간 이식에서 총 문맥 혈전증을 위한 새로운 혈전절제술 기법

요약

문맥 혈전증(PVT)은 말기 간 질환으로 인한 문맥 고혈압 환자에서 자주 발생하는 합병증입니다. 어떤 경우에는 PVT가 간 이식에 대한 금기 사항일 수 있습니다. 우리는 문맥의 주요 몸통의 완전한 폐색과 관련된 PVT 사례를 관리하기 위한 새로운 접근 방식을 개발했습니다.

초록

문맥 혈전증은 간 이식을 받은 말기 간 질환 환자의 약 5-16%에서 발생합니다. 이 보고서에서는 우리 센터에서 확립된 새로운 수술 접근법에 대해 설명합니다. 현재 문맥의 주요 줄기의 전체 혈전증이 있는 2명의 환자가 치료를 받고 있습니다. 간단히 말해서, 문맥은 혈전이 없는 영역에 도달하고 간 근처의 두개골 부분을 막기 위해 필요한 만큼 꼬리로 절개되었습니다. 그런 다음 문맥을 절개하지 않고 문맥벽을 절개하여 혈전이 완전히 제거되고 원래 간에 붙어 있을 때까지 혈전에서 조심스럽게 분리하여 문맥을 절개했습니다. 이 새로운 혈전제거술 기법을 통해 두 경우 모두에서 우수한 문맥 흐름을 달성했는데, 혈전이 파열되지 않고 완전히 제거되어 간 이식편의 최적 재관류로 이어졌기 때문입니다. 두 환자 모두 간 이식 후 며칠 후에 대조군 복부 CT 스캔을 받았는데, 잔류 혈전이 없고 이식편에서 우수한 문맥 흐름이 관찰되었습니다. 이 새로운 혈전제거술 기법은 안전하고 실현 가능한 것으로 보이지만, 장기적인 결과를 평가하기 위해서는 추가 경험이 필요합니다.

서론

문맥은 신체의 중요한 구조로, 혈액의 약 75%를 위장관과 비장에서 간으로 운반합니다¹. 진행성 간 질환을 앓고 있는 환자에서는 정맥 내 혈전이 형성되어 혈류를 방해하는 문맥 혈전증이 발생할 수 있습니다². 문맥 혈전증(PVT)은 간 이식 시 심각한 문제를 야기하는 복잡한 합병증입니다³. 최적의 이식편과 환자 생존을 보장하기 위해서는 양호한 문맥 유입을 유지하는 것이 필수적입니다 ^1,3.

문맥 혈전증은 급성 또는 만성으로 분류할 수 있으며, 정맥 침범 정도에 따라 분류할 수 있다⁴. 수많은 PVT 분류 중에서 Yerdel 분류는 간 이식에서 외과적 접근 방식을 안내하는 데 자주 사용됩니다(표 1)⁴. 그것은 4 가지 범주로 구성됩니다 : 주 문맥 줄기에 국한되고 내강의 50 % 미만에 영향을 미칩니다. 주 문맥 줄기의 완전한 폐쇄를 포함하여 폐색된 내강의 50% 이상을 가진 1등급; 문맥(portal vein)과 상장간막정맥(superior interenteric vein)의 근위부(proximal part)의 완전한 폐쇄; 크거나 작은 담보의 발달을 동반한 전체 정맥 스플랑크닉 시스템 혈전증 ^3,4.

수술 중, Yerdel Grade I/II 또는 초기 PVT는 간단한 혈전제거술(정맥벽의 외전과 함께 정맥과 혈전을 절단하고 바늘 홀더를 사용하여 혈전을 제거) 또는 혈전내정절제술(혈전과 함께 정맥의 환부를 절제)으로 관리할 수 있습니다^{.1 5}. 그러나 이 두 가지 기술(전통적인 혈전제거술 및 혈전내막절제술)의 합병증에는 혈전 단편화, 불완전한 제거 또는 문맥의 후췌장 부분과 같이 해부학적으로 까다로운 자세의 정맥 손상⁵.

Yerdel Grade III PVT는 상장간막 정맥 또는 비장 정맥²에서 점프 이식과 같은 다른 기술이 필요할 수 있습니다. 정맥류는 종종 벽이 얇아서 문합 ^2,6 중에 다루기 어렵다는 것을 기억하는 것이 중요합니다. 상장간막정맥에서 점프 이식을 하기 위해서는 먼저 사체 기증자로부터 얻은 정맥 이식편을 횡방향 중결장을 통과시키고 압박이나 꼬임을 피하기 위해 문맥 방향으로 해부학적으로 똑바로 배치해야 합니다 ⁶. 그 후, 더 나은 혈관 조절을 위해 상장간막 정맥을 분리합니다. 정맥을 고정한 후 상장간막정맥과 정맥이식편을 종단 간 문합^5. 그런 다음 간 이식편의 정맥 이식편과 문맥의 종단 간 문합으로 수술을 마무리합니다⁶.

IV등급은 portosystemic shunts, 좌측 위정맥 확대 또는 주위정맥류의 존재 여부에 따라 상당한 문제를 제시합니다 ^3,6. 가장 좋은 방법은 큰 비장 션트가 있는 경우 리노-포털 문합 또는 이식편과 확장된 측부 정맥 사이의 직접 문합^4입니다. 이러한 조치로 적절한 문맥 유입을 얻을 수 없는 경우, 다내장 이식이 최선의 선택일 수 있다⁶.

이 새로운 기법은 혈전 단편화, 불완전 제거 또는 정맥 손상의 위험을 줄여줍니다⁵. 이 기법을 섬세하게 수행하면 선별된 사례에서 혈전을 완전히 제거할 수 있기 때문에 우리는 이 새로운 유형의 혈전제거술을 개발했다⁶.

혈전제거술을 위한 새로운 기술이 활용된 2등급 문맥 혈전증의 두 가지 사례가 제시됩니다.

사례 1: 64세 남성이 간세포 암종을 동반한 간경변 진단을 받았습니다. 간 질환의 합병증으로 그는 간 뇌병증과 복수를 앓았습니다. 환자는 간경변으로 이어진 과음 병력이 있었습니다. 실험실 검사에서 MELD-Na(말기 간 질환-나트륨 모델) 점수는 17이고 CHILD-PUGH 클래스 C11이 밝혀졌습니다. Triphasic Dynamic Contrast 강화 복부 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔은 주요 몸통과 문맥의 좌우 분지의 혈전증을 보여주었습니다(그림 1).

사례 2: 37세 남성은 간경변으로 이어진 원발성 경화성 담관염을 앓고 있었습니다. 간 질환의 합병증으로 그는 자발적 세균성 복막염에 의해 유발되는 급성 및 만성 간부전을 보여 간 뇌병증, 복수 및 간신증후군을 유발했습니다. 실험실 검사에서 MELD-Na 점수는 36이고 CHILD-PUGH Class C11이 나타났습니다. Triphasic dynamic contrast enhanced abdominal CT 스캔은 문맥의 주요 몸통에서 만성 혈전증을 발견했으며, 부분적으로 재개통화된 간내 분지까지 확장되었습니다(그림 2).

프로토콜

환자는 수술 및 과학적 목적을 위한 의료 데이터 사용에 대해 서면 동의서를 제공했습니다. 이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며 현지 기관의 인간 연구 윤리 위원회와 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 프로토콜 발표 및 설명을 위해 새로운 혈전제거술 기법으로 관리된 2등급 PVT에 대한 두 가지 사례 보고서를 제시합니다.

1. 수술 전 절차

1. 수술 8시간 전부터 환자가 먹고 마시는 것을 금지합니다.
2. 전신 마취 하에 기관 삽관을 사용하십시오. 중심 정맥 카테터, Swan-Ganz 카테터 및 동맥 내 압력 카테터를 배치합니다.
3. 2% 클로르헥시딘 기반 스크럽으로 피부를 살균합니다. 멸균 수건을 젖꼭지 간 연결부, 치골 심포, 오른쪽 중간 겨드랑이 및 왼쪽 중간 쇄골 라인에 놓습니다.

2. 수술

1. 거꾸로 된 마쿠우치 절개를 실현하고 모든 인대에서 간을 해방시킵니다. 간문절제와 간동맥 및 총담관의 결찰을 시작하고, 간경추경에서 문맥을 분리하고, 좌우 간정맥을 개별화합니다.
2. 문맥을 계속 분리하고 왼쪽 위 정맥 또는 정맥의 후췌장 부분에 도달할 때까지 가능한 한 모든 측부를 꼬리로 결찰합니다.
3. 문맥이 분리되면 독일식 클램프를 적용하거나 좌우 문맥을 접합하여 정맥 내 혈전을 안정화하여 보다 제어되고 쉬운 혈전제거술을 할 수 있습니다(그림 3A).
   참고: 전통적인 기술은 혈전과 함께 정맥을 절단하는 것입니다.
4. 혈관 고리를 지혈대로 두 번 통과시켜 더 나은 지혈 조절을 위해 가능한 한 꼬리 방향으로 통과시키고, 혈전 절제술 중 과도한 출혈을 피하십시오.
5. 정맥의 혈관 조절이 확립되면 혈전이 파열되지 않고 문맥을 원형으로 절개합니다(그림 3B). 이 단계를 부드러운 동작으로 수행하는 것이 중요합니다.
6. 절개 부위의 혈전이 정맥에서 완전히 분리되면 해부학적 겸자로 문맥벽을 꼬리 절제하여 혈전제거술을 진행합니다(그림 3C).
7. 혈전이 정맥에 단단히 부착된 부위는 유착 부위를 작게 절개하거나 작은 골막 절개를 사용하여 혈전을 정맥벽에서 분리합니다.
8. 문맥에서 혈전을 완전히 분리한 후 조심스럽게 제거하고 혈관 고리를 부드럽게 고정하여 문맥 흐름으로 인한 출혈을 방지합니다(그림 3D).
   참고: 이 기술을 사용하면 혈전이 천연 간에 부착된 상태로 유지됩니다(그림 4).
9. 혈전제거술 시행
   1. 용기 루프 위에 포털 클램프를 적용하면 이후에 제거됩니다. 문맥 흐름을 테스트하고 피기백 기술을 사용하여 전체 간 절제술로 이식 절차를 계속합니다.
   2. 문맥, 간동맥 및 총담관의 종단 간 문합과 함께 새로운 간 이식을 수행합니다.
   3. 간 힐럼에 Jackson-Pratt 배수구를 놓습니다. 절개 부위를 닫아 절개 부위를 닫는다 : aponeurosis의 경우 polypropylene suture 0, 심부 세포 조직의 경우 polyglactin 봉합사 2-0, 피부의 경우 nylon 봉합사 3-0으로 봉합합니다.

3. 수술 후 절차

1. 수술 다음날 비위관을 제거합니다. 액상 장 다이어트를 시작하고 3일 안에 일반 다이어트로 확장하십시오.
2. 수술 후 1일차에는 Tacrolimus와 고용량의 프레드니손(Prednisone)을 복용하기 시작합니다. 또한 이식된 간의 도플러 초음파를 실시하여 간문맥과 동맥 흐름을 확인합니다. 허용되는 경우 구강기관관을 제거합니다.
3. 수술 후 3일차에는 모든 카테터를 제거하고 주변 접근으로 변경합니다.
4. 수술 후 4일째에 환자를 중환자실에서 퇴원시킵니다.
5. 이식된 간의 수술 후 조절을 평가하기 위해 매일 혈액 정기 검사, 타크로리무스 투여량 및 혈액 생화학 검사를 수행합니다.
6. 수술 후 10일째에 환자를 퇴원시킵니다.

결과

이 새로운 혈전제거술 기법은 두 경우 모두 혈전을 완전히 제거할 수 있게 하여 우수한 문맥 흐름을 가능하게 했습니다. 종단 간 문맥-문맥 문합을 수행하여 이식편의 빠르고 균일한 재관류를 달성할 수 있습니다(그림 5 및 그림 6). 총 수술 시간은 사례 1에서 600분, 사례 2에서 365분이었으며, 각 사례에서 3단위의 꽉 찬 적혈구를 수혈했습니다. 우리 병원의 프로토콜에 따라 수술 후 첫 날에 도플러 초음파를 실시하여 정상적인 결과를 얻었습니다. 두 경우 모두에서, 문맥과 그 분지들은 보존된 가변성의 스펙트럼 패턴과 함께 간엽 흐름을 나타냈습니다. 문맥 해부학적 구조를 보다 심층적으로 조사하기 위해 입원 중 Triphasic Dynamic 조영제 강화 복부 CT 스캔을 실시한 결과, 혈관 내부에 혈전이 없는 특허 동맥, 문맥 및 정맥 문합이 나타났습니다(그림 7 및

토론

문맥 혈전증은 간 이식이 필요한 환자에게 매우 중요한 합병증이다⁷. 정맥의 전체 내강을 막는 혈전이 있는 경우, 특히 혈관의 섬유화 변화와 혈전이 혈관 벽에 부분적으로 또는 완전히 부착된 만성 혈전증의 경우 혈전절제술을 시행하는 것이 어려운 경우가 많습니다 ^6,8. 또한, 전통적인 혈전제거술의 합병증으로는 출혈의 현저한 위험, 혈전의 단편화, 시술 후 낮은 문맥 흐름, 정맥벽 손상, 급성 재혈전증의 가능성과 함께 정맥에 잔여 혈전이 남을 위험 등이 있다 ^3,9.

PVT의 경우, 종단 간 문맥 문합을 받은 수혜자의 사망률은 약 2.3%-5.8%이며, 이는 점프 이식편, 문...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
실크 2-0 사전 절단	샬론 메디컬, 미국.	W3410013	합성 비흡수성 봉합사
PROLENE 5-0	ETHICON, 미국.	W8556	합성 비흡수성 봉합사
VESSEL LOOP	ASPEN SURGICAL PRODUCTS, 미국.		멸균 실리콘