로봇 보조 복강경 비장 동맥류 절제술

요약

비장 동맥류(SAA)는 내장 동맥류의 가장 흔한 유형으로 인식되며 이러한 경우의 약 60%를 차지합니다. 역사적으로 SAA의 관리에는 개복 수술, 혈관내 또는 비수술적 관리가 포함되었습니다. 이 논문은 비장 동맥류 절제술을 위한 로봇 보조 복강경 수술 기법에 대해 설명합니다.

초록

비장 동맥류(SAA)는 가장 흔한 내장 동맥류이며 임신 중이거나 가성 동맥류와 유사한 경우 3cm 이상 파열 및 생명을 위협하는 합병증의 심각한 위험이 발생할 수 있습니다. 개복 수술 수리 및 혈관내 수리의 전통적인 치료 옵션이 광범위하게 연구되었지만 SAA를 확실하게 관리하는 데 있어 로봇 보조 복강경 수술의 역할은 일부 병리학에서 유망한 최소 침습적 대안으로 떠오르고 있습니다. 이 사례는 로봇 보조 복강경 절제술로 치료받은 젊은 여성에서 SAA의 기술적 세부 사항, 과제 및 결과를 제시하고 이 접근 방식의 타당성과 효능을 강조하는 것을 목표로 합니다. 유의미한 과거력이 없는 38세 여성은 우연히 직경 2.2cm의 원위 제3비장 동맥류가 있는 것으로 밝혀져 추가 평가를 위해 혈관외과 클리닉으로 의뢰되었습니다. 당시 그녀는 임신하지 않았지만 보조 임신 계획을 가지고 불임 치료를 받고 있었습니다. 그녀는 최종 동맥류 치료를 요청했고, 여러 개입을 피하고 싶었으며, 내년 내에 IVF를 통해 임신할 계획이었기 때문에 반복적인 축 영상은 후속 조치에 적합하지 않았습니다. 영상 평가 결과 동맥류 주머니에는 하나의 눈에 띄는 영양 동맥과 두 개의 매우 구불구불한 배액 가지가 포함되어 있는 것으로 나타났습니다. 정보에 입각한 동의를 제공한 후 환자는 비장 동맥류의 로봇 보조 복강경 절제술을 성공적으로 받았습니다. 로봇 보조 복강경 수술은 원위 비장 동맥류 또는 매우 구불구불한 혈관을 포함하는 동맥류, 역사적으로 개방 수술 결찰, 절제 또는 혈관 재건이 필요한 상태의 최종 관리를 위한 귀중한 접근 방식을 나타냅니다. 이 논문은 DaVinci 수술 시스템과 함께 로봇 보조 복강경 검사를 사용하여 까다로운 동맥류를 어떻게 정확하게 시각화, 해부 및 관리할 수 있는지 설명하고, 비장 동맥류 복구에서 최적의 노출 및 혈관 제어를 위한 주요 최소 침습 기술을 강조합니다.

서론

비장 동맥류(SAA)는 내장 동맥류(VAA)의 가장 흔한 유형으로 인식되며 이러한 사례의 약 60%를 차지합니다¹. 이러한 동맥류는 크기 기준(3cm 이상)을 충족하거나 혈장량과 심박출량이 증가한 임신 중에 상당한 파열 위험을 수반하여 잠재적으로 생명을 위협하는 출혈을 유발할 수 있습니다². 역사적으로 SAA의 관리에는 개복 수술 수리 및 보존적 관리(크기 기준, 가성 동맥류 형태 또는 젊은 가임 여성이 아닌 환자에 대한 비수술적 관리)^가 포함되었습니다^3,4. 지난 10년 동안 혈관내(EV) 접근법은 개방 수리에 비해 덜 침습적이고 유리한 단기 결과로 인해 점점 더 많이 활용되고 있습니다⁵.

SAA 관리를 위한 혈관내 및 개복 수술 접근법을 비교한 최근 연구에서는 혈관내 기술에 대한 유망한 결과를 보여주었습니다. 혈관내 수리는 개복 수술에 비해 합병증 발생률이 낮고 입원 기간이 짧으며 자원 활용도가 감소하는 것과 관련이 있습니다 ^5,6. 메타 분석에 따르면 혈관내 수리로 전체 사망률이 현저히 낮아졌습니다⁷. 그러나 무작위 시험에서는 두 접근법 모두에 대해 유사한 비장 절제술 비율과 기술적 옵션을 보여주었으며 복강경 검사는 더 짧은 절차와 더 낮은 이환율을 제공합니다⁸. 혈관내 복구는 수술 전후 결과에서 이점을 보여주^지만9, 혈관내 복구 후 재개입의 필요성은 여전히 우려 사항으로 남아 있으며, 수술 후 3년 동안 재개입의 자유가 82.4%로 보고되었으며, 이는 대부분 주머니 재관류로 인한^{것입니다 6}. 이러한 결과는 혈관내 복구가 SAA 관리를 위한 선호되는 초기 전략일 수 있음을 시사하지만 추가 비교 연구가 필요합니다.

로봇 보조 및 복강경 수술은 SAA 치료를 위한 실행 가능한 최소 침습 옵션으로 부상했습니다. 이러한 접근법은 개복 수술에 비해 비슷한 수술 시간, 낮은 개방 전환율 및 감소된 이환율을 보여줍니다². 로봇 보조 복강경 수술은 동맥류 절제와 동맥 재건을 포함한 복잡한 시술을 가능하게 하며 유망한 중기 결과를 보여줍니다 ^4,9. 개복 및 복강경 SAA 관리를 비교한 무작위 연구에 따르면 복강경 검사는 수술 후 합병증과 입원 기간을 줄이면서 비장 절제술 비율을 증가시키지 않고 여러 기술 옵션을 허용하는 것으로 나타났습니다⁸. 그러나 복강경 동맥 문합은 장기적으로 좋지 않은 결과를 보였습니다. 복잡한 혈관 재건은 이제 이식 문헌과 DaVinci Xi 플랫폼의 국제 혈관 외과 의사에 의해 입증되었으며, 복강경 수술의 이전 한계인 로봇 플랫폼의 손재주 증가와 손목 기구를 강조합니다¹⁰. 로봇 및 복강경 접근법 모두 개복 수술에 비해 입원 기간이 짧고 전체 이환율이 낮습니다 ^2,8. 이러한 최소 침습 기술은 SAA 치료의 중요한 발전을 나타내며 환자, 특히 수술 위험이 높은 환자에게 맞춤형 옵션을 제공합니다.

이러한 발전에도 불구하고 SAA의 희귀성으로 인해 대규모 무작위 대조 시험의 수행이 불가능해졌고, 그 결과 임상 실습을 알리기 위해 증례 보고서 및 시리즈에 의존하게 되었습니다⁴. 기존 문헌에 따르면 혈관내 접근법은 우수한 단기 결과를 제공할 수 있지만 후기 합병증이 적은 개복 수술에 비해 더 많은 재개입이 필요합니다⁵. 또한, 비장 경색과 췌장염은 최소 침습적 접근법에서 흔한 합병증으로 지적됩니다¹¹.

이 사례를 조사함으로써 우리는 포괄적인 프로토콜을 제공하여 SAA에 대한 로봇 보조 복강경 수술의 기술적 세부 사항에 대한 추가 통찰력을 제공하는 것을 목표로 합니다. 이 논문과 함께 제공되는 비디오는 로봇 기구 선택, 포트 배치 및 DaVinci Xi 로봇 도킹, 시각화를 위한 위고정술, 원위 비장 동맥류 노출, 공급 및 배액 동맥의 혈관 제어, 비장 동맥류의 결찰을 지시하는 템플릿 역할을 할 것입니다.

사례 발표:

38세의 백인 여성이 부신 평가를 위해 수행된 MRI에서 원위 비장 동맥류가 우연히 발견된 후 평가를 위해 혈관외과 클리닉에 내원했습니다. 그녀는 이전 제왕절개 수술 이력이 있었고 다른 중요한 병력은 없었습니다. 그녀의 가정 약에는 매일 아스피린 81mg, 엽산, 생선 기름 및 산전 비타민이 포함되었습니다. 그녀는 올해 체외 수정 계획으로 불임 치료를 받고 있었습니다. 그녀는 사교적으로 술을 마셨고 담배와 약물 사용을 거부했습니다. SAA와 관련하여 그녀는 무증상이었고 영상을 검토한 결과 다른 내장 동맥류는 확인되지 않았습니다. 신체 검사는 잘 치유된 Pfannenstiel 절개 외에는 눈에 띄지 않았습니다.

진단, 평가 및 계획
비장 동맥류의 해부학적 구조를 조사하고 수술 계획을 허용하기 위해 새로운 조영 CT 영상을 얻기로 결정했습니다. CTA 복부/골반은 2.2cm x 1.9cm 원위 1/3 비장 동맥류에 2개의 배액 가지와 1개의 영양 동맥이 있는 것으로 나타났습니다. 모든 동맥은 높은 수준의 비틀림을 보였습니다(그림 1A-B). 환자는 다가오는 임신에 대한 계획을 감안할 때 수리 권장 사항에 대해 상담을 받았으며, 이로 인해 동맥류 파열 위험이 높아질 수 있습니다. 그녀는 외과적 치료에 동의했지만 불임 치료와 다가오는 보조 임신 계획을 고려할 때 수술 및 후속 과정에서 방사선 노출이 증가하는 것을 원하지 않았기 때문에 혈관내 접근을 피하도록 요청했습니다. 비장 동맥류 복구 계획이 있는 정중선 개복술을 통한 개복 수술 대 로봇 보조 복강경 비장 동맥류 절제 및 가능한 복구 옵션이 그녀에게 설명되었습니다. 그녀는 최소 침습 로봇 보조 접근 방식을 선택했습니다. 수술 전후 출혈, 수술 전후 췌장염, 비장 동맥 폐색 및 비장 경색, 2차 감염, 수혈의 필요성, 비장 절제술 및 비장 절제술 후 백신의 필요성을 포함하되 이에 국한되지 않는 위험 및 결과에 대해 환자와 자세히 논의했습니다. 모든 질문에 대한 답이 나왔고, 그녀는 계속 진행하기를 원했다.

프로토콜

환자는 자신의 사례 세부 사항 및 영상 연구 보고에 대한 정보에 입각한 동의를 제공했습니다. 이 연구는 휴스턴 감리교 병원 윤리 위원회의 윤리 지침 및 규정에 따라 수행되었으며 프로토콜은 작성되었습니다.

1. 수술 전 계획

1. 환자로부터 완전한 서면 동의서를 얻으십시오. 동의는 다음에 대해 논의해야 합니다: 로봇 보조 복강경 비장 동맥류 결찰 및/또는 절제, 비장 동맥 재건, 개방 비장 동맥류 절제술로의 전환(개복술), 비장 절제술(전체 또는 부분), 췌장 손상 복구, 장 손상 복구, 수혈, 외과적 배액관 배치, 비장 절제술 후 백신.
2. 적절한 시간 초과 절차를 사용하여 올바른 환자, 올바른 절차 및 수술 의사를 식별하십시오.
3. 환자를 수술실로 데려가 바로 누운 자세로 눕히고 전신 기관내 마취를 시행합니다. 빈백이나 젤 패드를 사용하여 환자를 고정합니다.
4. 소독액(2% 클로르헥시딘 또는 베타딘 용액)으로 수술 부위를 준비하고 표준 멸균 방식으로 드레이프합니다(환자가 치골 결합에서 검상돌기로 노출된 상태). 항생제 예방을 위해 유도 전에 2g의 Ancef를 정맥 주사합니다.

2. 복강경 및 로봇 진입

1. 검상돌기보다 약 14cm 아래의 수평선에 8cm 간격으로 4개의 로봇 포트 부위를 표시합니다. 왼쪽 정중주위 부위의 피부에 수평 8mm 절개를 하고 광학 투관침을 사용하여 표준 기술을 사용하여 복막강에 접근합니다(그림 2).
2. 기복막을 설정합니다. 복강경 시각화 하에서 표시된 포트 부위에 3개의 추가 8mm 포트를 배치하고 표준 기술을 사용하여 왼쪽 간 견인기를 위해 오른쪽 늑골하 부위에 추가 5mm 포트를 배치하여 침대에 고정합니다. 상복부를 더 잘 시각화할 수 있도록 침대를 역 트렌델렌부르크(15°-20°)로 기울입니다.
3. 12mm 보조 포트를 아래쪽에 배치하고 제대상부와 왼쪽 정중주위 포트 사이에 배치합니다(그림 2).
4. 12mm 포트를 제거하고 PMI 장치와 0 Vicryl 봉합사를 사용하여 복부 근막을 통해 봉합사를 배치하여 근막 결손을 미리 봉합하되 이 시점에서 묶지 마십시오. 그런 다음 12mm 보조 포트를 다시 삽입합니다.

3. 로봇 도킹 및 설정

1. 표준 기술을 사용하여 환자의 오른쪽에서 DaVinci Xi 로봇을 도킹합니다. 붐 암을 환자의 정중선과 평행하게 정렬합니다. 터치스크린 모니터에서 포트 할당 버튼을 누르고 4암 설정을 선택합니다. 레이저 보조 십자선을 사용하여 카메라 붐이 계획된 카메라 포트(포트 #2) 중앙에 있는지 확인합니다.
2. 로봇 팔을 포트에 부착합니다: 로봇 팔 1(왼쪽 측면 포트)은 천공 양극성 잡기에 연결, 팔 2(정중선 포트)는 카메라에, 팔 3(오른쪽 측면 포트)은 혈관 실러에, 팔 4(맨 오른쪽 측면 포트)는 Cadiere 겸자에 연결합니다.
3. 아래에 설명된 대로 비장 동맥의 노출을 수행합니다.
   1. 양극성 천공 그래스퍼, 혈관 실러 및 Cadiere 집게를 사용하여 위의 큰 곡률을 따라 해부를 수행하여 큰 대망의 앞쪽 전엽을 나누고 작은 주머니로 들어갑니다. 추가 해부를 상하적으로, 손상되지 않은 상태로 유지되어야 하는 짧은 위 동맥의 이륙까지, 더 큰 곡률의 아래쪽 부분까지 아래쪽으로 수행합니다.
   2. 2-0 Vicryl V-Loc 봉합사와 함께 고정 봉합사를 사용하여 위를 전복벽까지 고정합니다.
   3. 소낭을 연 후 후방 위 지방 패드를 시각화했습니다. 맥동하는 덩어리가 보였다. 비장 동맥을 시각화하기 위해 지방 패드를 열 위치에 대한 랜드마크로 사용하십시오. 췌장의 상부 경계에서 비장 동맥을 식별합니다(그림 1D). 근위 비장 동맥 주위에 천공 양극 포지기와 단극 후크를 사용하여 해부를 수행하고 근위 제어를 얻습니다.

4. 혈관 조절 및 결찰

1. 혈관 루프와 1cm 빨간색 고무 카테터로 동맥을 제어하여 수정된 Rumel 기술을 만듭니다. 용기 루프를 클립으로 고정합니다. 다음으로, 천공 파지기와 후크 전기 소작을 사용하여 동맥류의 유입 동맥과 유출 동맥 주변을 해부합니다.
2. 동맥 유입 및 유출 분지를 둘러싸고 혈관 루프로 혈관 제어를 얻습니다. 영양 동맥을 폐색하고 비장의 적절한 관류에 대해 반딧불이 형광을 확인합니다.
3. 원위 유출 가지를 주의 깊게 검사하십시오. 여기에는 세 개의 가지가 표시되어 있었는데, 그 중 두 가지는 크고 하나는 작았습니다. 두 가지 모두 벽이 매우 얇기 때문에 문합 봉합사 열개 및 가성 동맥류 형성과 함께 파손될 위험이 있으므로 1차 수리의 위험을 감수할 가치가 없습니다. 따라서 동맥을 결찰하고 동맥류를 절제하기로 결정했습니다.
4. 모든 동맥 유입 및 유출 가지를 자르고 표준 기술을 사용하여 혈관 실러로 나눕니다(그림 1E).

5. 동맥류 표본 제거, 지혈 및 봉합

1. 표준 기술을 사용하여 후크 전기 소작술로 후복막에서 동맥류를 해부합니다. 천공 양극성 잡기로 지혈을 유지합니다. 동맥류를 완전히 절제하고 Endo Catch 회수 백에 넣습니다(그림 1C).
2. 반환되는 액체가 깨끗해질 때까지 생리 식염수로 해당 부위를 세척하십시오. 안전한 지혈. 위고정술을 위해 위장에 흩어진 봉합사를 제거합니다. 오른쪽 늑골하 포트에서 간 견인기를 제거합니다.
3. 시각화 아래의 포트를 제거합니다. 항구 부위에 안전한 지혈. 12mm 어시스트 포트에서 시편이 있는 Endo Catch 백을 제거합니다. 기복막을 완전히 중단하십시오.
4. 이전에 12mm 포트 부위의 근막에 배치된 Vicryl 봉합사를 묶습니다. 모든 절개 부위를 생리 식염수로 세척하고 나머지 8mm 및 5mm 포트 부위를 3-0 PDS 심부 진피 단순 단속 봉합사로 닫습니다. 환자를 발관하고 회복실로 이동합니다.

6. 수술 후 관리

1. 통증 조절을 위해 수술 후 다음 요법을 사용하십시오. 타이레놀 650mg을 경구당 6시간마다(PO), 메토카르바몰 500mg PO를 매일 3회, 가바펜틴 200mg PO를 매일 2회, 리도카인 4% 패치를 매일 복부에 배치하고, 심한 통증(통증 점수 7-10)에 따라 필요에 따라 6시간마다 트라마돌 50mg PO를 투여합니다.
2. 메스꺼움에 대해 필요에 따라 8시간마다 Zofran 4mg을 정맥 주사(IV) 투여하고 필요에 따라 6시간마다 IV 프로메타진 6.25mg을 투여합니다.
3. 2-3일의 입원이 예상됩니다. 여기서 환자는 4mg IV Zofran과 6.25mg IV 프로메타진 투여로 호전된 지속적인 수술 후 메스꺼움으로 인해 집으로 퇴원하기 전에 총 4일을 머물렀습니다.
4. 환자에게 수술 후 1개월에 클리닉에서 후속 조치를 요청하십시오. 신체 검사 및 복부 초음파 검사를 수행하고 초음파를 통해 잔류 동맥류나 새로운 가성 동맥류 형성이 없는 근위 및 중간 비장 동맥을 확인합니다. 수술 후 7개월에 비장에 대한 적절한 관류를 확인하는 정상적인 동맥 및 정맥 파형으로 반복 비장 초음파를 수행합니다.

결과

이 절차는 로봇 수술 교육을 받은 혈관 외과 의사에 의해 수행되었습니다. 수술팀은 주치의, 서큘레이터 간호사, 스크럽 간호사, 외과 레지던트로 구성되었습니다. 총 수술 시간은 233분이었습니다. 추정 실혈량은 20mL였습니다. 수술 중 합병증이나 수혈은 없었습니다. 환자는 정상 범위의 혈역학과 조절된 통증으로 회복실에서 수술실로 이송되었습니다.

기술적 관점에서 이러한 결과는 포트 배치, 시각화를 위한 위고정술, 정확한 혈관 박리 및 결찰 기술을 포함하여 설명된 수술 워크플로를 검증합니다. FireFly 형광 영상으로 수술 중 확인된 짧은 위 동맥 측부의 성공적인 식별 및 보존은 결찰 후 적절한 비장 관류를 보장하여 비장 경색의 위험이나 동맥 재건의 필요성을 줄였습니다. 또한, 1개월 및 7개월 초음파 추적 조사에서 가성 동맥류 형성이 없거나 재개입이 필요하지 않다...

토론

내장 동맥류(VAA)의 복강경 및 로봇 치료는 문헌 12,13,14,15에 설명되어 있습니다. 그럼에도 불구하고 역사적으로 그들은 주로 혈관 외과 의사의 제한된 전문 지식과 수술 로봇의 시설 비용으로 인해 일상적인 임상 실습에 제한되어 있습니다. 또한 혈관내 수리는 대부분의 경우 계속해서 첫 번째 선택 관리를 나타냅니다¹⁶. 이러한 요인의 조합은 VAA에 대한 로봇 보조 복강경 접근법에 관한 증거를 제한합니다. 2010년 이전에는 문헌에 발표된 로봇으로 치료된 VAA 사례는 7건에 불과했습니다. 2011년에서 2019년 사이에 체계적 검토에서 2020년에서 2024년 사이에 27명의 환자만 발견되었고...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
2-0 Vicryl V-Lock 봉합사		VLOCM0115
8m 내시경 플러스, 30도	직관적 인 수술	470057
8mm 무딘 폐쇄기	직관적인 수술	470008
8mm 캐뉼라	직관적인 수술	용 470002
BD Bard 다목적 빨간색 고무 남녀 공용, 16FR, 스트레이트	Bard	277716
양극성 에너지 기기 코드	직관적인 수술	470384
Cadiere 겸자	직관적인 수술	471049
Da Vinci Xi 수술 로봇	직관적인 수술	380662-21	로봇 보조 수술 플랫폼
엔도 캐치 표본 회수 가방	Medtronic	173050G
천공 양극 겸자	직관적인 수술	471205
핫 가위(단극 곡선 가위)	관적인 수술	470179
복강경 5mm x 100mm 투관침	Ethicon	2B12LT
복강경 흡입 세정기	필링	728145
대형 클립 어플리어	관적 인 수술	470230
대형 봉합사 절단 바늘 드라이버	직관적 인 수술	471296
단극 에너지 기기 코드	관적 인 수술	470383
영구 단극 소작 후크	직관적 외과	470183
간 견인기 5mm 80mm 엔드	장인 의료 기기	SNK-100
팁 업 천공 그래스퍼	직관적 외과 470347
혈관 루프 McKesson 미니 레드 실리콘 방사선 불투과성	McKesson	487858
혈관 실러 확장	직관적 수술	480422