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방법 논문

좌심실 환기 없이 말초 정맥-동맥 체외막 산소공급을 위한 현장 진료 초음파

1.2K 조회수

⸱

DOI:

10.3791/67712

⸱

2025년 1월 17일

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration, 3Department of Anesthesiology, Critical Care, and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital, 4Department of Anesthesiology, University of Pittsburgh Medical Center, 5Department of Anesthesiology, Weill Cornell Medical Center

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 좌심실 환기 없이 말초 정맥-동맥 체외막 산소화(V-A ECMO)에서 환자를 모니터링하기 위해 현장 진료 초음파(POCUS)를 사용하는 방법을 간략하게 설명합니다. 좌심실 팽창, 심장 내 또는 대동맥 뿌리 혈전을 평가하고 V-A ECMO에서 이탈을 위한 유용한 심장 POCUS 매개변수를 식별합니다.

초록

지난 수십 년 동안 정맥-동맥 체외막 산소화(V-A ECMO)는 심각한 심인성 쇼크 및 심폐 부전 환자 관리에 중요한 도구가 되었습니다. 이러한 환자는 본질적으로 불안정하기 때문에 중환자실에서 벗어나는 이송은 위험으로 가득 차 있습니다. 결과적으로 침대 옆 진단 도구는 일상적인 관리에 필수적입니다. 이러한 도구 중 하나는 심장의 현장 진료 초음파(POCUS)로, 좌심실(LV) 성능(크기, 수축기 기능, 뇌졸중 용적, 대동맥 판막 개방), 우심실(RV) 성능(크기, 수축기 기능) 및 심장 내 혈전의 존재 여부와 같은 여러 매개변수를 비침습적으로 평가할 수 있습니다. 또한 POCUS는 V-A, ECMO 이탈 및 최종 탈환에 대한 준비 상태를 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. 잠재력에도 불구하고 V-A ECMO의 맥락에서 POCUS를 사용하는 것은 제공자 교육의 가변성으로 인해 일관성이 없습니다. 이 연구는 특히 좌심실 환기가 없는 경우 V-A ECMO에서 POCUS 이미지 획득을 자세히 설명하여 이러한 격차를 해결하는 것을 목표로 합니다. 환자 위치 지정, 변환기 선택, 프로브 배치, 획득 순서 및 이미지 최적화와 같은 주요 측면을 다룹니다.

서론

체외막산소화(ECMO)는 환자의 생명을 구할 수 있는 임시 요법으로, 활용률이 계속 증가하고 있습니다 1,2. ECMO에는 정맥-정맥(V-V)과 정맥-동맥(V-A)의 두 가지 구성이 있습니다. 지난 수십 년 동안 V-A ECMO는 심각한 심인성 쇼크 및 심폐 부전 환자 치료의 기본 도구로 부상했습니다 3,4,5,6. V-A ECMO에 대한 두 가지 캐뉼레이션 전략은 중앙 및 주변7입니다. Central V-A ECMO는 일반적으로 정맥 배액을 위해 우심방을 직접 캐뉼레이션하고 전방 동맥 복귀를 위해 근위 대동맥을 위해 흉골 절개술이 필요합니다. 반면에, 말초 V-A ECMO는 역행 메커니즘을 통해 대퇴 동맥을 통해 동맥 복귀를 합니다. 이 역행 흐름은 다음과 같은 문제를 일으킬 수 있습니다: 상체와 하체의 차등 산소화, 양심실 기능 악화, LV 팽창, 특히 LV8을 내리기 위한 전략이 없는 경우. ECMO에 내재된 위험 외에도 말초 V-A ECMO의 이러한 합병증으로 인해 빈번하고 주의 깊은 모니터링이 필요합니다 9,10,11. 이러한 환자는 선천적으로 불안정하기 때문에 기계적 순환 보조 장치 및 심폐 상태의 변화에 대한 진단 검사 및 평가를 위해 중환자실(ICU) 밖으로 자주 이송하는 것은 실용적이지 않습니다 3,6. 따라서 침대 옆 진단 도구는 일상적인 치료에 필수적입니다. 그러한 도구 중 하나는 심장의 현장 진료 초음파(POCUS)12,13,14,15이며, 이는 다음 모든 것을 비침습적으로 평가하는 데 사용할 수 있습니다: 좌심실(LV) 성능(크기, 수축기 기능, 뇌졸중 용적, 대동맥 판막 개방)3,13,14,16,17,18,19, 우심실(RV) 성능(크기, 수축기 기능)20,21, 심장내 혈전의 존재 대 부재10,11. 또한 POCUS를 사용하여 V-A ECMO 이탈 및 최종 탈환 준비 상태를 평가할 수 있습니다 22,23,24,25,26,27,28.

진단용 초음파는 일반적으로 현장 진료와 자문 진료의 두 가지 범주로 나뉩니다29,30 자문 초음파는 환자의 일차 치료 제공자가 요청했지만 별도의 전문가 팀이 수행하는 검사입니다29,30 반면, 현장 진료 초음파는 환자의 주 치료 제공자가 수행하고 해석합니다 29,30,31. V-A ECMO에 대한 심장의 초음파 평가는 전통적으로 컨설팅 서비스를 통해 수행되었지만, 이러한 서비스가 ECMO 장치의 대량의 예측할 수 없는 초음파 검사 요구 사항을 충족하기 위해 항상 즉시 사용할 수 있는 것은 아닙니다. 따라서 ECMO 집중 치료사 전문의는 보다 효율적이고 시기 적절한 환자 치료를 위해 환자에 대해 연속 심장 현장 진료 초음파(POCUS) 검사를 수행할 수 있어야 합니다.

그러나 V-A ECMO 환경에서 POCUS의 활용은 제공자 간 교육의 변동성으로 인해 이질적인 것으로 남아 있습니다. 이 연구는 환자 위치 지정, 변환기 선택, 프로브 배치, 획득 순서 및 이미지 최적화에 대한 세부 정보를 포함하여 특히 LV 벤팅이 없는 주변 V-A ECMO에서 POCUS 이미지 획득을 설명함으로써 교육의 이러한 격차를 해결하는 것을 목표로 합니다. LV 환기와 같은 다른 ECMO 시나리오는 진단용 POCUS 이미지 획득에 대한 이 특별 컬렉션의 다른 원고에서 별도로 다루어질 것입니다.

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프로토콜

인간 참가자를 대상으로 한 연구에서 수행된 모든 절차는 밴더빌트 대학 의료 센터 기관 연구 위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 그 이후의 개정 또는 이에 상응하는 윤리 기준을 따랐습니다. 이 프로토콜은 미국 전역의 5개 의료 시스템을 대표하는 집중치료사 16,21,22,23,25,28,32,33명으로 구성된 전문가 패널이 발표된 문헌을 검토한 후 도출되었습니다. 이미징은 정상 이미지에 대해 저자 자신에게 수행되었으며 양성 이미지에 대한 교육 목적으로 수행되는 일상적인 교육용 초음파 스캔의 일부로 수행되었습니다. 포함 기준은 V-A ECMO를 복용하는 모든 환자였고, 제외 기준은 초음파 검사 거부였습니다. 연구에 사용된 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 안전 절차

  1. 니트릴 또는 라텍스가 없는 장갑을 사용하십시오. 해당되는 경우 개별 기관의 감염 관리 절차를 따릅니다.
    참고: 환자에게 능동적 치유 단계에 있는 수술 상처가 있는 경우 멸균된 개별 처리된 초음파 젤리 패킷을 사용하십시오.

2. 프로브 선택

  1. 섹터 아크 또는 섹터 어레이 프로브(구어체로 "위상 배열 프로브-"라고 함)를 사용합니다.34,35,36,37.

3. 기계 사전 설정

  1. 기계를 심장학(CARDIAC) 사전 설정 기능으로 설정하면 초음파 화면의 오른쪽에 표시기가 표시됩니다.

4. 환자 포지셔닝

  1. 환자를 누운 자세로 눕힙니다.
    참고: 앙와위가 불가능한 경우 ECMO 캐뉼라가 변위되지 않도록 환자를 가장 유리한 위치에 유지하십시오.
  2. 담요나 경사로를 배치하여 환자를 왼쪽 아래 궤적으로 약간 배치하는 동시에 이미지 품질이 표준 이하인 경우 ECMO 캐뉼라 배치로 안전을 유지합니다.

5. 환자 모니터링

  1. Parasternal 장축 보기
    1. 심장의 흉골 주위 장축 보기38 (그림 1)를 얻고 Acquire를 클릭합니다.
    2. 대동맥 판막을 평가합니다 3,13,14,18,38.
      1. 밸브 개방 평가: 웰 vs. 전혀 그렇지 않습니다(그림 2; 동영상 1). 대동맥근 혈전 평가: 현재 vs. 부재 vs. 불확정적입니다(그림 2).
    3. 좌심실 내부 치수 (LVIDD)38
      1. 캘리퍼 도구를 활성화합니다. EKG에서 QRS 추적의 R파 동안 LVIDD를 측정하고(그림 2) Acquire를 클릭합니다.
  2. 정점 4-챔버 view
    1. 정점 4-챔버 보기38(그림 3)을 얻고 Acquire를 클릭합니다. 혈전의 존재에 대한 좌심낭 공간 평가: 현재 vs. 부재 vs. 불확정10,11 (그림 2; 비디오 2).

6. V-A ECMO 이유식의 내성 평가

참고: 절차에 대한 자세한 내용은 이전에 게시된 보고서32,33을 참조하십시오.

  1. 환자에게 다음 질문을 하여 V-A ECMO 이탈의 심장 회복 및 타당성을 평가합니다.
    1. V-A ECMO의 시작을 촉발한 기저 질환 과정에서 회복되었는지 여부를 평가합니다.
    2. 환자가 기관별 표준 16,32,33에 정의된 혈역학적 안정성을 회복했는지 확인합니다.
    3. 산소화 및 환기 문제가 더 이상 심각하지 않은지 확인합니다(예: paO2/FiO2 > 100 및 paCO2 < 60 확인)32.
      참고: 환자가 V-A ECMO에 대한 캐뉼레이션을 하게 된 기저 병인에서 회복된 시점을 결정하기 위한 합의된 프로토콜은 없습니다. 이 임상적 결정을 내리기 위해 다학제 팀과 접근 방식을 사용하는 것이 좋습니다.
  2. 체크리스트 질문에 대한 환자의 답변이 '예'인 경우 V-A ECMO 이유식 시험을 수행합니다32.
    참고: 이유식 프로토콜은 센터마다 다르며 합의된 표준화된 프로토콜은 없습니다.
    1. 지속적인 심초음파 감시에서 0.5L/min 단위로 ECMO 유속을 감소시킵니다.
      참고: ECMO 유량이 점진적으로 떨어질 때마다 MAP이 10-15mmHg 이상 또는 65mmHg 미만으로 떨어지면 환자가 아직 젖을 뗄 준비가 되지 않았음을 의미하므로 전체 흐름을 재개하는 것이 좋습니다.
    2. 각 ECMO 이유에 대한 심초음파 평가를 수행합니다.
      1. Parasternal 장축 보기
        1. parasternal long-axis view38 을 얻고 Acquire를 클릭합니다. 5.1.3단계를 반복합니다. 좌심실 수축기 기능을 정성적으로 평가합니다(운동 기능 vs. 어느 정도의 기능)39 (동영상 3).
      2. 정점 4-챔버 view
        1. 정점 4-챔버 뷰38 을 얻고 Acquire를 클릭합니다. RV/LV 크기 비율40 을 정성적으로 평가합니다(그림 4). M-모드를 활성화하여 TAPSE(Tricuspid Valve Annular Plane Systolic Excursion)40 을 측정합니다(그림 5).
        2. 활성 조직 도플러 이미징을 수행합니다. RV S'40을 측정합니다(그림 6). 외측 승모판 고리형 S'38 을 측정합니다(그림 7).
    3. 정점 5-챔버 view
      1. 정점 5-챔버 보기38,41을 얻고 Acquire를 클릭합니다(그림 8).
      2. 좌심실 유출로(LVOT) 속도 시간 적분(VTI)을 수행하려면 펄스파-파 도플러 (PWD)를 활성화하십시오. PWD 상자를 LVOT에 놓습니다. LVOT VTI41 을 측정합니다(그림 9).
  3. 이전 ECMO 이탈이 허용되는 경우 흐름을 1-1.5L/min ECMO 흐름으로 줄입니다.
  4. 6.2.2.2단계에 따라 최소 ECMO 설정에서 심초음파 평가를 수행합니다.

7. 사후관리 절차

  1. 환자가 성공적인 심초음파 검사, 안정적인 혈류역학 검사 및 말단 장기 기능을 기반으로 V-A ECMO 이유식에 대한 침상 내성을 통과한 후 다학제 입력으로 기관 프로토콜에 따라 탈환 평가를 수행합니다.
  2. 출혈, 감염, 혈전색전증 또는 장기 기능 장애와 같은 ECMO 관련 합병증의 징후를 지속적으로 모니터링합니다. 필요에 따라 치료를 조정하십시오.

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결과

이 논문은 두 가지 임상 시나리오에서 말초 V-A ECMO로 지원되는 환자의 현장 진료 심장 초음파의 해석을 설명합니다: (1) 좌심실(LV) 팽창 및 심장 내 또는 대동맥 뿌리 혈전의 존재를 평가하기 위한 ECMO 지원 중 모니터링 도구, (2) 기계적 지지의 해방으로부터 준비 상태를 평가하기 위한 스크리닝 도구.

말초 V-A ECMO 지원 중 개입이 필요한 LV 팽창을 결정하는 것에 대한 단일 정의는 없습니다. 또한, 좌심실 팽창을 모니터링하고 하역 전략을 알리기 위한 현장 진료 초음파 평가의 빈도를 설명하는 표준화된 지침이 없습니다. 그러나 양심실 기능에 대한 연속적인 평가(임상적으로 지시된 바에 따라 매일 또는 더 자주 실시)와 판막 기능, 대동맥 판막 개방 및 캐뉼라 배치에 대한 평가가 강력히 권장된다 ...

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토론

기존 방법과 관련된 중요성
급성 비대상성 심부전에 대한 구조 요법으로 V-A ECMO의 활용이 증가하고 있습니다1. 말초 V-A ECMO는 말단 장기 기능을 최적화하면서 급성 심장이 회복할 시간을 주기 위한 임시 중재로 활용됩니다 2,3. ECMO 지원과 관련하여 심초음파의 적용에 관한 확립된 지침은 부족하지만, 2012년 미국 심초음파학회(ASE)는 ECMO15를 받는 환자에서 심초음파의 역할에 대한 최첨단 종합 검토를 발표했습니다. ASE는 심장초음파검사가 ECMO 시작 전, 시작 및 삽관 중, ECMO 지원 중 모니터링, 기계적 순환 지원 이탈이 논의되는 환자 회복 기간 동안 임상적 결정에 영향을 미칠 수 있다고 강조했습니다

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공개 사항

저자는 관련 공개가 없음을 선언합니다.

감사의 글

이 작업은 미국 테네시주 내슈빌에 있는 밴더빌트 대학 의료 센터(VUMC)의 CELA(Center for Experiential Learning and Assessment)의 일부 지원을 받았습니다.  저자는 또한 이 프로젝트 전반에 걸쳐 지도, 지원 및 지원을 제공한 CELA의 직원, 교수진 및 개인에게 감사를 표하고 싶습니다.  이 간행물에 표현된 모든 의견, 연구 결과, 결론 또는 권장 사항은 저자의 것이며 반드시 CELA 또는 VUMC의 견해를 반영하는 것은 아닙니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
애피니티 필립스Affiniti  70
Edge 1 초음파 기계SonoSiteEdge II
Vivid iqGE

참고문헌

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