작은 췌관과 연약한 췌장 조직을 가진 환자의 복강경 검사에서 췌관 및 공장 점막의 문합 완료의 어려움을 피하기 위해 복강경 췌관 및 공장 점막의 복강경 췌장 공장절개술을 위한 역바늘 연속 봉합 기술을 도입합니다.
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이 논문에서
요약
초록
복강경 췌십이지장 절제술(LPD)은 복잡한 수술 과정, 높은 기술 요구 사항 및 높은 합병증 발생률로 인해 복강경 수술에서 에베레스트 산술로 간주됩니다. 췌장 누출은 LPD의 흔한 합병증이며 심각한 췌장 누출은 환자의 생명을 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 췌장 누출의 발생은 여러 요인의 영향을 받으며, 췌장 문합 방법의 선택과 문합의 질은 수술 중 통제 가능한 유일한 요소입니다. 췌장 누출, 특히 심각한 췌장 누출(등급 B/C)의 발생을 줄이기 위해 췌장 외과 의사는 최근 몇 년 동안 LPD 췌장 일치 장 문합 방법을 지속적으로 개선하고 혁신해 왔습니다. 췌관 공장 점막 문합은 가장 널리 사용되는 췌장 장 문합 절차 중 하나이며 국제적으로 인정받고 있습니다. 복강경 봉합술의 독특한 관점, 운영상의 한계, 촉각 부족으로 인해 작은 췌관(< 3mm)과 부드럽고 연약한 췌장 조직을 가진 환자의 경우 복강경 검사에서 췌관과 공장점막의 문합을 완료하기 어렵습니다. 우리 팀은 췌장-장 문합을 위해 공장 점막에 췌관의 복강경 역바늘 연속 봉합을 혁신적으로 적용했습니다. 췌장 장 문합을 위한 기존의 복강경 췌관을 공장 점막에 비추는 것과 비교하여 복강경 수술 관점에 더 부합하고 봉합의 어려움을 줄이고 문합 시간을 단축하며 문합의 질을 향상시키고 췌장 누출 발생을 줄입니다. 또한 봉합사 소비를 줄이고 매듭 수를 최소화할 수 있습니다.
서론
복강경 췌십이지장 절제술(LPD)은 주로 췌장 머리와 팽대부 주변의 악성 종양을 치료하는 데 사용됩니다. 1994년 Gagner와 Pomp가 처음 기술한 바와 같이 LPD는 입원 시간이 짧고 우발적 재입원율이 낮다는 장점이 있습니다. 기존의 개방 췌십이지장 절제술과 비교하여 통증을 줄이고 입원 기간을 단축하는 데 뛰어난 장점이 있습니다 1,2. 췌장 누출은 LPD의 흔한 합병증이며 심각한 췌장 누출은 환자의 생명을 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 췌장 누공의 발생은 다양한 요인의 영향을 받습니다. 췌장 및 장 재건을 위한 합리적인 방법을 선택하면 성공적인 수술의 열쇠인 수술 후 췌장 누공의 발생률을 효과적으로 줄일 수 있습니다3. 췌장 누출, 특히 심각한 췌장 누출(등급 B/C)의 발생을 줄이기 위해 췌장 외과 의사는 최근 몇 년 동안 LPD 췌장 일치 장 문합 방법을 지속적으로 개선하고 혁신해 왔습니다.
현재 LPD에서 췌장 장 문합에는 문제가 있습니다: 췌장 공장 점막 문합은 1945년 Varco에 의해 처음 제안된 가장 널리 사용되는 췌장 장 문합 방법 중 하나입니다4. 생리학적으로 점막의 성장 패턴에 부합하며 췌관 점막과 공장 점막의 생물학적 치유를 촉진할 수 있어 국제적으로 널리 인정받는 췌장 동장 문합입니다5. 복강경 봉합술의 독특한 관점, 조작적 한계, 촉각 부족으로 인해 췌관과 공장점막의 문합은 복잡하고 높은 수준의 복강경 봉합 기술이 필요합니다. 작은 췌관(< 3mm)과 부드럽고 연약한 췌장 조직을 가진 환자의 경우. 숙련된 외과 의사라도 핏의 품질을 보장할 수 없습니다.
본 연구의 목적은 LPD에서 공장점막 췌장 동장 문합을 위한 췌관의 복강경 역바늘 연속봉합을 도입하고 우리의 경험을 요약하는 것이다. 이 기술은 5-0 PDS 봉합사를 사용하여 췌관과 공장 점막을 지속적으로 봉합합니다. 기존의 복강경 췌관 및 공장 점막 문합과 비교하여 복강경 수술 관점과의 정렬이 더 좋고, 봉합 난이도가 감소하고, 수술 시간이 짧고, 췌장 누출 발생률이 낮고, 봉합사 소모가 적다는 장점이 있습니다.
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프로토콜
본 연구는 우리 기관의 윤리위원회의 승인을 받았으며, 모든 환자는 연구에 참여하기 전에 정보에 입각한 동의를 제공했습니다. 이 프로토콜은 인간 피험자가 포함된 생물 의학 연구에 대한 윤리 검토 조치(2016), WMA 헬싱키 선언 및 인간 생물 의학 연구를 위한 CIOMS 국제 윤리 지침의 지침을 따르며 메이저우 인민 병원 윤리 위원회의 검토를 받았습니다. 각 환자는 수술 전에 수술 계획에 대한 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다.
1. 수술 전 단계
- 수술 전 CT 및 MR 검사를 실시하고 췌장두암 또는 팽대부 주위 암종에 대한 진단을 수행합니다. 환자에게 복강경 췌십이지장 절제술에 대한 적응증이 있고 외과적 금기 사항이 없는지 확인하십시오.
2. 초기 수술 절차
- 수술 전 준비
- 환자에게 양쪽 하지를 분리한 채 수술대에 평평하게 눕도록 요청하십시오. 전신 마취 하에 상복부 수술의 루틴에 따라 멸균 천 수건을 소독하고 깔아줍니다.
- 복강경 수술을 위한 투관침 배치
- 복강경 췌십이지장 절제술에 대한 전문가 합의에 따라 배꼽 아래에 수술용 칼을 사용하여 세로 1cm 절개를 하고 12mmHg의 압력에서CO2로 기복막을 형성합니다. 복강경 수술에는 5홀 방법을사용하십시오(그림 1).
- 복강경 탐색 및 절제
- 아래 설명된 대로 복강경 복부 탐색 및 절제를 수행합니다.
- 초음파 칼로 위결장 인대를 해부하고 대망낭에 들어가 췌장을 노출시킵니다. 위 원위 끝에서 근위 끝까지 위 대망 혈관과 간위 인대를 분리 및 절단하고 선형 절단 스테이플러를 사용하여 위체의 중부 및 하부 1/3의 접합부를 절단합니다.
- 간십이지장 인대를 분리하고, 간 고유의 동맥, 총간동맥, 문맥, 총담관을 노출시키고, 간십이지장 인대의 림프절과 지방조직을 제거하고, 총간동맥에 인접한 림프절을 제거합니다. 오른쪽 위동맥과 위십이지장 동맥을 분리, 결찰 및 절단합니다.
- 췌장 경부 아래의 상장간막 정맥을 노출시키고, 위결장 정맥 줄기를 분리, 결찰 및 절단하고, 췌장 경부 사이의 느슨한 조직에서 상장간막 정맥을 분리합니다. 췌장 목 앞에 췌장 절제선을 표시하고 췌장을 잘라냅니다. 췌장두와 횡결장장간막 사이의 조직을 분리하고, 하행 십이지장 바깥쪽의 복막을 열고, 췌장두와 십이지장 뒤의 근막 공간을 분리합니다.
- Qu의 인대를 절단하고 상장간막 동맥과 정맥을 통해 췌장 머리 오른쪽으로 근위 공장을 당기고 근위 공장 장간막을 분리한 다음 직선 절단 스테이플러를 사용하여 Qu의 인대 아래 10cm에서 공장을 절단합니다. uncinate process의 장간막을 분리하고 췌장두, uncinate 돌기 가지 및 문맥, 장간막 동맥 및 상장간막 정맥의 관련 가지를 분리, 결찰 및 절단합니다.
- 췌장두, 십이지장, 장간막동맥, 복부 몸통 오른쪽의 림프절을 제거합니다. 담낭 삼각형을 해부하고 담낭 동맥의 근위 끝을 헤몰록으로 고정하고 초음파칼로 담낭 동맥을 절단하고 담낭 침대를 역으로 벗겨내고 총간관을 절단합니다.
- 이때 위 원위부, 십이지장, 공장 근위부, 췌장두, 담낭, 총담관, 주변 림프절 지방 조직을 완전히 제거하고 검체백에 넣고 검체백을 꺼냅니다.
- 소화기 재건
- 췌장 장 문합, 담도 장 문합 및 위장 문합을 포함한 위장 재건을 위해 Child 방법을 사용합니다.
- 공장 점막 췌장 동위 문합을 위한 췌관의 복강경 역바늘 연속 봉합사
- 췌관 스텐트 튜브의 시험 배치를 수행합니다(그림 2A). 4-0 비흡수성 봉합사를 사용하여 공장 장막근층과 후췌장 그루터기 4를 봉합합니다(그림 2B).
- 공장 혈청근층의 연속 봉합사와 췌장 그루터기의 후방 봉합사를 조입니다(그림 2C). 췌관의 직경과 동일한 절개 크기로 공장을 잘라냅니다(그림 2D).
- 5-0 PDS II를 사용하여 공장의 작은 절개 부위 후방 부분과 췌관 후벽을 3개의 바늘로 봉합합니다(그림 2E). 연속 공장 작은 절개의 뒤쪽 부분과 췌관의 후벽에 대한 봉합선을 조입니다(그림 2F).
- 췌관 스텐트 튜브를 배치합니다(그림 2G). 5-0 PDS II를 사용하여 공장의 작은 절개 부위 앞쪽 부분과 췌관 앞벽을 3개의 바늘로 봉합합니다(그림 2H).
- 연속 역바늘 봉합사를 통해 공장과 췌관의 전벽 및 후벽의 작은 절개 부위의 앞뒤 봉합선을 매듭짓습니다(그림 2I).
- 4-0 비흡수성 봉합사를 사용하여 공장 혈청근층과 췌장 그루터기의 앞부분을 4개의 바늘로 봉합합니다(그림 2J).
- 공장 혈청근층의 봉합과 췌장 그루터기의 후쪽 및 앞쪽 끝에서 봉합선의 결찰을 수행하여 완전한 췌장 동장 문합을 수행합니다(그림 2K).
- 췌장 공장 절개술의 경우 다음과 같은 단계를 수행합니다: 4-0 비흡수성 봉합사를 사용하여 공장 장막근층과 후방 췌장 그루터기 4의 봉합을 수행합니다(그림 3A).
- 5-0 PDS II를 사용하여 공장의 작은 절개 부위 후방 부분과 췌관 후벽을 3개의 바늘로 봉합합니다(그림 3B).
- 5-0 PDS II를 사용하여 공장의 작은 절개 부위 앞쪽 부분과 췌관의 앞벽을 3개의 바늘로 봉합합니다(그림 3C).
- 4-0 비흡수성 봉합사를 사용하여 4개의 바늘로 공장 혈청근층과 췌장 그루터기의 앞쪽 부분을 봉합합니다(그림 3D).
- 담즙 장 문합, 위장관 문합
- LPD 루틴에 따라 담도 장 문합 및 위장관 문합을 수행합니다. 장간막의 장벽에 췌장 문합 부위에서 약 10cm 떨어진 곳에서 장 축을 따라 총간관 직경과 동일한 세로 절개를 하여 총간관과 공장의 종단 간 문합을 수행합니다.
- 총간관의 후벽과 공장의 작은 절개 부위의 후벽 및 전벽을 5-0 PDS II로 연속적으로 봉합한 후 결찰한다.
- 담도 장 문합 부위 아래 약 45cm의 공장의 장간막 가장자리와 잔여 위 사이에 60mm 직선 절단 스테이플러를 사용하여 종단 간 문합을 수행합니다. 문합 부위의 나머지 절개부를 4-0 비흡수성 봉합사로 연속 전층 봉합으로 봉합합니다.
- 따뜻한 생리 식염수로 복강을 헹구고 복부 상처에서 출혈이 없는지 확인합니다.
- 췌장 장 문합 위, 췌장 장 문합 아래, 담도 장 문합 뒤에 각각 배액용 고무관을 배치하고 복부 천자 구멍을 통해 실크 실 7개로 고정합니다.
3. 수술 후 관리
- LPD 수술 후 환자는 단식, 감염 예방, 정맥 영양실조 등의 치료를 받습니다. 항문 배기 후 액체를 섭취하면 주입량이 줄어듭니다.
- 수술 후 3일에 복부 배액액의 아밀라아제 수치를 측정합니다. 아밀라아제의 농도가 혈청 아밀라아제 정상 범위 상한치의 3배를 넘지 않도록 하십시오.
- 환자에게 위장관 누출이나 복부 감염이 없으면 서서히 복부 배액관을 제거하십시오. 배액관을 제거하기 전에 액체 배출 또는 20mL 미만의 투명한 액체 배출이 없는지 확인하십시오.
참고: 수술 후 췌장 누공의 정의: 2016년 ISGPS(International Group of Pancreatic Surgeons)는 수술 후 췌장 누공의 정의 및 등급을 업데이트했습니다. 수술 후 시간이 3일 이상일 때 배액액 내 아밀라아제 함량이 정상 혈청 아밀라아제 수치 상한치의 3배 이상으로 임상 치료 예후와 관련이 있다. 2016년 수술 후 췌장 누공 등급은 표 1에 나와 있습니다. - 수술 후 췌장 누공이 발생하면 보존적 치료를 실시하십시오. 보존적 치료가 효과가 없으면 침습적 치료를 시행하십시오.
- 수술 후 3일마다 절개 드레싱을 교체하고 수술 후 10일 후에 절개 실밥을 제거합니다. 환자의 전반적인 상태는 양호하고 합병증이 없으며 발열이나 복통과 같은 불편함이 없으며 퇴원할 수 있습니다.
- 퇴원 후 최대 2년까지 환자의 전신 상태, 소화 기능, 종양 재발 및 전이 유무 여부를 파악하기 위해 3개월마다 병원에 다시 방문하여 추적 관찰을 요청합니다.
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결과
2022년 2월부터 2024년 12월까지 같은 의료진은 LPD에서 공장점막 췌장 공장절개술 32건에 대해 췌관의 역바늘 연속 봉합사를 혁신적으로 사용했습니다. 2016년 판 수술 후 췌장 누공 등급기준 7에 따르면 B등급 췌장 누공은 3건으로 발생률은 9.4%였다. C등급 췌장 누출이 없었고 좋은 치료 결과를 얻었습니다. 46건에 대해 Blumgart 췌장 공장절개술을 사용하고 32건에 대해 췌관 췌장 공장절개술의 역바늘 연속 봉합술을 사용하여 동일한 수술군의 주요 수술 중 및 수술 후 지표를 후향적으로 분석하고 통계 분석을 수행했습니다.
통계 분석은 통계 분석 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다. 정규분포의 정량적 데이터는 평균± 표준편차로 표현하고, 카운팅 데이터의 건수는 N으로 표현하고, 스큐 분포의 데이터는 중앙값(s 사분위수 간격) 형태로 표기하였고, 분류 데이터는 공통적으로 N과 %로 표기하였다. 정량적 데이터에는 2표본 t-...
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토론
Blumgart 췌장 동창 문합은 2002년 Memorial Sloan Kettering Cancer Center Hospital의 Blumgart 교수가 개척한 췌장 장 문합 기술입니다8. Blumgart의 췌장 동장 문합술은 적용 이후 췌장 누공 발생률이 낮기 때문에 안전하고 효과적인 수술 방법임이 점차 입증되었습니다9. 이 문합의 적용도 논란의 여지가 있습니다: 4-6개의 비흡수성 실이 필요한 경우 비용이 상대적으로 높지만10 췌장 전층 봉합사는 잔류 허혈로 이어질 수 있습니다11. 국내외에서 보고된 Blumgart 췌장 십이지장 문합 후 췌장 누공의 발생률은 대부분 10%에서 15% 사이입니다8. 2016년부터 2020년까지 중국 CPDC 데이터베이스...
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공개 사항
저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.
감사의 글
이 연구에 대한 지원과 도움을 주신 Zhang Weiqiang 부주치의, Wu Bingrong 수석 간호사 및 수술실의 Zhang Ling에게 감사드립니다.
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 흡인기 | 강지 | ||
| 클립 | 강지 | ||
| 집게를 해부하는 것 | 강지 | ||
| 전기응고 후크 | 강지 | ||
| 헤몰록 | 강지 | ||
| 고화질 복강경 | 스토르츠 | ||
| 바늘 홀더 | 강지 | ||
| 손상되지 않는 그리퍼 | 강지 | ||
| 폴리프로필렌 비흡수성 봉합사 | 존슨 | HS6855H 0/4 | |
| 실크 실 | 홀리콘 | 숫자 0 | |
| 실크 실 | 홀리콘 | 번호 1 | |
| 실크 실 | 홀리콘 | 번호 4 | |
| 흡입 튜브 | 강지 | ||
| 수술용 가위 | 강지 | ||
| 합성 흡수성 수술용 봉합사 | 존슨 | Z148H 0/5 | |
| 초음파 칼 | 존슨 |
참고문헌
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