방법 논문

다당류 지혈 물질을 이용한 내시경 점막하 박리 후 출혈 예방

DOI:

10.3791/68118

⸱

2025년 5월 23일

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1Department of Gastroenterology, Shanghai Civil Aviation Hospital, 2Department of Gastroenterology, Gubei Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 3Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

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여기에서는 내시경 점막하 박리술(ESD) 후 출혈을 관리하기 위해 다당류 지혈 물질을 사용하는 프로토콜을 제시합니다.

초록

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내시경 점막하 절제술(ESD)은 조기 위암 및 특정 점막하 종양의 치료에 널리 사용되는 최소 침습 시술입니다. ESD는 종종 큰 인공 궤양을 유발하여 심각한 합병증인 수술 중 및 수술 후 출혈의 위험을 초래합니다. 이러한 출혈을 해결하는 전통적인 방법에는 양성자 펌프 억제제(PPI), 국소 지혈 스프레이, 지혈 클립, 전기 응고 등이 있습니다. 그러나 본 연구에서는 다당류 기반 물질을 새로운 지혈제로 소개하여 ESD와 관련된 상부 위장관 출혈을 예방하는 효과를 입증했습니다. 위와 식도 병변에 초점을 맞춘 본 연구의 결과는 미세 다공성 다당류 지혈 물질이 상부 위장관 ESD 절차에 따른 출혈을 예방하는 데 효과적임을 시사합니다. 다당류 지혈 재료의 주요 이점으로는 생체 적합성, 면역 위험 없음, 우수한 흡수성 및 빠른 지혈 속도가 있습니다. 이 연구의 임상 결과에 따르면 이러한 물질로 치료받은 환자는 지연성 출혈을 경험하지 않았으며, 후속 위내시경 검사에서 인공 궤양에 부정적인 영향을 미치지 않고 상처가 양호하게 치유된 것으로 나타났습니다. 이는 다당류 지혈 물질이 위 ESD 수술을 받는 환자에게 안전하고 효과적인 옵션임을 시사합니다.

서론

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내시경 기술의 발전으로 ESD는 조기 위암 및 점막하 종양의 최소 침습적 치료에 널리 사용되어 왔다1. 이 기술은 넓은 부위의 병변을 완전히 제거할 수 있으며 잔류 및 재발률이 낮습니다2. 위 ESD 수술의 주요 합병증으로는 천공, 출혈, 감염 및 협착이 있습니다3. 그 중에서도 ESD 수술 후 지연성 출혈은 ESD4의 가장 심각하고 까다로운 합병증 중 하나로 간주됩니다. 양성자 펌프 억제제(PPI), 수술 중 전기 응고 및 금속 클립과 같은 예방 조치를 사용함에도 불구하고 수술 후 출혈의 발생은 여전히 우려 사항입니다. 수술 후 위 ESD 출혈의 발생률은 여전히 약 0.4%5입니다. 따라서 이러한 합병증을 예방하기 위해 보다 효과적인 전략의 지속적인 연구와 개발이 필요함을 강조합니다.

다당류 지혈 물질은 동물성 또는 인간 유래 성분이 없는 천연 고분자 물질로서 저렴한 비용, 우수한 생체 적합성, 생분해성 및 흡수의 장점이 있습니다6. 주성분은 셀룰로오스, 전분, 키토산입니다7. 다당류 지혈 물질은 응고 인자 및 혈소판과 같은 혈액 내 성분과 빠르게 결합하여 혈관 절단을 밀봉하는 동시에 내인성 응고 경로를 활성화하여 빠른 지혈을 달성하는 "인스턴트 젤"을 형성할 수 있습니다 8,9. 여러 연구에 따르면 다당류 지혈 물질은 위장관 출혈을 치료하기 위한 지혈 방법으로 사용될 수 있으며 좋은 임상 평가를 받을 수 있습니다10. 다당류 지혈 물질은 비정맥류 위장관 출혈뿐만 아니라 위장관 내시경 치료 중 수술 중 및 수술 후 출혈을 효과적으로 치료할 수 있습니다11. 다당류 지혈 물질은 전달 장치를 사용하여 내시경 채널을 통해 ESD 수술 후 궤양 상처에 분사되며, 이는 정확한 위치 지정, 조직 손상 최소화 및 쉬운 조작의 장점이 있습니다11. 본 연구는 다당류 지혈 물질이 상부 위장관 출혈을 예방하기 위한 위 및 식도 ESD 수술의 지혈 방법으로 사용될 수 있음을 입증했으며, 우수한 임상 결과를 달성하였다. ESD 수술에서 다당류 지혈 물질을 사용하면 환자가 지연된 출혈을 경험하지 않고 후속 위내시경 검사에서 양호한 상처 치유를 보이는 등 유망한 결과를 보여주었습니다. 이는 이러한 물질이 출혈을 예방하는 데 효과적일 뿐만 아니라 인공 궤양의 치유를 방해하지 않기 때문에 환자에게도 안전하다는 것을 시사합니다.

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프로토콜

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이 연구는 상하이 민간 항공 병원 위원회(윤리 승인 번호: 2023-06)의 승인을 받았으며 연구에 포함되기 전에 모든 참가자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 환자가 시술 전 8시간 동안 금식했는지 확인하십시오.
  2. 저혈당증을 예방하고 전해질 균형을 유지하기 위해 정맥 주사액을 투여합니다.
  3. 전신 마취를 용이하게 하기 위해 기관 삽관을 설정합니다.
  4. 출혈 위험을 완화하기 위해 수술 1시간 전에 양성자 펌프 억제제를 투여하십시오.

2. 위식 탐사

  1. 기관 삽관과 함께 전신 마취 하에 위내시경 검사를 수행합니다.
  2. 위강을 가스로 부풀린다.
  3. 점막을 탐색하고 헹구고 종양의 위치를 확인합니다.
    참고: 수술 전에 병변의 범위, 특성 및 침습 깊이는 염색 및 확대 내시경 검사를 결합하여 결정됩니다.

3. 병변의 범위 표시 및 노출

  1. 일회용 고주파 절단 칼(황금 칼)을 사용하여 병변 경계를 명확하게 정의하고 표시하여 병변 가장자리에서 5mm 거리를 유지합니다.
  2. 표시된 경계 밖에서 다점 점막하 주사를 수행하여 근진에서 병변을 들어 올리고 분리합니다.
  3. 최적의 리프팅을 위해 글리세롤 과당, 루즈, 아드레날린을 병변 아래에 주입합니다.
    참고: 병변을 적절하게 들어 올리는 것은 근육 프로프리아의 손상을 방지하여 천공 및 출혈과 같은 합병증을 줄이는 데 중요합니다. 모든 ESD 절차는 상부 위장관 ESD 수행에 대한 광범위한 교육과 실습을 갖춘 경험이 풍부한 위장병 전문의가 수행했습니다. 특히, 위장병 전문의는 10년 이상 ESD를 수행한 경험이 있으며 매년 150건 이상의 절차를 완료했습니다.

4. 내시경 점막하 박리

  1. 일회용 고주파 절단 칼을 사용하여 병변 주변의 점막을 절개하고 점막하를 관통합니다.
  2. 병변의 바닥을 다시 들어 올린 다음 조심스럽게 병변을 분리하고 완전히 벗겨냅니다.
  3. 해부 중 국소 전기 응고 지혈을 위해 고온 생검 겸자를 사용합니다.
    참고: 절개 전에 병변 융상을 평가합니다. 한 번의 시도로 병변을 완전히 제거할 수 있을 만큼 충분한 고도를 유지하십시오. ESD 절차 중에 사용된 설정은 다음과 같습니다: 모드: Endocut(절단용): 40w, 효과 3, 절단 폭 3, 절단 간격 시간 3.

5. 위벽 결손의 폐쇄

  1. 지혈 물질을 수술 후 상처에 직접 분사하여 전체 커버를 보장합니다.
  2. 지혈 물질이 들어있는 장치를 분말 디스펜서에 연결합니다.
  3. 파우더 디스펜서의 앞쪽 끝을 바셀린에 삽입하고 파우더 디스펜서 팁의 1cm가 젤리로 코팅되도록 합니다.
  4. 파우더 디스펜서의 튜브를 내시경의 생검 채널을 통해 통과시켜 상처 부위에 도달합니다.
  5. 직접 시력을 보면서 다당류 지혈 분말 1g 또는 2g을 상처에 뿌리고 5분 동안 관찰합니다.
    알림: 파우더 디스펜서 팁 1cm를 바셀린으로 코팅하면 지혈 분말이 액체와 접촉하여 조기에 응고되어 사용하기 전에 효과가 없어질 수 있습니다. 시술 중에 사용된 설정은 다음과 같습니다: 모드: 강제 응고(지혈용): 40w, 효과 2

6. 외과적 상처 체크

  1. 상처 표면을 검사하여 활동성 출혈이 없는지 확인합니다.
  2. 위장에서 가스와 체액을 완전히 제거하십시오.
    알림: 과도하게 적용된 경우 과도한 지혈 물질을 헹굽니다.

7. 표본 수확

  1. 큰 병변의 경우 내시경 바구니를 사용하여 위에서 표본을 빼냅니다.

8. 표본 관리

  1. 절차가 끝나면 검체의 상태를 육안으로 확인하십시오.
  2. 핀셋과 스테인리스 스틸 바늘을 사용하여 표본을 평평하게 펴고 장착 플레이트에 부착합니다.
  3. 사진을 통해 표본 크기를 기록하십시오.
  4. 고정을 위해 표본을 4% 중성 포르말린 용액에 완전히 담그십시오.
    참고: 병리학적 분석에 영향을 줄 수 있는 조직 허혈 및 건조를 방지하기 위해 추출 후 검체를 즉시 고정하십시오.

9. 수술 후 회복

  1. 지속적인 양성자 펌프 억제제를 주입하여 치유를 촉진하고 출혈 위험을 최소화하십시오.
  2. 환자가 수술 후 24시간 동안 침대에 누워 심전도(ECG) 모니터링을 받도록 합니다.

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결과

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2024년 5월, 식도 및 위 점막 ESD 수술을 받은 환자 5명이 상처의 국소 지혈을 위해 다당류 지혈 물질을 투여받았습니다(표 1). 본 연구에서는 1g의 미세다공성 다당류 지혈 물질을 각 궤양에 균일하게 도포하였다. 그러나 심장에 위치한 궤양의 경우 이 부위에 혈관이 풍부하기 때문에 2g의 물질이 사용되었습니다. 모든 식도 및 위 점막 병변 진단은 병리학적 검사를 통해 확인되었습니다. 개복 수술로 전환된 사례는 없었다. 평균 연령은 64세였다. 환자에서 종양의 위치는 다음과 같다: 2건은 식도 점막 병변, 1건은 심장의 점막하 종괴, 2건은 위 점막 병변, 1건은 심장, 다른 하나는 위 전방의 낮은 곡률이었다. 평균 수술 시간은 49분이었고 평균 수술 중 출혈은 7mL였습니다. 모든 환자는 수술 후 24-48시간 후에 구강액 섭취를 재개했으며, 수술 후 평균 입원 기간은 4일이었다. 모든 증례는 종양 가장자리가 음수였으며 수술 전후 합병증은 없었다. 모든 환자는 위내시경 검사를 포함한 정기적인...

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토론

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내시경 점막하 절제술(ESD)은 비교적 안전한 치료 방법으로 간주되지만, 잠재적인 위험과 합병증이 없는 것은 아니다3. 여기에는 출혈, 천공, 감염, 마취 관련 위험, 수술 후 통증 등이 포함됩니다3. 출혈은 특히 큰 종양이나 깊은 곳에 위치한 종양과 관련된 경우 특히 중요한 우려 사항이다4. 수술 후 출혈은 수술 후 24시간 이내에 발생할 가능성이 가장 높지만, 일주일 후까지 발생할 수도 있다 3,12. 심한 출혈은 수혈이나 다른 의학적 개입이 필요할 수 있다 3,12. 따라서 ESD 후 지연성 출혈을 해결하는 것은 임상적 과제로 남...

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공개 사항

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저자는 공개할 내용이 없습니다.

감사의 글

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이 작업은 상하이 창닝구 보건복지위원회(Health and Wellness Committee, Changning District, Shanghai No. 2023QN30; No. 20214Y050), 상하이 창닝구 보건복지위원회 과학 연구 프로젝트(No. 20233010) 및 상하이 민간 항공 병원 프로젝트 재단(No. 2024mhyk001).

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
아르곤 전극ERBE Elektromedizin GmbH20132-177
소화기 내시경 아르곤 플라즈마 응고 (APC) 나이프 시스템ERBE Elektromedizin GmbHVIO200
일회용 고주파 절단 나이프Micro-Tech (Nanjing) CO, LtdMK-T-2-195
내시경 치료 장치Fujifilm (China) Investment Co., LtdBL-7000
위내시경Fujifilm (China) 투자 유한 회사EG-760CT
뜨거운 생검 집게Nanwei Medical Technology Co., LtdN/A
석유 젤리Qingdao Jinqi Biotechnology Co., LtdN/A
다당류 지혈 분말 Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTD해당 없음
파우더 디스펜서Jiangsu Deviceland Medical Devices Co., LTDN/A

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Ono, H., et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 33 (1), 4-20 (2021).
  2. Landin, M. D., Guerrón, A. D. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Surg Clin North Am. 100 (6), 1069-1078 (2020).
  3. Young, E., Philpott, H., Singh, R. Endoscopic diagnosis and treatment of gastric dysplasia and early cancer: Current evidence and what the future may hold. World J Gastroenterol. 27 (31), 5126-5151 (2021).
  4. Tomizawa, Y., Hwang, J. H. Endoscopic submucosal dissection in the West-making progress toward a promising future. Gastroenterology. 161 (4), 1101-1103 (2021).
  5. Hideki, K., Naoya, T., Shintaro, F., Noriko, N., Tsutomu, M. Clinical and technical outcomes of endoscopic closure of postendoscopic submucosal dissection defects: Literature review over one decade. Dig Endosc. 35 (2), 216-231 (2023).
  6. Fan, P., Zeng, Y., Zaldivar-Silva, D., Agüero, L., Wang, S. Chitosan-based hemostatic hydrogels: The concept, mechanism, application, and prospects. Molecules. 28 (3), 1473(2023).
  7. Gheorghiță, D., et al. Chitosan-based biomaterials for hemostatic applications: A review of recent advances. Int J Mol Sci. 24 (13), 10540(2023).
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  11. Zhicheng, L., et al. Chitosan-based hemostatic sponges as new generation hemostatic materials for uncontrolled bleeding emergency: Modification, composition, and applications. Carbohydr Polym. 311, 120780(2023).
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  14. Zhang, S., Lei, X., Lv, Y., Wang, L., Wang, L. N. Recent advances of chitosan as a hemostatic material: Hemostatic mechanism, material design and prospective application. Carbohydr Polym. 327, 121673(2024).

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