문맥고혈압으로 인한 비장과다공 및 식도 정맥류 출혈에 대한 심낭 탈주화를 이용한 복강경 비장 절제술

요약

복강경 기술의 급속한 발전과 함께, 심낭 파괴와 결합된 복강경 비장 절제술의 최소 침습적 이점이 점점 더 분명해지고 있습니다. 이러한 맥락에서 우리는 문맥 고혈압으로 인한 비장 과다 증세와 식도 정맥류 출혈을 치료하기 위해 심낭 박탈과 함께 복강경 비장 절제술을 수행하는 프로토콜을 제시합니다.

초록

문맥 고혈압으로 인한 비장 과다 증후군과 식도 정맥류 출혈은 일반적이며 심각한 원인성 간경변증의 합병증입니다. 최근 몇 년 동안 약물, 내시경 검사, 비장동맥 색전술, 경경정맥 간내 문맥 션트, 간 이식 등 다양한 치료법이 널리 적용됨에 따라 문맥 고혈압 치료에서 수술의 역할은 점차 줄어들고 있으며 외과적 치료의 적응증이 더욱 엄격하게 정의되고 있습니다. 그러나 중국의 임상 실습에 따르면 문맥 고혈압의 외과적 치료는 여전히 다른 치료법이 완전히 대체할 수 없는 중요한 역할을 하고 있습니다. 실제로 문맥고혈압의 외과적 치료는 중국 각급 병원에서 널리 시행되어 수많은 생명을 구하고 있습니다. 심낭 파괴술(SPD)과 결합된 비장 절제술은 문맥 고혈압으로 인한 비장 과다 증 및 식도 정맥류 출혈을 치료하는 가장 일반적인 수술 방법입니다. 장기간의 임상 실습을 통해 SPD가 문맥 고혈압으로 인한 비장 과다 증세와 식도 정맥류 파열 및 출혈에 안전하고 효과적인 치료법이라는 것이 입증되었습니다. 복강경 기술의 급속한 발전으로 심낭 파괴술(LSPD)과 결합된 복강경 비장 절제술의 최소 침습적 이점이 점점 더 분명해지고 있습니다. 그러나 LSPD의 성공적인 수행은 주로 외과 의사의 기술과 숙련도에 달려 있습니다. 이러한 맥락에서 이 기사에서는 LSPD에 대한 자세한 기술을 제공합니다.

서론

중국은 간염 환자가 많으며, 간경변 환자는 종종 간경변¹로 발병합니다. 문맥 고혈압은 간경변증의 흔한 합병증입니다 ^2,3. 일반적인 임상 증상으로는 비장비대, 비장과다증, 복막 삼출액, 문맥-전신 측부 순환, 문맥 고혈압성 위장병증^{등이 있다 3,4,5}. 식도 및 위정맥류의 파열과 출혈은 비대상성 간경변증의 가장 심각한 합병증이자 주요 사망 원인이다 ^6,7,8.

최근 몇 년 동안 약물, 내시경 검사, 비장동맥 색전술, 경경정맥 간내 문맥 션트, 간 이식 등 다양한 치료법이 널리 사용되면서 문맥고혈압 치료에서 수술의 역할은 점차 줄어들었고 외과적 치료의 적응증은 더욱 엄격하게 제한되었습니다 6,9,10,11,12,13 . 그러나 문맥 고혈압에 대한 외과적 치료, 특히 심낭 박재생술(SPD)과 결합된 비장 절제술은 수많은 생명을 구했으며 중국에서 필수적인 역할을 계속하고 있습니다^14,15. 장기간의 외과 실습을 통해 SPD는 안전하고 효과적이며 재출혈 및 간성 뇌병증의 발병률이 낮다는 것이 밝혀졌습니다 6,9,14,15,16.

최소 침습 수술의 대중화와 복강경 기술의 발전으로 심낭 절제술(LSPD)과 결합된 복강경 비장 절제술이 이미 임상 실습에 적용되었습니다 17,18,19,20,21. 그러나 LSPD는 외과의의 기술적 숙련도에 대한 요구가 더 높습니다. 이를 감안하여, 본 논문은 문맥고혈압으로 인한 비장과다출혈 및 식도 정맥류 출혈을 치료하기 위한 LSPD에 대한 자세한 기술을 제공합니다.

프로토콜

본 연구에는 2012년 10월부터 2022년 9월 사이에 LSPD를 받은 총 8명의 환자가 포함되었다. 이 수술은 지난 대학교 제1부속병원의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 모든 환자는 서면 동의서를 제공했습니다. 연구에 필요한 소모품 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 포함 기준

1. 문맥고혈압으로 인한 비장비대(비장의 직경이 12cm 이상) 및 비장과다비대증(혈소판 수가 75 × 10⁹/L 미만) 환자를 포함합니다.
2. 상부 위장관 출혈의 병력이 있고 보존적 치료에 대한 반응이 좋지 않은 환자를 포함합니다.
3. Child-Pugh 등급 A^{또는 B 6}의 간 기능을 가진 환자를 포함합니다.

2. 제외 기준

1. Child-Pugh 등급 C⁶의 간 기능 또는 간성 뇌병증, 심한 황달, 심각한 응고 기능 장애 및 거대 복수가 있는 환자는 제외합니다.
2. 주문맥, 비장정맥 및 상장간막 정맥의 광범위한 혈전이 있는 환자는 제외합니다.
3. 심장, 폐, 신장 및 기타 중요한 장기 기능 장애가 있는 환자를 제외합니다.
4. 전신 마취 또는 폐복막을 견딜 수 없는 환자는 제외합니다.

3. 수술 전 준비

1. 간 및 신장 기능 검사, 전체 혈구 수, 응고 기능 검사, 혈액 분류 및 교차 일치를 포함한 수술 전 혈액 검사를 수행합니다.
2. 수술 전 상복부의 심전도, 흉부 X-ray, 심혈관 및 간담도 컬러 도플러 초음파, 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 수행합니다.

4. 외과 기술

1. 환자와 외과의의 위치
   1. 기관 삽관 및 전신 마취(기관에서 승인한 프로토콜에 따라 수행) 후 환자를 다리를 45°에서 60° 벌리고 누운 자세로 놓습니다. 포비돈-요오드 용액을 사용하여 일상적인 소독을 수행합니다.
   2. 외과의는 환자의 오른쪽에, 보조자는 왼쪽에, 내시경 홀더는 환자의 다리 사이에 위치하도록 합니다. 외과 의사의 위치는 개인 습관에 따라 조정할 수 있습니다.
2. 폐복막 설치 및 투관침 배치
   1. 배꼽 아래 10mm를 세로로 절개하고 폐복막 바늘을 통해 이산화탄소 가스를 주입하고 12mmHg의 복압을 유지합니다(그림 1).
   2. 배꼽 아래에 10mm 투관침과 복강경을 삽입합니다. 복강경이 제공하는 직접 시각화 아래에서 12mm 투관침을 각각 왼쪽 및 오른쪽 중간 복부에 배치합니다. 그런 다음 왼쪽과 오른쪽 상복부에 각각 5mm 투관침을 배치합니다(그림 1).
3. 비장 동맥 결찰
   1. 초음파-고조파 메스를 사용하여 위장 인대와 위장 인대를 절개합니다(그림 2A, B). 좌측 위혈관과 짧은 위혈관을 접합하고 절단하여 더 작은 난낭과 췌장을 노출시킵니다(그림 2C).
   2. 췌장의 상부 가장자리에서 후복막을 절개합니다. 비장 동맥을 절개하고 결찰합니다(그림 2D).
      참고: 비장 동맥 결찰술 후 비장의 표면 색이 허혈성 변화로 변하여 비장 절제술 중 출혈을 줄이는 데 도움이 됩니다.
4. 비장 절제술
   1. 비장의 아래쪽 극에서 시작하여 비장 인대를 절단합니다(그림 3A). 비장의 아래쪽 극을 복부 쪽으로 들어 올리고 비장 인대를 절단합니다(그림 3B).
   2. 비장 꽃자루에 가깝고 췌장의 꼬리를 비장 꽃자루에서 분리합니다. 비장의 상극에 가깝게 비장현폐 인대를 절단합니다(그림 3C).
      참고: 이 시점에서 비장은 완전히 자유롭습니다.
   3. 카트리지(높이 2.6mm, 길이 60mm)가 있는 선형 스테이플링 장치를 사용하여 비장 꽃자루를 절단합니다(그림 3D).
      알림: 비장 꽃자루를 절단할 때 췌장 꼬리가 손상되지 않도록 주의하고 수술 후 췌장 누출을 방지하십시오.
5. 심낭 탈피화(pericardial devascularization)
   참고: 좌측 위혈관 및 짧은 위혈관에 대한 탈재생술은 이전 단계에서 수행되었습니다(그림 2A, B).
   1. 위를 들어 올려 두부 쪽으로 당깁니다. 위 뒤쪽에 있는 왼쪽 위관을 절개하여 노출시킵니다. 좌측 위혈관을 접합하고 절단합니다(그림 4A).
   2. 위의 후벽을 심장 쪽으로 해리합니다. 후방 위관을 접합하고 절단합니다(그림 4B).
   3. 배를 왼쪽 아래로 당깁니다. 심장의 작은 omentum과 anterior serosa를 절개합니다.
   4. 위벽으로 들어가는 위 관상 동맥 정맥의 가지를 절개하고 노출시킵니다. 관상동맥 정맥의 위 가지를 접합하고 절단합니다(그림 4C).
   5. 횡격막하 전방 식도 혈청을 절개합니다. 길이가 6cm 이상인 하부 식도를 절개 및 해리합니다. 관상동맥 정맥의 하부 횡격막 혈관과 식도 가지를 가찰하고 절단합니다(그림 4D, E).
      참고: 관상 동맥 정맥의 비정상적으로 상부 식도 분지가 존재할 수 있는 가능성에 주의하십시오. 존재하는 경우 결찰 및 절개가 필요합니다(그림 4F).
6. 시편 제거 및 수술 완료
   1. 심장 주변에 남아 있는 하지정맥류가 있는지 주의 깊게 확인합니다(그림 5A). 절제된 비장을 검체 백에 넣습니다(그림 5B).
   2. 멸균 식염수를 사용하여 수술 부위를 세척합니다(그림 5C). 활동성 출혈, 췌장 및 위장 측부 손상이 있는지 주의 깊게 검사하십시오. 왼쪽 다이어프램 아래에 배액 튜브를 놓습니다(그림 5D).
   3. 투관침을 제거하고 배꼽 절개 부위를 약 3cm 길이로 연장합니다. 표본 백 안의 비장을 부수고 제거합니다. 절개 복벽을 봉합하여 수술을 마칩니다.

5. 수술 후 절차

1. 심박수, 혈압, 호흡수 및 온도를 지속적으로 모니터링합니다.
2. 수술 후 항생제, 소마토스타틴, 간보호제를 정맥 주사합니다.
3. 절개 부위에 발적, 부기 또는 분비물과 같은 감염 징후가 있는지 정기적으로 확인하십시오.
4. 췌장 누출이 발생하지 않으면 수술 후 5-7일 이내에 복부 배액관을 제거합니다.
5. 혈소판 수를 정기적으로 확인하십시오. 항응고 요법 또는 항혈소판 요법은 혈소판 수가 너무 높거나 정맥 혈전증이 있는 경우 처방됩니다.

결과

남성 6명(75.0%)과 여성 2명(25.0%)을 포함하여 총 8명의 환자(평균 연령: 50.75세 ± 6.43세)가 포함되었습니다. 간경변증을 앓고 있는 8명의 환자 모두에서 문맥 고혈압의 원인은 바이러스성 간염이었다. 간기능이 Child-Pugh A등급으로 분류된 환자는 5명(62.5%), Child-Pugh B등급은 3명(37.5%)이었다. 환자의 비장 평균 장축은 196.50mm± 12.39mm였다. 백혈구, 헤모글로빈 및 혈소판의 평균 수치는 각각 (3.33 ± 0.81) × 10⁹/L, 79.38 ± 10.85 g/L, (48.13 ± 10.37) ×^{10 9}/L이었다(표 1).

모든 환자는 개복 수술로 전환되지 않고 LSPD를 성공적으로 받았습니다. 평균 수술 시간은 215.63분 ± 50.19분이었으며, 수술 중 평균 출혈량은 128.75mL ± 44.22mL였습니다. 수술 후 평균 배액 시간은 5.50± 0.76일이었고, 수술 후 평균 입원 기간은 6.50± 0.76일이었다. 수술 후 합병증 발생률은 25.0%였으며, 이 중 폐감염 1건, 복수 1건이었다(표 2).

그림 1: 투관침 배열. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 비장 동맥 결찰술. (A) 좌측 위혈관. (B) 짧은 위혈관. (C) 췌장과 비장 동맥. (D) 비장 동맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 비장 절제술. (A) 비장 인대. (B) 비장 인대. (C) 비장광인대(splenophrenic ligament). (D) 비장 꽃자루. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 심낭 파괴화(pericardial devascularization). (A) 좌측 위혈관. (B) 후방 위혈관. (C) 관상동맥 정맥의 위 분지. (D) 하부 횡격막 혈관. (E) 관상동맥 정맥의 식도 분지. (F) 관상동맥 정맥의 식도 분지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 표본 제거 및 수술 완료. (A) 심장 주변에 남아 있는 하지정맥류에 대한 주의 깊은 검사. (B) 절제된 비장을 검체 백에 넣습니다. (C) 멸균 식염수를 사용하여 수술 부위를 세척합니다. (D) 배액관이 왼쪽 다이어프램 아래에 배치됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

섹스 (n)
남성	6 (75.0%)
여성	2 (25.0%)
나이 (년)	50.75 ± 6.43
병인학(n)
바이러스성 간염	8 (100.0%)
알코올성 간 질환	0 (0.0%)
비알코올성 지방간 질환	0 (0.0%)
담즙정체	0 (0.0%)
약물 또는 독소	0 (0.0%)
차일드 퓨 학년 (n)
A	5 (62.5%)
B	3 (37.5%)
비장의 주축(mm)	196.50 ± 12.39
WBC (× 109/패)	3.33 ± 0.81
HGB (g/L)	79.38 ± 10.85
PLT (× 109/L)	48.13 ± 10.37

표 1: 환자의 임상적 특징. WBC = 백혈구; HGB = 헤모글로빈; PLT = 혈소판.

작동 시간(분)	215.63 ± 50.19
수술 중 출혈(mL)	128.75 ± 44.22
수술 후 배액 시간(일)	5.50 ± 0.76
수술 후 입원 기간(일수)	6.50 ± 0.76
수술 후 합병증(n)	2 (25.0%)
절개 감염	0 (0.0%)
폐 감염	1 (12.5%)
복부 감염	0 (0.0%)
수술 후 출혈	0 (0.0%)
복수	1 (12.5%)
췌장 누출	0 (0.0%)
문맥혈전증	0 (0.0%)

표 2: 환자의 수술 결과.

토론

중국에서는 많은 사람들이 만성 간염을 앓고 있으며, 이는 간경변증을 유발하는 중요한 요인입니다 ^1,2. 진행성 간경변증 환자는 종종 문맥 고혈압을 경험하며, 이로 인해 비장 비대, 비장 과다증, 복막 삼출액, 문맥 전신 측부 순환, 문맥 고혈압 위장병증과 같은 일련의 합병증이 발생한다 ^3,4,5. 이 중 식도 및 위정맥류의 파열과 출혈은 가장 심각한 합병증이며 비대상성 간경변증의 주요 사망 원인이다 ^6,7,8. 이전 문헌 보고서에 따르면 첫 번째 출혈 에피소드의 사망률은 약 20%^12,22입니다. 또한 정맥류 재출혈률은 거의 60%이며 사망률은 30%입니다²³.

최근 몇 년 동안 문맥 고혈압 치료에 약물, 내시경 검사, 비장 동맥 색전술, 경경정맥 간내 문맥 션트 및 간 이식과 같은 다양한 치료 방법이 점점 더 많이 사용되고 있습니다 6,9,10,11,12,13. 중국 내 모든 수준의 의료기관의 불균형한 발전으로 인해, 심낭 돌출술(SPD)과 결합된 비장 절제술은 문맥 고혈압으로 인한 비장 과다 및 식도 정맥류 출혈을 치료하는 데 여전히 필수적인 역할을 합니다^14,15. Hassab은 1966 년에 문맥 고혈압 치료를 위해 SPD를 처음 제안했습니다²⁴. SPD는 기능 항진증 비장을 제거하여 혈액 세포의 과도한 파괴를 완화하고 혈소판 감소증, 빈혈, 과립구 감소증과 같은 임상 증상을 교정합니다. 한편, SPD는 문맥과 접합 정맥 사이의 비정상적인 혈류를 차단하여 출혈을 조절할 수 있습니다. 반세기 이상의 임상 실습 끝에 SPD는 높은 안전성, 확실한 지혈 효과, 낮은 출혈 위험, 낮은 간성 뇌병증 발병률과 같은 장점이 있는 것으로 입증되었습니다 6,9,14,15,16.

전통적인 개복 수술은 더 큰 외상, 더 큰 수술 중 출혈, 더 긴 수술 후 회복 시간, 더 높은 복수 및 문맥 혈전증과 같은 합병증의 더 높은 가능성을 수반하며, 이는 더 이상 최소 침습 절차와 빠른 회복에 대한 요구를 충족시키지 못합니다. 최초의 복강경 비장 절제술은 1991년 Delaitre et ^al.25에 의해 보고되었습니다. 그러나 문맥 고혈압 치료를 위한 복강경 비장 절제술과 심낭 돌출술(LSPD)을 병행한 연구는 제한적이다 17,18,19,20,21. LSPD는 외과 의사의 기술적 숙련도에 대한 요구가 더 높으며, 이는 이 기술의 개발에 특정 제한을 제시합니다. 이러한 상황에 비추어, 본 논문은 문맥고혈압으로 인한 비장과다출혈 및 식도 정맥류 출혈을 치료하기 위한 LSPD에 대한 자세한 기술을 제공합니다.

본 사례에서는 문맥고혈압으로 인한 비장비대증 및 비장과다증 환자를 포함시켰다. 모든 환자는 상부 위장관 출혈 병력이 있었고 보존적 치료에 대한 반응이 좋지 않았습니다. 예방 수술은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 일반적으로 위장관 출혈 병력이 없는 환자에게는 권장되지 않습니다. 관련 분쟁은 더 많은 증거를 제공하기 위해 추가 전향적 연구를 통해 해결되어야 합니다.

비장 절제술에는 몇 가지 수술 방법이 있습니다. 비장 동맥의 결찰을 우선적으로 권장합니다. 비장 동맥의 위치는 상대적으로 고정되어 있어 출혈을 유발할 수 있는 과도한 조직 분리 없이 췌장 위쪽 가장자리의 동맥을 쉽게 절개하고 결찰할 수 있습니다. 주요 비장 동맥을 결찰한 후 비장이 수축하여 작동 공간이 증가하여 비장을 쉽게 들어 올릴 수 있습니다. 또한 주요 비장 동맥의 치료를 우선시하면 2차 비장 척추경 혈관 절제 시 수술 부위에 영향을 미칠 수 있는 정맥류 파열 및 출혈을 방지하는 데 도움이 될 수 있으며, 전환 발생률을 크게 줄이고 수술의 안전성을 보장할 수 있습니다.

췌장 손상을 방지하고 수술 후 췌장 누출 합병증의 위험을 줄이기 위해 비장 주위 인대를 절제할 때 비장 척추경 근처에 위치한 췌장의 꼬리를 보호하기 위해 주의를 기울여야 합니다.

정맥류 혈관을 다룰 때는 정맥류 찢어짐 및 출혈로 이어질 수 있는 거칠게 당기는 것을 피하면서 위벽 가까이에서 분리해야 합니다. 수술 중에 다량의 출혈이 발생하면, 여건이 허락한다면 자가 수혈을 고려할 수 있습니다. 하부 식도의 경우, 관상동맥의 비정상적인 상부 식도 가지를 노출시키고 결찰하기 위해 최소 6cm의 해리 길이를 확보하는 것이 중요합니다. 수술 후 혈소판 수치를 정기적으로 모니터링해야 하며, 항혈소판제는 특정 상황에 따라 신중하게 투여해야 합니다.

이 연구는 문맥 고혈압으로 인한 비장 과다 증식 및 식도 정맥류 출혈에 대한 심낭 파괴술(LSPD)과 결합된 복강경 비장 절제술에 대한 자세한 기술을 제시합니다. 우리의 경험에 비추어 볼 때, LSPD는 문맥 고혈압 치료에 실현 가능하고 안전한 것으로 예비 간주될 수 있습니다. 그러나 이 연구의 사례 수가 적기 때문에 이러한 결과를 확인하기 위해서는 더 많은 임상 연구가 필요합니다. 추가 임상 연구에서 안전성과 효능이 입증되면 LSPD는 앞으로 더 널리 사용될 것으로 예상됩니다. LSPD는 숙련된 외과의가 선택적으로 수행하는 것이 좋습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
10mm 투관침	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용
12mm 투관침	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용
5mm 투관침	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용
선형 스테이플링 장치	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용
기복막 바늘	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용
흡입 및 관개 튜브	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	멸균, 건열 멸균, 재사용 가능한
초고조파 메스	칭 Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	멸균, 에틸렌옥사이드 멸균, 일회용