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방법 논문

내시경 주사 경화 요법은 Cyanoacrylate와 위식도 정맥류에 대한 Clips를 지원합니다.

2.3K 조회수

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DOI:

10.3791/67638

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2025년 6월 13일

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Soochow University, 2The Fourth Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 시아노아크릴레이트 및 클립(CISC)을 통한 내시경 주사 경화요법을 통해 위식도 정맥류(GEV)를 관리하며, 이는 경화요법의 효과를 개선하고 합병증을 줄일 수 있습니다.

초록

위식도 정맥류 출혈(GEVB)은 간경변증의 가장 흔한 합병증이며 간경변 환자의 주요 사망 원인입니다. 전통적인 내시경 경화 요법은 정맥류 출혈 치료에 널리 사용되었습니다. 그러나 여전히 출혈 재발률이 높으며 식도 궤양, 협착 또는 천공을 유발할 수 있습니다. 여기에서는 위식도 정맥류(GEV)에 대한 실현 가능하고 안전한 절차로 경화요법 방법인 시아노아크릴레이트 및 클립(CISC)을 이용한 내시경 주사 경화요법을 제시합니다. 이 방법은 클립을 사용하여 GEV의 구강 측(유출 정맥)을 차단하고, 라우로마크로골을 GEV의 본체인 경화증으로, 시아노아크릴레이트를 사용하여 GEV의 항문 쪽(유입 정맥)의 천자 부위를 막습니다. CISC 절차를 설명하기 위해 GEVB를 앓고 있는 47세 남성 환자와 관련된 사례가 제시됩니다. 이 경우 CISC는 위식도 정맥류 출혈 치료에 효과적이었습니다. 우리는 CISC가 임상 내시경 지혈의 첫 번째 옵션으로 간주될 수 있음을 제안합니다.

서론

위식도 정맥류(GEV)는 문맥고혈압을 동반한 간경변증의 흔하지만 심각한 합병증입니다. GEV의 파열은 급성 출혈로 이어질 수 있으며, 이는 간경변증의 가장 흔한 치명적인 합병증인1. 위식도 정맥류 출혈(GEVB)의 가장 일반적인 치료법은 내시경 정맥류 결찰술(EVL), 내시경 주사 경화요법(EIS) 및 n-부틸-2-시아노아크릴레이트의 내시경 주사를 포함한 내시경 지혈2입니다.

내시경 주사 경화요법(EIS)은 1970년대 중반부터 GEV를 치료하는 데 사용되어 왔습니다. 혈관의 무균 염증을 유발할 수 있으며, 이는 GEV의 국소 소멸 및 경화증에 효과적입니다3. EVL에 비해 EIS는 재출혈 및 합병증의 위험이 더 높습니다. 식도정맥류 출혈 환자 1,236명을 포함한 메타분석4에서는 EVL군의 재출혈률이 EIS군보다 낮았다(RR = 0.68, 95%CI: 0.57 ~ 0.81). EVL 그룹의 전체 재출혈률은 21.7%였고, EIS 그룹의 경우 33.1%였다(평균 추적 기간은 6개월에서 34개월 사이였다). EVL 투여군의 합병증(궤양, 협착 및 천공)의 발생률도 EIS 투여군보다 낮았다(RR = 0.28; 95% CI: 0.13-0.58).

1986년, Soehendra 등은 위정맥류를 치료하기 위해 n-2-부틸 시아노아크릴레이트의 내시경 주사를 처음으로 사용했다5. 시아노아크릴레이트 주사는 이제 제1형 고립성 위정맥류(IGV1) 및 제2형 위식도정맥류(GOV2)에 대한 표준 치료법으로 권장되고 있습니다6. 시아노아크릴레이트는 혈액과 접촉하면 빠르게 중합되어 즉시 출혈을 멈출 수 있지만, 이소성 색전증의 위험을 증가시킬 수 있습니다(환자 140명 중 6명(4.3%))3,7,8.

티타늄 클립은 비정맥류 상부 위장관 출혈9을 치료하는 데 유용하며, 추가적인 조직 손상 없이 기계적 방법으로 혈관을 막을 수 있습니다10. 클립은 최근 정맥류 출혈에 대한 연구도 진행되고 있지만, 일시적인 지혈 방법으로만 사용할 수 있다11,12.

지난 2년 동안 EIS의 효과를 높이기 위해 GEV를 치료하기 위한 CISC 방법을 개발하기 위해 노력했습니다. 이 방법은 클립을 사용하여 GEV의 구강 측(유출 정맥)을 차단하고, 라우로마크로골(lauromacrogol)을 사용하여 GEV의 문합 가지를 경화시키고, 시아노아크릴레이트(cyanoacrylate)를 사용하여 GEV의 항문 쪽(유입 정맥)의 천자 부위를 막는 방법( 그림 1)을 사용합니다. 이 절차는 CT 스캔 및 위내시경 검사로 진단된 식도 정맥류(EV), 위식도 정맥류 1형(GOV 1) 또는 위식도 정맥류 2형(GOV 2)을 포함한 GEVB(활동성 출혈 또는 출혈 위험이 높음) 환자에게 적용됩니다. 상부 위장관 내시경 검사에 대한 금기 사항, 교정 불가능한 미만성 혈관 내 응고(DIC) 또는 다발성 장기 기능 장애 증후군(MODS) 또는 시아노아크릴레이트 또는 라우로마크로골에 대한 알레르기가 있는 환자는 이 시술에 적합하지 않습니다.

사례 발표:

20년 동안 B형 간염 간경변을 앓은 47세 남성이 2023년 1월 1일 혈구와 흑색증을 진단한 쑤저우대학교 제2부속병원으로 이송됐다. CT와 위내시경 검사에서 간경변, 비장비대, 복수 및 위식도 정맥류가 확인되었습니다(그림 2). CT 스캔에서 portosystemic vascular shunt의 증거는 관찰되지 않았습니다. 그는 2002년 비장 비대증과 비장 과다증으로 인해 비장 색전술을 받았습니다. 그때부터 20년 동안 그는 항바이러스 요법과 프로프라놀롤로 치료를 받았습니다. 입학 후 그의 Child-Pugh 점수는 7, MELD 점수는 12였습니다.

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프로토콜

이 절차는 Soochow University의 Second Affiliated Hospital에서 윤리적으로 승인되었으며 이 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 승인 번호는 JD-LJ-2023-005-01입니다.

1. 수술 전 준비

  1. 환자를 앙와위 또는 측면 위치에 놓습니다. 환자가 기관 삽관으로 전신 마취를 받고 있는지 확인합니다.

2. 내시경 시술

  1. 클립으로 유출 바리스 차단
    1. 티타늄 클립을 사용하여 위식도 정맥류의 구강 쪽(유출 정맥)을 차단하여 혈류를 늦추거나 차단합니다. 이 특별한 경우에는 항상 3-4개의 클립이 사용되었습니다.
  2. 경화요법과 시아노아크릴레이트 주사
    1. 경화요법 전에 23G의 바늘을 정맥류에 삽입합니다. 천자 부위는 정맥류(심장, 위의 안저 또는 하부 식도)의 항문 쪽(유입 정맥)에서 선택해야 합니다.
    2. 라우로마크로골(lauromacrogol)과 메틸렌 블루(Methylene Blue)의 혼합물을 정맥에 주입합니다. 라우로마크로골의 양은 정맥의 직경과 길이에 따라 다릅니다.
    3. 라우로마크로골 경화요법 후 천자 부위를 막기 위해 동일한 바늘을 통해 시아노아크릴레이트를 주입합니다.
  3. 시찰
    1. 식도와 위를 내시경으로 다시 확인하여 모든 정맥류가 파란색으로 변했는지 확인하며, 이는 CISC가 성공적으로 완료되었음을 의미합니다.
    2. 불완전하게 경화성 정맥류가 있는 경우, 모든 정맥류가 파란색으로 변할 때까지 위와 동일한 단계를 수행하여 추가 주사를 수행합니다.

3. 수술 후 관리

  1. CISC 시술 후 감염 및 재출혈을 방지하기 위해 3일 동안 세프티족심, 오르니다졸, 에소메프라졸로 환자를 치료합니다.
  2. 환자가 수술 후 2일차에 유동식을 시작하도록 합니다.
  3. 4일째에 환자를 퇴원시킵니다.
  4. 퇴원 후 3개월 및 12개월 후에 위내시경 검사를 반복하여 환자를 추적하여 모든 정맥류가 성공적으로 제거되었는지 확인합니다. 불완전 경화성 정맥류와 재발성 정맥류는 이전과 같이 치료했습니다.

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결과

시술에는 3개의 클립, 40mL의 라우로마크로골 및 3.5mL의 시아노아크릴레이트가 사용되었습니다. 퇴원 후 3개월 및 1년 추적 관찰에서 내시경 검사를 실시한 결과, 구불구불한 정맥 돌출부가 없는 매끄럽고 편평한 식도 점막이 보였다. 정맥류 제거율이 거의 100%에 달했다는 결론을 안전하게 내릴 수 있습니다(그림 3). 출혈의 재발은 없었으며, 추적 관찰 기간 동안 심각한 합병증은 발생하지 않았다.

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그림 1. CISC 절차의 그림입니다.

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토론

EIS와 내시경 시아노아크릴레이트 주사 모두 GEVB에 대한 안전하고 효과적인 치료법입니다. 그러나 각 기법마다 궤양, 협착, 원위 색전증과 같은 합병증이 있다 6,13. 이러한 합병증을 줄이고 지혈의 성공률을 높이기 위해 다양한 새로운 절차가 제시되었습니다. 최근에는 클립이 원위 색전증의 위험을 줄이기 위해 내시경 주사를 보조하는 데 사용되는 것으로 보고되었습니다. 표 1 14,15,16,17,18,19에서 다른 시술과 CISC 시술의 차이점을 보여주기 위해 클립 보조 내시경 주사에 대한 검토가 제시되었습니다.

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공개 사항

저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.

감사의 글

이 연구는 쑤저우시 보건 및 가족 계획 위원회 번호의 지원을 받았습니다. GSWS2022033.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
EVIS LUCERA ELITEQLYMPUSCF-HQ290L/I
티타늄 클립Micro-Tech(Nanjing)Co., Ltd.ROCC-D-26-195
라우로마크로골 주사제Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.H20080445
메틸티오니늄 클로라이드 주사JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTDH32024827
조직 접착제B. Braun Surgical S.A1050060
주사 치료 바늘 카테터Boston Scientific Corporation

참고문헌

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