저혈압 환자를 위한 subxiphoid 전용 검사를 사용한 심초음파 평가

요약

여기서의 프로토콜은 상부 폐 및 흉막 공간에 대한 추가 보기와 함께 하대정맥 및 심장의 늑골하 이미지를 사용하여 저혈압 환자의 집중 초음파 평가를 위한 신속한 표현형 기반 접근 방식을 제공합니다.

초록

현장 진료 초음파(POCUS)는 급성 질환 환자 치료에서 임상적 의사 결정을 강화하는 도구로 큰 관심을 받고 있습니다. 특히 혈역학적 불안정성이 있는 환자는 즉각적인 개입이 필요하며 추가적인 심혈관 및/또는 호흡 부전의 위험이 높습니다. 따라서 이러한 환자에 대한 POCUS 검사는 임상의의 질문에 답변하기에 충분한 프로토콜이 필요하며, 병상에서 짧은 시간 내에 실현 가능할 수 있는 적절한 간결함을 유지해야 합니다. 여기에서는 심혈관 및 호흡계의 집중 초음파 평가인 EASy MAP 검사(EASy MAP exam)를 사용한 심초음파 검사에서 이러한 정보를 얻기 위한 프로토콜을 보여줍니다. 검사의 심혈관 부분은 늑골하 창을 사용하여 심장과 하대정맥(IVC)을 볼 수 있습니다. 이것은 호흡기 부분에 대한 전방 상부 폐 및 후방 횡격막 흉막 보기로 보완됩니다. 6가지 보기(심장, IVC, 좌우 전방 상부 폐, 좌측 및 우측 후방 흉막)는 모두 저주파 위상 배열 변환기를 사용하여 얻습니다. 우리는 이러한 이미지를 얻을 때 직면하는 몇 가지 일반적인 함정과 가장 일반적인 결과를 해석하는 기본 사항에 대해 논의합니다. 또한 심장 소견에서 얻은 이미지의 품질을 평가하기 위한 12점 척도와 임상적으로 관련성이 있을 때 고려할 수 있는 소수의 보충 소견이 설명되어 있습니다.

서론

최근 몇 년 동안 초음파 장비의 가용성, 품질 및 휴대성이 향상됨에 따라 현장 진료 초음파(POCUS) 분야가 급속히 확장되었습니다. POCUS는 잘 정의된 임상적 징후를 위해 시행되는 초음파 검사로 정의되며, 환자의 주치의가 해석하고 그 결과를 즉시 치료 계획 ^1,2에 통합합니다. 이는 환자의 주치의 임상의가 요청하지만 별도의 전문팀이 수행하는 초음파 검사를 의미하는 자문 초음파(consultative ultrasound)와 대조를 이룬다³. 자문 검사는 이미지 획득 후 판독 전문가에게 전달되어야 하기 때문에 임상 징후의 식별과 임상 의사 결정을 위한 연구의 가용성 사이에 상당한 지연 시간이 있을 수 있습니다. 자문 검사는 모든 이미지를 획득하는 데 상당한 시간이 소요되고 전담 초음파 검사자와 판독 의사4가 모두 동원되어야 한다는 점을 감안할^{때, 이러한} 검사는 항상 급성으로 불안정한 환자가 요구하는 시간 척도(종종 몇 분)에 따라 수행되고 판독될 수 없으며, 모든 임상 환경, 특히 근무 외 시간(즉, 저녁, 밤, 주말 및 공휴일). 이와는 대조적으로, 휴대용 초음파 기계는 임상의를 치료하여 침대 곁으로 편리하게 가져갈 수 있으므로 POCUS 검사는 즉각적인 임상 의사 결정을 위한 실행 가능한 정보를 제공할 수 있습니다. 예를 들어, POCUS는 환자 ^5,6,7의 혈류역학적 상태에 대한 즉각적인 창을 제공하여 신체 검사, 임상 게슈탈트 및 기타 혈류역학적 모니터링 기술과 같은 보다 전통적인 임상 도구를 강화할 수 있습니다. 심장 POCUS는 심장학 심초음파검사 자문 연구에 의한 보다 포괄적인 평가와 동일한 기본 초음파 기술을 사용하지만, POCUS 검사는 자체적인 임상 적응증을 가지고 있으며 훨씬 더 광범위한 응급 상황(외상실, 수술실, 마취 후 치료실의 급성 안정화 등)에서 짧은 시간 내에 얻을 수 있습니다⁸ 즉각적인 임상 의사 결정을 위해. 근본적으로, POCUS 연구는 특정 임상 질문에 대한 답을 찾기 위한 목적으로 이루어지며, 이에 대한 답변은 환자의 즉각적인 관리에 도움이 될 것입니다.

이전에는 거래량 상태 평가를 위해 POCUS를 사용하는 것에 대한 중요한 연구가 진행되었습니다. 하대정맥(IVC)의 크기와 접힘은 종종 우측 심장의 예압을 결정하기 위한 대용물로 연구되어 왔으며, 이는 일부 환자 집단의 경우 용적 상태의 유용한 추정치입니다 ^9,10,11. 그러나 수액 소생술에 대한 반응의 예측 변수로서 IVC 평가의 유용성은 연구와 환자 집단 간에 상당한 이질성으로 인해 미분화 쇼크 환자에서는 가치가 떨어진다 12,13,14,15; 많은 중환자들이 양압 인공호흡을 받고 있는데, 이는 IVC 초음파만으로 중심정맥압을 추정하려는 시도에 혼란을 줄 수 있다¹⁶. 또한, 정맥 복귀가 적절한 심박출량과 말단 장기 관류에 필요한 많은 요인 중 하나일 뿐이라는 점을 감안할 때, 급성 임상적 불안정성(예: 저혈압 또는 호흡 부전)이 있는 환자에 대한 체계적인 접근은 심혈관 및 호흡기 상태에 대한 보다 철저한 그림이 필요할 수 있으므로 추가적인 초음파 검사의 도입이 필요합니다. 예를 들어, 패혈증 환자는 광범위한 심장 표현형을 보일 수 있으며¹⁷ 이는 IVC만 사용하는 접근법이 유의한 혈역학적 이질성을 놓칠 수 있음을 의미합니다.

여기에서는 약식 POCUS 검사인 Subxiphoid-only - Mean Arterial Pressure 또는 EASy MAP exam¹⁸을 사용한 심초음파검사(Echocardiographic Assessment using Subxiphoid-only - Mean Arterial Pressure)를 획득하여 급성 저혈압 환자를 신속하게 평가하는 방법에 대해 설명합니다. EASy MAP 시험은 심혈관 및 심폐 상태를 즉시 결정하기 위한 간결한 검사로, 심장 및 IVC의 늑골하 보기와 전후 및 후방 폐 초음파 보기로 구성됩니다. EASy MAP 프로토콜 내에서 IVC 평가는 단독으로 기능하기 위한 것이 아니라 심장 기능, 폐 초음파 및 임상 맥락에 대한 평가를 포함하는 더 넓은 프레임워크의 한 요소로 기능하기 위한 것입니다. 결과 이미지는 간단한 패턴 인식을 사용하여 해석할 수 있으며, 환자는 일반적으로 여러 심혈관 및 폐 표현형 중 하나에 속합니다. 이 정보는 저혈압 환자의 즉각적인 관리에 사용할 수 있습니다. 이 통합 접근 방식은 패턴 인식을 활용하여 실행 가능한 임상 결과를 식별하는 동시에 단일 초음파 측정 기준의 고유한 한계를 인정하는 것을 목표로 합니다. 이미지를 획득하고 임상적으로 실행 가능한 결과를 추출하는 데 필요한 단계를 단순화함으로써 병상에서 POCUS를 사용할 수 있는 임상의의 범위를 넓히고 지식 전달 프로세스와 시간을 단순화하여 역량을 달성하는 것이 목표입니다¹⁸. 이러한 검사는 정량적 측정이 여전히 필요할 수 있다는 이해를 바탕으로 수행되며, 특히 EASy MAP 검사에서 만성 질환의 징후가 확인되는 경우 자문 심장 초음파 검사의 후속 조치를 촉발합니다. EASy MAP은 치료에 대한 반응에 대한 가장 즉각적인 평가 및 폐쇄 루프 재평가로 수행되는 EASy MAP 평가와 자문 검사가 모두 적절한 경우가 많습니다.

이 검사 및 프로토콜의 목적을 위해 저혈압을 심정지 환자를 제외하고 평균 동맥압(MAP)이 65mmHg ^{19,20,21,22,23} 미만인 것으로 정의합니다. 우리는 이미지 획득을 위한 프로토콜을 설명합니다(이전에 확립된 초음파 기술^24,25에 따름). 또한 이미지 획득의 일반적인 함정과 관련 해부학적 구조를 식별하는 방법에 대해서도 설명합니다. 또한 심장 이미지의 품질 평가를 위한 표준화된 12점 채점 시스템을 제공합니다. 이 프로토콜의 목표는 임상의가 환자의 저혈압의 병인에 대한 즉각적인 정보를 얻을 수 있도록 하여 환자의 상태를 가장 잘 다루도록 치료 계획을 조정할 수 있도록 하는 것입니다.

초급 POCUS 검사로서 EASy MAP 프로토콜의 실행 가능성은 이전에 소규모 코호트 연구에서 많은 환자 집단에서 검증되었으며,^18,26명의 초보 초음파 검사자는 유사한 EASy 프로토콜에서 하루 동안 교육 교육을 받은 초보 초음파 검사자가 총 63개의 검사 중 55개(87%; 그림 1). 패혈증이 있는 저혈압 환자 100명에서 EASy 검사 이미지는 사례⁸의 75%에서 환자 관리를 안내하기에 충분한 품질이었으며, EASy 검사에서 확인된 표현형은 환자 관리의 유의미한 차이와 관련이 있었습니다.

그림 1: 1일 교육 후 교육생이 수행한 EASy 시험의 성공. 12일 동안 14명의 환자에 대해 총 63건의 검사가 수행되었습니다. 이 수치는¹⁸에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

프로토콜

인간 참가자를 대상으로 한 연구에서 수행된 모든 절차는 올버니 메디컬 센터 기관 연구 위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 그 이후의 수정 또는 이에 상응하는 윤리 기준을 따랐습니다. EASy MAP 검사 수행 과정을 보여주는 모든 비디오와 정상(즉, 비병리학적) 초음파 이미지의 모든 예는 저자 자신 또는 경우에 따라 촬영 과정에 참여하겠다는 서면 동의를 한 건강한 자원 봉사자를 묘사합니다. 이 간행물에 설명된 프로토콜은 급성 치료 환경에서 동맥 저혈압이 있는 성인 환자를 평가하기 위해 개발되었습니다. 소아 인구 집단에서의 사용은 면밀히 연구되지 않았습니다.

1. 환자 선택

1. 포함 기준
   1. 환자의 활력 징후를 검사합니다. 평균 동맥압(MAP)이 65mmHg 미만인 경우 측정 오류가 발생하지 않았는지 확인하십시오.
   2. 환자가 저혈압(MAP < 65mmHg)으로 확인되면 환자의 저혈압 평가를 위해 EASy POCUS 검사를 수행합니다.
      참고: 이 간행물 및 프로토콜은 적극적으로 흉부 압박을 받고 있는 심정지 환자를 다루지 않습니다. 또한 임상의가 다른 혈압 차단 값을 사용하도록 선택할 수 있는 특정 상황이 있을 수 있지만 이는 이 프로토콜의 범위를 벗어납니다.
2. 제외 기준
   1. 환자가 평평하게 눕힐 수 없거나 늑골하 부위에 가해지는 압력을 견딜 수 없는 경우, 혈역학적 평가의 대체 방법을 고려하십시오.
   2. 환자의 신체 습관이 초음파 이미지 품질의 현저한 저하(즉, 극도의 비만)를 초래할 가능성이 있는 경우 혈역학적 평가의 대체 수단을 고려하십시오.

2. 임상적 안전성

1. 감염 통제를 위한 기관 및 지역 프로토콜에 따라 표준 예방 조치를 준수하고 관련 PPE를 착용하십시오.
2. 환자가 흉강 또는 복강의 침습성 감염 위험이 높은 경우 멸균 프로브 커버를 적용하고 사례별로 멸균 초음파 젤을 사용하는 것이 좋습니다.

3. 프로브 선택

1. 검사의 모든 부분에 대해 선형 섹터 어레이(일반적으로 심장 또는 위상 어레이라고 함) 프로브를 선택합니다.
   참고: 검사는 곡선 프로브를 사용하여 수행할 수도 있으며, 이는 더 큰 설치 공간과 훨씬 낮은 시간(모션) 해상도를 희생하는 대신 더 큰 침투를 제공합니다. 섹터 어레이 프로브는 적절한 조직 침투를 제공하며, 프로브의 더 작은 프로파일은 과도한 갈비뼈 그림자 없이 흉부 장기의 이미징을 가능하게 합니다. 많은 다른 초음파 프로브가 빔 제어⁽²⁷)를 위해 위상을 사용한다는 점을 감안할 때, 우리는 공식적인 맥락에서 심장 또는 섹터 어레이 프로브를 위상 배열 프로브로 언급하는 것을 피하는 것을 선호합니다.
2. 프로브가 깨끗하고 오염 물질이 없는지 확인하십시오. 젤 잔여물로 오염된 경우 검사를 수행하기 전에 항균 세척 물티슈로 청소하십시오.

4. 기계 사전 설정 및 이미지 방향

참고: 이 원고에서 버튼과 화면 명령에 관한 많은 지침은 침대 옆 초음파 기계의 각 모델에 따라 비교적 구체적입니다. 여기서는 하나의 특정 모델에 대한 언어를 사용했습니다. 화면 버튼, 명령, 사전 설정 이름 등의 정확한 순서는 제조업체 및 모델에 따라 다릅니다.

1. 전원 버튼을 터치하여 기기를 켭니다. 화면 왼쪽 하단의 프로브 버튼을 터치하고 프로브 사전 설정으로 Adult Cardiac을 선택합니다. B-모드 이미징을 위해 화면 오른쪽에서 B가 선택되어 있는지 확인합니다. 강조 표시되지 않으면 터치하여 B 모드로 들어갑니다.
2. Adult Cardiac 사전 설정에 들어간 후 마커 표시기가 심장학 규칙을 준수하는지, 즉 화면의 오른쪽 상단에 나타나는지 확인하십시오.
3. 화면 오른쪽의 슬라이더를 사용하여 깊이를 21cm로 조정합니다.
4. 화면 왼쪽에 있는 이미지 품질 버튼(있는 경우)을 터치하고 주파수가 프로브의 가장 낮은 주파수(일반적으로 2MHz)로 설정되어 있는지 확인합니다.
5. TGC 버튼을 터치하고 시간 이득 보상이 켜져 있는지 확인합니다. 원거리 필드의 이미지를 개선하기 위해 원거리 게인을 높입니다.
   참고: 코어 이미지는 주로 B 모드 2D 그레이스케일 이미지로 획득되며, 여기 프로토콜에 설명된 이미지입니다. 경우에 따라 컬러 도플러 또는 M 모드와 같은 도구를 사용하여 기본 프로토콜 외부에서 추가 임시 검사 단계를 수행하는 것이 적절할 수 있습니다. 이는 핵심 프로토콜에서 벗어나며 검사 임상의의 재량에 따라 수행되어야 합니다.

5. 이미지 획득

1. 변환기에 초음파 젤을 바릅니다. 환자를 누운 자세로 눕힌 자세로 눕히십시오(허용되고 실용적인 경우).
   참고: 환자가 최적이 아닌 자세(예: 앉아있는 자세, 평평하게 눕지 않는 자세 등)에 있는 경우에도 전체 검사를 수행할 수 있습니다. 그러나 이러한 경우 IVC 결과를 해석할 때 주의를 기울여야 합니다.
2. 아래 설명과 같이 4개의 상실 늑골하 심장 시야를 획득합니다²⁴.
   1. 마커가 환자의 왼쪽(3시 방향)을 향하도록 xiphoid process(그림 2, 위치 A)보다 2cm 아래에 프로브를 배치합니다. 이것은 오버핸드 그립을 사용하여 가장 잘 수행됩니다.
   2. 프로브와 피부 사이의 양호한 접촉을 보장하기 위해 프로브로 작은 피부 주름을 가둡니다. 만족스러운 이미지 품질을 위해 상당한 내부 압력이 필요할 수 있습니다. 의식이 있거나 가볍게 진정된 환자의 경우 필요에 따라 환자의 편안함을 돌보십시오.
   3. 프로브를 심장의 위치에 더 잘 정렬하려면 프로브 꼬리를 꼬리 방향으로 그리고 환자의 오른쪽 쪽으로 각도를¹⁷ 각도로 조정하고 축 평면에서 약간 벗어나 초음파 빔 두부를 향하게 하고 환자의 왼쪽을 향하게 합니다. 이 기술은 일반적으로 간의 좌엽을 활용하여 빔 투과를 향상시키므로 간의 일부가 이미지의 표면 부분에 나타나야 합니다.
   4. 필요한 경우 화면 오른쪽의 슬라이더를 사용하여 깊이를 높여 전체 하트를 캡처합니다. 시야는 심낭 전체가 포함되도록 LV의 후벽(그림 3, 왼쪽 이미지)을 약간 넘어 확장되어야 합니다.
   5. 게인 슬라이더를 사용하여 챔버를 채우는 혈액이 검게 보이도록 게인을 조정합니다. 일부 눈에 보이는 난류는 허용됩니다.
      참고: 극도로 낮은 유량 상태 또는 최소한의 기본 출력으로 기계적 순환 지지와 같은 특정 경우에는 뇌실 내 응고 및/또는 세포 응집이 발생하여 심실 내에서 소용돌이치는 이질적인 반향원이 발생할 수 있습니다.
   6. 이미지의 품질을 평가합니다. 올바르게 획득한 이미지는 양쪽 심실, 심방, 삼첨판 및 승모판막을 시각화하지만 좌심실 유출로는 시각화하지 않습니다.
   7. 심장이 적절하게 시각화되면 초음파 화면에서 Save Clip(클립 저장 )을 눌러 4초 비디오 클립을 얻습니다.
      참고: 4초 지속 시간은 이 간행물과 함께 제공되는 비디오에 사용되는 장비의 일반적인 기본 클립 길이이며 이 길이는 일반적으로 최대 심박수에서 여러 심장 주기를 캡처할 수 있습니다. 장비가 허용하는 경우, 검사자는 심실 속도가 30bpm인 경우와 같은 특정 경우에 더 긴 클립 길이를 사용하는 < 고려할 수 있습니다.
3. 하기²⁴에 설명된 바와 같이 늑골하 IVC 보기의 획득을 수행합니다.
   1. 늑골 아래 영역(그림 2, 위치 B)에서 프로브를 완전히 제거하고 마커가 두족(12시 방향)을 가리키도록 회전합니다. 심장 보기에 사용된 것과 동일한 위치에서 늑골하 부위의 프로브를 재배치하되 IVC를 시각화할 수 있는 새로운 방향으로 변경합니다(그림 3, 오른쪽 이미지). 이러한 관점에서 IVC는 간 내에 위치하며 일반적으로 두부 방향으로 심장의 우심방으로 배출되는 것을 볼 수 있습니다.
      참고: 환자의 흉부에서 프로브를 완전히 제거하면 IVC에 적합한 간 정맥으로 오인하는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 언더핸드 그립과 오버핸드 그립 모두 이 보기에 적합합니다.
   2. 대동맥을 찾기 위해 빔이 환자의 왼쪽 쪽으로 약간 향하도록 프로브의 각도를 맞춥니다(프로브 꼬리는 환자의 오른쪽을 향해 기울어짐). 대동맥은 IVC에서 환자의 바로 왼쪽에 있으며 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 복부 대동맥과 IVC는 인접해 있고 초음파 검사 모양이 비슷하기 때문에 대동맥을 비붕괴 IVC로 오인하지 않도록 두 구조를 모두 확실하게 식별하는 것이 중요합니다.
      참고: 간 실질에서 IVC로 배출되는 간 정맥의 식별도 IVC 식별 방법으로 사용할 수 있습니다. 그러나 우리는 기본적으로 모든 환자에서 안정적으로 수행될 수 있다는 점을 감안할 때 대동맥의 긍정적인 식별을 선호합니다.
   3. IVC가 식별되고 적절하게 시각화되면 최대 크기(즉, 직경)와 흡기 축소 가능성(또는 양압 환기 시 환자의 팽창성)을 기록해 둡니다. 수동 측정이 선호되는 표준이지만 초음파 기계의 자동화된 IVC 분석 도구를 사용할 수도 있습니다.
   4. 초음파 화면에서 Save Clip 을 눌러 IVC의 4초 비디오 클립을 가져옵니다.
   5. 초음파 화면에서 Save Clip을 눌러 대동맥의 4초 비디오 클립을 얻습니다.
      참고: 핵심 프로토콜 외에도 대동맥을 식별한 후 추가 선택적 보기를 얻을 수 있습니다. 프로브 꼬리를 아래쪽으로 흔들면 대동맥 판막을 시각화할 수 있는 동시에 아래쪽으로 흔들고 환자의 오른쪽 쪽으로 기울이고 환자의 왼쪽 어깨를 향해 회전하여 중간 유두 단축 보기를 드러낼 수 있습니다. 위용적이나 공복 상태를 평가해야 하는 경우, 대동맥에서 탐침 꼬리 두부를 흔들어 위 전방을 시각화할 수 있습니다.
4. 상부 폐 초음파 견해 획득
   1. 늑골 아래 위치에서 프로브를 제거합니다. 필요한 경우 초음파 젤을 다시 바르십시오. 환자의 복부에 묻은 여분의 젤을 닦아냅니다.
   2. 프로브 마커가 2시 방향에 있도록 오른쪽 쇄골 중간 라인의 12번째^{늑간 공간에} 프로브를 놓습니다(그림 4 왼쪽 이미지).
   3. 프로브에 부드러운 압력을 가하거나 필요에 따라 프로브를 수직으로 밀어 view 갈비뼈의 조밀한 피질에 의해 생성된 수직 음향 그림자로 나타나는 늑골 그림자에 의해 가려지는 정도.
   4. 초음파의 정반사 역할을 하는 흉막은 초음파 빔이 표면에 수직일 때 가장 잘 시각화됩니다. 이를 최적화하려면 흉벽의 자연스러운 곡률을 고려하여 프로브 꼬리를 약간 옆으로 기울이십시오.
   5. 폐 실질의 공기가 검은색으로 나타나도록 이득을 조정합니다(오른쪽 그림 5 ).
   6. 이미지 품질이 좋지 않은 경우 화면 왼쪽 하단의 프로브 버튼을 터치하고 프로브 사전 설정으로 Adult Lung 을 선택합니다. 필요에 따라 5.4.5를 반복합니다.
      참고: 심장에서 폐 초음파 사전 설정으로 변경하면 프로브 마커 표시기가 화면 왼쪽으로 이동하고 이미지 방향이 반전됩니다.
   7. 만족스러운 view 갈비뼈 사이를 얻었다면 화면에서 클립 저장을 눌러 나중에 분석할 수 있는 비디오 클립을 얻습니다.
   8. 왼쪽 상폐에 대해 이 과정(5.4.2-5.4.4)을 반복하여 프로브를 왼쪽 쇄골 중간선의 2^번째 늑간 공간에 놓습니다(그림 2 위치 D).
5. 흉막 초음파 견해 획득
   1. 앞쪽 가슴에서 여분의 젤을 닦아냅니다. 필요에 따라 프로브에 젤을 다시 바르십시오.
   2. 프로브를 subxiphoid cardiac view와 동일한 수평면의 오른쪽 중간 겨드랑이 선(그림 5 오른쪽 이미지)에 놓습니다. 마커가 있는 프로브를 12시 위치(즉, 위쪽으로 향하게)로 향하게 합니다.
   3. 간을 식별한 다음(그림 5 왼쪽 이미지), 프로브의 각도를 조정하여 빔을 더 두팔라드 방향으로 향하게 하고 간에 바로 두부를 두부로 향하는 구부러진 과반향 띠로 보아야 하는 횡격막을 식별합니다. 일부 경우에는, 간 실질(hepatic parenchyma)을 통한 빔 투과 창을 개선하기 위해 프로브를 더 후방으로 슬라이딩하는 것이 필요할 수 있습니다.
   4. 프로브의 꼬리를 앞쪽 방향으로 기울여 화면 아래쪽에서 볼 수 있는 척추의 앞쪽 표면을 식별합니다. 초음파 빔은 뼈를 효과적으로 관통할 수 없기 때문에 척추는 그 너머에 어두운 그림자가 드리워진 초반향선으로 나타납니다.
   5. 영감을 가지고 화면을 가로질러(왼쪽에서 오른쪽으로) 큰 음향 그림자를 휩쓸어야 하는 폐를 식별합니다.
   6. 간, 횡격막, 척추 및 폐가 모두 동시에 시야에 들어오면 초음파 화면에서 Save Clip(클립 저장 )을 눌러 나중에 분석할 수 있도록 비디오 클립을 캡처합니다.
   7. 마커가 12시 위치에 있도록 늑골하 심장 보기와 동일한 수평면에서 프로브를 왼쪽 후방 겨드랑이 선으로 재배치합니다(그림 6 오른쪽 이미지).
   8. 비장을 확인합니다(그림 6 왼쪽 이미지). 위 공기나 환자의 해부학적 구조로 인해 비장을 시각화하는 데 어려움이 있는 경우, 프로브를 후방으로 밀어서(검사 테이블과 환자의 흉벽이 허용하는 한도 내에서) 일반적으로 비장보다 아래쪽에 있는 왼쪽 신장을 식별하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
   9. 비장보다 위쪽에 있는 왼쪽 반횡격막을 확인합니다. 오른쪽에서와 같이 밝은 hyperechoic 선으로 나타나야 합니다.
   10. 5.5.3 및 5.5.5와 같이 척추와 폐를 식별합니다. 비장, 횡격막, 척추 및 폐가 모두 동시에 시야에 들어오면 비디오 버튼을 누른 다음 초음파 터치스크린에서 클립 저장을 눌러 나중에 분석할 수 있도록 비디오 클립을 캡처합니다.

그림 2: EASy 프로토콜 단계에 대한 대략적인 프로브 위치. (A) 늑골하 심장, (B) 늑골하 IVC, (C, D) 폐 및 (E, F) 흉막 보기. 약어: RUL = 오른쪽 상엽, LUL = 왼쪽 상엽, RML = 오른쪽 중간 엽, RLL = 오른쪽 하엽, LLL = 왼쪽 하엽. 이 수치는³⁶에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 늑골하 4챔버 심장 관찰에서 정상 심장(왼쪽)과 늑골 아래 IVC에서 본 정상 IVC(오른쪽).이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 정상 우측 상폐 초음파 검사 및 프로브 위치. 그림은 초음파 view(왼쪽)와 프로브 위치(오른쪽). 약어: RUL = 오른쪽 상엽, LUL = 왼쪽 상엽, RML = 오른쪽 중간 엽, RLL = 오른쪽 하엽, LLL = 왼쪽 하엽. 이 수치는³⁶에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 정상 우측 흉막 초음파 보기 및 프로브 위치. 그림은 초음파 view(왼쪽)와 프로브 위치(오른쪽). 약어: RUL = 오른쪽 상엽, LUL = 왼쪽 상엽, RML = 오른쪽 중간 엽, RLL = 오른쪽 하엽, LLL = 왼쪽 하엽. 이 수치는³⁶에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 정상 좌측 흉막 초음파 사진. 약어: RUL = 오른쪽 상엽, LUL = 왼쪽 상엽, RML = 오른쪽 중간 엽, RLL = 오른쪽 하엽. 이 수치는³⁶에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

6. 이미지 해석

1. IVC 이미지 해석
   1. 두 가지 주요 기준, 즉 직경과 흡기 축소성(inspiratory collapsibility)에 대해 IVC를 평가합니다.
      참고: 이 프로토콜의 목적을 위해 정상 IVC 직경은 호기 중에 측정된 직경이 0.9-2.1cm로 정의됩니다. 팽창된 IVC는 > 2.1cm, 편평한 IVC는 0.9cm< 24,28,29로 정의된다. 환자의 IVC는 흡기 중 50% 허탈을 보이는 경우 접을 수 있는 것으로 설명>. 50% 붕괴< IVC는 다원성(plethoric)으로 설명됩니다. 이러한 기준은 환자가 양압 환기를 사용하지 않고 자발적으로 호흡할 것을 요구합니다. 이 숫자 컷오프는 양압 환기(PPV)를 받지 않는 환자를 위한 것입니다. PPV는 흉곽내압 증가로 인해 IVC 평가에 상당한 혼란을 줄 수 있으며, 이는 크기 변동성을 감소시킵니다. PPV를 시행하는 환자의 경우 환자의 우측 심장 전부하와 용적 반응성을 고려할 때 ^16,30,31,32의 직경 변동성 컷오프를 고려할 수 있다.
   2. 이 두 가지 특성을 바탕으로 환자를 정맥 복귀 불량(편평하고 접을 수 있는 IVC), 불량한 전방 흐름(팽창, 전형 IVC) 또는 위의 어느 것도 해당되지 않음(IVC가 앞의 두 기준 중 어느 것도 충족하지 않으므로 전체적으로 정상임)의 세 가지 범주 중 하나로 분류합니다.
      참고: 전반적인 진단 해석 및 관리는 환자의 임상 시나리오와 다른 관점에서 얻은 정보에 따라 달라집니다.
2. 늑골하 심장 영상의 해석
   1. 6가지 기본 요소(심낭, RV 크기, RV 기능, 심실 중격, LV 크기, LV 기능) 각각에 0, 1 또는 2의 점수를 할당하여 심장 이미지의 전반적인 품질을 기록합니다.
      1. 얻은 이미지에서 각각의 특성을 평가할 수 없거나 구조가 전혀 시각화되지 않은 경우 0점을 부여합니다. 만족스러운 임상 사진을 얻기 위해 추가적인 심장 보기가 필요한 차선이지만 사용 가능한 이미지에 대해 1점을 부여합니다. 각 구조에 대한 명확한 평가를 제공하는 고품질 이미지의 경우 2점입니다.
   2. 심장의 6가지 기본 요소(심낭, RV 크기, RV 기능, 심실 중격, LV 크기, LV 기능)의 점수를 모두 합산하여 총 점수를 구합니다. 총점이 10-12점이면 고품질 심장 보기, 7-9점이 적절함, 6점 이하인 저화질 이미지를 고려합니다.
      참고: 불량으로 평가된 이미지는 임상적 의사 결정에 사용할 수 없을 가능성이 높지만 검사의 다른 요소(예: IVC, 폐, 흉막)는 여전히 실행 가능할 수 있습니다.
   3. 체계적인 방식으로 심장을 평가하고, 표준화된 구조 순서를 활용하고, 특정 패턴(표현형)을 식별합니다.
      1. 심낭: 이 프로토콜에서 수축기와 이완기 전체에서 볼 수 있는 삼출액 >10mm로 정의된 사소하지 않은 심낭액의 존재를 평가합니다. 심장 압전(표현형 8)의 패턴은 수축기 중 심방 허탈 또는 이완기³³ 중 심실 허탈과 같은 심낭내 압력 상승의 초음파 징후에 의해 뒷받침되는 임상 진단입니다.
      2. 우심실: 우심실(RV)의 크기와 기능을 평가합니다. 수축기 및 함몰된 삼첨판 환형 운동 중 RV 캐비티 크기의 최소 감소는 RV 수축기 기능이 손상되었음을 나타냅니다. RV가 심하게 확장된 경우(RV/LV 크기 비율 > 1) 이완기 중 RV 벽 두께가 1cm를 초과하거나 우심방이 눈에 띄게 커지는 것과 같은 기저 만성 기능 장애의 징후를 평가합니다. (표현형 6 및 7, 그림 7).
      3. 심실 중격(Interventricular Septum): 확장기 중 심실 중격의 두께를 평가하고 얇아짐, 파열 또는 비대가 있는지 확인합니다. RV 확장이 관찰되면 좌심실 쪽으로 심실 중격 이동이 있는지 평가합니다.
      4. 좌심실: 좌심실(LV)의 크기와 기능을 평가하여 심각한 확장(표현형 4 및 5, 그림 7) 또는 상당한 벽 두꺼워짐(표현형 3)을 식별합니다. 프로토콜의 이 단계에서 시각적으로 명백한 이상에 초점을 맞춰 수축기 기능이 심각하게 감소했는지 평가합니다. 심각한 수축기 기능 장애는 수축기 동안 좌심실 구멍의 크기가 최소로 또는 전혀 감소하지 않고, 승모판 고리의 현저한 감소, 전방 승모판 첨판의 움직임으로 나타납니다.
         참고: 심하게 증가된 벽 두께(동심원 비대)는 캐비티 크기 감소로 인해 저혈량증 평가에 혼란을 줄 수 있습니다. 검사자는 수축기 및 이완기 기능에 대한 정량적 평가를 선택적으로 수행할 수 있지만 이는 이 특정 프로토콜의 범위를 벗어납니다.
   4. 심장 이미지를 검토한 후 이 데이터를 예압 상태(IVC 검사), 용적 내성(예: 상부 폐 초음파에서 B-라인의 유무) 및 환자의 임상 상황에 대한 정보와 통합합니다. 이 통합 평가는 전반적인 심혈관 상태를 파악하고 후속 관리를 안내하는 데 도움이 됩니다. 이러한 결과를 바탕으로 환자를 특정 심혈관 표현형으로 분류합니다(그림 7).
   5. 분포적 혈류역학적 패턴(표현형 2)을 평가하기 위해 좌관절 및 RV의 적절한 확장기 말단 면적, RV 및 LV 모두에서 과수축 또는 과역학적 수축기 기능(수축기 중 심실 크기 >50% 감소), 정상적인 수축기 비후(>30%), 승모판 고리 및 전방 승모판 첨판의 강력한 움직임을 확인합니다. 추가 기능에는 적절한 호흡 변동성을 가진 정상 IVC 직경과 폐 초음파의 A-프로파일이 포함됩니다.
   6. 저혈량성 혈류역학적 패턴(HD 표현형 1)에 대한 다음 지표를 확인하십시오: 좌심실 및 RV의 확장기 말단 부위는 작으며 종종 편평한 IVC를 동반합니다.
   7. 늑골하 심장 영상에서 만성 심혈관 질환(예: 벽 두께 증가, 심방 확대, 심각한 판막 질환 또는 저운동증)이 나타나면 가능한 한 빨리 공식 자문 심장 초음파를 받으십시오.
3. 상폐 이미지의 해석²⁵
   1. 오른쪽 및 왼쪽 폐에 A 라인 및/또는 B 라인이 있는지 확인합니다. A 라인과 B 라인이 모두 보이지 않으면 프로브 방향과 이미지 품질을 다시 확인하십시오. A 또는 B 라인이 없다는 것은 프로브가 흉막에 대해 올바른 각도로 향하고 있지 않다는 것을 나타냅니다.
   2. 폐 슬라이딩의 존재 여부를 평가합니다. 폐 미끄럼틀(lung sliping)은 호흡 주기 동안 두 흉막층이 서로에 대해 측면으로 이동하는 것으로 보인다³⁴.
4. 흉막 이미지의 해석
   1. 오른쪽 및 왼쪽 폐에서 흉막 삼출액(또는 외상 환자의 혈흉과 같은 기타 과도한 흉막액)의 존재 여부를 평가합니다. 삼출액이 있는 경우 위치를 기록해 두십시오.
   2. 직접적으로(즉, 폐 실질 내 과반향 반점) 또는 보다 간접적으로(즉, 척추 징후 또는 영공 커튼의 손실을 통해) 나타날 수 있는 응고의 존재 여부를 평가합니다³⁵.

7. 저혈압의 일반적인 병인 및 EASy 검사 소견

1. 모니터링 및 임상적 맥락
   1. 환자의 활력 징후와 모니터 추적 또는 공식 심전도와 같은 심전도 데이터를 고려하여 중증 빈맥, 서맥 또는 부정맥의 새로운 발병의 존재 여부를 평가합니다.
   2. 심실 빈맥, 방실 재진입 빈맥 또는 빠른 심실 반응을 동반한 심방세동과 같은 중증 서맥 또는 부정맥의 새로운 발병이 관찰되는 경우, 저혈압의 다른 원인을 고려하기 전에 이러한 사항을 먼저 고려하십시오.
   3. 이미지를 해석하고 저혈압의 병인을 평가할 때 임상 병력, 현재 질병의 특성, 최근 수술 또는 기타 절차를 고려하십시오. 단일 프로토콜로 합리적으로 설명할 수 있는 것보다 더 많은 극단적인 사례가 있지만, 최근 외상성 부상, 복부, 골반 또는 흉부 수술 또는 심각한 폐 질환의 병력은 정맥 복귀 및 폐 혈관 저항에 상당한 영향을 미칠 수 있으므로 특히 주의를 기울여야 합니다.
2. 스트로크 용적 평가
   1. 초음파 검사에서 평평하고 무너지는 IVC(정맥 복귀 불량)와 작은 심실강을 가진 과역학적 심장의 혈역학적 패턴이 발견되면( 그림 7의 HD 표현형 1과 일치) 저혈량증으로 인한 낮은 스트로크 볼륨으로 간주합니다.
      1. 어떤 경우에는 정맥 복귀가 불량한 경우 혈관 내 용적 고갈 자체가 아닌 다른 병인이 있을 수 있습니다. 임신 자궁, 복부 구획 증후군 또는 복강경 또는 로봇 수술 중 과도한 흡입과 같이 복강 내 압력이 증가한 환자의 경우 복강 내 폐쇄 생리학을 낮은 뇌졸중 용적 및 저혈압의 잠재적 원인으로 간주합니다. 저혈량증 진단을 더욱 뒷받침할 폐 A-라인의 존재 여부를 확인하십시오.
   2. 초음파 검사에서 팽창된 과다성 IVC(순류 불량)와 팽창되고 심각한 저운동성 좌심심강이 발견되면 심인성 쇼크(펌프 고장)로 추정 진단을 내립니다. 폐 검사 및/또는 단순 흉막 삼출에서 B선의 존재 여부를 확인하면 이 진단을 더욱 뒷받침할 수 있습니다. 그림 7의 클러스터 2 표현형을 참조하십시오.
   3. 초음파 검사에서 명백한 좌심실 확장이 없는 다혈 IVC가 발견되면 저혈압의 잠재적인 흉곽내 폐쇄성 원인을 신속하게 평가하고 배제합니다. 여기에는 심낭 탐포네이드, 급성 또는 급성 대뇌 폐렴, 중증 판막 질환, 긴장성 기흉, 자가 PEEP 또는 큰 흉막 삼출액 또는 혈흉이 포함될 수 있습니다( 그림 7 및 그림 8 참조).
      참고: 위의 진단의 대부분은 많은 양의 흉막액이 감지되거나 긴장성 기흉에서 폐가 미끄러지지 않는 것과 같이 검사의 폐 및 흉막 부분에 대한 소견을 뒷받침하는 것과 관련이 있을 수 있습니다. 쇼크와 저혈압의 폐쇄성 원인은 혈관 내 용적 상태에 관계없이 IVC의 최대 직경과 변화에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다.
3. 혈관 확장 상태/혈관 긴장도
   1. EASy MAP 검사에서 명백히 비정상적인 초음파 소견이 나타나지 않았지만 환자가 저혈압 상태를 유지하는 경우 동맥 혈관 확장 상태를 잠재적인 진단으로 고려하십시오(그림 7, 표현형 2).
   2. EASy MAP 검사에서 확인된 유일한 비정상 소견이 펌프 고장이 없는 확장된 IVC이고 흉곽내 폐색의 원인이 배제된 경우 혈관 확장 진단을 고려하십시오. IVC는 또한 최근 portosystemic 션트 배치의 병력이 있는 환자에서 확장될 수 있습니다.

그림 7: 몇 가지 일반적인 심장 IVC/표현형 및 관련 질병 과정/임상 시나리오의 개략도. 이 수치는⁶에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 8: 흔하지 않은 표현형이 덜 자주 확인됨. 이 수치는⁶에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

결과

저혈압 환자를 평가하기 위해 EASy 프로토콜이 사용되는 경우, 성공적인 검사는 환자 관리를 즉시 안내하기에 충분한 정도로 진단 그림(이 경우 저혈압의 기저 병인)을 명확히 하는 검사로 광범위하게 정의됩니다. 반대로, 실패한 시험은 경영진을 안내하는 데 도움이 되지 않고 실행 가능한 권장 사항을 도출하기에 충분한 정보를 제공하지 않는 시험입니다. 성공적인 EASy MAP 검사를 위해서는 고품질 이미징이 필수적이며, 그림 3, 그림 4, 그림 5, 그림 6 및 그림 7에 대표적인 예가 나와 있습니다. 반대로, 품질이 낮은 시험(예: 품질 점수 < 6)은 경영진에게 신뢰할 수 있는 지침을 제공하지 못할 가능성...

토론

EASy MAP 프로토콜은 급성 혈역학적 불안정성 환자의 평가에 임상적으로 유용할 수 있는 여러 초음파 프로토콜 중 하나일 뿐이다^37,38. 그러나 더 많은 복잡한 검사와 달리 EASy 검사의 핵심은 사용자가 패턴 인식을 통해 병상에서 많은 일반적인 병리를 신속하게 식별할 수 있도록 하는 간결함과 단순성입니다¹⁸. 패턴 인식 강조는 초보 초음파 검사자의 초기 교육을 수행할 때 단순화된 지식 전달을 가능하게 합니다. 또한 EASy MAP은 FATE(Focus-Assessed Transthoracic Echocardiography)³⁷과 같은 다른 시험에 비해 획득 단계가 적어 새로운 초음파 검사자에 대한 기술적 장벽과 획득 시간을 줄여줍니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
위상 배열 Ultraosund 프로브	마인드레이	P4-2S	시험의 모든 구성 요소에 사용되는 프로브
휴대용 초음파 시스템	마인드레이	TE7	휴대용/침대 옆 POCUS 유닛
초음파 젤	아쿠아소닉	PLI 01-08	수성 초음파 전도 젤