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연구 논문

대동맥궁 병리 치료에서 3천공 스텐트 이식편에 대한 외과적 보조 SDRNP의 결과

467 조회수

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DOI:

10.3791/68168

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2025년 8월 8일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Vascular Surgery, General Surgery Clinical Center, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

이 논문에서

요약

대동맥궁 혈관의 재건은 대동맥궁 질환 치료에서 가장 중요하고 어려운 과정 중 하나입니다. 이 기사에서는 대동맥류, 박리 또는 대동맥궁을 포함하는 관통 궤양을 치료할 때 3개의 천공 스텐트 이식편에 대한 외과적 보조 단거리 역행 바늘 천자 기술의 적용을 제시합니다.

초록

흉부 혈관내 대동맥 봉합술(TEVAR)은 지금까지 대동맥궁 질환 치료에서 선호되는 방법이 되었습니다. 복잡한 해부학적 구조와 재건 기술로 인해 대동맥궁 병변이 있는 환자의 혈관내 대동맥궁 전치환 치료를 시행하기가 어렵습니다. 우리 팀은 3천공 스텐트 이식편을 위한 외과적 보조 단거리 역행 바늘 천자(SDRNP) 기술을 사용하여 대동맥궁 혈관의 재건을 시작합니다. 이 기사는 대동맥류, 박리 또는 대동맥궁과 관련된 관통 궤양을 치료할 때 3천공 스텐트 이식편에 대한 SDRNP 기술 수행의 타당성과 안전성을 입증하는 것을 목표로 합니다. 대동맥궁 질환 환자 12명을 대상으로 후향적 검토를 실시하였는데, 이들은 아치궁상부 가지를 혈관재생하기 위해 3천공 스텐트 이식편에 대한 외과적 보조 SDRNP 기술을 시행했습니다. 전체 기술 성공률은 100.0%(12/12)였습니다. 평균 수술 시간과 수술 중 출혈은 각각 228.5 ± 69.6분, 74.5 ± 26.9mL였습니다. 합병증은 뇌졸중 1건, 급성 심근경색 1건, 내강누출 2건(III형 1건, I형 1건)으로 구성되었습니다. III형 내강누출 환자는 재개입 후 코일 색전술 후 호전되었습니다. 평균 10.3개월 ± 2.8개월의 추적 기간 동안 대동맥 관련 사망은 없었습니다. 모든 브리징 스텐트는 마이그레이션이 없는 특허를 받았습니다. 외과적 보조 SDRNP 기술을 사용하는 3개의 천공 스텐트 이식편은 대동맥궁 혈관에 이상적인 수술 과정이 될 수 있는 대동맥궁 질환 치료에 큰 발전을 제공합니다.

서론

아치 전치환술은 기존의 외과적 치료로 간주되었습니다. 이전 연구에서는 수술 기술의 개선에도 불구하고 아치 전치환술과 관련된 외상과 위험은 상대적으로 높게 유지되는 것으로 나타났습니다 1,2. TEVAR + DeBranching, TEVAR + 굴뚝/제자리 천공 기술 등을 포함한 분지 혈관 재건을 통한 흉부 혈관내 복구(TEVAR)의 현재 전략에는 대동맥 비틀림 및 부적절한 착륙 영역과 같은 몇 가지 제한 사항이 있습니다 3,4. 대동맥궁의 복잡한 해부학적 구조와 현재 장치의 한계로 인해 대동맥궁 병변의 전체 혈관내 치료는 여전히 외과적 과제로 남아 있습니다. 따라서 현재까지 대동맥궁 병변을 치료하기 위한 최적의 방법을 개발하는 것이 필요했습니다.

제자리 천공(ISF)은 대동맥상부 가지의 혈류를 가능한 한 많이 보존하는 것으로 보고되었습니다 5,6. 굴뚝 기법에 비해 ISF 기법에서 분기 스텐트의 내강누출 및 압박은 훨씬 낮았으며 이 기법은 널리 받아들여졌습니다7. 일부 연구에 따르면 고주파, 레이저 및 천자를 포함하여 대동맥상부 가지의 천공을 위한 많은 방법이 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 천공 방법은 고주파 카테터, 레이저 카테터 또는 천자 바늘이 대동맥상 분지의 목표 위치에 도달하기 위해 장거리를 포함했습니다 8,9. 더욱이, 표적 혈관의 왜곡으로 인해 카테터의 팁 각도를 조정하기 어려워 원하는 위치에 도달하기 어려울 수 있습니다. 이는 종종 막 천자 실패 또는 혈관 손상으로 이어져 특히 대동맥상부 가지의 큰 각도 또는 유형 III 대동맥궁의 경우 출혈과 같은 합병증을 유발합니다10. 또한 TEVAR 동안 레이저 또는 고주파 제자리 천공으로 인한 스텐트 멤브레인의 소작은 파편을 생성할 수 있으며, 이는 파편이 제거될 위험을 유발하여 원위 경색을 초래할 수 있습니다11.

천자 성공률을 높이고 외상을 줄이기 위해 본 연구는 기존의 천공 방법(12)을 기반으로 새로운 접근법을 혁신적으로 제안했습니다. 우리 센터에서는 3천공 스텐트 이식편을 위한 외과적 보조 단거리 역행 바늘 천자(SDRNP) 기술을 사용하여 대동맥궁 혈관의 제자리 천공술을 개발했습니다. 이 기술에서는 초음파 가이드 경피적 경간 담관조영술(PTC) 바늘이라고도 하는 천자 바늘과 10Fr 발달 짧은 칼집을 단거리 제자리 천공술에 신속하게 사용했으며, 대퇴 동맥-총경동맥 우회술 시스템은 경동맥의 혈류와 뇌 관류를 유지하기 위해 사용되었습니다. 이 접근 방식은 천자 바늘에서 스텐트 멤브레인까지의 천자 거리를 크게 줄이고 천공력을 더 잘 제어하며 천자 각도를 쉽게 조정할 수 있습니다. 본 연구에서는 TEVAR에서 외과적 보조 SDRNP 제자리 천공술의 적용 가치를 조사하기 위해 이 기술을 사용하여 대동맥궁 병변이 있는 12명의 환자를 분석했습니다. 이 연구의 결과는 대동맥궁 질환을 치료하는 3천공 스텐트 이식편을 위한 외과적 보조(SDRNP) 기술의 실험적 근거와 기초를 제공할 것입니다.

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프로토콜

본 연구는 2021년 3월부터 2024년 3월까지 우리 센터에 입원한 대동맥궁 병변 환자 12명을 대상으로 3천공 스텐트 이식편을 위한 외과적 보조(SDRNP) 기술과 결합된 TEVAR로 치료받은 데이터를 후향적으로 분석하였다. 이 연구는 상하이 자오퉁 대학교 의과대학 상하이 종합병원 윤리위원회(2021-N-17)의 허가를 받았습니다. 이 연구에 대해 모든 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

환자 선택

본 연구를 위해 포함된 환자는 역행성 A형 대동맥 박리, B형 대동맥 박리, 대동맥궁 동맥류 및 아치의 관통성 대동맥 궤양과 같은 대동맥궁 병변(그림 1)이 있는 >18세의 환자로, 3천공 스텐트 이식편을 위한 외과적 보조(SDRNP) 기술과 결합된 TEVAR를 시행했습니다. 관상동맥 구멍에서 ≤ 20mm 또는 근위 고정 영역 직경 ≥ 45mm 코어를 포함하는 상행 대동맥을 포함하는 아치 병변 대동맥 및 폐 병리 부전에서 비롯된 등급 III 이상의 좌 척추 동맥 우세; 및 불완전한 임상 데이터

수술 전 준비

환자들은 수분의 경우 수술 6시간 전, 고형 음식의 경우 8시간 전에 금식하도록 요청받았습니다. 14G 정맥 캐뉼라를 말초 정맥과 중심 정맥 라인에 배치했습니다. 심전도, 산소 포화도 및 카프노그래프, 동맥압(우측 요골 동맥 및 왼발 등쪽 동맥의 캐뉼라 삽입), 소변량, 맥박 산소 측정 및 체온의 모니터링을 수행했습니다. 환자는 누운 자세에서 기관 삽관을 통해 전신 마취(흡입 및 정맥 마취)를 받았습니다. 2세대 세팔로스포린을 사용한 예방적 항생제는 수술 30분 전에 투여되었습니다.

좌 쇄골하 동맥(LSA) 절연n

왼쪽 쇄골상부에 둥근 칼로 4cm 가로 절개를 시행하였다. 조직을 해부하여 전방 경사근을 노출시키고 반회 후두 신경 보호에 주의를 기울였습니다. LSA의 SDRNP 천공을 위한 역행성 접근을 가능하게 하기 위해 왼쪽 쇄골하 동맥의 두 번째 부분을 전방 경사근을 횡단하여 노출시켰습니다.

좌총경동맥(LCCA) 격리

조직을 해부하여 왼쪽 쇄골상부 가로 절개에서 내경정맥을 노출시켰습니다. LCCA의 SDRNP 천공을 위한 역행성 접근을 가능하게 하기 위해 LCCA는 미주 신경 보호에 주의를 기울여 내경정맥 내부에서 분리되었습니다.

우측 총경동맥(RCCA) 분리

오른쪽 목에 둥근 칼을 사용하여 3cm 세로 절개를 시행했습니다. RCCA 및 대퇴경동맥 우회술의 SDRNP 천공을 위한 역행성 접근을 가능하게 하기 위해 조직을 해부하여 RCCA를 분리했습니다.

동맥 천자

우선, 동맥 천자 전에 62.5U의 헤파린 나트륨/kg 체중을 투여했습니다. 그런 다음 LSA와 LCCA에서 지갑 봉합사 1개, RCCA에서 5-0 폴리프로필렌 봉합사를 사용하여 지갑 봉합사 2개를 수행했습니다. 다음으로, 발달 중인 짧은 10Fr 칼집을 역행 천자에 의해 각각 LSA, LCCA 및 RCCA의 지갑 봉합사에 배치했습니다 (그림 2A). 칼집의 끝이 대동맥궁에 닿는지 확인하십시오. 짧은 11Fr 칼집을 전방 천자에 의해 RCCA의 지갑 봉합사에 배치하여 대퇴 동맥-우측 총경동맥 우회술을 준비했습니다 (그림 2A). 위험인자를 평가한 후 이상이 없는 경우 오른쪽 총대퇴동맥 접근법을 선택하였다. 우측 장골대퇴동맥 접근법이 가늘거나 박리 병변을 포함하는 경우 좌측 총대퇴동맥 접근법이 선호되었습니다. 혈관 봉합 기구는 천자 지점을 막기 위해 총대퇴 동맥에 예약되었습니다. 짧은 11Fr 칼집을 총대퇴 동맥에 배치했습니다.

흉부 혈관내 대동맥 봉합술(TEVAR) 수술

천공 위치 및 스텐트 사양은 수술 전 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술(CTA) 및 병리학적 특징을 기반으로 결정되었습니다. TEVAR의 근위 고정 영역(1.5cm 이상)이 충분한지 확인하여 SDRNP를 위한 충분한 근위 천공 영역을 허용합니다. 첫 번째 스텐트의 근위 끝은 하행 대동맥의 LSA 개구에 배치되었습니다. 두 번째 스텐트(c-TAG 대동맥 피복 스텐트)의 근위부 말단은 관상동맥 개구부 위 약 3-4cm 상행 대동맥에 고정되었고, 두 번째 스텐트의 원위 말단은 하행 흉부 대동맥에서 첫 번째 스텐트와 겹쳤습니다. 미리 준비된 우측 대퇴동맥-우측 총경동맥 우회술을 즉시 시행하여 우측 총경동맥의 혈류를 유지하고 대뇌 관류를 유지하였다.

LCCA의 SDRNP 창호

미리 구부러진 대뇌 흡입관을 발달 중인 짧은 10Fr 칼집을 통해 삽입했습니다 (그림 2C). 대뇌 흡입관의 위치와 각도, 그리고 발달 중인 짧은 10Fr 칼집의 끝을 원근 포지셔너 (그림 2D)의 조건에서 조정하여 덮인 스텐트의 더 큰 곡면에 도달했습니다. 스텐트에 직접 접촉하는 대뇌 흡입관과 정상 위치 및 측면 돌출을 통한 최소 각도를 확인하였다. 천자 바늘은 뇌 흡입관을 통해 삽입되었습니다. 덮인 스텐트는 약간의 돌파 감각에 의해 구멍이 났고, 천자 바늘이 덮인 스텐트에 들어가는 것이 확인되었습니다. 천자 바늘관을 통해 상행 대동맥에 슈퍼코어 와이어를 삽입한 후 뇌 흡입관과 천자 바늘을 빼냈다. 천공 구멍은 대상 혈관보다 16mm 작은 표준 대기압을 사용하여 고압 풍선을 도입하여 확장되었습니다. 표적 혈관보다 1-2mm 더 큰 피복 스텐트를 이식했습니다. 협착 후 확장은 동일한 직경의 풍선으로 수행되었습니다. 스텐트에 협착증이 존재하지 않았고 LCCA의 짧은 혈관초에서 디지털 감산 혈관조영술을 통해 조영제가 대동맥궁으로 들어갔다는 것이 확실했습니다.

상완두부 몸통(BCT)의 SDRNP 천공

우측 대퇴동맥-우측 총경동맥 우회술의 임시 시스템은 철회되었습니다. BCT 창공은 LCCA 창공과 동일한 방법을 사용하여 수행되었습니다. 풍선 확장 후 덮힌 스텐트를 이식했습니다 (그림 2E). 피복된 스텐트의 형태와 혈류는 BCT의 짧은 덮개에서 디지털 감산 혈관 조영술로 평가되었습니다.

LSA의 SDRNP 창호

LSA 천공은 LCCA 천공과 동일한 방법을 사용하여 수행되었습니다. 풍선 확장 후 덮개가 있는 스텐트를 삽입했습니다. 스텐트의 상태는 LSA의 짧은 혈관초에서 디지털 감산 혈관조영술로 재확인하였다.

절차 종료

상행 대동맥 조영술은 BCT, LCCA 및 LSA에서 내강누출의 개통 및 부재를 확인하기 위해 수행되었습니다 (그림 2F). 모든 짧은 혈관초를 빼내고 모든 절개를 봉합했습니다.

관찰된 지표

기술적 성공률은 다음과 같이 정의되었습니다. TEVAR를 받은 환자에서 제자리 천공술과 스텐트 이식은 수술 중 성공적이었습니다. 혈관 조영술은 대동맥궁의 스텐트가 형태가 양호하고 혈류가 정상이며 내강누출이 발생하지 않는 것으로 나타났습니다. 또한, 수술 시간, 수술 후 합병증, 30일 사망률, 추적 관찰 중 내강누출 상태 등의 다른 지표도 포함되었습니다(그림 3).

통계 분석

데이터 수집은 SPSS 소프트웨어를 통해 수행되었습니다. 측정 데이터는 평균 ± 표준 편차(SD)로 표시되었고 열거 데이터는 케이스/백분율[n(%)]로 표시되었습니다.

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결과

2021년 3월부터 2024년 3월까지 12명의 환자가 3천공 스텐트 이식편을 위한 외과적 보조(SDRNP) 기술과 결합된 TEVAR를 성공적으로 시행했습니다 (표 1). 대동맥궁 혈관의 천공을 위한 스텐트는 c-TAG로 덮인 스텐트였습니다. Ankura 스텐트는 하행 대동맥의 원위 병변에 따라 이식되는 것으로 간주되었습니다. 평균 연령은 62.1세± 9.5세였으며 평균 추적 관찰 기간은 10.3± 2.8개월이었습니다.

개복수술로 전환된 사람은 없었고, 기술적 성공률은 100%였다. 평균 수술 시간은 228.5 ± 69.6분, 수술 중 출혈은 74.5 ± 26.9mL였습니다. 수술 후 평균 입원 기간은 12.7일± 3.9일이었습니다. 합병증이 있는 사례는 4건이었습니다. 경미한 뇌경색 1건은 일시적인 의식 장애와 왼쪽 상지의 무감각을 보였으나 퇴원 전에 호전되었다. 또 다른 급성 심근경색 환자는 갑작스러운 흉통을 보였고, 심전도에서 ST 분절이 상승...

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토론

TEVAR 기술에서는 적절한 밀봉을 얻기 위해 상궁 혈관의 적용 범위가 필요하기 때문에 대동맥궁 질환을 치료하기 위해 최소 15mm의 근위 랜딩 존이 필요합니다. TEVAR + DeBranching 기술은 근위 착지 영역에 대한 걱정 없이 적용할 수 있습니다. 전체 아치 치환술과 비교할 때 이 접근법은 외상이 적었지만 여전히 뇌경색 및 사망률의 특정 발생률을 보였습니다13. 외부 천공, ISF, 굴뚝 기술과 같은 대동맥 아치궁 상부 혈관의 혈관내 재건 방법 중 장점과 단점이 모두 있습니다. 외부 천공 중 의사가 수정한 스텐트는 복잡한 대동맥 박리 또는 가능한 한 빨리 수술을 완료해야 하는 복잡하고 불안정하며 열악한 전신 상태가 있는 응급 환자에게는 적합하지 않은 것으로 보고되었습니다14,15, 단기적으로 좋은 결과를 보였습...

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
Ankura 스텐트LifeTech Scientific Corporation, 중국XJZDZ3026160
풍선 확장형 커버 스텐트BARD HEALTHCARE SCIENCE CO., LTD., 중국LSM0801038
C-TAG 커버 스텐트Gore Company, 미국TGU373720
고압 풍Boston Scientific Corporation, 미국  H74939171100810 
Lunderquist WireCook Medical Trading Co., LTD, 미국TSMG-35-260-LES
폴리프로필렌 봉합사 (5-0)PROLENE ETHICON, Johnson & Johnson Corporation, USAEPH8710
천자 바늘Hakko Co, LTD, Japan18G*150mm
SPSS softwareInternational Business Machines Corporation, USAVersion 22.0
Supercore wireAbbott Laboratories, USANo.100270302
Vascular sheathTerumo Corporation, JapanRS*A10K10SQ
혈관 봉합 기구Perclose ProGlide 봉합 매개 폐쇄 시스템, Abbott Laboratories, 미국No.12673
선

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