방법 논문

난치성 류마티스 관절염의 관절경 유도 활막 절제술, 활막 생검 및 병인형 식별

DOI:

10.3791/67924

⸱

2025년 11월 7일

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Rheumatology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, 2Department of Orthopedics, School of Medicine, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University

이 논문에서

요약

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본 연구는 류마치마스 관절염 환자를 대상으로 어깨 관절경을 통한 활막절제술 및 활막생검의 종합적인 절차와 병리학적 분류 및 치료를 제시한다.

초록

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류마티스 관절염(RA)은 활막 증식과 관절 파괴를 특징으로 하는 만성 염증성 질환입니다. 활막 절제술 및 활막 생검은 진단 및 연구 목적에 유용한 절차입니다. 활막 절제술은 또한 약물 치료가 불충분한 경우에 일부 경우에 증상 완화를 제공할 수 있습니다. 관절경 유도 기술은 조직 샘플링의 정확도가 향상된 최소 침습적 접근 방식을 제공합니다. 이 기술은 직접 시각화의 뚜렷한 이점을 제공하여 관절 내의 특정 영역에 대한 표적 생검과 중요한 내막층을 포함한 조직 수집을 가능하게 합니다. 이 방법을 통해 얻은 활막에 대한 연구를 통해 RA의 병리생물학에 대한 중요한 통찰력을 얻었습니다. 더욱이, 새로운 증거는 관절경 검사를 통해 회수된 활막 조직이 병인 식별을 용이하게 하여 개별 환자에 대한 치료 선택에 대한 보다 정확하고 개인화된 접근 방식을 가능하게 할 수 있음을 시사합니다. 따라서 본 논문에서는 Renji 병원의 광범위한 경험을 바탕으로 어깨의 관절경 유도 활막 절제술 및 활막 생검 및 RA 환자의 병인 식별에 대한 자세한 설명을 제시합니다.

서론

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류마티스 관절염(RA)은 지속적인 활막 염증을 특징으로 하는 만성 자가면역 질환으로 관절 파괴 및 심각한 장애를 초래합니다1. 질병 수정 항류마티스제(DMARD)의 발전으로 결과가 개선되었지만 RA 환자의 최대 30-40%가 개별 제제에 반응하지 못했습니다1. 치료 반응의 이질성을 감안할 때 조기 진단을 촉진하고 맞춤형 치료 전략을 안내하며 환자 결과를 개선하기 위해 임상 실습에서 활막 절제술 및 활막 생검의 필요성이 증가하고 있습니다2.

염증이 있는 활막 조직을 외과적으로 제거하는 활막 절제술은 증상을 완화하고 관절 파괴를 지연시키며 병리학적 분석을 위한 조직을 제공할 수 있습니다3. 활막 생검은 진단 목적으로 널리 사용되어 조직의 조직병리학적 평가를 통해 류마티스 활막염의 존재를 확인할 수 있습니다4. 이를 통해 다양한 질병 메커니즘 및 치료에 대한 반응과 관련된 활막 병리형의 자세한 특성화가 가능해졌습니다5. 또한, 관절경 유도 기술은 조직 샘플링의 정확도가 향상된 최소 침습적 접근 방식을 제공하여 개복 수술 방법에 비해 환자의 이환율을 줄입니다. 그러나 RA에서 활막 절제술 및 활막 생검의 통합 절차에 대한 보고는 특히 수술 전후 관리 및 평가에서 여전히 부족했습니다. 보다 효과적인 임상 실습과 수술 후 합병증 최소화를 위한 프로토콜이 필요합니다.

초음파 유도 활막 생검은 덜 침습적인 대안이며 많은 관절에서 유용성을 보여주었지만 관절경 검사는 직접 시각화, 여러 관절 내 영역에서 표적 샘플링 및 필요한 경우 동시 치료 개입을 허용합니다. 따라서 이 프로토콜은 관절경 접근법에 중점을 둡니다.

이 연구의 전반적인 목표는 어깨 침범에 중점을 두고 RA에서 관절경 활막 절제술 및 활막 생검을 위한 포괄적이고 표준화된 프로토콜을 확립하는 것입니다. 이 작업의 이론적 근거는 진단 정확도를 개선하고 활막 병리생물학에 대한 재현 가능한 연구를 가능하게 하며 환자 치료를 향상시키는 데 필수적인 절차적 일관성에 대한 충족되지 않은 요구에서 비롯됩니다. 대체 기술(예: 맹검 바늘 생검 또는 개방 활막 절제술)과 비교하여 관절경 검사는 이전 연구에서 입증된 바와 같이 우수한 시각화, 표적 조직 샘플링 및 낮은 합병증 발생률을 제공합니다 6,7. 또한, 이 기술은 최근 합의 지침8에서 강조된 바와 같이 활막 조직 분석을 RA 관리에 통합하려는 노력이 증가하고 있습니다.

이 프로토콜은 활막 조직 특성화가 표적 요법을 위해 환자를 계층화하는 데 점점 더 많이 사용되는 RA에서 정밀 의학의 진화하는 프레임워크에 기여합니다9. 절차 단계, 수술 전후 관리 및 병리학적 분류를 자세히 설명함으로써 이 작업은 임상의가 특히 난치성 RA 또는 진단 불확실성의 경우 진료에 대한 방법의 적용 가능성을 결정하는 데 도움을 주는 것을 목표로 합니다. 궁극적으로 이 프로토콜은 활막 조직 샘플링을 표준화하고 수술 결과를 개선하며 RA 이질성에 대한 연구를 발전시키는 데 참고 자료가 될 수 있습니다.

따라서 본 논문은 RA 환자를 대상으로 어깨 관절경을 통한 활막절제술 및 활막생검의 포괄적인 절차와 병리학적 분류 및 치료법을 설명하는 것을 목표로 했습니다.

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프로토콜

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인간 참가자를 대상으로 한 연구에서 수행된 모든 절차는 기관 및/또는 국가 연구 위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 이후 개정안 또는 유사한 윤리 기준에 따랐습니다. 포함 및 제외 기준은 보충 파일 1을 참조하십시오.

1. 환자의 준비

  1. 관절경 유도 활막 절제술 및 활막 생검 절차에 대한 준비가 되었는지 확인하기 위해 환자를 평가합니다.
  2. 정보에 입각한 동의를 얻고 잠재적인 위험 및 예상 결과를 포함하여 환자에게 절차에 대해 간략하게 설명합니다.
  3. 전체 혈구 수, 적혈구 침강 속도(ESR), C-반응성 단백질(CRP), 류마티스 인자(RF), 항시트룰린화 펩타이드 항체(ACPA), 간 및 신장 기능 검사, 응고 프로필 및 혈청학을 포함한 임상 및 생화학적 평가를 수행합니다10,11.
  4. 환자에게 수술 전 금식에 대해 조언하고 약물을 조정하고 임상 지침에 따라 항응고제 및 항류마티스제 중단을 중단합니다12.

2. 병력 요약

  1. RA 증상의 시작, 기간 및 중증도에 초점을 맞춰 환자의 병력을 검토합니다.
  2. 특히 손과 발의 작은 관절에서 관절 부종, 뻣뻣함 및 통증의 병력을 기록하십시오.
  3. 심혈관 질환, 골다공증 및 이전 관절 수술과 같은 관련 동반 질환을 기록합니다.
  4. 질병 수정 항류마티스제(DMARD), 생물학적 제제 및 코르티코스테로이드를 포함한 환자의 투약 이력을 활막 병리 및 시술 결과에 대한 잠재적 영향으로 평가합니다.

3. 신체 검사

  1. 관절 압통, 부종, 운동 범위 및 기형을 평가하기 위해 집중적인 근골격계 검사를 수행합니다.
  2. 압통과 부어오른 관절의 수를 세고 관절 외 증상이 있는지 평가하십시오.
  3. 압통 및 부종 관절 수, 환자의 전반적인 평가, ESR 또는 CRP를 사용하여 질병 활동 점수 28(DAS28)을 계산합니다.
  4. 신경 및 혈관 무결성을 검사하고 수술 부위의 수술 흉터를 검사하여 가능한 해부학적 변화를 식별합니다.

4. 영상 평가

  1. 관절 공간 협착 또는 구조적 손상을 평가하기 위해 수술 전 디지털 방사선 촬영을 수행합니다. 난치성 류마티스 관절염 환자의 경우 수술 전 자기공명영상(MRI)을 시행하여 인식되지 않는 수반되는 상태를 배제하고 활막 비대, 삼출액, 미란성 변화 및 관절 병리의 정도를 명확하게 묘사하여 수술 중 의원성 손상의 위험을 줄입니다.
  2. 영향을 받은 부위와 인접한 신경 및 혈관의 해부학적 관계를 평가합니다.
  3. 영상 소견을 활용하여 관절경 검사를 안내하고 활액 생검을 위해 가장 영향을 받는 부위에 초점을 맞춰 적절한 생검 부위를 선택합니다.

5. 수술 준비

  1. 관련된 관절, 환자 상태 및 수술 복잡성에 따라 전신 마취 또는 국소 신경 차단을 시행합니다.
  2. 관절경 또는 개복 시술을 위한 표준 수술 세트, 30° 또는 70° 각도 관절경, 다양한 직경의 전체 반경 재절단기가 있는 전동 면도기 시스템, 고주파 절제 시스템, 다양한 크기와 각도의 활막 생검 겸자, 멸균 영역을 유지하기 위한 멸균 방수 드레이프 및 가운을 포함하여 필요한 모든 기구 및 재료를 조립합니다.
  3. 상처 봉합을 위해 필요한 마취제(마취 팀에서 요구하는 것 포함), 봉합사 및 드레싱을 수집하여 모든 품목이 멸균 상태이고 사용할 준비가 되었는지 확인하십시오.

6. 환자 준비

  1. 마취팀이 수립한 마취 계획에 따라 신경 차단 유무에 관계없이 전신 마취를 시행합니다.
  2. 시술 중 출혈을 최소화하고 시각화를 향상시키기 위해 저혈압 마취를 사용합니다.
  3. 외과 의사의 선호도에 따라 어깨 활막 절제술을 위해 환자를 측면 욕창 또는 해변 의자 자세로 배치합니다.
  4. 멸균 영역을 유지하기 위해 멸균 기술을 사용하여 어깨 부위를 준비하고 드레이프합니다.

7. 수술 절차(어깨 활막 절제술의 예로)

  1. 포털
    1. 일반적으로 시술에 충분한 후방 중간 관절와 포털(PMGP), 전방 중간 관절와 포털(AMGP) 및 측면 포털을 설정합니다.
    2. 필요한 경우 오구골하 공간에 쉽게 접근할 수 있도록 전상부 포털(ASP)을 사용하십시오.
  2. 시찰
    1. PMGP의 내시경을 사용하여 관절의 앞쪽 부분과 오구골하 공간의 관절경 검토를 수행합니다.
    2. 관절경을 AMGP로 전환하여 견갑상완 관절의 후방 부분을 검사합니다.
    3. 견갑상완 관절에서 시술을 받은 후 PMGP와 측면 포털을 사용하여 견봉하 활액낭경 검사를 수행하여 활막 비대 및 기타 병리를 식별합니다.
  3. 생 검
    1. 견갑상완 관절의 다른 영역에서 최소 6개의 샘플을 얻습니다13.
    2. 후속 조직학적 분석을 위해 샘플을 수집했는지 확인하십시오.
  4. 활막 절제술
    1. 파워 쉐이버를 사용하여 전신 활막 절제술을 수행합니다.
    2. PMGP에 스코프를 유지하면서 면도기를 AMGP에 배치하여 견갑상완 관절의 앞쪽 부분을 괴사조직 제거합니다.
    3. 스코프와 면도기를 교환하여 견갑상완 관절의 활막 절제술을 완료합니다.
    4. 측면 포털에 면도기를 사용하여 견봉하 및 삼각하 공간의 염증성 및 두꺼워진 활액낭 조직을 절제합니다.
    5. AMGP 및 PMGP를 사용하여 측면 포털에 스코프를 유지하면서 면도기로 견봉하 및 삼각하 공간을 완성합니다.
    6. 고주파 절제 시스템을 사용하여 각 부위의 세심한 지혈을 보장합니다.
  5. 피막 방출
    1. 전방 굴곡 각도가 120° 미만, 팔을 몸 측면에 놓았을 때 외회전 각도가 30° 미만인 등 마취 상태에서 상당한 경직을 보이는 환자의 경우 고주파 장치 또는 바스켓 겸자를 사용하여 수정체 이완을 수행합니다.
    2. 릴리스의 효과를 평가하기 위해 시술 전후의 운동 범위를 주의 깊게 평가하십시오.
  6. 폐쇄
    1. 비흡수성 봉합사를 사용하여 상처를 봉합합니다.
    2. 적절한 치유를 보장하고 감염을 예방하기 위해 멸균 드레싱으로 상처를 덮으십시오.
  7. 팁과 함정
    1. 회전근개 힘줄과 이두박근의 긴 머리를 보존하도록 주의하십시오.
    2. 겨드랑이 혈관과 상완 신경총의 의원성 손상을 피하기 위해 기구를 오구골 측면에 유지하십시오.
    3. 관절 혈종의 위험을 줄이기 위해 철저한 지혈을 보장합니다. 트라넥삼산의 국소 주사를 유익한 보조제로 고려하십시오.

8. 생검 후 절차

  1. 통증 관리를 포함한 수술 직후 관리를 실시하고 관절 가동성을 보존하고 수술 후 경직을 예방하기 위해 수정체 이완 후 가능한 한 빨리 감독 하에 능동 및 수동 운동 범위 운동으로 구조화된 물리 치료를 시작합니다..
  2. 감염 예방을 위해 프로토콜에 따라 항생제 투여14.
  3. 수술 후 14일 후에 봉합사 제거를 예약하십시오.
  4. 상처가 치유의 증거를 보이고 모든 봉합사가 제거되었으며 심각한 부기, 홍반, 배액 또는 비수술적 부위 감염의 증거가 없으면 생물학적 요법을 다시 시작합니다15.
    참고: 활막 절제술 및 수정체 이완술은 일상적으로 지시되지 않으며 수술 중 소견 및 임상적 필요성에 따라 수행되어야 합니다.

9. 병리학적 분류

  1. 헤마톡실린 및 에오신(HE) 염색 및 면역조직화학(IHC) 염색 슬라이드를 평가하여 Krenn 활막염 점수16을 사용하여 활막염 수준을 평가합니다.
  2. 다음 기준17에 따라 활막 생검을 병리형이라고도 하는 조직학적 패턴으로 식별합니다.
    림프-골수성: 점수 2-3 CD20+ 응집체, CD20 ≥ 2 및/또는 CD138 ≥ 2의 존재;
    미만성 골수성: CD68SL ≥ 2, CD20 ≤ 1 및/또는 CD3 ≥ 1 및 CD138 ≤ 2;
    Pauci-immune-근종: CD68SL < 2 및 CD3, CD20 및 CD138 < 1.

10. 치료 및 모니터링

  1. 후속 방문, 영상 연구, 관절 기능 및 질병 활동에 대한 임상 평가를 통해 환자의 진행 상황을 면밀히 모니터링합니다.
  2. 향후 관절 손상을 예방하고 기능적 능력을 유지하기 위해 약물 치료 최적화를 포함하는 장기 관리 전략을 구현합니다.
    참고: 이 프로토콜은 관절경 생검 및 활막 조직 분류 기술에 중점을 둡니다. 병형 기반 치료는 여전히 연구 단계이며 현재 임상 지침의 일부가 아니기 때문에 치료 전략은 프로토콜에 포함되지 않습니다. 그러나 활막 병리형에 기초한 제안된 치료 접근법의 요약은 참조용으로 표 1 에 나와 있습니다.

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결과

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관절경 활막 생검은 활동성 어깨 활막염과 전신 염증성 관절염 환자에서 시행되었습니다. 임상 검사에서 어깨는 특히 전방 부위에서 제한된 운동 범위와 국소적인 압통을 보였습니다. 염증 표지자가 상승했습니다(CRP: 24.23 mg/L; ESR: 59 mm/h), RA 관련 자가항체는 음성이었습니다. 이 환자의 DAS28 점수는 5.81로 RA에서 높은 수준의 질병 활성도를 나타냅니다.

수술 전 MRI는 견갑상완 관절의 미만성 활막 증식, 연골 침식 및 관절 공간 협착을 보여주었습니다(그림 1). 관절경 검사 시 활막 염증이 확인되었고 관절와와 상완골두 모두에서 등급 III-IV 연골연화증 부위가 관찰되었습니다. 총 6개의 활막 조직 샘플을 직접 시각화 하에서 서로 다른 관절 내 영역에서 수집했습니다(그림 2). 피막 ...

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토론

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이 논문은 특히 어깨와 같은 큰 관절에서 수행될 때 RA 관리에서 활막 절제술 및 활막 생검의 자세한 절차를 설명했습니다. 활막 절제술은 특히 관절 특이적 치료 불응성 활막염의 경우 염증이 있는 활막 조직을 제거하여 증상 완화를 제공할 수 있습니다. 이는 일반적으로 1차 개입이 아닌 약물 요법의 보조제로 간주됩니다. 활막 절제술은 RA 환자에게 중요한 절차이며, 특히 약리학적 개입에도 불구하고 염증이 지속되는 경우에 더욱 그렇습니다. 그러나 수술 후 원치 않는 합병증이 환자 결과와 회복에 큰 영향을 미치기 때문에 이러한 기술의 신중한 개선이 필요합니다.

모든 경우에 유의미한 수술 후 합병증은 관찰되지 않았으며 결과는 활막 절제술 후 최소한의 부작용만 나타났습니다. 이는 적절한 기술을 통해 활막 절제술이 RA 증상을 관리하기 위한 안전하고 효과적인 치료법임을 시사하는 문헌과 일치합니다18,...

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공개 사항

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저자는 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

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이 연구를 가능하게 해주신 참가자분들께 감사드리며, 상하이 교통대학교 의과대학 렌지 병원 류마티스과 및 정형외과 직원들에게 감사의 말씀을 전합니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
0.9% 염화나트륨 주입 (1000ml)백스터A-WN-014-1
10% 포르말린 다양하고 nbsp;해당되지 않음
560 외과 영상 시스템스미스 조카93300001
& 알파; 죽은 멸균 거즈다양하고 nbsp;해당되지 않음
관절경 (1.9 mm, 30도)스미스 조카4184
관절경 (2.7 mm, 30도)스미스 조카7205682
관절경 (4 mm, 30°)스미스 조카7220287
생검 겸자다양하고 nbsp;해당되지 않음
사지 위치 (거미 2)스미스 조카72203299
모기 겸자다양하고 nbsp;해당되지 않음
공기압 토르니크트짐머-바이오멧60-2200-301-01
포비돈-요오드  다양하고 nbsp;해당되지 않음
방사주파수 소작 탐침스미스 조카ASC4250-01
방사주파수 소작 탐침(2.3mm)스미스 조카AC2823-01
방사주파수 소작 시스템스미스 조카H4500-00
메스 번호 11 다양하고 nbsp;해당되지 않음
가위 직선 11cm;다양하고 nbsp;해당되지 않음
면도기 날(2.0mm)스미스 조카72201507
면도기 날(2.9mm)스미스 조카72201509
면도기 날(3.5mm)스미스 조카7205306
면도기 날(3.5mm)스미스 조카7205345
면도기 핸드피스스미스 조카72201500
면도기 시스템스미스 조카72200873
멸균 수술용 장갑  다양하고 nbsp;해당되지 않음
봉합사 4.0 비크릴 존슨스와 nbsp;W4993
방수 드레이프다양하고 nbsp;해당되지 않음

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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  8. Smolen, J. S., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 79 (6), 685-699 (2020).
  9. Kurowska-Stolarska, M., Alivernini, S. Synovial tissue macrophages in joint homeostasis, rheumatoid arthritis and disease remission. Nat Rev Rheumatol. 18 (7), 384-397 (2022).
  10. Mun, S., et al. Serum biomarker panel for the diagnosis of rheumatoid arthritis. J Clin Med. 23, 1-10 (2021).
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  12. Goodman, S. M., et al. American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res. 74 (9), 1399-1408 (2022).
  13. Rivellese, F., et al. cell synovitis and clinical phenotypes in rheumatoid arthritis: relationship to disease stages and drug exposure. Arthritis Rheumatol. 72 (5), 714-725 (2020).
  14. Kurzweil, P. R. Antibiotic prophylaxis for arthroscopic surgery. Arthroscopy. 22 (4), 452-454 (2006).
  15. Goodman, S. M., et al. American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Rheumatol. 69 (8), 1538-1551 (2017).
  16. Krenn, V., et al. Synovitis score: discrimination between chronic low-grade and high-grade synovitis. Histopathology. 49 (4), 358-364 (2006).
  17. Rivellese, F., et al. Rituximab versus tocilizumab in rheumatoid arthritis: synovial biopsy-based biomarker analysis of the phase 4 R4RA randomized trial. Nat Med. 28 (6), 1256-1268 (2022).
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  19. Shim, J. W., Park, M. J. Arthroscopic synovectomy of wrist in rheumatoid arthritis. Hand Clin. 33 (4), 779-785 (2017).
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