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방법 논문

양성 십이지장 종양에서 로봇 보조 췌장담도 접합 절제술의 적용

1.4K 조회수

⸱

DOI:

10.3791/67441

⸱

2024년 12월 20일

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1Department of General Surgery (Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

현재 프로토콜은 양성 십이지장 종양의 외과적 관리를 위해 로봇 보조 췌장 담도 접합 절제술의 사용을 설명합니다. 이 접근법은 십이지장 손실을 최소화하고 관련 합병증을 줄이면서 이러한 종양을 치료하는 효과적인 솔루션을 제공합니다.

초록

로봇 보조 췌장 담도 접합부 절제술은 양성 십이지장 종양을 치료하는 데 사용되는 수술 기법입니다. 이 절차는 십이지장을 세로로 절개하고, 췌장 담췌장 접합부에서 종양을 절제하고, 담도 스텐트를 삽입하고, 담즙과 십이지장 점막을 연결하고, I단계에서 십이지장 절개를 봉합하는 등 몇 가지 주요 단계로 구성됩니다. 이 로봇 시스템은 가시성을 향상시키고, 정밀한 수술을 용이하게 하며, 십이지장 견인으로 인한 십이지장 견인 부상 및 수술 외상을 최소화하고, 담관 스텐트의 정확한 봉합 및 고정을 보장하며, 담관과 십이지장 점막을 연결하고, 수술 후 회복 시간을 단축합니다. 수술의 복잡성과 수술 후 십이지장 누공의 관련 위험을 감안할 때 철저한 수술 전 평가와 세심한 수술 전후 준비가 중요합니다. 시술에 앞서, 환자의 병력, 가족력, 혈청학적 검사 및 영상 연구를 통합하여 종합적인 평가를 실시했습니다. 특히 종양의 양성 또는 악성 특성을 확인하고 십이지장 동맥 혈액 공급 네트워크의 상태를 평가하여 수술의 타당성과 효능을 확인하는 데 중점을 두었습니다. 수술 중에는 십이지장 외상을 최소화하고 십이지장 동맥 혈액 공급 네트워크가 손상되지 않도록 노력했습니다. 또한, 담관 스텐트의 사용은 담도 협착을 예방하고, 담즙 배출을 촉진하며, 담즙 합병증을 완화하는 데 필수적인 것으로 간주되었습니다. 수술 후, 배액의 아밀라아제 및 황달 지표를 실시간으로 모니터링하여 ERAS(Enhanced Recovery After Surgery) 프로토콜에 따라 배액관을 적시에 제거할 수 있었습니다. 후속 추적 관찰 결과, 수술 전 복통이 눈에 띄게 감소하고, 장기적인 합병증이 없으며, 종양 재발의 증거가 없는 것이 특징인 성공적인 회복을 나타냈다. 결과적으로, 로봇 보조 췌장 담췌 접합부 절제술은 양성 십이지장 종양 치료를 위한 안전하고 효과적인 수술 방법을 보여줍니다.

서론

십이지장 종양은 비교적 드물고 발병률이 낮으며 양성 또는 악성으로 분류할 수 있습니다. 원발성 십이지장 종양(primary duodenal tumors, PTD)이 가장 흔한 반면, 이차성 종양은 빈도가 낮다 1,2. 십이지장에서 흔히 볼 수 있는 양성 종양으로는 선종, 기질세포종양, 지방종, 섬유종, 혈관종 등이 있으며, 선종이 가장 흔하고 악성 변형의 가능성이 있다 3,4,5. 이 질병은 일반적으로 서서히 나타나며, 초기 단계에서는 종종 증상이 없거나 상복부 팽만감, 둔한 통증 및 불편함과 같은 비특이적 증상을 보입니다. 질병이 진행됨에 따라 빈혈, 황달, 위장관 출혈, 발열, 복부 종괴, 장 폐색 등의 증상이 나타날 수 있어 공중 보건에 심각한 위협이 될 수 있다6. 외과적 절제술은 십이지장의 양성 신생물에 대해 선호되는 치료법으로 남아 있습니다7.

일반화된 췌장 담췌 연접은 췌장두, 총담관의 십이지장 벽 분절, 췌장 분절, 십이지장의 하강 부분 및 췌장 머리의 주변 조직을 포함합니다. 보다 구체적으로, 총담관이 끝나는 지점, 주요 췌관이 열리는 지점, 해부학적으로 Vater의 앰풀라 또는 유두8이라고 하는 십이지장 유두 사이의 영역으로 정의됩니다. 이 접합부의 종양은 체액의 유출을 방해하여 관 내 압력 증가, 확장, 정체 및 결석 형성으로 이어질 수 있습니다. 또한 이러한 종양은 체액 흐름을 방해하여 역류, 염증 및 추가 종양 성장을 유발할 수 있습니다 9,10. 최근 몇 년 동안 복강경 담도 및 췌장 수술은 최소 침습 기술의 발전으로 인해 인기와 성공을 거두었습니다. 십이지장 유두의 양성 종양에 대한 전통적인 치료 방법에는 내시경 절제술, 국소 경십이지장 절제술, 췌장 십이지장 절제술 등이 있다11,12.

복강경 검사가 외과 실습에서 널리 채택되고 있지만, 양성 십이지장 종양, 특히 십이지장 유두와 관련된 종양의 절제에 대한 보고는 거의 없습니다 11,13,14. 이 연구에서는 담췌장 스텐트 이식 후 로봇 보조 췌장 담췌 접합부 절제술 및 십이지장 문합을 포함하는 혁신적인 치료 방법을 사용했습니다. 이 접근법의 전반적인 목표는 종양을 절제하고 소화계 기능을 보존하며 합병증의 위험을 최소화하면서 담관 개통성을 회복하는 것입니다. 이 접근 방식의 근거는 로봇 수술의 정밀도와 최소 침습 기술의 장점을 결합할 수 있는 능력에 있습니다. 이 방법은 특히 췌장 담즙 접합부와 같은 섬세한 해부학적 영역에서 복잡한 해부 중에 향상된 시각화, 향상된 민첩성 및 향상된 제어 기능을 제공합니다. 첨단 로봇 시스템을 통합함으로써 이 접근법은 병변 제거를 용이하게 할 뿐만 아니라 담관 개통성을 회복하고 소화계 기능을 보존하며 담즙 누출, 췌장 누출, 출혈 및 감염과 같은 합병증을 최소화하여 궁극적으로 긍정적인 임상 결과를 보여줍니다.

사례 발표:
본 연구는 한 달 이상 지속된 복통으로 병원에 입원한 66세 여성 환자를 대상으로 한다. CT 스캔은 십이지장 유두 영역에서 13mm x 13mm의 종괴를 보여주었으며, 이는 뚜렷한 경계를 특징으로 합니다(그림 1 참조). 수술 전 위내시경 검사는 표면 울혈 및 미란을 동반한 십이지장 유두가 커졌음을 나타냈습니다(그림 2A-B 참조). 또한, 초음파 위내시경 검사에서는 약 19.1mm x 15.4mm 크기의 십이지장 유두가 주 췌관 끝까지 확장되어 있음을 보여주었습니다(그림 2C-D 참조). Hematoxylin 및 Eosin(HE) 염색을 사용한 병리학적 분석에서 십이지장 유두 융모 세뇨관 선종의 존재를 확인했습니다(그림 3 참조). 환자는 별다른 병력이 없었고, 신체 검사 결과와 검사 결과도 그리 대단했다.

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프로토콜

이 작업은 일상적이며 윤리적 승인을 받았습니다. 연구 내용과 방법은 의료 윤리 규범 및 요구 사항을 충족합니다. 쑨원대학교 6개 부속병원 윤리위원회는 이 연구를 승인했다. 환자는 서면 동의서를 제공했습니다.

1. 환자 선택

  1. 다음 포함 기준을 사용하십시오: 선종, 기질 세포 종양, 지방종, 섬유종 및 혈관종을 포함한 양성 십이지장 종양.
  2. 다음 제외 기준을 사용하십시오: 선암종, 평활근육 육종, 악성 림프종, 발암 등을 포함한 십이지장의 악성 종양. 또한 심장병 및 당뇨병과 같은 중증 동반 질환, 응고 장애 또는 출혈 소인, 심각한 전신 감염 또는 수술에 적합하지 않은 전반적인 건강 상태가 좋지 않은 환자는 제외됩니다. 또한 개인적으로 수술을 거부한 환자도 제외됩니다.

2. 수술 전 준비, 수술 자세 및 마취

  1. 수술 전날 저지방, 저염, 저설탕 식단을 준수하고 수술 전 최소 8시간 동안은 음식이나 물 섭취를 자제하도록 환자에게 요청합니다.
  2. 환자를 머리를 들고 왼쪽으로 약간 기울어진 누운 자세로 눕힙니다.
  3. 1%-4% 세보플루란, 사이클로포폴(10mg/mL), 시사트라큐리움(2mg/mL) 및 수펜타닐(5μg/mL)을 사용하여 전신 마취를 시행합니다. 기관내 삽관을 수행합니다. 환자의 마취 후 상태와 수술 중 상태(완전 마취 블록의 존재, 시술 중 추가 약물의 부재, 활력 징후의 안정성 등)를 기반으로 마취 효과를 평가합니다.

3. 외과적 절차

  1. 배꼽 아래 1cm를 세로로 절개하고 Veress 바늘을 사용하여 이산화탄소를 복강으로 주입하여 폐복막을 만듭니다. 이로 인해 복부가 팽창하여 더 크고 명확한 수술 영역이 제공되어 시술이 용이해집니다. 그런 다음 10mm 투관침을 삽입하고 폐복막을 확립한 후 복강경(로봇의 세 번째 팔)을 삽입합니다.
  2. 복강내 장기를 조사하여 복수(복부 내부에서 볼 수 있는 액체로 확인됨)가 없고 종양 착상 또는 전이의 징후가 없는지 관찰합니다. 종양 착상 또는 전이의 징후가 있는 경우, 카메라의 원발성 종양 부위 바깥쪽 영역에서 결절 또는 병변이 보일 수 있습니다.
  3. 다른 세 개의 투관침을 다음 위치에 놓습니다: 오른쪽 전방 겨드랑이 라인 레벨(로봇의 첫 번째 팔)에 10mm 투관침, 제대와 중쇄골선(로봇의 두 번째 팔)의 교차점에 대한 내측에 있는 10mm 투관침, 배꼽 위 5cm에 10mm 투관침, 왼쪽 쇄골 중간선(로봇의 네 번째 팔)에 있습니다. 또한 12번과 2번 및 3번 투관침 사이의 중간 지점과 왼쪽 쇄골 중간 라인의 내측에 있는 수직선에 위치한 두 개의 보조 포트를 준비합니다( 그림 4 참조).
  4. 로봇 조작 레버에 연결하고 로봇의 도움으로 복강경 작업을 수행합니다( 그림 5 참조).
  5. Kocher 절개를 통해 십이지장의 하강 및 수평 부분을 동원합니다.
  6. 초음파 나이프를 사용하여 약 8cm의 십이지장의 하강 부분을 절개하고( 그림 6 참조) 십이지장 유두 덩어리를 확인합니다.
  7. 초음파 칼을 사용하여 종양 주위 3-5mm의 절단 깊이로 십이지장 주름과 근육층을 절개합니다. 종양을 완전히 절제하고 즉시 검체를 동결하여 검사합니다. 그 결과 십이지장 유두 선종에서 악성 증거가 발견되지 않았다.
  8. 4-0 흡수 가능한 라인을 사용하여 절개된 십이지장 주름, 근육층 및 담도 췌관의 합류 부분의 그루터기를 불연속적으로 문합합니다.
  9. 스텐트 튜브를 배치하여 지지합니다( 그림 7 참조). 4-0 프릴린을 사용하여 스텐트를 봉합하고 십이지장의 원위부에 삽입합니다( 그림 8 참조).
    참고: 스텐트 튜브의 직경과 길이는 각각 2.67mm와 10cm였습니다. ( 재료 표 참조).
  10. 십이지장 절개 부위의 점막층과 원형질근층을 간헐적으로 봉합하여 3-0 putis를 사용하여 상처를 묻습니다( 그림 9 참조).
  11. 식염수로 복강을 헹구어 출혈 지점을 확인하고 Winslow foramena와 para duodenum에 각각 배출관을 놓습니다. 마지막으로 4-0 실크를 사용하여 절개 부위를 봉합하면 수술이 완료됩니다.

4. 수술 후 간호 및 모니터링

  1. ECG 모니터링을 수행하고 작동 후 저유량 산소를 관리합니다.
  2. 환자가 반유동식을 섭취하고 수술 후1일차에 침대 운동에 참여하도록 권장합니다.
  3. 항염증제, 지혈제, 진통제, 알부민 및 위산 억제 치료를 시행합니다.
  4. 수술 후 1일,2일, 3일, 5일, 7일, 9일에 배액관의 아밀라아제 및 빌리루빈 수치 변화를 모니터링합니다.
    참고: 배액관의 개통성을 유지하고 위장 기능의 조기 회복을 보장하는 것이 중요합니다.

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결과

2024년 1월 14일, 병원에서 로봇 보조 췌장 담췌 접합 절제술을 시행한 후 담도 스텐트 이식 및 담관 및 십이지장 문합을 시행했습니다. 수술 후 병리학적 결과는 다른 병원의 수술 전 소견과 일치했다. 수술 후 배액 아밀라아제와 빌리루빈 수치는 현저히 감소했으며( 표 1 참조), 환자는 수술 후 순조로운 회복을 경험했다. 수술 후 6개월 이상 추적 관찰을 진행해 왔습니다.

대표적인 결과는 이 기술의 효능과 안전성을 입증합니다. 이러한 결과는 수술 결과와 환자의 회복을 모두 반영하는 몇 가지 주요 지표를 강조합니다. 첫째, 수술 중 출혈량은 30mL로 3.5시간 만에 완료되어 수혈이 필요하지 않았으며, 이는 로봇 접근 방식이 정확하고 통제된 수술 절차를 용이하게 한다는 것을 나타냅니다. 중요한 것은 단기적인 합병증이 관찰되지 않았고 환자의 수술 후 회복이 성공적이었으며, 이는 이 기술이 효과적일 뿐만 아니라 안전하여 즉각적인 수술 위험을 최소화한다...

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토론

십이지장 양성 종양은 임상 실습에서 드물지만 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다 1,15,16. 치료법의 선택은 병변의 크기, 위치 및 조직 유형과 같은 요인에 따라 달라집니다. 십이지장은 종종 복막 뒤쪽에 위치하며 췌장의 머리 및 담췌관의 팽대와 밀접하게 연관되어 있는 비교적 고정된 위치를 감안할 때, 수술 중 출혈은 혈액 공급을 공유하기 때문에 심각한 문제를 야기할 수 있다17. 또한 천공은 봉합 및 임상 관리를 복잡하게 만듭니다. 그러므로, 십이지장 양성 종양에 대한 수술 계획은 십이지장의 독특한 해부학적 구조와 종양 자체의 특성을 고려해야 합니다. 예를 들어, 융모 선종은 국소 절제 후 재발률이 32%-43%이며, 재발 후 악성 변형률은 24%-50%이다...

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공개 사항

저자는 공개할 이해 상충이나 재정적 유대 관계가 없습니다.

감사의 글

이 연구는 광둥성 소화기 질환 임상 의학 연구 센터(2020B1111170004) 프로젝트, 국가 핵심 임상 분야 및 광둥성 소화기 질환 임상 연구 센터 프로그램의 보조금으로 지원되었습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
복부 기구 버튼Johnson & Johnson//
복부 기구 캡Johnson & Johnson//
복부 기구 칼라Johnson & Johnson//
복부 기구 커넥터Johnson & 존슨//
미늘존슨 & 존슨//
블레이드존슨 & Johnson//
블러드 패드Johnson & Johnson//
옷감 타월 겸자Johnson & Johnson//
Da Vinci robot (IV)Intuitive Surgical, USA//
일회용 배액관Johnson & Johnson41228010cm x 2.67 mm
전기 나이프 헤드Johnson & 존슨//
겸자Johnson & 존슨//
힐트존슨 & Johnson//
홀딩 플라스크Johnson & Johnson//
장 겸자Johnson & Johnson//
복강경Johnson & Johnson//
복강경 기구Johnson & Johnson//
긴 곡선 겸자Johnson & Johnson//
미디엄 곡선 겸자Johnson & Johnson//
Needle 보유자Johnson & Johnson//
Ovoid 겸자Johnson & Johnson//
파라핀 오일Johnson & Johnson//
지갑 끈집게Johnson & Johnson//
직각 겸자Johnson & Johnson//
직각 겸자Johnson & 존슨//
시저존슨 & 존슨//
사이펀헤드존슨 & Johnson//
스몰 컵Johnson & Johnson//
작은 곡선 겸자Johnson & Johnson//
Sonotome 열쇠 구멍Johnson & Johnson//
Steel ruler존슨& Johnson//
스트레이트 겸자Johnson & Johnson//
흡입 바늘 플레이트Johnson & Johnson//
봉합 바늘Johnson & 존슨Vcp397H/
주사기Johnson & Johnson//
주사기 바늘Johnson & Johnson//
티슈 겸자Johnson & Johnson//
Trocar(XCEL)Ethicon Endo-Surgery695C71/
초음파 나이프 스페이서Johnson & Johnson//
초음파 나이프Johnson & Johnson//
얀 볼Johnson & 존슨//

참고문헌

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