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방법 논문

돌이킬 수 없는 대규모 회전근개 파열의 관절경 관리: 근위 이두근 힘줄 자가이식편을 사용한 전체 회전근 케이블 재건

1.3K 조회수

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DOI:

10.3791/68098

⸱

2025년 6월 6일

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Sports Medicine, The 909th Hospital, School of Medicine, Xiamen University

이 논문에서

요약

돌이킬 수 없는 다량의 회전근개 파열(MIRCT)은 복잡한 병리학적이고 제한된 치료 옵션으로 인해 심각한 임상적 문제를 야기합니다. 본 연구에서는 MIRCT를 위한 새로운 수술 기법으로 근위 이두박근 힘줄 자가이식편을 이용한 전장 회전선 재건술(WRCR)을 소개한다.

초록

회복 불가능한 다량의 회전근개 파열(MIRCT)은 임상 실습에서 드문 일이 아니며 어깨 기능과 일상 활동에 큰 영향을 미칩니다. 광범위한 파열 크기, 힘줄 구축, 회전근개 내 지방 침투는 환자와 임상의에게 심각한 문제를 제기합니다. 이러한 유형의 파열은 주요 관심 분야이며 연구 및 치료의 과제입니다. 현재 치료 옵션에는 보존 관리, 괴사조직 제거, 부분 복원, 상낭 재건(SCR), 힘줄 이식 및 역 어깨 관절 치환술(RTSA)이 포함됩니다. 그러나 임상 결과는 매우 다양합니다.

회전기 케이블(RC)은 상회전근개에 대해 수직 방향을 나타내어 근위 상완골에 호 모양의 부착물을 형성하며, 회전근개의 힘 커플을 유지하는 데 필수적인 역할을 합니다. 전방 및 후방 RC의 부착물은 머리 위 움직임을 촉진하는 데 중요한 역할을 합니다. 발자국의 완전한 장력 없는 커버리지를 달성할 수 없는 경우 WRCR(whole rotator cable reconstruction)이 MIRCT에 대한 대안 접근 방식으로 제시됩니다. 우리는 관절경 WRCR을 위해 근위 이두근 힘줄에서 채취한 자가 힘줄을 활용했습니다. 제안된 기술은 뚜렷한 이점을 제공합니다: 자가 조직 이용은 면역원성을 제거합니다. 단순화된 수확은 작업 복잡성을 줄입니다. 앵커 사용을 최소화하여 비용 효율성을 높일 수 있습니다. 이 연구에서 12명의 환자가 WRCR을 받았으며, 1년 추적 기간 동안 어깨 기능과 통증 완화가 크게 개선된 것으로 관찰되었습니다.

서론

다량성 회전근개 파열(MRCT)은 최소 2개의 힘줄 또는 5cm 이상의 파열을 포함하는 파열로 정의됩니다. 원발성 회전근개 파열의 약 20%와 재발성 파열의 약 80%가 이 범주에 속합니다 1,2. MRCT에 대한 문서화된 치료 실패율은 약 40%3입니다. 어떤 경우에는 MRCT가 근육 위축, 지방 침투 및 심한 힘줄 구축으로 인해 회복 불가능한 것으로 간주되어 저압 해부학적 복원이 불가능하다고 판단됩니다 4,5. 일부 연구자들은 MIRCT의 발병률이 최대 30%6,7에 이른다고 보고했습니다. 노인 환자들 사이에서 어깨 통증의 유병률이 증가하고 일상 활동 및 운동에 대한 요구가 증가함에 따라 MIRCT의 고유한 특성으로 인해 치료에는 매우 복잡하고 중요한 의사 결정 과정이 필요합니다.

MIRCT에 대한 현재의 치료 전략은 보존적 관리부터 상수정체 재건술(superior capsular reconstruction, SCR) 및 역 어깨 관절 전치환술(reverse total shoulder arthroplasty, RTSA)과 같은 고급 수술 기법에 이르기까지 다양한 중재를 포함한다 8. 적절한 치료는 다양한 요인에 대한 종합적인 평가에 달려 있습니다. 회전근개 재건술은 관절관절 질환이 없는 환자의 1차 치료법으로 여겨지고 있다9.

supraspinatus anterior margin에서 infraspinatus posterior border까지 뻗어 있는 rotator cable (RC)는 rotator cuff complex10 내에서 coronal plane force equilibrium을 보존하는 생체 역학적 서스펜션 시스템으로 기능합니다. 근거에 따르면 근위이두근 힘줄을 이용한 회전근개 복원술과 전방 케이블 재건술의 조합 기법은 대량으로 후퇴한 전상부 L자형 회전근개 파열 환자에서 만족스러운 기능적, 해부학적 결과를 달성한다11. 이전 연구에서는 MIRCT 관리를 위해 V자형 햄스트링 동종이식을 사용하여 전방 회전근 케이블 재건술을 성공적으로 달성하여 유리한 생체역학적 기능을 입증했습니다12.

후방 케이블 삽입은 Teres minor(TM), infraspinatus(ISP) 및 supraspinatus(SSP) 간의 연결 구조로 중요한 역할을 하는 것으로 보고되었습니다. 그 결과, 전체 케이블이 완전히 파열되면 환자의 어깨 기능이 크게 손상될 수 있다13. 이전 연구는 회전근개를 부분적으로 수리하는 데 봉합사 기반 케이블 재건의 효능을 조사하기 위해 수행되었습니다14. 이전 연구를 바탕으로 우리는 MIRCT를 치료하기 위해 WRCR(whole rotator cable reconstruction) 기술을 채택합니다.이론적으로 이 기술은 최적의 관상간 평면 평형을 회복할 수 있는 더 큰 잠재력을 제공하며 장력을 가하지 않고 회전근개를 완전히 수리할 수 없을 때 환자의 어깨 기능을 향상시킬 가능성이 더 높습니다.

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프로토콜

본 연구는 샤먼대학교 의과대학 제909병원 윤리위원회가 정한 가이드라인을 준수하였다. 모든 참가자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 이 연구에는 50세에서 70세 사이의 환자 12명(여성 7명, 남성 5명)이 포함되었습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 50세에서 70세 사이의 자기공명영상(MRI) 및 Hamada 2형 또는 1형 MIRCT15에 의한 MIRCT의 예비 진단을 받은 환자와 표준 보존 치료 후 치료에 실패한 환자.
    참고: 장력이 없는 봉합사가 발자국을 적절하게 커버할 수 없는 경우 관절경 검사에서 MIRCT를 확인하십시오.
  2. 다음 제외 기준을 설정하십시오: 이전 어깨 수술 병력이 있는 환자; 4등급 지방 침투가 있는 사람16; 상완 이두근의 긴 머리의 힘줄의 절반 이상을 포함하는 부상 또는 힘줄의 부재; 전신 마취에 대한 과민증이 있는 환자; 그리고 수평력 커플의 균형을 회복할 수 없는 돌이킬 수 없는 전방 또는 후방 회전근개 파열이 있는 사람들.

2. 관절경 수술 절차

  1. 마취 및 환자 위치 지정
    1. 상완신경총 블록으로 전신 마취 하에 수술을 수행합니다. 환자를 옆으로 눕힙니다. 욕창을 예방하기 위해 스펀지 패드로 모든 뼈 돌출부를 완충하십시오. 어깨 관절의 유착 정도를 평가하고 관절을 수동으로 해제합니다.
    2. 폼 견인 슬리브를 사용하여 수술 팔을 고정합니다. 간단한 견인 프레임을 사용하여 3-6kg의 견인력을 가합니다. 몸통을 30° 각도로 뒤로 기울이고, 수술 팔의 외전을 60°로 유지하고, 굴곡을 30°로 설정합니다. 요오드 팅크와 알코올을 사용하여 소독하기 전에 해부학적 랜드마크와 포털 위치를 표시합니다(그림 1).
  2. 관절경 접근법 확립
    1. 표준 후방 포털을 만듭니다. 11G 칼날을 사용하여 0.5cm 피부를 절개합니다.
    2. 회전기 인터벌 쪽으로 30° 관절경을 삽입합니다. 측면 코라코이드 돌기를 따라 절개를 통해 전방 광점을 표적으로 삼습니다. 견강(腱間)의 내용물을 관찰하고, 이두박근의 긴 머리 힘줄을 평가하고, 회전근 간격이 붙어 있는 경우 해제합니다.
    3. 후방 관절경 접근법을 통해 견봉하 공간으로 들어갑니다. 측면 견봉 경계에서 4cm 떨어진 곳에 전방 및 측면 접근을 설정합니다(그림 2).
  3. 견봉하 공간의 평가
    1. 후방 문맥에서 견봉하 공간을 관찰하고 전외측 접근 방식을 통해 면도기를 삽입하여 두꺼워진 윤활낭 및 접착 조직을 제거합니다. 지혈을 위해 고주파 프로브를 사용하고 증식 또는 충돌이 관찰되는 경우 전측 견봉을 표시합니다. 관절경 면도기를 사용하여 견봉하 연조직을 증식증으로 제거하고 Burr로 견봉하 박차를 제거합니다.
    2. 파열 패턴, 신전, 지방 위축, 후퇴 및 위치를 포함하여 측면 문에서 회전근개 파열을 재평가합니다. 이두박근 긴 머리 힘줄을 평가합니다. 해제 후 장력 없이 MIRCT를 풋프린트로 복원할 수 없는 경우 WRCR을 진행합니다(그림 3).
  4. 이두근의 긴 머리 힘줄의 준비
    1. 무선 주파수 프로브를 사용하여 이두박근 힘줄의 긴 머리의 말단부를 꼼꼼하게 해부하고 완전히 노출시켜 주변 구조를 명확하게 시각화할 수 있습니다. 바스켓 펀치를 사용하여 삽입부에서 힘줄을 조심스럽게 가로지르고 전체적으로 6-7cm의 힘줄 길이를 유지합니다(그림 4).
    2. 양쪽 끝과 중앙에 4개의 No. 2 Orthocord 꼰 복합 봉합사를 사용하여 긴 머리 힘줄을 땋습니다(그림 5).
  5. 회전근개의 방출 및 발자국의 준비
    1. 버를 사용하여 뼈 표면의 발자국을 조심스럽게 새로 만듭니다. 연골 가장자리에서 대결절의 말단부까지 뻗어 있는 'U'자형 홈을 만들고, 원래의 전방 및 후방 케이블 위치에 위치합니다(그림 6).
      참고: 견갑상신경 손상을 방지하기 위해 수축된 회전근개 조직을 철저히 방출해야 합니다. 찢어진 견갑골하 힘줄이 있는 경우 앵커 봉합사를 사용하여 수리해야 합니다.
  6. 전체 회전자 케이블 재건
    1. 두 개의 4.5mm 앵커(각각 두 개의 #2 봉합사가 로드됨)를 놓습니다. 연골 테두리를 따라 'U'자형 홈의 앞쪽 가장자리에 첫 번째 앵커를 배치합니다. 그런 다음 두 번째 앵커를 홈의 뒤쪽 가장자리에 놓습니다. 짠 긴 머리 힘줄을 견봉하 공간으로 조심스럽게 당기고 두 개의 발자국 앵커를 사용하여 'U'자형 홈의 말단 끝에 힘줄을 고정합니다. 이두박근 힘줄의 긴 머리의 양쪽 끝이 'U'자형 홈의 원위 부분에 단단히 고정되어 있는지 확인합니다(그림 7).
    2. 연골 가장자리 앵커에서 흰색 봉합사를 선택하고 흰색 봉합사를 긴 머리 힘줄을 통과시켜 단단히 고정합니다. SMC 매듭을 사용하여 흰색 봉합사를 묶어 뼈 홈 내의 힘줄을 단단히 고정합니다. 힘줄이 홈에 균일한 장력과 적절하게 안착되도록 합니다. 봉합된 꼬리를 자르지 말고 후퇴한 회전근개의 후속 봉합을 위해 그대로 두십시오.
    3. 봉합 셔틀을 사용하여 연골 가장자리 앵커와 이두박근 힘줄의 긴 머리 중앙에 있는 꼰 봉합사에서 봉합사를 수축된 회전근개 조직을 통해 순차적으로 통과시킵니다. 전체 루프 매듭 매니퓰레이터의 도움으로 SMC 매듭으로 수리를 고정하십시오. 캐뉼라를 사용하여 봉합사를 관리하고 절차 전반에 걸쳐 엉킴을 방지합니다. (그림 8).
    4. 관절경 프로브 후크로 봉합을 평가합니다. 필요한 경우 상완골 관절과 견봉하 공간을 닫기 위해 보강을 위한 앵커 또는 복합 봉합사를 추가합니다.
      참고: 봉합사를 보강하는 데 필요한 앵커 또는 복합 봉합사의 수는 수술 중 상황에 따라 결정되어야 합니다. 이것은 비디오에 제시된 사례에 설명되어 있습니다.
  7. 절개 부위의 봉합
    1. 지혈에 대한 고주파 절제를 수행합니다. 견봉하 공간에서 액체를 배출합니다. 절개 부위를 3-0 실크 꼰 봉합사로 봉합합니다.

3. 재활 및 후속 조치

  1. 환자에게 수술 후 6주 동안 외괴 보조기를 착용하도록 지시합니다. 수술 후 1일차부터 손목과 팔꿈치의 움직임을 허용합니다. 3주부터 수동적 어깨 운동을, 6주째부터 능동적 운동을, 12주부터 근력 운동을 시작합니다. 생후 6개월이 되면 접촉 스포츠를 포함한 완전한 활동을 허용해야 합니다.
  2. 환자가 수술 후 2일차에 보행하도록 권장합니다.
  3. 3일마다 드레싱을 교체하십시오. 수술 후 14일 후에 실밥을 제거하십시오.
  4. 퇴원 전에 어깨 방사선 촬영(AP 및 supraspinatus outlet views)을 수행하십시오.
  5. 통증이 감소하면 환자를 퇴원시킵니다(VAS ≤ 4).
  6. 수술 후 3주와 6주, 3개월과 6개월, 1년에 후속 방문을 예약합니다.
  7. VAS 점수, 어깨 ROM, ASES 점수, X-ray 및 MRI를 6개월, 12개월 및 그 이후에는 매년 평가합니다.

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결과

2021년 2월부터 2023년 3월까지 12명의 환자를 대상으로 근위이두근 힘줄 자가이식편을 사용한 WRCR이 시행되었으며, 견갑하근 부분 파열 사례 4건에서 봉합 복원이 이루어졌습니다. 환자 12명 중 7명은 다양한 정도의 유착을 겪었으며, 모두 마취 후 수동 이완을 받았습니다. 수술 후 합병증은 관찰되지 않았다. 1년 추적 관찰 결과, 수술 전과 비교했을 때 어깨 기능(P < 0.05)과 통증 완화(P < 0.05)가 유의하게 개선된 것으로 나타났다. 수술 후 활성 운동 범위(ROM)는 추적 기간 동안 유의하게 증가했습니다(표 1). 1명의 환자는 뽀빠이의 징후를 보였고, 2명의 환자는 재파열을 경험했으며, 3명의 환자는 극상근 위축을 보였습니다. 그럼에도 불구하고, 수술 후 임상적 기능은 개선되었다.

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토론

MIRCT의 관리는 정형외과 수술에서 중요한 과제로 남아 있으며, 생체 역학적으로 건전한 재건 기술에 대한 지속적인 연구가 필요합니다. 찢어진 회전근개의 장력 없는 해부학적 복원은 임상 실습에서 최적의 치료 접근 방식을 나타냅니다. MIRCT 환자에서 광범위한 파열과 심한 힘줄 구축의 존재는 장력이 없는 해부학적 복원을 달성하는 데 부정적인 영향을 미칩니다. 이러한 환자들이 이용할 수 있는 치료법은 그 효능이 제한적이며, 현재로서는 확실하고 신뢰할 수 있는 치료법이 없다 8,17. 본 연구에서 WRCR 치료는 수요가 적고 어깨 보존을 원하는 50-70세 MIRCT 환자에게 사용되었습니다. 수술 후, 이 환자들의 어깨 기능은 수술 전과 비교했을 때 현저히 개선되어 일상 활동의 요구 사항을 효과적으로 충족시켰습니다.

M...

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공개 사항

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
ACCU-PASS 봉합사 셔틀스미스& 조카721042345°, 왼쪽
ACCU-PASS 봉합사 셔틀스미스& 조카721042445°도;, 오른쪽
바스켓 펀치스미스& 조카72070573.5 밀리미터
잎스미스& 조카722025344.5 밀리미터
버스미스& 조카7205668곧장
카메라 제어 장치스미스& 조카72202334NTSC/PAL
카메라 헤드스미스& 조카72200561NTSC/PAL
진단 캐뉼라 스미스& 조카72200829
진단 캐뉼라 폐쇄기 스미스& 조카4356100-240VAC, 50/60Hz
직시적 관절경스미스& 조카72202087
다이오닉스 파워 풋스위치스미스& 조카7205399
다이오닉스 파워 II 면도기 시스템스미스& 조카722008736.0 mm, 이중 밸브
다이오닉스 RF 시스템스미스& 조카72202149원추형 팁
DYONICS 면도기 핸드피스스미스& 조카722006164.0mm, 30도;
광섬유 광 케이블 및 어댑터스미스& 조카72051804.5 밀리미터
FOOTPRINT 울트라 PK 봉합사 앵커스미스& 조카722029014.5 밀리미터
전체 루프 매듭 조작기 스미스& 조카722012134.0mm x 10피트
힐릭스 어드밴스 BR 앵커드푸이 미텍2222954.5 밀리미터
광원스미스& 조카72200588500XL
ORTHOCORD 바이올렛 꼰 복합 봉합사드푸이 미텍223104#2
스페이드 팁 드릴스미스& 조카722021163.5 밀리미터
봉합사 커터스미스& 조카7209492
봉합사 루프 수평 그래스퍼스미스& 조카72201179
봉합사 루프 수직 그래스퍼스미스& 조카7209494
나사산 캐뉼라스미스& 조카722009057.0mm x 72mm 

참고문헌

  1. Lo, I. K., Burkhart, S. S. Arthroscopic revision of failed cuff repairs: technique and results. Arthroscopy. 20 (3), 250-267 (2004).
  2. Burkhart, S. S., Danaceau, S. M., Pearce, C. E. Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy. 17 (9), 905-912 (2001).
  3. Chung, S. W., Kim, J. Y., Kim, M. H., Kim, S. H., Oh, J. H. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears: outcome and analysis of factors associated with healing failure or poor postoperative function. Am J Sports Med. 41 (7), 1674-1683 (2013).
  4. Shon, M. S., et al. Arthroscopic partial repair of irreparable rotator cuff tears: Preoperative factors associated with outcome deterioration over 2 years. Am J Sports Med. 43 (8), 1965-1975 (2015).
  5. Rockwood, C. A., Williams, G. R., Burkhead, W. Z. Débridement of degenerative, irreparable lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 77 (6), 857-866 (1995).
  6. Warner, J. J. Management of massive irreparable rotator cuff tears: the role of tendon transfer. Instr Course Lect. 50, 63-71 (2001).
  7. Neri, B. R., Chan, K. W., Kwon, Y. W. Management of massive and irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 18 (5), 808-818 (2009).
  8. Oh, J. H., Park, M. S., Rhee, S. M. Treatment strategy for irreparable rotator cuff tears. Clin Orthop Surg. 10 (2), 119-134 (2018).
  9. Burnier, M., Elhassan, B. T., Sanchez-Sotelo, J. Surgical management of irreparable rotator cuff tears: What works, what does not, and what is coming. J Bone Joint Surg Am. 101 (17), 1603-1612 (2019).
  10. Burkhart, S. S., Esch, J. C., Jolson, R. S. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder's "suspension bridge". Arthroscopy. 9 (6), 611-616 (1993).
  11. Yang, H., Lee, S., Shin, S. J. Satisfactory functional and structural outcomes of anterior cable reconstruction using the proximal biceps tendon for large retracted rotator cuff tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 31 (5), 1910-1918 (2023).
  12. Denard, P. J., Park, M. C., McGarry, M. H., Adamson, G., Lee, T. Q. Biomechanical assessment of a V-shaped semitendinosus allograft anterior cable reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 38 (3), 719-728 (2022).
  13. Rahu, M., Kolts, I., Põldoja, E., Kask, K. Rotator cuff tendon connections with the rotator cable. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 25 (7), 2047-2050 (2017).
  14. Adams, C. R., Pasqualini, I., Heidenthal, J. M., Brady, P. C., Denard, P. J. A Technique for a suture-based cable reconstruction of an irreparable posterosuperior rotator cuff tear. Arthrosc Tech. 11 (11), e2055-e2060 (2022).
  15. Brolin, T. J., Updegrove, G. F., Horneff, J. G. Classifications in brief: Hamada classification of massive rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. (11), 2819-2823 (2017).
  16. Fuchs, B., Weishaupt, D., Zanetti, M., Hodler, J., Gerber, C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg. 8 (6), 599-605 (1999).
  17. Kovacevic, D., et al. Management of irreparable massive rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes, reoperation rates, and treatment response. J Shoulder Elbow Surg. 29 (12), 2459-2475 (2020).
  18. Collin, P., Matsumura, N., Lädermann, A., Denard, P. J., Walch, G. Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion. J Shoulder Elbow Surg. 23 (8), 1195-1202 (2014).
  19. Mihata, T., McGarry, M. H., Pirolo, J. M., Kinoshita, M., Lee, T. Q. Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric study. Am J Sports Med. 40 (10), 2248-2255 (2012).
  20. Mihata, T., et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 29 (3), 459-470 (2013).
  21. Denard, P. J., Brady, P. C., Adams, C. R., Tokish, J. M., Burkhart, S. S. Preliminary results of arthroscopic superior capsule reconstruction with dermal allograft. Arthroscopy. 34 (1), 93-99 (2018).
  22. Kim, Y. S., et al. Arthroscopic in situ superior capsular reconstruction using the long head of the biceps tendon. Arthrosc Tech. 7 (2), e97-e103 (2018).
  23. Burkhart, S. S., Pranckun, J. J., Hartzler, R. U. Superior capsular reconstruction for the operatively irreparable rotator cuff tear: Clinical outcomes are maintained 2 years after surgery. Arthroscopy. 36 (2), 373-380 (2020).

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