방법 논문

L5-S1 수준에서 결합된 원외측 및 중심주위 추간판 절제술을 위한 추간공 내시경 접근법

DOI:

10.3791/67245

⸱

2025년 11월 14일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Houston Methodist Neurological Institute

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

우리는 중증 급성 우측 L 및 S1 신경근병증이 있는 두 개의 뚜렷하고 인접하지 않은 탈출증이 있는 50세 남성을 치료하기 위해 L5-S1에서 원측 및 중심주위 추간판 절제술을 모두 수행하는 데 사용되는 TF 접근법의 기술적 뉘앙스가 포함된 수술 프로토콜을 제시합니다.

초록

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

추간공(TF) 및 층간(IL) 접근법은 요추 추간판 절제술에 대한 두 가지 내시경 접근법을 구성합니다. 더 높은 요추 추간판 탈출증에 TF 경로를 활용하고 꼬리 요추 수준에 대한 해부학적 요인과 관련된 IL 접근법을 활용하는 경향이 증가하고 있습니다. L5-S1 수준은 외측 또는 원측 추간판 탈출증에 직면했을 때 장골능의 높이와 후관절의 방향을 포함한 해부학적 장벽으로 인해 특별한 문제를 야기합니다. 전통적인 접근 방식은 디스크 조각을 절제하려는 노력에서 심각한 관절 불안정화로 이어질 수 있습니다

여기에서는 중증 급성 우측 L5 및 S1 신경근병증이 있는 두 개의 뚜렷하고 인접하지 않은 탈출증이 있는 52세 남성을 치료하기 위해 L5-S1에서 원외측 및 중심주위 추간판 절제술을 모두 수행하는 데 사용되는 TF 접근법의 기술적 뉘앙스가 포함된 수술 비디오를 제시합니다. 그렇지 않으면 성공적인 추간판 절제술을 위해 두 가지 다른 내시경 접근법 또는 보다 광범위한 개방형 접근법이 필요했을 것입니다

서론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

내시경 척추 수술은 지난 수십 년 동안 초최소 침습 척추 수술 솔루션으로 빠르게 발전해 왔습니다. Kambin의 삼각형1을 통한 요추 추간판 절제술에 대한 안전한 측면 접근법을 설명하는 Kambin의 연구는 오늘날까지 추간공 접근법에서 광범위한 유용성을 허용했습니다2. 후외측 접근법은 층간 접근법의 채택이 급증하고 널리 확장된 금세기 초까지 척추 내시경 수술의 주요 주력 제품이었습니다 3,4. 그럼에도 불구하고 추간공 접근법은 원거리 외측, 추간공, 측면 오목한 부분 및 복부 경막외 구획에 대한 확장된 수축 없는 접근을 통해 다재다능한 접근법으로 남아 있습니다.

층간 접근법은 대부분의 개방형 최소 침습 수술에 사용되는 자연 복도이기 때문에 척추 외과 의사가 일반적으로 관련 해부학적 구조에 익숙하기 때문에 점점 더 많이 채택되고 있습니다. 마찬가지로, 기술적 어려움을 해결하기 위해 개복 또는 관형 수술로 전환하기 위해 동일한 절개를 확장하는 옵션은 대부분의 얼리 어답터에게 매우 위안이 됩니다. 학습에 대한 추간공 접근 방식은 고유한 해부학적 구조 및 표적 원리와 관련하여 처음에는 까다로울 수 있지만 이를 사용하는 유연성과 이점은 중요합니다.

층간 접근법은 좋은 결과와 관련이 있습니다3. 직접적인 후방 접근으로서 후방 경막외 구획의 방해받지 않는 노출을 허용하여 두꺼워진 황색인대, 후관절 비대 및 격리된 측면 후방 외생 디스크 조각을 포함한 후방 병리의 직접적인 감압을 허용합니다. 광범위한 추간판 탈출증, 골극 및 격리된 복부 조각을 포함한 복부 및 복외측 경막외 병리는 때때로 문제를 야기할 수 있으며 종종 척막과 신경근의 상당한 수축은 피할 수 없습니다. 병리가 얼마나 내측이고 이를 동원하는 능력에 따라 해당 수축 정도를 추론할 수 있습니다.

층간 접근법은 상응하는 넓은 층간 창 4,5,6,7과 관련된 하부 요추 수준에 접근하기 위해 널리 제안되었습니다. 또한, 추간공 경로를 통해 요천추 접합부에 접근하는 것은 높은 장골능, 가파른 접근 각도 및 구멍의 더 작은 크기로 인해 방해를 받을 수 있습니다8. 더 높은 요추 수준과 흉추를 고려함에 따라 과도한 수축에 민감한 구조인 원추 수질과 척수를 만나기 시작합니다. 유사하게, 해당 추간공은 요추에서 주둥이쪽으로 더 크고 더 유리합니다. 따라서 추간공 접근법은 일반적으로 이러한 수준에서 더 널리 사용됩니다.

두 가지 일반적인 내시경 접근법 사이의 의사 결정에 도움이 될 수 있는 다른 요인은 추간공 외 "일명 원거리 외측 디스크 탈출증"은 후관절의 상당한 뼈 절제가 필요하기 때문에 척추관과 관련된 탈출증의 위치이며, 이는 직접 후방 접근법에서 수행할 때 불안정할 수 있습니다. 그렇지 않으면 필요한 경우 뼈 절제가 없거나 매우 최소화된 후외측 접근법으로 치료할 수 있으므로 불안정한 효과가 없습니다.

추간공 접근법은 추간공 외 구획, 추간공 및 측면 오목한 부분에 접근하는 데 매우 도움이 됩니다. 전통적으로 표적화 중 구멍에 대한 초기 접근은 아래 척추의 상부 종판과 상부 척추경 가장자리의 접합부 근처의 하추간공 구획을 목표로 합니다. 여기에는 복부 상관절 돌기(SAP)의 점진적인 리밍과 함께 순차적 확장이 포함됩니다. 단단한 구멍의 설정에서는 척추경 접합부 근처의 복부(SAP)에 접근을 착륙시킨 다음 추간공 성형술에 직접 시각화 하에서 드릴링을 활용하는 얕은 도킹 기술이 선호됩니다9. 이것은 접근을 위한 상당한 공간을 제공하며, 이는 어느 정도의 안전한 부분 척추경 절제술과 디스크 공간을 통한 복부 감압 및 인접한 골극 면도로 더욱 강화될 수 있습니다. 그 안전성과 유효성은 문헌 10,11,12에 잘 보고되었습니다.

L5-S1 추간공 접근은 앞서 언급한 요인에 대해 점점 더 덜 유리한 것으로 간주되고 있습니다. 그럼에도 불구하고 원거리 외측 추간공외 추간판 탈출증은 광범위한 뼈 절제 없이 가능한 경우 후외측 접근법을 사용하여 절제하는 것이 가장 좋습니다. L5-S1 추간판 탈출증에 대한 최상의 외과적 접근법을 선택하는 것은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 저자는 L5-S1 수준에서 중심 및 중심주위 추간판 탈출증에 대한 층간 접근법을 권장합니다. L5-S1 수준에서 이전에 추궁 절제술을 받은 추간판 탈출증의 경우, 직접 후방 내시경 접근법에 어려움을 겪을 수 있는 추간공 또는 경척추경 접근법, 특히 고도로 하향 이동된 추간판 탈출증 설정을 고려할 것을 제안합니다. 결합된 원측 L5-S1 추간판 탈출증의 경우 추간공 접근법이 특히 유용하며 직접 접근 및 최소 침습적 접근법을 제시합니다. L5-S1에서 결합된 원외측 및 중심주위 추간판 탈출증의 경우 저자는 이 경우 기술 비디오에 설명된 바와 같이 추간공 접근법을 권장합니다.

사례 발표:
제시된 사례는 이전에 건강하고 활동적이었던 52세의 남성으로, 내원 1개월 전에 조깅을 하는 동안 급격하게 발생한 오른쪽 둔부 통증의 병력을 가지고 사무실에 내원했습니다. 환자는 통증이 시작되기 2개월 전에 사다리에서 떨어져 등을 대고 착지한 것을 회상합니다. 통증은 중등도에 심하여 진통제(비스테로이드성 항염증제(NSAID) 및 오피오이드), 근육 이완제, 활동 제한 및 생활 습관 수정의 조합이 필요했습니다. 환자는 이 단계에서 물리 치료를 시도했습니다. 그러나 그는 몇 번의 세션 후에 개선되지 않았기 때문에 중단했습니다.

진료실 방문 일주일 전, 환자는 마비와 함께 오른쪽 다리와 발에 방사선이 가해지면서 갑작스럽고 심한 통증이 악화되었습니다. 환자는 자신의 통증이 날카롭고 전기처럼 다리와 발을 쏘는 것으로 묘사합니다. 이 시점에서 그는 이동성을 위해 휠체어 사용과 일상 생활 활동(ADL)에 대한 상당한 제한으로 전환하기 전에 몇 걸음 동안 절뚝거리기 때문에 걸을 수 없었습니다.

그의 신체 검사는 오른쪽 장신근 장원근의 운동력 5개 중 4개에 대해 중요했으며 다른 모든 부위의 강도는 정상이었습니다. 감각, 깊은 힘줄 반사 및 나머지 검사는 정상인 것으로 밝혀졌습니다.

진단, 평가 및 계획:
요추의 MRI는 약간의 꼬리 이동이 있는 오른쪽 L5-S1 중심주위 추간판 탈출증과 오른쪽 가로 S1 신경근의 심각한 압박 및 후방 변위를 유발하는 두 번째의 뚜렷한 원외측 추간판 탈출증과 추간공 외 구획에서 오른쪽 출구 L5 신경근의 상당한 압박을 모두 보여주었습니다(그림 1, 그림 2, 및 그림 3).

figure-introduction-1
그림 1: 오른쪽 중심주위 L5-S1 추간판 탈출증을 보여주는 MRI 이미지. 왼쪽의 MRI T2 시상은 오른쪽 L5-S1 주위 중심이 약간 꼬리쪽으로 이동한 조각을 보여주고, 오른쪽의 T2 축 이미지는 동일한 수준에서 오른쪽 측면 오목한 부분의 상당한 압축을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-introduction-2
그림 2: 오른쪽 원측 L5-S1 추간판 탈출증을 보여주는 MRI 이미지. 왼쪽 상단의 MRI T2 시상과 오른쪽 상단의 T2 축 이미지는 왼쪽 하단 MRI T2 오른쪽 측위 시상 이미지(흰색으로 윤곽선)에 표시된 것처럼 중요한 오른쪽 L5-S1 원외(추간공 외) 추간판 탈출된 조각(흰색으로 윤곽선)을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 3: 오른쪽 S1 신경근 압박 정도를 보여주는 MRI 이미지. 왼쪽의 MRI T2 시상과 오른쪽의 T1 축 이미지는 S1 신경근을 가로지르는 오른쪽 L5-S1의 변위(빨간색 점)가 반대쪽 S1 근이 이완되어 제자리에 있는 위치(녹색 점)를 보여줍니다.

환자는 통증 관리를 통한 보존적 관리, 경막외 스테로이드 주사, 물리 치료 대 개방 및 최소 침습 옵션을 포함한 외과적 관리를 포함한 옵션에 대해 상담을 받았습니다. 통증이 환자의 ADL에 심각한 영향을 미쳤기 때문에 그는 최소 침습 추간판 절제술을 진행하기로 결정했습니다. 추간판 탈출증의 수준 및 분포와 관련된 기술적 어려움이 논의되었고 그는 개방형 접근 방식으로의 전환 가능성에 동의했습니다.

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프로토콜

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 연구 프로토콜은 휴스턴 감리교 인간 연구 윤리 위원회의 검토 및 승인을 받았으며 모든 절차는 기관 연구 위원회의 윤리 기준에 따라 수행되었습니다. 연구에 제시된 개인으로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 마취 유도 및 위치 지정

  1. 전신 기관내 마취로 환자를 유도하고 체감각 유발 전위(SSEP), 운동 유발 전위(MEP) 및 자유 실행 근전도 검사(EMG)에 대한 수술 중 신경 모니터링 바늘을 배치합니다.
  2. 환자를 Jackson Pro-Axis 테이블에 엎드린 자세로 눕힙니다.
  3. 표준 방식으로 준비하고 드레이프하십시오.

2. 현지화

  1. 형광 투시 위치 파악을 위해 C-arm을 현장으로 가져옵니다(그림 4).
  2. 6인치 바늘을 사용하여 측면 및 전후방(AP) 보기에서 Kambin의 삼각형에서 오른쪽 L5-S1 구멍을 목표로 합니다(그림 5, 그림 6, 그림 7).
  3. 15날 칼날을 사용하여 ~1cm 피부 절개를 합니다.
  4. 바늘의 궤적에 직렬 확장기를 도입하고 형광투시에서 확인합니다(그림 8).
  5. 작동 채널을 확장기 위로 밀고 확장기를 제거합니다(그림 8 및 그림 9).

figure-protocol-1
그림 4: 형광투시를 사용한 수준과 정중선의 피부 표시. C-arm 형광투시법을 사용한 초기 표적화는 AP 보기로 시작하여 원하는 디스크 공간 아래에 척추의 상부 종판을 제곱으로 만듭니다. C-arm Wig-wag(스위블)의 참조로 여기에 가로선이 그려져 있습니다. 또한 AP의 필드 중심을 참조하기 위해 정중선을 따라 수직선이 그려집니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-protocol-2
그림 5: 형광투시를 사용하여 피부에 접근 라인을 표시합니다. AP 이미지는 AP가 원하는 표적 궤적선을 윤곽을 그리기 위해 얻어집니다(추간공 접근의 경우, 동측 척추경 바로 위와 관심 디스크 공간 아래 척추의 반대쪽 척추경 바로 아래를 가로지르는 약간 두개골꼬리 선이 일반적으로 적절합니다. 선은 일반적으로 필요에 따라 정중선에서 16-18cm까지 접근 쪽에서 확장됩니다). 접근하는 동안 이를 피하기 위해 장골능선 또는 바로 위에 머무르는 것이 좋습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-protocol-3
그림 6: 형광투시를 사용하여 피부 절개 부위를 표시합니다. 측면 이미지는 Wig-wag 라인을 따라 얻어지고 관심 디스크 수준을 중심으로 합니다. 표적선을 따라 보호된 척추 바늘을 사용하여 바늘 끝이 측면 오목한 접근에 해당하는 극돌기 끝과 반대쪽에 있는 지점을 표시합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-protocol-4
그림 7: 형광투시를 사용한 초기 바늘 접근. 척추 바늘은 표적선을 따라 표시된 지점에서 측면 형광투시 이미지와 함께 하부추공 구획으로 전진합니다. 이는 AP 이미지에서 확인되며, 경로를 고정하기 위해 K-와이어를 삽입하고 바늘을 제거합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 8: 형광투시를 사용한 순차적 확장. 바늘 접근 부위의 이 지점에서 7mm 피부 절개를 하고 직렬 확장기를 형광 투시 이미지에서 순차적으로 도입합니다. 베벨을 등쪽으로 돌린 상태에서 스코프 캐뉼라를 전진시킨 다음 확장기를 제거합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 9: 형광투시를 사용한 최종 캐뉼라 위치 확인. 스코프 캐뉼라의 최종 위치는 측면 및 AP 이미지 모두에서 확인됩니다. 등쪽으로 변위된 출구 신경의 손상을 방지하기 위해 얕은 도크를 수행했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

3. 노출

  1. 고주파 소작 및 잡기 도구를 사용하여 표재성 지방과 근육을 제거합니다.
  2. 상관절돌기(SAP), 출구근, 두개경 등 캄빈 삼각형의 랜드마크를 식별합니다.

4. 원외측 미세추간판절제술

  1. 구멍에서 즉시 원거리 측면 탈출된 조각을 식별하고 다양한 잡기로 순차적으로 제거합니다.
  2. 부어오르고 울혈된 오른쪽 L5 신경근의 완전한 감압을 확인합니다.

5. 중심주위 미세추간판절제술

  1. 내시경 캐뉼라의 경사를 돌려 나가는 L5 신경근을 보호합니다.
  2. 측면 오목한 부분에 대한 접근성을 향상시키기 위해 복내측 SAP를 뚫어 추간공 성형술을 수행합니다.
  3. 디스크 고리를 약화시키고 인대하 구획에서 디스크 탈출된 조각을 절제하여 추가적인 복부 추간공 확장을 수행합니다.
  4. 외측 척막낭의 시각화를 위해 endo-Kerrison 펀치로 인대 황색을 풀어줍니다.
  5. 척막낭을 조사하여 적절한 감압을 나타내는 유체 압력으로 자유롭게 떠 있는지 확인합니다.
  6. 나가는 L5 신경을 직접 시각화하고 무결성이 유지되는지 확인합니다.

6. 폐쇄

  1. 트롬빈 및 고주파 절제로 적절한 지혈을 달성합니다.
  2. 작업 채널을 제거합니다.
  3. 피부 접착제로 3-0 PDS 및 3-0 모노크릴로 상처를 층으로 봉합합니다(그림 10).
  4. 신경 모니터링 이벤트가 발생하지 않았는지, 시술 전반에 걸쳐 신호가 안정적으로 유지되었는지 확인하십시오.

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결과

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이것은 L5 및 S1 신경근을 각각 효과적으로 감압하기 위해 내시경 추간공 접근법을 활용하여 L5-S1 수준에서 인접하지 않은 우측 원외측 및 중심주위 추간판 절제술을 수행하는 기술적 뉘앙스를 보여주는 수술 수술 비디오입니다.

환자는 마취에서 순조롭게 회복되었고 모든 부위의 검사에서 마취에서 깨어나 통증이 해소되었다고 보고했습니다. 그는 수술 후 몇 시간 만에 집으로 퇴원했으며 통증과 오피오이드 사용이 없다고 보고했습니다. 그의 환자가 보고한 결과는 표 1에 표시 되어 수술 전 장애 및 통증 점수의 극적인 해결을 보여줍니다.

이 환자의 탁월한 결과는 추가적인 관절 불안정화와 함께 개복 수술이 필요할 수 있는 어려운 병리에 접근하기 위한 초최소 침습 기술로서 이 접근법의 이점을 강조합니다. 이 사례는 복부 중심주위 추간판 탈출증에 접근하는 동...

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토론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

성공적인 L5-S1 추간공 내시경 요추 추간판 절제술(TELD)의 핵심은 환자 선택과 기술 모두를 포함합니다. 여기에서 우리는 TF 접근법에서 L5/S1에서 원거리 외측 및 중심주위 추간판 탈출증을 모두 치료하는 안전하고 효과적인 방법을 보여주었습니다. L5/S1에 대한 TF 접근법을 선택할 때 측면 X-레이에서 장골능의 각도를 관찰하는 것이 필수적입니다. 관심 디스크 공간의 척추경보다 우수한 장골능은 기술적 어려움으로 인해 이전에 이 접근법에 대한 상대적 금기 사항으로 간주되었습니다13. 이 경우 환자의 장골능은 L5 척추경의 상부 경계 수준에 있습니다. 따라서 구멍에 접근하기 위해 절개는 기존의 20-30도보다 더 예리한 각도로 더 측면화되었습니다13. 원외측 추간판 탈출증의 경우 스코프는 후관절의 측면에 얕게 도킹되어 직접 시각화 하에서 추간공 및 추간공 외 내용물에 접근할 수...

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공개 사항

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Meng Huang은 Joimax, Arthrex, Amplify, Orthofix, MiRus, TrackX의 컨설턴트입니다. 임상 자문 위원회/컨설팅: XO Biologix. Paul Holman은 SeaSpine 및 XO Biologics의 컨설턴트입니다.

감사의 글

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

저자는 이 프로젝트에 자금을 지원해 준 휴스턴 감리교 신경학 연구소 신경외과의 지원을 인정합니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
기본 악기조이맥스TESBASICTESBASIC 세트에는 잡기 겸자, 절단 및 펀칭 겸자, 가이드 롭과 튜브, 엔도-케리슨 펀치가 포함되어 있습니다
본 드릴조이맥스DCC241121본 드릴
캠소스 듀오조이맥스CSFHD01CC내시경 카메라
더마본드에티콘https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesives피부 접착제  
일회용 접근 키트조이맥스TDAK00604개의 리머가 있는 일회용 접근 키트

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction excision of herniated lumbar intervertebral discs: Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  2. Fanous, A. A., Tumialán, L. M., Wang, M. Y. Kambin's triangle: Definition and new classification schema. J Neurosurg Spine. 32 (3), 390-398 (2020).
  3. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar operation of lumbar disc herniations using new endoscopes and instruments. Orthop Praxis. 10, 527-532 (2005).
  4. Ruetten, S. The Full Endoscopic Interlaminar Approach for Lumbar Disk Herniations. Minimally Invasive Spine Surgery: A Surgical Manual. , Springer. New York. (2005).
  5. Choi, G., et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery. 58 (1 Suppl), ONS59-ONS68 (2006).
  6. Ebraheim, N. A., et al. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine. Surg Neurol. 48, 232-236 (1997).
  7. Mirkovic, S. R., Schwartz, D. G., Glazier, K. D. Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures. Spine (Phila Pa 1976). 20 (18), 1965-1971 (1995).
  8. Kim, C. H., Chung, C. K. Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control. J Spinal Disord Tech. 25, 210-217 (2012).
  9. Hasan, S., White-Dzuro, B., Barber, J., Wagner, R., Hofstetter, C. The endoscopic trans-superior articular process approach: A novel minimally invasive surgical corridor to the lateral recess. Oper Neurosurg (Hagerstown). 19 (1), E1-E10 (2020).
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  11. Lewandrowski, K. U. "Outside-in" technique, clinical results, and indications with transforaminal lumbar endoscopic surgery: A retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis. Int J Spine Surg. 8, 1-17 (2014).
  12. Ahn, Y., Oh, H. K., Kim, H., Lee, S. H., Lee, H. N. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: An advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 75 (2), 124-133 (2014).
  13. Song, Q. C., et al. Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for the treatment of L5-S1 lumbar disc herniation and the influence of iliac crest height on its clinical effects. Exp Ther Med. 22 (2), 866(2021).

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