Apply of Intragastric Single-Incision Laparoscopy Surgery in the Management of Gastroesophageal Junction Gastrointestinal Stromal Tumors(위식 접합부 위장관 기질 종양 관리에 복강경 내 단일 절개 복강경 수술의 적용)

요약

위내 단일 절개 복강경 수술은 위식도 접합부 GIST를 절제하기 위한 최소 침습적 접근 방식을 제공합니다. 종양 시각화를 향상시키고 기능을 보존하는 동시에 합병증을 최소화합니다. 이 연구는 빠른 회복과 함께 성공적인 종양 제거를 입증했습니다. 보다 광범위한 임상 적용을 위해 이 기술을 검증하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

초록

위식도 접합부(GEJ)의 위장관 기질 종양(GIST)은 중요한 구조에 근접해 있기 때문에 심각한 수술적 어려움을 겪습니다. 기존의 복강경 기법은 과도한 조직 제거 및 위식도 역류 또는 유문 협착증과 같은 합병증을 유발할 수 있는 반면, 위경 접근법은 종양 파종 및 복강 내 감염의 위험을 증가시킵니다. 위내 단일 절개 복강경 수술(I-SILS)은 종양의 위내 시각화와 복강경 정밀도를 단일 포트 접근과 결합하여 GEJ 기능을 보존하면서 종양을 직접 시각화하고 절제할 수 있는 새로운 솔루션을 제공합니다. 본 논문에서는 I-SILS를 사용하여 성공적으로 치료한 내생식물 GEJ GIST(크기 46.8mm× 33.9mm× 30.0mm)를 가진 43세 남성 환자를 대표적인 예로 제시합니다. 시술은 최소한의 출혈로 42분 만에 완료되었습니다. 기능 보존을 극대화하기 위해 위의 긴 축을 따라 연속적인 봉합사를 사용하여 점막 및 점막하 결손을 치료했으며, 환자는 수술 후 합병증 없이 별다른 일 없이 회복을 경험했습니다. 수술 1년 후 환자를 검토한 결과, 협착이나 역류는 관찰되지 않았습니다. 이 접근법은 종양 시각화 개선, 종양 파종 위험 감소, 정상적인 위 및 식도 기능 보존 등 여러 가지 이점을 제공합니다. 그러나이 기술은 모든 GIST에 적합하지 않으며 특히 5cm보다 큰 GIST에 적합합니다. 환자 선택과 수술 전 평가는 매우 중요합니다. GEJ GIST에 대한 I-SILS의 적응증, 안전성 및 효과를 확인하기 위해서는 대규모 무작위 대조 시험을 포함한 추가 연구가 필요하다.

서론

최근 몇 년 동안 내시경 검사의 광범위한 사용과 내시경 초음파 기술의 발전으로 인해 위장관 기질 종양(GIST)의 발견률이 크게 증가했습니다¹. 위 선암종과 달리 GIST는 림프절 전이율이 낮으며, 미세한 가장자리가 음인 국소 절제술이 권장되는 접근법이다². 지난 몇 년 동안 위 GIST의 외과적 관리는 최소 침습 기법으로 발전했으며, 일부 더 작은 위 GIST는 현재 내시경으로 제거되고 있으며, 더 큰 비전이성 위 GIST는 복강경으로 절제할 수 있습니다³.

복강경 위 GIST 수술은 크게 세 가지 유형으로 분류할 수 있습니다. (1) 외위외과 수술은 위 내강을 열지 않고 위 종양을 일반적으로 절제하는 것을 말합니다. 이 접근법은 종양의 더 나은 국소화를 위해 내시경 검사와 결합할 수 있습니다(복강경 및 내시경 협력 수술, LECS)^4,5; (2) 경위(腱見) 수술은 병변 근처의 위내강(gastric lunan)을 열고 종양을 절제한 다음 바깥쪽에서 위내강(gastric lum)을 닫는 것을 포함한다⁶; (3) 위내 수술은 위강 내에서 종양을 절제하여 위 내강에 직접 투관침을 삽입하는 것입니다⁷.

위의 특정 부위, 특히 위식도 접합부(gastroesophageal junction, GEJ)에 위치한 점막하 종양의 경우, 크고 깊게 위치한 병변은 복강경 및 내시경 절제술 모두에 심각한 문제를 제기한다⁸. 기존의 외복부 복강경 수술은 정상 조직의 과도한 절제를 초래할 수 있으며, 사용되는 문합 기술에 따라 수술 후 역류 식도염이 22%-58.8%에서 발생하는 등 관련 기능에 영향을 미칠 수 있습니다 ^9,10,11. 경위 복강경 시술은 위 내강이 완전히 열려 있기 때문에 복강 내에서 종양이 파종될 위험이 있으며 종양의 직접적인 조작이 필요할 수 있습니다^12,13. 이러한 한계에 대응하기 위해 S. Ohashi 박사는 복강경 위내 수술(LIGS)이라는 새로운 기법을 개발했는데, 이 기법은 위내강 내의 위 병변을 안전하게 제거할 수 있으며, 이를 통해 뛰어난 시각화와 전층 절제술을 시행하고 천공을 관리할 수 있는 능력을 제공한다¹⁴.

단일 포트 수술의 발전으로 이제 단일 포트¹⁵를 사용하여 복강경 시술을 수행할 수 있는 횟수가 증가하고 있습니다. 본 연구는 단일 절개 기술과 복강경 기술을 결합한 방법을 제안한다. 위내 단일 절개 복강경 수술(I-SILS)은 점막하 위 종양을 절제하기 위해 위강에 단일 절개 포트를 삽입하여 복벽과 위벽 모두에 필요한 절개 횟수를 줄이는 것입니다. 본 연구의 주요 목적은 이 방법의 안전성과 효능을 조사하고 위식도 역류, 유문 협착증 및 출혈과 같은 수술 결과 측면에서 기존 GIST 수술과 비교하는 것이었습니다.

이 기사는 "7일 동안 흑색"을 호소하여 입원한 43세 남성 환자의 대표적인 예를 제공합니다. 위내시경 검사에서 위식도 접합부에서 심장 둘레의 절반을 둘러싸고 있는 종괴가 발견되었으며 중심 궤양이 있었습니다. 컴퓨터 단층촬영(CT)과 내시경 초음파에서 46.8mm× 33.9mm× 30.0mm 크기의 종양이 발견되었는데, 이는 위의 근육에서 유래한 것으로, 림프절병증의 증거는 없었다( 그림 1 참조). 2024년 1월 16일, 환자는 GEJ에서 종양의 위내 단일 절개 복강경 절제술을 받았으며, 수술 후 병리검사에서 중등도 위험의 GIST로 진단되었습니다. 환자는 별다른 일 없이 회복되었습니다.

프로토콜

이 절차는 Sun Yat-sen University의 Sixth Affiliated Hospital의 윤리 위원회에서 승인한 표준 외과 수술이었습니다. 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 연구 내용과 방법론은 의료윤리에 대해 확립된 기준과 요구 사항을 준수했습니다. 수술 전에 환자는 I-SILS의 잠재적 위험, 이점 및 전통적인 복강경 및 개복 수술과 같은 대체 치료 옵션을 포함하여 I-SILS의 새로운 특성에 대해 설명했습니다. 환자의 이해와 동의를 문서화하는 자세한 동의서에 서명했습니다. 이 연구에 사용된 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 준비

1. 환자 선택
   1. 포함 기준: 수술 전 복부 CT로 확인된 위식도 접합부(GEJ) GIST가 있는 환자를 포함하며, 위 주위의 림프절 비대증이 없고 원격 전이가 없음을 보여줍니다. 최대 종양 직경이 5cm입니다. 특히, 내시경으로 관리하거나 제거하기 어려운 GEJ의 점막하 GIST입니다.
   2. 제외 기준: 종양이 위벽의 전체 두께를 침범했거나 장막층에 위치한 경우 환자를 제외합니다.
2. 수술 전 준비, 수술 자세 및 마취
   1. 수술 전 준비: ERAS(Enhanced Recovery After Surgery) 프로토콜¹⁶ 따르기: 환자에게 6시간 동안 금식하고 수술 전 2시간 동안 액체를 삼가도록 지시합니다.
   2. 수술 자세: 환자를 다리를 벌리고 머리를 15° 들어 올린 누운 자세로 놓습니다.
      참고: 주치의는 환자의 오른쪽에 서고, 보조자는 환자의 다리 사이에 서서 내시경을 잡습니다. 주치의를 오른쪽에 배치하면 외과의와 SIL 포트 사이의 거리가 줄어듭니다. 환자의 머리를 약간 향하게 하면 외과의의 손에서 SIL 포트를 통해 병변까지 직선 투관침 정렬이 이루어집니다. 이 설정은 인체 공학을 개선하고, 손목 굴곡 및 회전 변형을 줄이고, 해부 중 힘 전달을 향상시키고, 기구 충돌을 최소화합니다(일반적으로 "칼싸움" 또는 "가위질 효과"라고 함).
   3. 마취: 기관에서 승인된 프로토콜에 따라 기관내 삽관과 함께 전신 마취를 시행합니다.

2. 외과 기술

1. 배꼽 위 1cm를 수직 절개하여 복강에 접근합니다. 단일 포트 장치를 삽입하고 폐복막을 설정합니다.
2. 복강을 탐색한 후 단일 포트 장치를 제거합니다. 위를 확인하고 링 집게를 사용하여 외부를 만듭니다. 위 전방의 전벽을 3cm 두께로 절개합니다.
3. 간헐적인 전층 봉합사를 사용하여 위 절개 부위를 둘러싼 위벽을 복부 절개 부위에 부착합니다. 단일 절개 포트를 위 내강에 직접 다시 삽입하고 내부 커프를 위벽에 고정하여 전방 위벽과 복벽 사이를 최적으로 밀봉합니다.
   1. 10-12mmHg의 압력으로 이산화탄소로 위를 직접 팽창시켜 폐렴을 형성합니다.
4. 전체 위강을 주의 깊게 탐색합니다.
   참고: GEJ에서 표면 궤양이 있는 3cm × 5cm × 4cm 종양이 확인되었습니다( 그림 2 참조)(이 기사에 제시된 대표적인 예).
5. 거즈로 주변 조직을 보호하고 비위관을 삽입하여 식도를 확인합니다.
6. 종양 세포 전파 위험을 줄이기 위해 궤양이 발생한 종양 표면에 생물학적 접착제를 바르십시오.
   참고: 생물학적 접착제는 일반적으로 종양이 궤양이 발생하고 종양 세포 전파 위험이 높을 때 외과의의 재량에 따라 도포된다¹⁷.
7. 전기 고리와 초음파 메스를 사용하여 종양 가장자리에서 약 0.5cm 떨어진 점막과 점막하를 절개하여 종양 경계를 노출시킵니다. 초음파 메스를 사용하여 종양을 절개하여 종양낭과 위식도 접합부의 기능을 보존합니다( 그림 3 참조).
8. 표본을 표본 백에 넣고 단일 포트 장치를 통해 추출합니다.
9. 식염수로 씻어내어 수술 부위를 철저히 청소합니다(그림 4). 3-0 미늘 봉합사를 사용하여 상처를 봉합하고 위의 긴 축을 따라 연속적으로 봉합합니다.
   1. 클립으로 최종 봉합사를 고정합니다. 클립에서 가시 봉합사를 3-5mm 자르고 바늘을 제거합니다( 그림 5 참조).
10. 위강을 검사하여 GEJ에서 지혈, 적절한 봉합, 협착 또는 염전이 없는지 확인합니다. 비위관을 제자리에 두십시오.
11. 단일 절개 장치를 제거하고 위와 복부 절개 부위를 직접 볼 수 있도록 봉합하여 수술을 마칩니다.

3. 수술 후 관리

1. 마취에서 깨어나자마자 조기 거동을 장려합니다.
2. 수술 후 1일차에 비위관을 제거하고 유동식을 시작합니다.
3. 수술 후 2일차에 경구 영양 보충제(ONS)를 시작하고, 퇴원 전에 반액상 식단으로 점진적으로 진행합니다.
4. 수술 후 후속 조치: 처음 3-5년 동안은 3-6개월마다, 그 이후에는 매년 병력 조사, 신체 검사 및 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 수행합니다.
   참고: 이 경우, 환자의 승인을 받아 수술 1개월 후 후속 위내시경 검사와 상부 위장관 조영제 영상을 실시하여 위 내부의 수술 상처가 치유되었는지 평가하고 협착 여부를 확인했습니다( 그림 6 참조). 수술 성공은 잔류 종양, 위식도 접합부(GEJ) 협착증 및 역류 식도염이 없다는 점에서 나타났습니다.

결과

본 논문은 I-SILS를 이용하여 성공적으로 치료를 받은 43세 남성 환자× 46.8mm 33.9mm×, 30.0mm의 위장관 기질 종양(GIST)을 앓고 있는 43세 남성 환자에 대해 설명하고 있다. 수술은 42분 만에 끝났으며 5mL의 최소 출혈이 있었습니다. 시술 중에 종양낭과 위식도 접합부가 명확하게 확인되고 보존되어 완전한 종양 절제가 가능하면서 위식도 괄약근의 보존을 극대화했습니다. 환자는 수술 후 4일째에 퇴원했습니다. 한 달 후 실시한 후속 위내시경 검사에서 위식도 접합부가 잘 폐쇄되어 내시경이 위장 속으로 부드럽게 들어가는 것으로 나타났습니다. 역류 식도염을 나타내는 징후는 관찰되지 않았으며, 상부 위장관 조영제 영상은 협착이나 역류의 증거 없이 위식도 접합부에서 막히지 않은 통과를 보여주었습니다( 그림 6 참조).

그림 1: 종양 영상. 컴퓨터 단층 촬영과 내시경 초음파 검사에서 종양이 위식도 접합부의 근육 원시(muscularis propria)에서 유래한 것으로 밝혀졌습니다. 림프절병증의 증거는 관찰되지 않았다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 위강 탐색. 편평주상절 접합부(SCJ)와 위식도 접합부의 종양은 위강 내 단일 절개 복강경 수술(I-SILS)을 사용하여 위강 내에서 시각화했습니다. 종양은 약 3cm × 5cm × 4cm였으며 표면 궤양을 나타냈다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 종양 절제술. 종양은 I-SILS 유도하에 초음파 메스를 사용하여 절개하였다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 수술 상처. 종양 절제술로 인한 점막 결손이 관찰되었으며, 심장의 절반을 둘러싼 초승달 모양이 나타났습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 상처 봉합. 위 상처는 3-0 가시 봉합사로 연속 봉합을 사용하여 봉합했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 수술 후 1개월에 문합 치유 및 식도 기능에 대한 수술 후 평가. (A) 협착이나 점막 불규칙의 증거 없이 잘 치유된 문합(흰색 화살표)을 보여주는 후속 위내시경 검사. (B) 문합 측의 위 쪽에 대한 내시경 보기(흰색 화살표), 궤양, 누출 또는 역류 관련 변화가 없음을 확인합니다. (C) 상부 위장 조영제 방사선 사진으로, 좁아지거나 역행하지 않고 식도 접합부(빨간색 화살표)를 통해 조영제가 원활하게 통과하는 것을 보여주며, 위식도 협착증이나 역류의 징후가 없음을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

토론

위내 단일 절개 복강경 수술(I-SILS)은 위식도 접합부 GIST의 치료에 뚜렷한 이점을 제공합니다. 첫째, 위강 내에서 복강경의 확대 효과를 통해 직접 볼 수 있는 종양을 정확하게 식별하고 절제할 수 있어 정상적인 위 조직의 보존과 위식도 접합부의 기능적 무결성을 극대화할 수 있습니다¹⁸. 둘째, 단일 포트 접근법은 위강을 복강에서 분리하여 복강 내에서 종양이 파종되는 것을 효과적으로 방지합니다¹⁹. 시편은 단일 포트 장치를 통해 추출되므로 추가 절개가 필요하지 않으며 대형 시편을 내시경으로 제거하는 것과 관련된 어려움이 없습니다²⁰. 또한, 위내와 경위(transgastric) 단일 절개 복강경 사이의 원활한 전환은 위강 내 문제를 해결하는 데 도움이 되며 필요한 경우 복부 탐색을 가능하게 합니다²¹. 예를 들어, 시술 중 위 천공은 기존의 복강경 수술로 빠르게 전환하여 외부에서 수리할 수 있습니다. 수술 후 관리는 ERAS 프로토콜을 준수하고, 조기에 조치를 취하며, 환자는 수술 후 첫 날에 경구 섭취를 재개하고 일반적으로 2-3일 이내에 퇴원한다¹⁶. 수술 후 3-6개월마다 정기적인 추적 관찰이 권장되며, 재발 여부를 모니터링하기 위해 CT 또는 내시경 영상을 사용합니다. 장기 평가는 역류, 위 운동성 및 기타 기능적 결과를 평가하는 데 중점을 둡니다.

절개 부위의 선택은 I-SILS에서 매우 중요합니다. 배꼽 위의 상부 정중선 절개를 선택하는 것이 좋으며, 이는 위에 대한 과도한 견인을 피하고 작동 포트에서 위식도 접합부까지의 거리를 단축하여 "검 결투" 또는 "가위질" 효과를 줄이는 것입니다. 단일 절개 포트 장치를 삽입하기 전에 위벽 절개를 복벽 피부에 봉합하여 위강을 복강에서 분리하고 특히 종양 전파로 인한 오염을 방지해야 합니다. 이는 또한 단일 포트 장치의 배치 및 안정화를 용이하게 합니다. 그러나 복부 위절개술을 복벽에 고정하면 복부 절개 부위와 종양 파종의 오염을 유발할 수 있습니다. 따라서 복부 절개 부위를 봉합하기 전에 철저히 헹구고 소독해야 하며, 더 나은 결과를 위해 단일 포트 장치 외에 Alexis 포트를 사용할 수 있습니다²². 이중 커프가 있는 단일 절개 포트의 추가 개발도 이러한 오염을 줄일 수 있습니다. 비만 환자의 경우 위벽을 당겨 위절개술을 만든 다음 복벽 피부에 봉합하는 것이 어려울 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 이러한 경우, 보호 슬리브를 위강에 직접 배치하여 단일 포트 채널을 설정할 수 있습니다. 시술 중에 가스가 유문 또는 위식도 접합부를 통해 빠져나갈 수 있습니다. 이 문제를 해결하기 위해 10-12mmHg의 흡입압이 권장됩니다(유문 및 위식도 괄약근의 휴지 톤보다 약간 낮음). 젖은 거즈는 가스 누출을 줄이기 위해 유문 또는 위식도 접합부에 배치할 수도 있습니다. 외과 의사의 자세와 관련해서는 다양한 선호도가 존재하며, 일부 문헌에서는 주치의가 환자의 다리 사이에서 수술한다고 제안합니다. 외과의가 환자의 다리 사이에 있는 단일 절개 절차에서는 외과의의 손이 서로 가까이 붙어 주로 전방 및 회전 동작을 수행합니다⁷. 인체공학적 관점에서 볼 때 가슴 앞의 회전 운동은 앞뒤로 회전하는 것보다 더 유연하기 때문에 이 연구에서는 주치의가 환자의 오른쪽에 섰습니다.

위내 단일 절개 복강경 수술(I-SILS)의 가장 큰 어려움은 제한된 수술 공간과 기구 간섭이다¹⁴. 이는 보조 겸자와 위벽 사이에 역견인을 가하여 장력을 생성하고, 제자리에서 겸자를 회전시켜 클램핑 포인트를 변경하고, 바늘과 봉합사를 뒤로 당겨 "가위질" 효과를 완화하고 더 많은 작업 공간을 확보함으로써 완화할 수 있습니다. 또한, 보조 겸자를 사용할 수 없을 때 한 손으로 봉합하는 것이 필요한 경우가 많습니다. 수술 상처를 봉합하는 것은 I-SILS의 주요 어려움입니다. 일부 문헌에서는 점막하 종양 절제 및 봉합을 위해 선형 절단 스테이플러를 사용한다고 보고하고 있지만, 위식도 접합부의 밀폐된 공간에서 스테이플러를 사용하는 것은 까다로우며 위식도 협착증이나 괄약근 손상을 초래할 수 있습니다 ^7,22. 위의 긴 축을 따라 봉합하는 것은 위식도 협착증을 예방하는 데 중요하며, 가시가 있는 봉합사를 사용하면 봉합의 어려움을 크게 줄일 수 있습니다.

그러나 이 기술이 모든 GIST 수술에 적합한 것은 아닙니다. 수술 전 위내시경 검사와 CT를 시행해야 하며, GIST의 위치와 유형을 결정하기 위해 내시경 초음파가 필요할 수 있습니다. 내시경 또는 외/위 횡단 복강경 수술로 관리하기 어려운 심장, 유문 및 후벽의 내생식물 GIST는 이 절차에 이상적인 후보입니다. 반대로, 외생식물 성장, 광범위한 장청 침범 또는 5cm 이상의 종양은 종양 발치의 잠재적 어려움, 불완전한 절제 또는 위 기능 저하의 위험을 줄일 수 있는 외위 복강경 절제술에 더 적합하기 때문에 일반적으로 이 접근법에서 제외됩니다²³. 위식도 접합부에서 더 큰 GISTs(>5cm)의 경우, 종양 크기를 줄이고 GEJ의 무결성을 보호하기 위한 여유를 만들기 위해 수술 전에 선행 표적 요법을 고려할 수 있으므로 I-SILS와 같은 덜 침습적인 수술적 접근이 가능할 수 있습니다. 따라서 위내 단일 절개 복강경 수술에 적합한 GIST의 크기를 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

결론적으로, 위식도 접합부에서 GIST의 위내 단일 절개 복강경 절제술은 잠재적인 임상적 가치가 있는 안전하고 효과적이며 최소 침습적 기술입니다. 그러나 이 기법의 수술 및 치료적 가치를 추가로 검증하고, 가장 도움이 될 수 있는 환자 집단을 식별하고, 장기적인 기능적 결과(예: 역류, 위 운동성)를 탐색하고, I-SILS를 내시경 점막하 박리술(ESD)과 같은 다른 혁신적인 기술과 비교하기 위해서는 대규모 표본, 전향적, 무작위 대조 시험이 필요합니다. 또한 단일 절개 복강경 기술에 대한 표준화되고 체계적인 교육은 이 절차의 안전하고 성공적인 구현을 위해 필수적입니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
HARMONIC Ace + Shears	ETHICON	HAR36
단일 포트 절개 복강경 플랫 타입	SURGAID	IA-3A-50x150
Stratafix 대칭 PDS Plus	ETHICON	SXPP1A400