복강경 부분 비장 절제술의 사용은 수술 중 출혈의 위험이 높기 때문에 제한적이었습니다. 따라서 수술 중 출혈 문제를 해결하기 위해 마이크로파 절제와 결합된 복강경 방법을 소개합니다.
이 논문에서
요약
초록
비장 혈관종은 비장 종양의 가장 흔한 병리학적 분류이며, 이에 대한 수술 적응증과 치료법은 논란의 여지가 있습니다. 이전에는 개복 비장 절제술이 일반적으로 비장 혈관종을 치료하는 데 사용되었습니다. 복강경 기술의 급속한 발전에 따라 최소 침습 치료에 대한 사람들의 요구가 점차 증가했으며 복강경 비장 절제술이 점차 주요 치료 방법이 되었습니다. 그러나 비장 기능에 대한 심층적인 연구를 통해 부분 비장 절제술이 수술 후 혈소판 증가증의 발생을 줄이고 신체의 생리적 기능에 대한 부작용을 줄일 수 있다는 사실이 밝혀져 복강경 부분 비장 절제술이 탄생했습니다. 그러나 특별한 해부학적 구조로 인해 부분 비장 절제술 중 출혈 발생률이 더 큽니다. 따라서 수술 중 마이크로파 절제술과 함께 비장 혈관의 일부를 제거하여 수술 중 출혈 문제를 완벽하게 해결했습니다. 마이크로파 절제술과 결합된 복강경 부분 비장 절제술은 최소 침습 치료의 요구 사항을 충족할 뿐만 아니라 수술 중 출혈의 위험을 줄여 임상 적용 및 홍보를 할 가치가 있습니다.
서론
양성 비장 병변은 일반적으로 외과적 개입이 필요하지 않으며 정기적인 추적 관찰이 주를 이룹니다. 직경이 40mm 이상으로 커지거나 임상적 증상을 일으키는 경우 수술이 필요하다1. 양성 비장 종괴 병변의 경우, 전체 비장 절제술이 수술의 주류이며, 복강경 전체 비장 절제술(LTS)은 오랫동안 표준 수술 절차로 간주되어 왔습니다. 개복 수술에 비해 이 기술의 장점은 논란의 여지가 없습니다2. 그러나 전체 비장 절제술은 비장 절제술 3,4,5 후 면역 저하, 정맥 혈전증 및 감염과 같은 합병증을 유발할 수 있으며, 이는 환자의 예후에 심각한 영향을 미칩니다. 비장 기능과 해부학적 구조에 대한 심층적인 연구를 통해 비장 기능의 일부를 보존하는 복강경 부분 비장 절제술(LPS)이 임상 실습에서 널리 사용되었지만, 6,7 양성 비장 종양에 대해 LPS가 LTS보다 우수한지에 대해서는 아직 합의가 이루어지지 않았습니다. 비장 조직의 취약성으로 인해 봉합이 훨씬 더 어렵기 때문에 LPS는 LTS8보다 출혈 위험이 더 높습니다. 따라서 수술 중 출혈을 줄이는 방법은 LPS 구현의 핵심 문제입니다.
마이크로파 절제(MVA)는 표적 조직의 국소 온도를 60°C 이상으로 빠르게 올려 생명을 위협하는 출혈을 제어하는 데 사용할 수 있습니다. 그것은 다양한 고형 종양 바늘 생검 및 복강경 간 절제술에서 지혈의 수단으로 사용되었습니다 9,10,11,12,13. 현재 MVA의 지원을 받는 LPS는 여전히 거의 보고되지 않습니다.
본 연구에서는 종양이 위치한 부위의 혈류를 차단한 후 MVA를 이용하여 허혈선 평면의 비장 조직을 응고시켜 LPS를 시행한 후 최종적으로 수술을 성공적으로 마쳤다. 이 접근법은 일부 비장 기능을 보존하고 수술 중 출혈을 줄여 비장 절제술 후 수술 후 합병증 발생률을 줄입니다.
사례 발표:48세 여성인 이 환자는 7년 이상 좌측 상부 사분면 통증을 호소했고, 고혈압 병력이 있었으며, 복부 수술 이력이 없다고 부인했다. 외곽 병원에서 컴퓨터 단층촬영(CT)과 상복부에 대한 조영제 강화 스캔에서 비장에 약간 낮은 밀도의 결절이 있는 것으로 나타났으며, 이는 혈관종으로 간주될 가능성이 더 높았습니다.
진단, 평가 및 계획:
입원 후 비장 혈관종을 예비 진단하기 위해 상복부 초음파 및 MRI를 완료했습니다. 환자의 종양 직경이 5cm 이상이고 복통을 동반하는 점을 고려하여 부분 비장 절제술을 계획했습니다
프로토콜
이 프로토콜은 지난 대학교 제1부속병원 의료윤리위원회의 규범 및 요구 사항을 충족하며 환자의 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.
1. 수술 전 검사
- 수술 전 CT 또는 MRI에 따라 종양에 공급되는 종양과 혈관(비장 동정맥루)의 위치와 크기를 결정한 다음 절제 범위와 마이크로파 절제 평면을 계획합니다. 여기서, 수술 전에 MRI만 수행되었으며(그림 1), 종양이 비장의 아래쪽 극에 위치하고 비장 동맥의 아래쪽 극의 가지에 의해 공급되는 것으로 확인되었습니다.
- 다음 포함 기준을 사용하십시오: 18-75세; 수술 전 영상 검사에서 비장의 양성 점유가 나타나고 비장 점유 덩어리의 직경이 5cm≥ 또는 복통 및 팽만감과 같은 임상 증상과 결합됩니다. 종양은 비장의 상극 또는 하극에 국한되어 있으며 비장 동정맥 혈관을 침범하지 않습니다.
- 다음 제외 기준을 사용하십시오: 혈액 시스템 관련 질병의 병력; 다른 원인(예: 문맥 고혈압, 췌장 질환, 말라리아, 비장 파열, 비장 악성 종양 등)으로 인한 비장 병변.
2. 마취 및 수술 전 준비
- 전신 마취를 위해 기관내 삽관을 사용하십시오. 동시에 내부 경정맥 천자를 수행하여 초음파 안내와 함께 7 Fr 정맥 카테터를 배치하고 동맥압 감지를 위해 21G 동맥 내주 바늘로 요골 동맥을 뚫습니다.
- 16Fr 위관과 16Fr 비뇨관을 삽입하십시오. 감염 예방을 위해 수술 30분 전에 항생제(Latoxef 1g)를 투여합니다.
- 환자를 오른쪽으로 기울인 상태로 눕히고 머리가 발보다 위에 있고 하지가 50°-60° 벌어지게 합니다. 수술 중 상황에 따라 제 시간에 위치를 조정하십시오.
3. 외과적 절차
- 오퍼레이터 위치: 첫 번째 외과의는 환자의 오른쪽에 서고, 두 번째 외과의는 반대쪽에 서며, 카메라 오퍼레이터는 다리 사이에 서 있습니다(그림 2).
- 투관침 구멍 레이아웃: 12mmHg의 폐복막 압력을 설정하고 유지합니다. 5홀 방법을 사용하여 아래쪽 배꼽 가장자리에 10mm 관찰 구멍을 설정하고 30° 복강경을 이식합니다. 우측 근 pararectalis 배꼽 높이에 12mm의 기본 작동 구멍을 설정하고 늑골 가장자리 아래 오른쪽 중간 쇄골 라인, 늑골 가장자리 아래 왼쪽 전방 겨드랑이 선, 왼쪽 근 pararectalis 배꼽 수준에 5mm 보조 수술 구멍을 설정합니다. 작동 중에 투관침의 위치를 조정하거나 필요한 경우 수를 늘리십시오.
참고: 4홀 방법의 경우 관찰 구멍은 여전히 배꼽의 아래쪽 가장자리에 있습니다. xiphoid process를 배꼽 및 왼쪽 전방 겨드랑이 라인 배꼽 수준에 각각 연결하는 선의 중간 지점에 두 개의 10mm 기본 작동 구멍을 설정합니다. 왼쪽 쇄골 라인 배꼽 높이에 5개의 5mm 보조 작동 구멍을 설정합니다. - 외과적 절차
- 초음파 칼로 왼쪽 위장 인대를 열고 위비장 인대를 분리하여 비장 입구를 드러냅니다(그림 3A). 위비장 인대를 절개하는 동안 짧은 위 동맥을 결찰하는 데 주의를 기울인다.
- 비장 척추경의 아래쪽 극 가지를 분리한 다음 Hem-o-Lok 클램프로 접합합니다(그림 3B-C). 필요한 경우 종양에 공급하는 혈관의 가지를 찾기 위해 비장 동맥을 절개합니다.
- 비장 혈관종을 드러냅니다(그림 3D). 비장 인대(비장의 아래쪽 바깥쪽, 그림 3E)와 비장 인대(비장 뒤, 그림 3F)를 분리하여 목표 부위를 완전히 자유롭게 만듭니다.
- 정상 비장 조직과 혈액 공급이 부족한 부분 사이의 허혈선을 확인합니다(그림 3G).
- 경피적 마이크로파 절제 바늘을 삽입하고 허혈 라인을 따라 60-80W의 힘으로 단계적으로 그리고 점차적으로 마이크로파 절제에 의해 비장 조직을 응고시킵니다.특정 주입 위치와 깊이에 따라 시간을 조정합니다(그림 3H-I). 절제당 시간은 약 3분입니다. 바늘 끝이 비장 실질을 관통하지 않고 절제 영역이 동일한 평면에 있는지 확인합니다.
- 응고 영역을 따라 비장을 나눕니다(그림 3J). 비장 부분의 출혈을 확인하고 잔여 비장의 혈액 공급을 관찰합니다(그림 3K).
- 비장 포사 배액관(그림 3L)을 놓고 확장된 배꼽 절개 부위에서 비장 종양 표본을 제거합니다. 겹겹이 봉합사를 사용하여 절개 부위를 봉합하면 수술이 끝납니다.
4. 수술 후 절차
- 진단을 확인하기 위해 비장 덩어리 검체에 대해 H&E 염색 및 면역조직화학(IHC) 염색을 수행합니다.
- 수술 후 1일, 3일,7일에 혈액 검체를 재검사한 후 매주 혈액 검진을 실시합니다. 혈소판이 지속적으로 상승하는 경우 아스피린을 사용하십시오. 감염 예방을 위해 수술 후 3일간 항생제를 계속 투여한다. 환자는 일반적으로 수술 후 1-2주 동안 입원하며, 수술 1개월 후 복부 CT를 이용하여 재검사를 실시합니다.
결과
종양을 포함한 비장의 하극을 약 3시간 만에 100mL의 출혈과 함께 절제하였다. 환자는 췌장 누출, 장 누출, 비장 삼출, 문맥 혈전증과 같은 합병증 없이 회복되었습니다.
H&E 및 CD34 IHC 염색을 사용하여 국소 경색을 동반한 비장 혈관종으로서의 수술 후 병리를 확인했습니다(그림 4A-C).
퇴원 후 환자는 매주 혈구수 재검사를 위해 병원을 다시 방문했으며, 수술 후 2주에 혈소판 최고치는 7.24 x 1011 cells/L였습니다. 정맥혈전증을 예방하기 위해 경구용 아스피린을 투여하기 시작했고, 그 후 혈소판 수치가 점차 감소했다(표 1). 아스피린은 수술 1개월 후 혈소판 수치가 정상으로 돌아왔을 때 중단되었습니다. 수술 1개월 후 복부 컴퓨터 단층촬영(CT)은 양호한 잔류 비장 혈액 순환을 나타냈습니다(그림 4D-4F). MRI는 재정적 문제로 인해 수술 후 재검사되지 않았습니다.
그림 1: MRI 이미지. (A-D) 혈관 유래 종양으로 간주되는 비장극하에서 풍부한 혈액 공급을 가진 종괴가 발견되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 투관침 배치. 5홀 방식을 채택하고 그림에 표시된 특정 펀칭 위치를 사용하십시오. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 수술 단계. (A) 왼쪽 위장 및 위장 인대를 엽니다. (나, 다) 비장의 아래쪽 극 혈관을 해리하고 결찰합니다. (D) 비장의 하극의 혈관종을 드러낸다. (E) 비장 인대를 분리한다. (F) 비장과 신장 사이의 인대를 분리한다. (G) 허혈 라인을 관찰합니다. (H, 나) 절제를 시작합니다. (J) 비장을 절단한다. (K) 비장 단면을 검사하고 잔류 비장의 혈액 공급을 평가합니다. (L) Indwell 배수관. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 병리학적 표본. (A) 종양 모양 이미지, 스케일 바=1cm. (B) H&E 염색 이미지, 스케일 바=10μm. (C) CD34 IHC 염색 이미지, 스케일 바=10μm. (D-F) 수술 후 CT 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 수술 전 | 수술 후 1일 | 수술 후 3일 | 수술 후 7일 | 수술 후 2주 | 수술 후 3주 | 수술 후 1개월 | |
| 혈소판 수(PLT) | 2.61 x 1011 셀/L | 2.74 x 1011 셀/L | 3.51 x 1011 셀/L | 5.02 x 1011 셀/L | 7.24 x 1011 셀/L | 6.13 x 1011 셀/L | 3.35 x 1011 셀/L |
표 1: 환자의 혈소판 수.
토론
적절한 사례를 선택하는 것이 LPS의 성공적인 개발을 위한 첫 번째 단계입니다. 개인적인 경험과 문헌 보고에 기초하여, 우리는 다음과 같은 적응증을 요약한다14,15: (1) 종양이 비장의 상극 또는 하극에 위치하고 비장 고막에서 멀리 떨어져 있다. (2) 종양과 주변 조직 사이에 심각한 유착이 없습니다. (3) 유지비장 용적은 원래 용적의 25% 이상이어야 합니다. (4) 응고 기능 장애가 없습니다.
비장으로 가는 혈류가 풍부하기 때문에 절제 시 많은 수의 비장 척추경 혈관과 실질 내부 혈관을 처리해야 하며, 이를 위해서는 복강경 수술에 대한 광범위한 경험이 필요합니다. LPS의 위험은 매우 높기 때문에 이 기술의 인기가 제한됩니다. 종래의 LPS는 일반적으로 비장 골막(splenic hilum)을 노출시킨 후, 비장 종양이 위치한 상극 또는 하부 극 동정맥 혈관을 결찰하고, 허혈관을 따라 비장 조직을 절단하는 것을 포함한다16,17. 비장이 절단되었을 때 출혈을 조절하는 것은 LPS 발달의 핵심 문제가 되었습니다. 한 연구에 따르면 허혈선 1cm 안쪽 평면을 따라 비장 박리를 하면 수술 중 출혈을 효과적으로 줄일 수 있다18. 비장 몸통의 일시적인 폐색은 LPS19에서 안전하고 실현 가능하며 반복 가능한 기술로 간주되었습니다. Wang 등은 복강경 양극성 고주파 장치를 사용하여 무혈 실질 비장 절제술을 수행했습니다20. 고주파 절제술은 부분 비장 절제술에서 수술 중 출혈을 줄이기 위한 안전하고 간단하며 효과적인 기술로 간주됩니다21,22. 부분 비장 절제술의 경우, 지혈을 돕기 위한 열 절제술은 수술 중 출혈을 최소화할 수 있다23. 수술 중 출혈을 조절하는 방법에는 여러 가지가 있지만, 이러한 방법의 효과는 임상 실습에서 추가로 검증되어야 합니다.
따라서 MVA를 LPS에 적용하는 특별한 지혈 방법을 권장합니다. 고주파 절제술과 비교했을 때, MVA는 더 높은 열 효과를 가지며 고형 종양의 치료에 자주 사용됩니다. 복강경 간 절제술을 돕기 위한 마이크로파 절제술의 적용은 널리 보고되었지만 LPS를 돕기 위한 MVA의 적용은 여전히 거의 언급되지 않았습니다.
MVA를 사용하면 수술 중 비장 척추 혈관의 사전 차단을 피할 수 있어 잔여 비장에 대한 허혈-재관류 손상을 줄일 수 있습니다. 수술 중, 동일한 평면에서 다점 관통 절제술은 정상 비장 조직과 허혈성 부분 사이에 응고 영역을 형성하는 데 사용됩니다. 비장이 절단될 때 출혈은 거의 없습니다.
물론 이 기술에는 몇 가지 단점이 있습니다. 출혈을 멈추기 위해 과도한 에너지가 사용되며, 이로 인해 넓은 영역의 괴사성 실질 조직 가장자리가 생길 수 있다고 문헌에 보고되어 있다24. 절제 바늘을 부적절하게 사용하면 주변 조직과 장기에 열 손상이 발생할 수 있습니다. 따라서 외과의는 이 절차를 성공적으로 수행하기 위해 MVA 기술에 대한 광범위한 경험을 축적해야 합니다.
LPS의 보조제로 마이크로파 절제를 사용할 때 다음 사항에 유의해야 합니다. 첫째, 수술 전에 CT 또는 MRI를 기반으로 절제 경로를 미리 계획합니다. 둘째, 비장의 크기와 두께에 따라 주입 깊이를 제어하고 정확한 절제를 달성하기 위해 각 절제 시간을 계산합니다. 셋째, 절제 바늘을 사용하여 비장을 관통할 때 주의를 기울이고 바늘 끝의 위치에 주의를 기울여 수술 중 주변 조직이 손상되지 않도록 합니다. 마지막으로 바늘 출혈을 방지하기 위해 절제 바늘을 당기면서 바늘 경로 절제를 수행합니다.
결론적으로, MVA 보조 LPS는 안전하고 실현 가능하지만, 수술 후 합병증을 줄이고 환자 결과를 개선하기 위해서는 환자 포함 기준의 추가 개정과 절제 기술의 개선이 여전히 필요합니다.
공개 사항
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 10mm 투관침 | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | 멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용 |
| 12mm 투관침 | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | 멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용 |
| 5mm 투관침 | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | 멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용 |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | 멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용 |
| 기복막 바늘 | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | 멸균, 에틸렌 옥사이드 멸균, 일회용 |
| 입 및 관개 튜브 | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | 멸균, 건열 멸균, 재사용 가능 |
| 초고조파 메스 | 충칭 Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | 멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용 |
| 수냉식 마이크로파 절제 프로브(일회용) | 난징 바이킹 Jiuzhou 의료 기기 R& D 센터 | MTC-3CA-II19 | 멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용 |
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재인쇄 및 허가
