 원형 인대를 봉합, 결찰 및 부착합니다. 시작점에 도달할 때까지 한 바퀴 동안 바늘을 자궁경부 주위로 주위 움직임을 수행합니다(그림 2B). 자궁 경부 절개를 완료한 후 실밥을 조이고 고정합니다(그림 2C).
- 영구 봉합사를 장골 인대에서 끝나는 원형 인대에 삽입합니다(그림 3A,B).
- 장골 인대(그림 4A,B)를 통해 스티치를 삽입하고 장력이 없는 매달림을 보장합니다(그림 5).
- 골반의 반대쪽에서 2.1-2.6단계를 반복합니다.
- 흡수성 합성 폴리글락틴 꼰 봉합사(크기 2-0, 재료 표 참조)로 복막 폐쇄를 수행합니다.
- 전방 및/또는 후방 질벽 결손을 포함한 증상이 있는 POP ≥ 2기 환자를 앓고 있는 경우 전방 및/또는 후방 colporrhaphy를 수행합니다. 자궁경부에서 질벽을 분리하고 방광/직장 근막에서 1-2회 봉합한 주머니를 삽입하여 방광/직장구를 복구합니다. 봉합사: arcus tendinous fascia pelvis/arcus tendinous musculi levator ani, U자형으로 폐쇄된 전방 및/또는 후방 질 벽.
- 수술 전 요역동학 검사를 기반으로 환자가 심각한 복압성 요실금(SUI)으로 진단된 경우 LNMCPUP 전에 인사이드아웃 장력 없는 질 테이프 폐쇄기(TVT-O) 항요실금 수술을 수행합니다. 환자가 중간 SUI로 진단된 경우, 수술 후 SUI 상태 악화의 위험에 대해 상담하고 환자의 재량에 따라 TVT-O를 수행합니다.
참고: LNMCPUP 기술은 회로도에 나와 있습니다(그림 6).
3. LNMCPUP 수술 후 관리
- LNMCPUP의 수술 시간, 총 출혈량 및 관련 합병증을 포함한 필요한 데이터를 기록합니다.
- 모든 폐경 후 환자에게 수술 후 6주 동안 저용량 질식 에스트로겐을 사용하도록 조언합니다.
- 모든 환자에게 수술 후 8주부터 골반저근 운동을 하도록 조언합니다.
- 수술 후 6주, 6개월, 1년 후에 환자를 추적 관찰합니다.
- 탈출증을 평가하기 위해 POP-Q 시스템을 사용하여 부인과 검사를 실시하며, 중요한 기준점은 처녀막입니다. 달성된 최적의 POP-Q 점수에 따라 생식기 탈출증 단계 1-4를 등급화합니다.
- 환자에게 PGI(Patient Global Impression of Improvement) 설문지를 작성하여 외과적 개입 전 상태와 비교하여 수술 후 상태를 평가하도록 요청합니다. 단일 질문을 사용하여 조건을 평가하십시오. 대답은 "1. 매우 좋아"에서 "7. 훨씬 더 나쁘다"10.
- 환자에게 탈출증 삶의 질(P-QOL) 설문지와 골반 장기 탈출증 요실금 성 설문지(PISQ-12)를 작성하도록 요청합니다.
참고: PISQ-12는 골반 장기 탈출증 또는 요실금이 있는 여성의 성 기능을 평가하는 자가 관리 설문지입니다 11.
- 주관적 성공률과 객관적 성공률을 계산합니다. 객관적인 성공을 처녀막 너머로 둥근 천장의 탈출이 없는 것으로 정의하며, 최적의 POP-Q 단계 ≤1이 있습니다. 주관적 성공은 재발성 둥근 천장 탈출증에 대한 반복적인 수술 또는 페서리 사용 없이 성가신 팽창 증상(검증된 설문지에 따른 질 팽창 및 돌출)이 없는 것으로 정의한다12.
참고: POP-Q 측정 Ba, Bp 및 C가 0(최적 POP-Q 단계 ≤≤ 1)인 경우 의료의 객관적 성공률을 고려하고, PGI가 2인 경우 의료의 주관적 성공률≤ 고려했습니다. de novo SUI, SUI 또는 재발성 POP에 대한 재수술, de novo dyspalunia와 같은 합병증에 대해 체계적인 평가가 수행되었습니다.
결과
지난 2년 동안 14명의 환자를 대상으로 LNMCPUPi(Laparoscopic Non-Mesh Cerclage Pectopexy with Uterine Preservation)를 성공적으로 시행했으며, 그 중 6명은 폐경 전이었고 나머지 8명은 폐경 후였습니다. 이들의 평균 ± 표준편차(SD) 연령은 52.93세 ± 9.94세였으며, 평균 ± SD 체질량지수(BMI)는 23.46 ± 1.95였다. 수술 중 평균 ± SD 출혈량은 53.57 ± 48.77mL였으며, 평균 ± SD 수술 시간은 54.43 ± 10.18분이었다. 평균 ± SD 추적 기간은 19.71개월 ± 15.87개월이었으며, 이 기간 동안 수술 전후 합병증은 관찰되지 않았다(표 1 참조). 한 환자는 수술 후 첫 달에 생리 중 혈류에 일시적인 문제를 겪었지만 얼마 지나지 않아 해결되었다고 보고했습니다. 그 결과 객관적 성공률은 100%, 주관적 성공률은 92.86%로 나타났다(표 1, 표 2, 표 3 참조). 14명의 환자에게 전방 및/또는 후방 결손이 있었기 때문에 우리는 동시에 전방 및/또는 후방 콜포라피를 시행했습니다. 14명의 환자 중 7명은 경미한 복압성 요실금(SUI)도 있었다. 그러나 그들 중 누구도 요실금 방지 수술을 받지 않았습니다.
그림 1: 원형 인대 절단. 오른쪽 원형 인대를 전기 응고시켜 절단했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 자궁경부-협부 자궁경부의 수술 단계. 자궁 경부 주위의 자궁 협부를 조이기 위해 영구 봉합사가 사용되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 원형 인대에 봉합사를 삽입합니다. 영구 봉합사가 원형 인대에 관통되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 봉관절고정술의 수술 단계. 양측 iliopectineal
인대는 영구 봉합사 에 의해 노출되고 통과되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 장력 없는 앵커링. 자궁경부는 긴장 없는 현탁을 보장하기 위해 POP-Q(Pelvic Organ Prolapse Quantification) 0단계로 상승되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: LNMCPUP 접근 방식의 개략도. LNMCPUP 시술에는 자궁경부-협부 자궁경부, 원형 인대에 봉합사 삽입, 비메쉬 소화술이 포함되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 기본 매개변수 및 수술 결과 | |
| 연령 | 52.93 ± 9.94 년도 |
| 체질량지수(BMI) | 23.46 ± 1.95 |
| 패리티 | 2.43 ± 1.02 |
| POP-Q 스테이지 | 2–4 |
| 바 | 1.86 ± 2.18 cm |
| 혈압 | -1.36 ± 2.21 cm |
| C | 1.36 ± 2.24 cm |
| 수술 시간 | 54.43 ± 10.18 분 |
| 예상 출혈량 | 53.57 ± 48.77 mL |
| 후속 조치 기간 | 19.71 ± 15.87 개월 |
| 합병증 | 없음 |
| 주관적 성공률(PGI ≤ 2) | 92.86% |
| 객관적인 성공률 | 100% |
표 1: 14개 사례에서 참가자의 기본 매개변수 및 LNMCPUP 접근법의 수술 결과. 수술 결과의 평가 항목에는 수술 시간, 총 출혈량, 관련 합병증, 주관적 및 객관적 성공률이 포함되었습니다. 약어: BMI = 체질량 지수, PGI = Patient Global Impression; Ba, Bp 및 C는 POP-Q 점수 시스템을 나타냅니다.
| 목표 성공률 | |
| POP-Q 스테이지 | Pateint의 수 |
| 팝큐 스테이지 ≤ 1 | 14 |
| POP-Q 스테이지 ≥ 2 | 0 |
| 목표 성공률 (POP-Q 스테이지 ≤ 1) | 100% |
표 2: 객관적 성공률 평가. 객관적 성공률은 수술 후 POP-Q 측정 Ba, Bp 및 C가 0 이하(최적 POP-Q 단계 ≤ 1)인 환자 수를 총 환자 수로 나누어 계산했습니다. 모든 환자는 수술 후 POP-Q 0기 또는 1기로 해부학적으로 성공적이었습니다.
| 주관적 성공률 | |
| PGI 스케일 | Pateint의 수 |
| PGI ≤ 2 | 13 |
| PGI > 2 | 1 |
| 주관적 성공률 (PGI≤2) | 92.86% |
표 3: 주관적 성공률 평가. 주관적 성공률은 PGI(Patient Global Impression of Improvement) ≤ 2가 있는 환자 수를 총 환자 수로 나누어 계산했습니다. 수술 후 월경 중 일시적인 혈류 문제를 겪은 환자는 "3. 약간 좋아졌다"고 답했고, PGI 설문지 조사에서 나머지 13명의 환자는 시술에 만족했으며 "1. 매우 좋아" 또는 "2. PGI 설문지 설문 조사에서 훨씬 더 좋습니다."
토론
전 세계적으로 상당수의 노인 여성이 골반 장기 탈출증(POP)을 경험하고 있으며, 이는 적어도 하나의 골반 장기가 하강하는 것을 포함합니다. 사회가 고령화됨에 따라 POP 수술에 대한 수요는 급격히 증가할 것으로 예상됩니다13. 복강경 천골 고정술(LS)은 치근단 탈출증을 해결하기 위한 주요 수술 기법입니다. 그러나 루게릭병과 관련된 수술 후 배변 문제의 높은 발생률은 간과할 수 없다14. 복강경 근관절고정술(laparoscic pectopexy, LP)은 치근단 복원술을 위한 대체 방법으로, 양측 장근인대 현탁액을 이용하는데, 이는 골반 후방 공간의 보존으로 인한 배변 장애를 최소화한다15.
그러나, LS와 LP는 모두 합성 메쉬의 사용을 포함하는데, 이는 비용이 많이 들고 메쉬 침식으로 이어질 수 있어 광범위한 적용을 제한할 수 있다16. 이에 대응하여 LNMCPUP(Laparoscopic Non-Mesh Cerclage Pectopexy with Uterine Preservation)라는 새로운 접근법을 개발하여 LP17에 필적하는 우수한 효능을 보여주었습니다. POP 수술을 받는 여성의 높은 비율은 자신감, 자부심 및 여성성을 유지하기 위해 자궁을 보존하고 싶다는 욕구를 표현합니다. 전통적인 POP 수술은 일반적으로 자궁절제술을 포함하지만, 이 접근법의 근거에 대해서는 의문이 제기되어 왔다18. 자궁을 보존하는 수술은 장기적인 이점을 제공하고 잠재적인 합병증의 위험을 줄일 수 있다8. 자궁경부는 자궁천골 인대와 추기경 인대에 대한 부착을 제공함으로써 골반 현수계에서 중요한 역할을 하기 때문에 자궁은 골반저근의 안정성에 매우 중요합니다. 자궁 보존 수술은 POP 환자의 신체적, 심리적 필요를 충족시키기 위해 점점 더 많이 시행되고 있다19.
LNMCPUP의 주요 기능은 다음과 같습니다.
자궁경부-협부 자궁경부
우리는 자궁 혈류를 손상시키지 않고 자궁 경부 조직의 열상을 예방하지 않고 자궁 경부 동맥 주위의 자궁 동맥 내측에 내측으로 향하는 원형 봉합사를 선택했습니다. 이는 LNMCPUP 동안 자궁 건강을 보존하는 데 중요한 단계인 자궁 경부 조직의 열상을 방지합니다. 자궁경부 매듭을 너무 꽉 묶으면 생리 혈류가 원활하지 않거나 무월경이 발생할 수 있습니다. 우리 연구에 참여한 한 환자는 수술 후 첫 생리에서 생리혈류가 막혔다고 호소했다. 3개월 후, 이 상태는 저절로 해결되었습니다. 우리는 이 문제를 피하기 위해 효율적인 방법을 채택했습니다. 이 방법에서는 시술 중 폐경 전 환자에게 No. 6 Hegar 확장기 형태의 자궁 조절기를 사용하여 자궁 내관의 막힘을 방지한 다음 매듭을 고정한 후 제거했습니다.
장흉인대(iliopectineal ligament)의 확인
외측 배꼽 인대와 원형 인대 사이에 위치한 장골 인대를 주의 깊게 식별하고 확인하는 것은 코로나 모르티스 및 폐쇄 신경(20)과 같은 주변 구조의 손상을 방지하여 LNMCPUP의 안전성과 효능을 보장하는 데 필수적입니다.
원형 인대에 영구 봉합사 삽입
경추 협부와 장골 인대 사이의 현탁액에 의해 높은 인장 강도가 강화되기 때문에 둥근 인대에 인접한 장과 방광은 높은 장력을 가진 naked permanent 봉합사에 의해 손상될 수 있습니다. 팽팽한 압박으로 꿰매어 골반 장기 열상을 방지하기 위해 영구 봉합사를 원형 인대에 삽입하는 가장 효율적인 기술을 채택했습니다.
장력이 없는 서스펜션
자궁경부는 과도한 교정을 피하고 긴장 없이 현탁을 보장하기 위해 POP-Q(Pelvic Organ Prolapse Quantification) 0단계로 상향되었습니다.
결론적으로, 이 파일럿 연구는 POP 교정을 위한 새로운 방법으로서 LNMCPUP 의 유망한 잠재력을 보여줍니다. 이 시술은 자궁 경부 절제술과 복강경 흉근 고정술을 결합하여 자궁이 단단히 중단되는 동시에 자궁을 보존하여 환자의 신체적, 심리적 요구를 충족시킵니다. LNMCPUP 의 결과는 복강경 펙토픽술에 필적하는 만족스러운 객관적 및 주관적 성공률로 뛰어난 효능과 안전성을 반영합니다. 또한 합성 메쉬를 사용하지 않고 이 절차는 메쉬 침식의 위험을 없애고 의료 비용을 절감합니다. 따라서 LNMCPUP 은 합성 메쉬를 쉽게 구할 수 없는 농촌 및 저개발 지역에서도 수행할 수 있습니다. 그러나 이 연구의 한계는 표본 크기가 작다는 데 있습니다. 임상 환경에서 LNMCPUP 의 효능과 안전성을 검증하기 위해서는 다기관 조사가 필요합니다.
공개 사항
저자는 이해 상충을 선언하지 않았습니다.
감사의 글
이 연구에 도움을 주신 각 참가자와 직원에게 감사드립니다. 그림 편집에 도움을 준 Hong L에게 특별한 감사를 전합니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 5mm 투관판 | KARL STORZ, 독일 | 30160X | 내시경 장비 |
| 10mm 투관판 | KARL STORZ, 독일 | 30160 H2 | 내시경 장비 |
| 주입용 Cefuroxime 나트륨 | YOUCARE, 중국 | H20063758 | 예방적 항생제 |
| Enoxaparin sodium for injection | TECHDOW, 중국 | H20056847 | 수술 전후 혈전증 예방 에 |
| 티본드 사이즈 2 | ETHICON, 미국 | X519H | Nonabsorbable 꼰 폴리에스테르 |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, 미국 | VCP317H | 흡수성 브레이드 봉합사 |
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