낭포성 섬유증이 있는 소아 집단의 간 질환 평가를 위한 비침습적 현장 진료 일시적 탄성 조영술의 구현

Summary

이 프로토콜의 목표는 낭포성 섬유증 환자의 간담도 침범 및 진행성 낭포성 섬유증 간 질환을 모니터링하는 소아 위장병 전문의를 위한 현장 일시적인 탄성 조영술의 기술과 사용을 보여주는 것입니다.

Abstract

낭포성 섬유증(CF)은 여러 장기 시스템에 영향을 미치는 유전 질환으로, 그 중 하나가 간입니다. CF에서 간 질환의 증상과 증상은 다양하며 병인과 임상적 의미를 더 잘 이해하기 위한 연구가 진행 중입니다. 일부 연구에 따르면 CF의 간 질환은 10세까지 CF 환자(PwCF)의 10%, 30세까지 30%에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. CF의 간 침범에 대한 스크리닝 및 모니터링은 새로운 지침과 치료법이 만들어짐에 따라 계속 발전하고 있습니다.

2023년에는 CF의 간 질환 평가, 명명법 및 모니터링에 관한 새로운 합의 지침이 발표되었습니다. CF가 간에 미치는 영향은 CF 간담도 침범(CFHBI)과 진행성 낭포성 섬유증 관련 간 질환(aCFLD)이라는 두 가지 새로운 용어를 정의합니다. CF에서 간 질환의 진행을 모니터링하고 평가하려면 영상과 함께 면밀한 실험실 모니터링이 필요합니다. CFHBI에 대한 PwCF 평가의 중심에는 섬유증 가능성을 평가하기 위한 간 경직도 측정을 결정하기 위한 탄성 조영술 스캐닝이 포함됩니다. 완전한 탄성 조영술 평가를 위한 저렴하고 휴대 가능하며 비침습적인 접근 방식은 현장 진료 일시적 탄성 조영술(POCTE)을 이용하는 것입니다.

이 기사에서는 소아 CF 집단에서 CFHBI 및 aCFLD 평가와 관련된 POCTE의 사용 및 유용성을 다룰 것입니다. 보다 구체적으로, 이 기사에서는 PwCF 치료에 POCTE를 사용하는 시기와 방법에 대한 지침에 대한 배경 정보를 제공합니다. 또한 POCTE를 수행하는 방법, 결과 해석 방법, 치료의 다음 단계, POCTE의 제한 사항 및 기타 사용 고려 사항에 대한 자세한 지침을 제공합니다. 마지막으로 이 기사에서는 대규모 소아 CF 클리닉에서 처음으로 POCTE를 구현하는 품질 개선 프로젝트에 대해 설명합니다.

Introduction

낭포성 섬유증 막관통 전도도 수용체(CFTR)는 폐, 췌장, 장, 간내 담관, 담낭, 땀샘 및 생식 기관을 포함한 여러 시스템 내에서 외분비 점액 분비를 조절하는 상피 cAMP 활성화 염화물 채널을 암호화합니다. CFTR의 단백질 합성 오류는 전신 점액 생성 농축, 점액 흐름 장애 및 염증 증가를 특징으로 하는 질병인 낭포성 섬유증(CF)으로 이어집니다. CF 막관통 수용체(CFTR) 조절제 요법은 단백질 합성의 오류를 표적으로 삼고 질병을 유발하는 결함 단백질을 수정하거나 안정화합니다¹. 2010년대에 낭포성 섬유증(CF) 치료에 효과적인 조절제 요법이 널리 이용 가능해지고 효과적이 되었으며, 현재 CF 환자의 80%가 치료를 받을 수 있습니다. 이러한 치료법은 CF(PwCF) 환자의 삶을 연장하고 개선하고 있습니다. 환자가 더 오래 살수록 CF에 대한 간 침범에 대한 관심이 더 깊어졌습니다. 낭포성 섬유증에서 간 침범의 징후는 중증도뿐만 아니라 증상도 다양합니다. 간계 내에서 CF의 가장 흔한 두 가지 증상은 간 효소^{상승 2} 및 간 지방증³이며 많은 환자가 섬유증으로 진행됩니다. CF가 간계에 미치는 영향은 잘 문서화되어 있으며 섬유증의 진행이 간부전으로 이어질 수 있으므로 면밀한 모니터링이 필요합니다.

2023년에 낭포성 섬유증 재단은 위장병학, 간장학, 영양학, 폐학, 약학 분야의 많은 전문가, CF 환자(PwCF) 및 그 간병인과 협력하여 CF의 간 질환 평가를 위한 새로운 지침을 만들었습니다. 이 새로운 지침은 CF의 간 질환을 정의하기 위한 기준을 설정하고 모니터링을 위한 권장 사항을 제공합니다¹. 정의된 두 가지 주요 용어는 CF 간담도 침범(CFHBI)과 진행성 낭포성 섬유증 관련 간 질환(aCFLD)^입니다1. CFHBI는 진행 초기에 간 질환의 정도를 평가하는 광범위한 분류인 반면, aCFLD는 간 손상이 돌이킬 수 없는(심각한 섬유증 또는 문맥압항진증의 징후가 있음) 이식과 같은 개입이 필요할 수 있는 지점을 정의합니다. 이러한 분류에 대한 자세한 설명은 이 기사의 범위를 벗어나지만 독자는 추가 정보를 위해 새로운 지침을 참조할 수 있습니다¹. 중요한 것은 이러한 분류의 일부는 엘라스토그래피에서 볼 수 있는 낭포성 섬유증 환경에서 섬유증 또는 간 경직의 정도입니다. 간 경직도 측정에 대한 현재 권장 사항에는 CFHBI 또는 aCFLD의 중증도를 평가하기 위한 CFHBI 환자를 위한 기본 간 탄성 조영술이 포함됩니다¹. 간 경직도는 엘라스토그래피를 사용한 MRI, 엘라스토그래피를 사용한 초음파, 현장 진료 일시적 엘라스토그래피(POCTE)를 포함한 여러 기술을 통해 측정할 수 있습니다.

POCTE는 휴대용 프로브를 통한 박동 진동을 통해 간 내의 경직과 지방증을 측정합니다. 진동은 간을 통해 이동하여 프로브로 다시 반사됩니다⁴. 움직임에 대한 저항과 진동파가 프로브로 돌아오는 속도에 대한 이러한 측정은 강성과 지방증을 해석할 수 있게 해줍니다⁴. 이 양식은 간 경직도의 외래 환자 클리닉 측정을 허용합니다 4,5,6,7,8,9. 특히 POCTE는 간단한 교육을 받은 후 클리닉의 의사, 간호사 및 기술자가 완료할 수 있으므로 많은 이점을 제공합니다¹⁰. 그 결과는 숙련된 위장병 전문의가 읽을 수 있으며 방사선 전문의의 전문 지식이 필요하지 않습니다. 이를 통해 환자의 시간과 비용을 절약할 수 있는 편리한 사무실 내 기술이 가능합니다. 또한, 이 영상은 빠르고 통증 없이 수행되기 때문에 진정제를 사용하지 않고도 대부분 수행할 수 있어 일반적으로 5세 이상의 환자에게 내약성이 우수합니다¹¹. CFHBI의 진단은 POCTE를 통해 간 경직도가 5.95킬로파스칼(kPa) 이상인 경우 확립될 수 있으며, aCFLD의 진단은 8.7kPa를 초과하는 측정값으로 확립될 수 있습니다 ^1,11. POCTE를 통한 강성 측정의 변동성은 연구 모집단 간의 차이뿐만 아니라 개인 내 및 대인 관계 분산으로 인해 발생할 수 있다는 우려가 있습니다¹². 이러한 차이의 가능한 원인은 섬유증이 고르지 못한 모양을 가질 수 있기 때문에 각 측정에서 간 내에서 균일성이 부족하기 때문입니다. 그럼에도 불구하고 연구에 따르면 aCFLD 설정에서는 강성의 큰 불일치가 있을 가능성이 있습니다. 성인 환경과 비교하여 소아 환경에서 POCTE를 사용하는 것은 새로운 과제를 안겨줍니다. 첫째, 소아 환자에서 POCTE의 사용에 관한 데이터는 더 제한적이며 소아 참조 범위를 결정하는 연구는 더 적습니다. 또한, 이러한 검사를 수행하는 것은 환자가 가만히 누워 지시를 따를 수 있어야 하기 때문에 어린 소아 환자의 경우 어려울 수 있습니다. 또한 식사가 POCTE⁸의 간 경직 측정에 영향을 미칠 수 있다는 연구가 있으므로 POCTE를 받기 전에 환자가 몇 시간 동안 금식하는 것이 좋습니다. 그러나 소아과에서는 환자의 연령(특히 영유아)에 따라 단식이 매우 어려울 수 있습니다. 이 주제에 대한 연구는 비금식 POCTE와 비교하여 단식의 차이가 임상적으로 관련된 차이로 이어지는지 여부에 대해 의문을 제기하고 있습니다. 최근 한 연구에서는 이러한 차이가 임상적으로 관련이 없을 수 있다고 제안했습니다¹³. 한계가 있지만 CFHBI 및 aCFLD를 설정하기 위해 POCTE를 사용하는 것은 간 경직도를 평가하는 실용적이고 유용한 도구입니다. 이 기사에서는 CFHBI 또는 aCFLD를 평가할 때 POCTE 결과의 사용, 임상 적용 및 해석을 간략하게 설명합니다.

Protocol

이것이 구현된 클리닉은 텍사스 주 댈러스에 위치한 대규모 소아 낭포성 섬유증 클리닉으로 환자 인구는 거의 300명의 PwCF를 보유하고 있습니다. 이 프로젝트는 품질 개선으로 간주된다는 점을 감안할 때 IRB 면제되었습니다. 정확한 간 경직 측정을 위해서는 환자의 적절한 위치 지정과 도구 선택이 필요합니다. 올바르게 설정되면 최상의 결과를 얻을 수 있도록 프로브를 배치해야 하며, 그 다음에는 데이터를 해석해야 합니다.

1. 프로브 크기 선택

1. 먼저 중간 크기의 탐침을 사용하여 환자의 늑간 공간을 설정합니다. 탐침이 늑간 공간에 없으면 소형 또는 초대형 탐침으로 이동합니다.
2. 소아 인구에서는 더 어리고 작은 환자에게 더 작은 크기의 프로브를 사용하십시오. 흉부 둘레가 75cm 미만인 경우 더 작은 프로브를 사용하고 흉부 둘레가 45cm 미만인 경우 사용 가능한 가장 작은 프로브를 사용하십시오.
   참고: 더 작은 프로브는 CAP(Controlled Attenuation Parameter) 데이터 수집이 불가능할 수 있습니다.

2. 환자와 시술자의 위치(그림 1)

1. 환자가 시술자를 향하도록 몸의 오른쪽을 검사대에 등을 대고 눕게 합니다(그림 1A, C).
2. 환자에게 오른팔을 머리 뒤에 두고 오른쪽 다리를 왼쪽 다리 위로 교차하도록 요청하십시오. 몸의 오른쪽을 바깥쪽으로 구부리거나 외전하여 흉곽의 오른쪽이 시술자를 눈에 띄게 향하도록 합니다. 측정이 정확하도록 환자에게 가만히 누워 있음을 상기시킵니다(그림 1A, C).
3. 시술자가 검사대 옆 의자에 앉아 프로브 무게를 잡고 오른쪽 팔뚝을 검사대 위에 올려 놓고 환자와 POCTE의 화면을 마주보게 합니다. 작업자에게 왼손을 사용하여 프로브의 방향과 각도를 제어하도록 요청합니다(그림 1B, C).
4. 시술자가 검상부가 겨드랑이 중앙선과 교차하는 환자에게 수직인 늑간 공간에 프로브를 배치하도록 합니다. 이 공간이 제대로 작동하지 않으면 시술자에게 늑간 공간을 위아래로 이동하도록 요청하십시오(그림 1B, D).
5. 프로브를 배치할 환자에게 초음파 젤을 바릅니다.

3. POCTE 설정

1. 환자 프로필을 열거나 환자의 개인 정보를 입력하여 새 검사 프로필을 만듭니다(그림 2).
2. 기계에서 올바른 프로브 크기 모드를 선택해야 합니다(그림 3, 갈색 상자).
3. 재생 버튼을 눌러 시험을 시작합니다.

4. 데이터 수집

1. 프로브가 적절하게 배치되면 프로브의 버튼을 눌러 데이터 수집을 시작합니다. 환자는 프로브에서 나오는 진동을 느낄 것입니다.
2. 문제 해결 및 적절한 수집(참조된 POCTE 기계에만 해당[ 재료 표 참조])
3. 초음파 신호(TM 모드): 데이터를 수집할 때 초음파 TM 모드 신호를 모니터링하여 적절한 데이터 수집을 보장합니다. 신호가 균일하고 계층화된 패턴을 따르지 않으면 신호 중단을 유발하는 지방 함량, 맥관 구조, 구조, 폐 또는 간의 하엽을 보정하기 위해 프로브의 위치를 변경하십시오. 신호를 개선하기 위해 초음파 젤을 더 추가합니다(그림 4).
   1. 적절한 압력과 위치 조정: 파란색과 주황색의 두 개의 큰 원이 화면에 나타납니다. 이 원에는 간 공간에서 프로브의 적절한 위치와 압력을 보장하기 위해 확인 표시가 있어야 합니다. 또한 프로브로 간에 가해지는 적절한 압력을 나타내는 4개의 녹색 막대가 있는지 확인하십시오. 이를 달성할 수 없는 경우 프로브를 다른 공간으로 이동하거나, 젤을 더 추가하거나, 프로브의 각도를 조정하거나, 프로브에 가해지는 압력을 조정해 보십시오(그림 5).
   2. 전단파 전파: 전단파 맵을 보고 적절한 프로브 배치를 확인하십시오. 데이터 수집에는 병렬 파동 패턴이 필요합니다. 프로브의 위치를 변경하여 A 또는 E파와 같은 일반적인 오류를 제거합니다(그림 6).
   3. 데이터 수집을 완료하려면 10가지 유효한 조치가 필요합니다. 강성(kPa) IQR이 30% 미만인지 확인하여 수집된 측정 내에서 변동성이 너무 많지 않은지 확인하십시오(그림 3, 녹색 및 주황색 상자).

5. POCTE 읽기 및 해석

1. 제어된 감쇠 매개변수(CAP)
   1. CAP는 지방증의 척도입니다. 이를 모든 데이터 포인트의 중앙값(dB/m) 단위로 보고합니다(그림 3, 파란색 상자).
   2. 값이 250^14,15보다 높을 때 간 지방증을 찾습니다.
2. 강성(kPa)
   1. 강성 또는 탄성(E)을 kPa 단위로 측정하고 모든 데이터 포인트의 중앙값으로 보고합니다. (그림 3, 주황색 상자).
   2. TE를 통해 간 경직도가 5.95킬로파스칼(kPa) 이상인 경우 CFHBI 진단을 확립하고 측정값이 8.7kPa를 초과하는 aCFLD 진단을 확립합니다¹.
3. 전단파
   1. 파동 속도는 간의 경직도를 결정하는 데 도움이 됩니다. 파동 속도를 초당 미터(m/s) 단위로 측정하고 수집된 모든 데이터 포인트의 중앙값으로 보고합니다(그림 3, 주황색 상자).
   2. POCTE를 통해 간 경직이 1.45m/s> CFHBI 진단을 확립하고 측정값이 1.84m/s를 초과하는 aCFLD 진단을 확립합니다¹.
4. 사분위수 범위(IQR) 및 IQR/M
   1. IQR은 모든 유효한 측정의 50%가 발생하는 중앙값 주변의 간격을 나타냅니다(그림 3, 주황색 상자).
   2. IQR을 중앙값으로 나누고 백분율로 표현합니다. 이 IQR/M 값을 사용하여 강성을 평가합니다. 값이 >30%이면 테스트를 반복합니다.

6. POCTE의 결과에 따른 다음 단계

1. 일반 측정
   1. 모든 측정값이 정상이면 CFHBI 또는 aCFLD가 있는 PwCF에게 정상 측정에 관계없이 매년 POCTE를 계속 받도록 요청하십시오.
   2. 모든 측정값이 정상이고 환자에게 CFHBI 또는 aCFLD가 없는 경우 환자가 CFHBI에 대한 다른 진단 기준을 충족할 때까지 POCTE를 연기하는 것이 좋습니다.
      참고: 우리의 클리닉 관행은 CFHBI 자격이 있는지 여부에 관계없이 모든 환자에 대해 매년 POCTE를 받는 것입니다.
2. 강성 측정 증가
   1. 강성 측정값이 CFHBI 또는 aCFLD에 적합하도록 높아지면 환자에게 적어도 매년 POCTE를 받도록 요청하십시오(임상적 변화가 더 빨리 있는 경우 더 자주 POCTE를 받음).
3. 잘못된 측정
   1. 측정이 유효하지 않은 경우(IQR/M > 30%) 가능한 한 빨리 POCTE를 반복하십시오.

7. 소아과별 고려 사항

1. 테스트와의 협력
   참고: 어린 환자는 몇 분 동안 가만히 누워 지시를 따라야 하기 때문에 POCTE에 협조하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 저희 클리닉에서는 다른 우려 사항이 없는 한 환자가 3세(CFHBI 가이드라인에서 초음파를 권장하는 시기)가 될 때까지 POCTE를 고려하지 않습니다.
   1. 검사에 대한 소아 환자의 편안함을 향상시키려면 항상 어린이 친화적인 언어를 사용하고 검사 과정을 설명하십시오. 예를 들어, 어린 환자에게 숨을 참도록 지시할 때 뺨으로 거품을 만들거나 얼마나 오랫동안 물고기가 되어 숨을 참을 수 있는지 물어보십시오. 테스트를 시작하기 전에 환자가 프로브를 보고 만질 수 있도록 제안하십시오. 부모/보호자가 더 편안하게 느낄 수 있도록 시험을 모델로 삼겠다고 제안하십시오.
   2. 일부 환자는 코칭에도 불구하고 지시에 따라 숨을 참을 수 없습니다. 테스트를 진행하되 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다.
   3. 때로는 환자가 POCTE를 완료하도록 돕기 위해 코칭을 여러 번 시도하고 다양한 방법을 시도한 후에도 일부 환자는 그렇게 할 수 없습니다. 이러한 경우 POCTE를 종료하고 6개월에서 1년 후에 다시 시도하십시오.
2. 금식
   참고: 단식은 소아과, 특히 어린 환자의 경우 어려울 수 있습니다. 또한 pwCF는 종종 테스트 및 요청으로 인해 과부하가 발생합니다. 우리 진료에서는 환자가 POCTE를 위해 금식할 것을 요구하지 않습니다.
   1. 경구 포도당 내성 검사를 받고 이를 위해 금식할 10세 이상의 환자의 경우 해당 방문 시 POCTE를 받으십시오.

Results

개선된 간 검진, 특히 우리 클리닉에서 POCTE를 사용하기 위해 품질 개선(QI) 프로젝트가 설계되었습니다. Global Aim, SMART Aim, Process Maps 및 Key Driver Diagrams와 같은 품질 개선 도구가 생성되었습니다. 개입은 PDSA(Plan-Do-Study-Act) 주기를 통해 총 4주기로 구현되었습니다. 2023년 9월 1일부터 2023년 8월 31일까지의 날짜 범위인 마지막 PDSA 주기까지 그룹은 163명의 고유 환자, 총 174개의 스캔을 스캔했으며 적격 환자의 71.8%가 적어도 하나의 POCTE를 가지고 있었습니다. 프로젝트 초기 단계의 목표는 단순히 스캔을 수행하는 방법과 스캔을 해석하는 방법을 배우는 것이었습니다. 스캔하는 동안 작업자는 시각적으로 균일하고 잘 계층화된 TM(Time-Motion) 모드, TM 및 A 모드에서 볼 수 있는 조직 변화 지점(지방에서 간까지), 간 표적 도구의 녹색 표시등, 적절한 신호 전파를 나타내기 위해 깊이에 따라 선형 감소가 있는 A 모드,...

Discussion

임상 환경에서 POCTE를 사용하면 PwCF 1,4,5,6,7,8,9에서 간 경직도에 대한 저렴하고 효율적이며 내약성이 좋은 평가가 가능합니다. CF에서 간 질환을 평가하기 위한 새로운 지침은 환자가 간 침범의 징후를 보이기 시작함에 따라 영상에 두드러지게 초점을 맞추고 있습니다¹. POCTE는 CFHBI를 정의하고 질병이 aCFLD로 진행되는 것을 정의하는 데 도움이 됩니다. 외래 진료소에서의 유용성은 과소평가하기...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
FibroScan 또는 기타 POCTE	Echosense 또는 기타 POCTE	해당 사항 없음	POCTE 기계
초음파 젤	사용 가능한 경우	해당 사항 없음	POCTE와 함께 사용
초음파 프로브(다양한 크기)	에코센스	해당 사항 없음	POCTE 프로브