방법 논문

경골 터널 없이 TFCC 부상을 봉합하기 위한 새로운 삼중 루프 기법

DOI:

10.3791/68077

⸱

2025년 5월 23일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Shaoxing People's Hospital, 2School of Medicine, Shaoxing University, 3School of Medicine, Ningbo University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

여기에 제시된 프로토콜은 삼각형 섬유연골 복합체 부상 치료를 위한 새로운 수술 기술을 소개합니다.

초록

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삼각형 섬유연골 복합체(TFCC)의 부상은 척골 측면 손목 통증의 가장 흔한 원인입니다. TFCC의 기능과 역할에 대한 연구가 심화됨에 따라 다양한 치료 방법이 등장하고 있습니다. 보존적 치료에 반응하지 않는 TFCC 부상의 경우 종종 외과적 치료가 필요합니다. 현재 TFCC 손상에 대한 봉합 기술에는 주로 수정체낭 내 및 경골 터널 봉합 기술이 포함됩니다. 그러나 기존의 수정체낭 내 봉합은 중심와(foveal footprint) 접촉으로 인한 깊은 파열에 대한 효과가 제한적이며, 경골 터널 기술은 터널 위치 파악의 어려움 및 척골 골절과 같은 문제를 제기합니다. 우리는 Palmer IB형 TFCC 부상을 치료하기 위해 개선된 트리플 루프 기술을 개발했습니다. 이 기술을 사용하면 경골 터널이 필요 없이 TFCC의 깊은 층과 표재성 층을 모두 봉합할 수 있습니다. 임상 추적 조사 결과에 따르면 이 수술은 TFCC 부상을 치료하기 위한 안전하고 효과적이며 간단한 수술 방법임을 알 수 있습니다. 이 기사에서는 삼중 루프 수술 접근법과 일반적으로 사용되는 다른 수술 접근법을 비교하는 방법도 논의했습니다.

서론

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TFCC는 관절 디스크를 포함한 손목 관절의 척골 쪽에 있는 중요한 안정성 구조(예: 관절 디스크, 반월판 상동체, 볼라 및 등쪽 원위 방사척골 인대, 척골 신근 힘줄 초의 심층, 관절낭의 척골 쪽, 척골 달 인대, 척골 삼각형 인대)의 그룹입니다. 반월상 연골 상동체, volar 및 dorsal distal radioulnar ligaments, ulnar extensor tendon sheath의 심층, 관절 캡슐의 척골 쪽, 척골 달 인대 및 척골 삼각형 인대. volar 및 dorsal distal radioulnar ligaments는 요골의 부착 부위에서 수렴하는 표재성 및 깊은 섬유로 구성됩니다. 표재성 부분은 관절 디스크를 둘러싸고 척골 경골 돌기에서 끝나지만 명확하게 정의된 삽입 지점이 없습니다. 깊은 부분의 볼라 섬유와 등쪽 섬유는 삽입 지점 근처에서 수렴하고 얽혀 결합된 힘줄을 형성하며, 이는 척골 경골 돌기의 기저부의 오목한 영역에서 끝나며, 이는 척골 머리 인대 1,2,3의 척골 부착 지점이기도 합니다.

TFCC의 기능은 이 영역에서 가장 중요한 구조 역할을 하는 DRUJ(Distal Radioulnar Joint)의 안정성을 유지하는 것입니다. TFCC의 기능은 다음 네 가지로 요약할 수 있습니다.원위 요골 관절 표면에서 측면으로 뻗어 척골 머리를 덮음으로써 척골 머리를 직접적인 충격으로부터 보호합니다. TFCC는 척골 손목 관절 사이에 축 방향 응력을 가하고 하중의 일부를 흡수하여 관절에 가해지는 직접적인 압력을 줄입니다. 그것은 원위 요골과 척골 사이에 확고한 탄성 연결을 형성하여 회전 안정성을 제공합니다. TFCC는 손목 관절의 척골 쪽을 지지합니다. TFCC의 복잡한 해부학적 구조와 다양한 기능으로 인해 부상 및 퇴화가 발생하기 쉽습니다 4,5,6.

TFCC 부상의 일반적인 원인으로는 넘어지거나 손을 사용하여 바닥을 지탱하는 것, 무거운 물건을 들어 올릴 때 뒤틀리는 부상, 덤벨의 부적절한 사용, 손목의 갑작스러운 무리한 비틀림 등이 있습니다. TFCC 손상의 주요 임상 증상은 손목 관절의 척골 쪽의 통증과 손목의 약화입니다. 이러한 유형의 부상은 육체 노동자, 피트니스 애호가, 젊은이와 중년층,마른 여성에게 더 흔하다7. TFCC의 진단을 위해서는 손목 통증 및 쇠약의 전형적인 증상과 X-ray 및 MRI 검사의 조합이 필요합니다. TFCC에 대해 선호되는 치료법은 보존적이며, 고정에 대한 옵션은 팔꿈치 관절을 넘어서거나 넘어서지 않습니다. 팔꿈치 관절을 넘어 확장되는 고정 방법은 좋은 결과의 비율이 더 높았습니다(76% 대 29%). 보존적 치료에 반응하지 않고 증상이 3개월 이상 지속되는 환자의 경우 외과적 치료를 고려할 수 있다 7,8,9.

TFCC의 복잡한 구조와 TFCC 구조의 복원에 대한 외과의들의 이해가 다르기 때문에 TFCC 부상을 치료하기 위한 다양한 수술 방법이 있습니다9. 이 기사에서는 트리플 루프 기법이라는 새로운 수술 기법을 제안합니다. 이 기술의 전반적인 목표는 TFCC 부상의 수술 결과를 개선하는 것입니다. 이 기술을 개발하는 원칙은 TFCC의 해부학적 구조에 대한 깊은 이해를 기반으로 합니다. 이 연구의 예비 추적 조사 결과, 이 수술 방법은 TFCC 부상 치료에 효과적이며 수술 기간이 짧다는 것을 발견했습니다.

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프로토콜

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이 연구 프로토콜은 사오싱 인민병원 인간연구윤리위원회의 지침을 따랐다. 윤리 승인 번호: 2024Z057. 이 연구에 포함된 모든 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 모든 환자가 자신의 데이터를 사용하는 데 동의했습니다. 그림 1 은 이 수술 기법의 핵심 단계를 보여줍니다.

1. 환자 선택

  1. 척골 손목 통증, 투표 검사 양성 반응(원위 요골 관절의 불안정성, 안정성 등급 2-3), 최소 2개월의 보존 치료(보조기, 경구 및 국소 약물) 후 효과가 없고 지속적인 증상, TFCC 손상의 존재에 대한 MRI 확인이 있는 환자를 포함합니다.
  2. 다음 제외 기준을 사용하십시오: 척골의 양성 변이; 요골, 원위 척골 또는 손목 골절의 조합; 통풍, 원위 방사 척골 관절염 또는 손목 척골 관절염; 비유형 IB TFCC 부상; 기능 재활 교육에 협조할 수 없거나 후속 조치를 취할 수 없습니다.
  3. 환자의 VAS(Visual Analogue Scale), PRWE(Patient Rated Wrist Evaluation), DASH(Disability of the Arm, Shoulder and Hand), 악력, 굴곡, 신전, 회전 등에 대해 다음 평가를 수행합니다.

2. 수술 절차

  1. 환자를 누운 자세로 눕히고 전신 마취를 시행합니다. 영향을 받은 팔다리를 침대 옆 수술대에 놓습니다.
  2. 근위 상완에 지혈대를 적용합니다. 접히거나 꼬이지 않도록 선택한 부위에 지혈대를 평평하게 놓습니다. 멸균 드레싱으로 지혈대를 고정하여 안정적이고 움직이지 않도록 합니다. 지혈대 압력을 35kPa로 설정합니다.
  3. 마취 상태에서 중립 위치, 내전 위치 및 외전 위치에서 투표 테스트를 수행합니다. 손목 관절을 고정하고 척골을 꼬집어 움직입니다. 진폭이 5mm 미만이면 안정된 것이고, 5mm보다 크면 느슨한 것입니다. 건강한 쪽의 결과와 결과를 비교해 보십시오.
  4. 영향을 받은 팔다리를 복합 요오드로 소독하고 방수 수술 시트로 덮습니다. 어깨 관절을 90° 외전하고 팔꿈치 관절을 90° 구부립니다. 영향을 받은 팔다리를 견인 지지대에 고정합니다.
  5. 집어넣고 검지, 중지, 약지를 세로로 당깁니다. 견인 프레임의 눈금에 따라 약 5kg의 견인력을 가합니다. 관절경 검사의 본체에는 2.7mm 30° 렌즈가 있습니다. 대패로 사용되는 수동 제어 미니 핸들에는 2.0mm 대패 헤드가 장착되어 있습니다.
  6. 멸균 마커를 사용하여 3/4, 6R 및 6U 접근 방식을 표시합니다. 지혈대를 팽창시킵니다. 관찰 접근법으로 3/4 접근법을 통해 2.7mm 렌즈를 삽입합니다. 3/4 접근법은 리스터의 노드에 근접하다. 필요한 경우 배수 채널로 6U 접근 방식을 통해 바늘을 삽입하십시오. 손목 관절 구조를 요골 및 척골 방향으로 탐색하여 근위에서 원위부로 이동합니다.
    참고: 손목 관절경 검사의 채널은 혈관, 신경 및 힘줄의 위치에 따라 설정됩니다. 관련 지식은 Antonoglou et al.10의 연구를 참조하십시오.
  7. 6U 및 6R 접근 방식을 작동 접근 방식으로 사용하고 프로브를 사용하여 TFCC 마이크로디스크의 방사형 가장자리, 중앙 부분 및 척골 가장자리를 탐색합니다. 트램폴린 테스트를 수행하여 현미경 아래의 프로브 후크로 파이버 디스크를 눌러 트램폴린과 같은 느낌이 있는지 확인하여 TFCC 장력을 테스트합니다. 프로브 테스트는 TFCC 오목한 부분의 찢어짐을 확인합니다.
  8. 방사형 가장자리 찢어짐 또는 중앙 천공 찢어짐이 결합된 경우 대패를 사용하여 청소하고 플라즈마 수축을 사용하십시오. 프로브 검사에서 양성 반응을 보인 경우, 3루프 방법을 사용하여 TFCC를 봉합하고 대패를 사용하여 척골 가장자리와 오목부를 새롭게 합니다.
  9. 6R 및 6U 접근법의 중간 지점에서 1.5cm 근위부에서 날카로운 칼로 5mm를 절개하고 5mL 주사기 바늘을 사용하여 전방 척골에 가까운 3-0 폴리디옥사논 봉합사(PDS)를 후방 및 상부 방향으로 관통하고 TFCC의 척골 가장자리에서 약 2-3mm를 관통합니다. 3-0 PDS를 그대로 두고 바늘을 제거합니다.
  10. 동일한 접근 방식으로 4-0 PDS를 사용하고 3-0 PDS의 앞이나 뒤에서 약 2mm를 관통합니다. 4-0 PDS를 그대로 두고 바늘을 제거합니다. 6R 접근법의 경우, 모기 집게를 사용하여 동일한 연조직 터널에서 3-0 및 4-0 PDS를 빼내고, 4-0 PDS로 매듭을 묶고, 3-0 PDS를 삽입하고, 4-0 PDS를 사용하여 3-0 PDS를 꺼내 첫 번째 루프를 완료하고, 매듭을 먼저 묶지 말고, 모기 집게로 선 끝을 고정합니다.
  11. 6R 및 6U 접근 방식을 사용하여 중간점에서 1.5cm 근접합니다. 메스로 0.5cm 절개를 하고 5mL 주사기 바늘을 사용하여 후척골에 가까운 3-0 PDS를 관통하고 전방 상부 방향으로 TFCC의 척골 가장자리에서 약 2-3mm 떨어진 곳을 관통합니다. 3-0 PDS를 그대로 두고 바늘을 빼냅니다.
  12. 동일한 접근 방식으로 4-0 PDS를 사용하고 3-0 PDS의 앞이나 뒤에서 약 2mm를 관통합니다. 4-0 PDS를 그대로 두고 바늘을 빼냅니다. 모기 집게를 사용하여 6R 접근 방식을 통해 동일한 연조직 터널에서 3-0 및 4-0 PDS를 빼내고, 4-0 PDS로 매듭을 묶고, 3-0 PDS를 삽입하고, 4-0 PDS를 사용하여 3-0 PDS를 꺼내고, 두 번째 루프를 완료하고, 매듭을 묶지 말고 모기 집게를 사용하여 선 끝을 고정하고 표시합니다.
  13. 6U 접근 방식을 통해 5mL 주사기 바늘로 3-0 PDS를 삽입합니다. TFCC를 바깥쪽에서 안쪽으로 봉합하고 3-0 PDS를 남겨두고 바늘을 제거합니다. 4-0 PDS를 사용하여 6U 접근법을 통해 관절강을 직접 관통하고 모기 집게를 사용하여 6R 접근법을 통해 동일한 연조직 터널에서 3-0 및 4-0 PDS를 빼냅니다.
  14. 4-0 PDS로 매듭을 짓고, 3-0 PDS를 삽입하고, 4-0 PDS를 사용하여 3-0 PDS를 꺼내고, 매듭을 묶지 않고 세 번째 루프를 완료합니다. 세 개의 루프를 조인 후 트램폴린 테스트를 통해 견인력을 이완하고 TFCC의 장력을 테스트합니다. 만족스러우면 1번째 에서 3번째 루프 순서로 피부 아래에 매듭을 묶습니다.
  15. 완료 후 투표 테스트를 다시 수행하고 트램폴린 테스트를 병렬로 수행합니다. 이때 후크 테스트를 수행하지 마십시오. 절개 부위를 4-0 PDP 봉합사를 하나씩 봉합하고, 신경과 힘줄이 봉합되지 않도록 너무 깊게 봉합하지 않도록 주의합니다.
  16. 팔꿈치를 90° 구부린 상태에서 팔꿈치 대 팔꿈치 장암 석고를 바르고 중립 위치에 고정합니다.

3. 수술 후 재활

  1. 팔꿈치 대 팔꿈치 장완 석고를 4주 동안 유지하며, 이 기간 동안 팔뚝 회전, 손목 굴곡 및 신전 활동이 제한됩니다.
  2. 수술 후 재활 치료사에 의한 조기 개입을 시작하며, 주로 손가락 관절 활동과 어깨 관절 활동을 안내합니다.
  3. 수술 후 1일 또는 2일째에 환자를 퇴원시킵니다. 4주 후, 석고를 부러진 팔 보호대로 바꾸고 활동 훈련을 시작하십시오. 수술 9주 후 팔뚝과 내전과 외전이 완성됩니다. 수술 6개월 후, 환자는 대립적인 스포츠 활동에 참여할 수 있습니다.

4. 효능 평가

  1. 수술 후 1개월이 지나면 환자의 VAS, PRWE, DASH, 악력, 굴곡 및 신전, 회전 및 기타 회복 상태를 재평가합니다.

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결과

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TFCC 부상을 치료하기 위해 여기에 설명된 수술 방법을 받은 환자 20명의 데이터를 기록했습니다. 환자의 추적 관찰 기간은 1개월에서 7개월 사이였다. 일반적으로 환자들은 수술 후 기능적으로 현저한 개선을 보였다. VAS 점수는 수술 전 환자의 VAS 점수가 3.6 ± 0.50이었고, 수술 후 환자의 VAS 점수는 1.65 ± 0.75, p < 0.0001이었다(그림 2). 또 다른 통증 평가 척도에 따르면, PRWE 점수는 수술 전 25.03± 1.82에서 수술 후 16.48± 6.53으로 유의하게 감소했다(p < 0.0001). (그림 3). 이는 수술 후 환자의 통증이 유의하게 개선되었음을 보여주는 결과이다. DASH는 상지 기능 장애 점수(Upper Jib Dysfunction Score)의 약자입니다. 수술 전 점수는 45.42± 4.76점이었고, 수술 후 점수는 25.66± 13.67점, p <...

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토론

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TFCC의 고전적인 분류는 198911 년에 제안 된 Plamer et al.을 기반으로합니다. 부상 위치에 따라 TFCC 손상은 IA, IB, IC, ID의 4가지 유형으로 나뉩니다. IA형은 외상성 중앙 파열이고, IB형은 외상성 척골 측면 파열이며, 때때로 경골 돌기의 박리가 수반됩니다. IC형은 척골 인대와 척골 삼중성 인대가 통합된 외상성 말초 파열입니다. 유형 ID는 외상성 방사형 측면 파열이며, 때때로 S자 노치11의 수반되는 골절이 있습니다. 그러나 Plamer의 분류는 TFCC 구조, 척골 중심와(ulnar foveal) 및 깊은 가지(deep branch)의 해먹 개념에 충분한 주의를 기울이지 않습니다. 위와 같은 결함에 대한 대응으로, 2009년 12 연구에서 Plamer 1-B ...

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공개 사항

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모든 저자는 이 연구에서 모순이 없다고 선언합니다.

감사의 글

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이 연구는 Shaoxing Health Science and Technology Plan Project(2023SKY013) 및 Zhejiang Provincial Medical and Health Planning Project(2020KY979)의 지원을 받습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
관절경 기계Smith and Nephew4K관절경 영상 시스템
자동 지혈대 시스템ULANDATSB-III수술 출혈
복합체 감소 요오드annjetannjet-001피부 소독
대패 핸들Smith and Nephew72201500활막 세척 및 상처 상처 상향
폴리디옥사논 봉합사Johnson and JohnsonPDP774D봉합사
손목 관절 견인 시스템Smith and Nephew72202114외과적 견인

참고문헌

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  18. Abe, Y. Editorial Commentary: Guidelines for Wrist Triangular Fibrocartilage Complex Foveal Tears: A Compass for a Broad Voyage. Arthroscopy. 37 (5), 1651-1653 (2021).
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