복강경 십이지장 보존 췌장 두부 절제술에 인도시아닌 그린 형광 영상 기술의 적용

요약

이 프로토콜은 수술 전 인도시아닌 그린을 사용하여 십이지장 보존 췌장 두부 절제술을 위한 형광 유도 복강경 접근법을 제시하여, 담도 해부학을 명확히 시각화하여 일반 담관 손상을 줄이고 시술의 안전성과 재현성을 향상시키는 것을 목표로 합니다.

초록

이 프로토콜은 인도시아닌 그린(ICG) 형광 영상을 복강경 십이지장 보존 췌장 절제술(LDPPHR)에 통합하여 담도나무를 실시간으로 시각화하고 담관(CBD) 손상 위험을 최소화하는 것을 목표로 합니다. 췌장두에 양성 또는 경등급 악성 종양이 있는 성인 환자를 선정합니다. 수술 전에는 간이 최적의 흡수와 담도 배설을 위해 5mg의 ICG를 정맥 주사로 투여합니다. LDPPHR 기간 동안 근적외선 카메라 시스템을 사용하여 형광을 감지하고 CBD와 그 해부학적 관계를 구분합니다. 트로카는 기구 접근성을 최적화하기 위해 설치되며, 단계별 해리는 췌장과 담도를 노출시킵니다. 형광 영상은 췌장 두부 분리 시 CBD의 정확한 골격화와 보호를 안내합니다. 췌장 경부는 초음파 에너지로 분할됩니다; 재건은 관에서 점막으로 가는 췌장 공주절개술을 통해 시행됩니다. 수술 중 초음파는 해부학적 경계와 혈관 근접성을 확인하기 위해 보조 검사로 사용됩니다. 수술 후 관리는 배액관 삽입과 아밀라아제 측정에 따른 모니터링을 포함합니다. 6명의 환자 중 이 프로토콜은 정확한 담도 식별을 가능하게 했고, 담관 손상을 예방했으며 긍정적인 결과와 연관되었습니다. 이 형광 유도 기법은 수술적 안전성을 높이고 선택된 췌장 두부 병변에서 장기 보존 전략 채택을 촉진할 수 있습니다.

서론

양성 및 경등급 췌장 종양은 일반적으로 예후가 긍정적이며, 주로 장액성 낭포성 신생물(SCN), 점액성 낭포성 신생물(MCN), 신경내분비 종양, 고형 가성유두성 신생물(SPN), 그리고 관내 유두성 점액성 신생물(IPMN)을 포함합니다. 임상적으로 SCN은 특정한 증상이 없는 경우가 많으며, 보통 일상적인 영상 검사 ^1,2 중 우연히 발견됩니다. 일부 환자는 복부 불편감, 복부 팽만감, 황달을 경험할 수 있습니다. 역학 자료에 따르면 SCN은 췌장 낭성 종양의 약 25%를 차지하며 주로 중년 및 노년 여성에서 발생합니다. 최근 몇 년간 이 발생률은 영상 기술의 발전과 공중보건 인식 제고와 관련이 있을 수 있는 증가 추세를 보였습니다. SCN은 악성 가능성이 낮지만, 성장 시 주변 조직과 장기를 압박하여 일련의 임상 증상을 유발하고 환자에게 질병 부담을 증가시킬 수 있습니다. 현재 치료 전략은 주로 면밀한 관찰과 외과적 절제술을 포함하고 있습니다. 종양 직경이 작고 악성 위험이 없는 무증상 SCN 환자에게는 정기적인 추적 관찰을 선택할 수 있습니다. 그러나 심각한 증상, 종양 비대, 또는 악성 의심이 있는 경우에는 외과적 절제술이 선호되는 치료 방법입니다.

복강경 십이지장 보존 췌장 두부 절제^{술 3,4,5}(LDPPHR)는 첨단 최소 침습 수술 기법으로, 최근 몇 년간 췌두의 양성 및 저등급 악성 질환 치료에 널리 주목받고 있습니다. LDPHR의 핵심 개념은 췌장두의 병변을 최소 침습 수술로 절제하면서 십이지장과 총담관을 보존함으로써 췌장의 내분비 및 외분비 기능을 최대한 보존하는 것입니다. 고전적인 췌장십이지장 절제술(PD)과 비교할 때, LDPPHR은 췌장 조직과 주변 장기의 과도한 제거를 피하고, 소화관 해부학적 구조에 대한 간섭을 줄이며, 수술 후 합병증 발생률을 낮추고, 환자의 수술 후 삶의 질을 향상시킵니다^. 그러나 췌장의 복잡한 해부학적 구조와 췌장두가 주요 혈관 및 담도계와 매우 가까워 LDPPHR은 특히 대담관의 췌장 내 구간을 노출하고 보호하는 데 있어 적용 과정에서 몇 가지 도전 과제에 직면해 있습니다. 췌장 내 총담관 박리는 담관 손상에 취약하며, 수술 후 담즙 누출과 담도 협착이 더 자주 발생하여 LDPPHR의 추가 촉진을 제한합니다.

인도시아닌 그린 ^7,8(ICG)은 안전하고 무독성인 근적외선 형광 염료로, 우수한 조직 침투성과 형광 특성을 자랑합니다. ICG는 양친성 요오화물 염료로, 분당 18%-24%의 빠른 간 제거율을 보^{입니다. 9}. 정맥 주사 후 ICG는 2분 이내에 간외 담관에 진입하여 담도계를 시각화할 수 있으며, 수술 중 여러 차례 주입할 수 있습니다. 인도시아닌 그린(ICG) 형광 영상은 간췌장 수술에서 유망한 수술 중 도구로 부상했으며, 담도 및 혈관 해부학을 실시간으로 구분할 수 있습니다^10,11. 시각적 해부학적 랜드마크나 수술 중 초음파에만 의존하는 기존 접근법과 비교할 때, ICG 형광은 시각성과 정밀도를 향상시키며, 최근 연구에서는 담관 손상률이 현저히 감소한 것으로 나타났습니다. 또한 형광 영상은 수술 중 방사선이 필요 없고, 반복 검사가 용이하며, 표준 고화질 복강경 플랫폼에 통합할 수 있습니다.

이 프로토콜의 주요 목적은 복강경 십이지장 보존 췌장 두부 절제술(LDPPHR)과 인도시아닌 그린(ICG) 근적외선 형광 영상을 통합하여 적절한 췌장 두부 병변의 종양학적으로 안전하면서도 장기 보존을 가능하게 하는 것입니다(그림 1). 십이지장과 천연 담도 해부학을 보존함으로써, LDPPHR은 위장관 연속성을 유지하고, 내분비 및 외분비 췌장 기능을 보호하며, 기존 췌장십이지장 절제술과 비교해 수술 후 이환율을 크게 줄이는 것을 목표로 합니다. 이 프로토콜은 양성 또는 저등급 악성 종양(예: 가지관 내 유관 유두성 점액성 신생물 또는 3cm 미만의 신경내분비 종양)을 가진 성인에게 가장 적합하며, 수술 전 영상에서 혈관 침범이나 십이지장 침범이 없는 경우입니다. 기술이 설명된 기술은 고급 복강경 경험과 형광 영상 시스템 접근이 가능한 대용량 센터에서 가장 적합합니다.

프로토콜

수술은 쿤밍의과대학 제1부속병원의 승인을 받았으며, 참여와 출판에 대해 모든 환자로부터 사전 동의를 받았습니다.

1. 환자 선택

1. 양성 또는 저등급 악성 종양 진단을 받은 환자를 포함하며, 특히 장액성 낭포성 신생물(SCN) 식별에 중점을 둡니다.
2. 조영제 강화 CT 또는 MRI와 같은 모든 수술 전 영상 검사(그림 2A-I)를 검토하고, 종양이 췌장두에 국한되어 있고 크기, 경계, 해부학적 관계 등 외과적 절제 기준을 모두 충족하는지 확인하세요.
3. 문맥 또는 상장간막정맥 침범, 주변 장기 침범과 같은 주요 혈관 침범 환자를 배제하기 위해 영상 및 수술 중 소견을 검토합니다. 따라서 복강경 십이지장 보존 췌장 절제술(LDPPHR)에 적합한 환자를 선별하여 선택하십시오.
4. 환자의 전반적인 건강 상태가 만족스럽고 전신 마취 및 복강경 수술을 견딜 수 있는지 확인하기 위해 신체 검사, 실험실 검사, 심폐 평가를 포함한 철저한 수술 전 평가를 실시합니다.
5. 수술 절차, 위험성, 가능한 합병증을 이해하고 수술 및 연구용 수술 이미지/영상 사용에 동의하도록 서면 동의서를 확보하고 문서화하세요.

2. 수술 전 준비

1. 제조사의 권장사항에 따라 인도시아닌 그린(ICG) 용액을 준비하세요. 환자 체중(0.5 mg/kg)을 기준으로 정확한 용량을 계산하세요.
2. 수술 24시간 전 말초 정맥을 통해 ICG를 정맥 주사하여 수술 중 형광 탐색에 최적의 흡수를 보장합니다.
3. ICG 주사 후 환자의 부작용을 모니터링하고, 주사 시간과 용량을 환자의 의료 기록에 기록하세요.
4. 사용 중인 형광 복강경 시스템(여기 파장은 780-790 nm, 수집 파장은 800-900 nm, 카메라 거리는 3-150 mm)을 포함한 모든 필요한 장비가 정상 작동 및 사용 가능한지 반드시 확인하세요.

3. 환자의 위치 및 트로카 분포

1. 환자를 두 다리를 벌린 채 누운 자세로 눕히세요. 진통을 시작하면 레미펜타닐 정맥 주사(0.5-1.0 μg/kg)를 천천히 투여하고, 이어서 정맥 주사 프로포폴(1.5-2.0 mg/kg)으로 최면 유도를 합니다. 마스크 환기가 성공했음을 확인한 후, 정맥 주사 로쿠로늄(0.6-0.9 mg/kg)으로 신경근 차단을 달성합니다. 기관 삽관 후에는 프로포폴(75-150 μg/kg/min)과 레미펜타닐(0.05-0.2 μg/kg/min)을 지속적으로 주입하며 마취를 유지하세요; 적절한 환자 모니터와 온열 담요를 착용하세요.
2. 복부 피부를 포비돈-요오드 용액으로 소독하세요. 배꼽에서 시작해 나선형으로 향합니다. 환자를 멸균 상태로 덮어라.
3. 배꼽 하단에 1.5cm 가로 피부 절개를 하세요. 베레스 바늘을 삽입해_CO2 기복 기장을 만들고 복압을 14 mmHg로 설정하세요. 관찰 포트에 바늘을 12mm 트로카로 교체하고, 복강을 시각화하기 위해 복강경을 삽입하세요.
4. 왼쪽과 오른쪽 쇄골 중간선의 교차점을 탯줄에서 2cm 위에 수평면으로 식별하세요. 이 지점에 두 개의 작은 절개를 하세요. 오른쪽에 12mm 트로카를, 왼쪽에 5mm 트로카를 직접 시야에서 삽입하세요.
5. 좌우 앞겨드랑이 선을 찾고, 늑변 가장자리 아래 두 손가락 너비에 점을 표시하세요. 절개를 하고 각 부위에 5mm 트로카를 삽입하세요.
6. 외과의사는 환자의 오른쪽에, 첫 번째 조수는 왼쪽에, 카메라 보조는 환자의 다리 사이에 위치시켜 최적의 접근과 시각화를 가능하게 합니다.

4. 췌장 두부 해리

1. 췌장 두부 노출
   1. 복강경 초음파 메스로 간-위 인대를 열어. 간의 왼쪽 외엽을 주입 끈 봉합사로 매달으세요.
   2. 에너지 장치를 사용해 대장쪽 근처의 위장인대를 절개합니다. 작은 멸균 거즈를 위에 감아 슬링을 만들고, 위를 들어 올린 뒤 2-0 봉합사로 슬링을 상복벽에 고정해 췌장을 완전히 노출시킵니다.
   3. 횡결장의 오른쪽 끝과 십이지장 사이의 조직을 제거하여 십이지장의 하행 및 수평 부분과 췌장의 앞쪽 표면을 노출시킵니다.
2. 위십이지장 동맥 박리(GDA)
   1. 유문의 윗경계를 식별하세요. 총간동맥, 고유간동맥, 위십이지장동맥(GDA)을 조심스럽게 노출시키세요. 이 용기를 고정하는 데 고무 튜브를 사용해 더 잘 시각화하세요.
   2. GDA를 원위로 추적한 후 해부하면 췌장두와 십이지장에 공급되는 앞뒤 가지가 모두 드러납니다. 초음파 메스를 사용해 지혈을 위해 전상췌두십이지장동맥(ASPDA)의 가지를 췌장으로 절단하며, 후상췌두십이지장동맥(PSPDA)은 보존합니다.
3. 횡결장을 올려 횡대장의 앞쪽 층을 해리합니다. 위결장줄기(헨레줄기)와 그 지류를 혈구통으로 연결하고 나누세요. 조직을 아래쪽으로 후퇴시키고 췌장 경부 하단 경계에 위치한 상장간막정맥(SMV)의 주 줄기를 노출시킵니다.

5. 췌장 두부 절제술

1. 췌장 경부 절단
   1. SMV를 감싸고 있는 느슨한 결합 조직을 해부하세요. 적절한 에너지 장치나 클립을 사용해 SMV로 배출되는 작은 췌장 가지를 개별적으로 식별하고 분리하세요.
   2. 둔한 박리와 직각 겸자를 사용해 췌장 목을 관통하는 후방 터널을 SMV 앞쪽에 만듭니다. 터널을 통해 실크 봉합사를 통과시켜 원위 췌장을 들어 올리고 안정화하세요.
   3. 수술 중 췌장 경부에 초음파를 적용하세요. 수술 마진이 음성인지 확인하기 전에 진행하세요. 무외상 겸자로 목을 고정하고, 직접 시야에서 초음파 메스로 췌장 경부를 절단하세요.
   4. 복강경 가위로 주요 췌관을 날카롭게 절단하세요. 관에서 투명한 췌장액이 나오는지 확인하세요.
2. 문맥(PV) 처리
   1. 췌장두와 관상돌기를 부드럽게 왼쪽에서 오른쪽으로 들어 올립니다. 췌장에 공급하는 문맥의 작은 가지들을 모두 결찰이나 클립으로 나누고, 하부 췌두이지장혈관의 주줄기는 보존하세요.
3. 총담관(CBD) 노출
   1. 관측 돌기와 췌장 머리를 오른쪽으로 뒤집고, 저출력 또는 중간 출력으로 설정된 초음파 메스로 후췌장 근막면을 해부합니다. 췌장 실질에 가까이 머물러 상장간막정맥과 총담관 손상을 피하세요. 작은 혈관 가지를 확인하고 유두에 가까운 담관을 노출시키세요.
   2. 형광 복강경 시스템을 활성화하여 CBD를 명확히 시각화하고 식별하세요. 시술 내내 담관을 조심스럽게 해부하고 보호하세요.
4. 주요 췌관 폐쇄
   1. 췌장두를 십이지장 고리에서 분리하세요. 췌장담도 접합부에서 주요 췌관을 절단하고, 중단된 느린 흡수 봉합사로 폐쇄하여 췌장 누출을 방지합니다.
   2. 절제된 췌장 검체를 멸균 채취 백에 넣고 필요에 따라 포트 부위의 확장된 절개를 통해 꺼내세요.
5. 외과 현장 검사
   1. 수술 부위를 따뜻한 멸균 식염수로 세척하세요. 흡입을 사용해 액체를 흡인하고 수술 부위를 깨끗하게 유지하세요.
   2. 수술 절제 부백 여부를 확인하기 위해 필요시 동결 절개 샘플을 제출하세요.
   3. 담관과 십이지장벽으로 가는 혈류, 그리고 장 연동운동을 검사합니다. 복강경 겸자로 부드럽게 탐색하여 장 연동운동을 검사합니다. 담즙 누출을 확인하기 위해 형광 복강경을 사용하세요.

6. 소화관 재건

1. 공주를 확인하고 Treitz 인대에서 20cm 떨어진 곳을 측정하세요. 이 위치에서 복강경 선형 스테이플러로 주목부를 절단합니다.
2. 횡방향 중간결장의 창문을 통해 공주부의 원위부를 들어 올려 췌장 절단부까지 올려 이후 췌장공주조개술을 시행합니다.
3. 주 췌관 절단 끝에 실리콘 스텐트를 삽입하여 배액을 유도하고 문합을 지원합니다.
4. 천리 흡수 봉합선을 사용해 췌장 후방과 소장의 혈청근층을 지속적으로 봉합합니다. 직접 시각화 하에서, 천 흡수 봉합사로 췌장공주조개술 후방 점막층을 중단 봉합합니다. 이 기법을 앞쪽 점막층에도 반복합니다.
   1. 췌장의 앞쪽과 소장의 혈청근층을 느리게 흡수하는 봉합선으로 지속적으로 봉합하세요. 마지막으로 문합부를 세척하고 기밀성 여부와 누출 여부를 꼼꼼히 확인하세요.
5. 췌장공주용구합술 부위에서 ~35cm 떨어진 곳에 장을 정렬하고 복강경 선형 스테이플러를 사용해 좌우로 공주주주루토미를 만듭니다. 스테이플 라인을 점검하고 필요하면 추가 봉합사로 보강하세요.

7. 배수관 배치

1. 복강 전체를 따뜻한 식염수로 꼼꼼히 세척하고, 남은 액체는 흡입으로 흡입하세요.
2. 실리콘 복부 배액관 두 개를 삽입하세요; 췌장공주절개 부위 앞쪽과 뒤쪽 각각을 위치시키세요. 각각 찌르는 절개로 제거하고, 관 주변 피부를 꿰매 고정하세요.
3. 직접 시각화된 모든 트로카를 제거하세요. 흡수성 봉합사가 있는 근막 결손≥ 10mm 정도입니다. 모든 피부 절개 부위는 흡수성 봉합사나 스테이플로 봉합하고, 멸균 드레싱을 부착하세요.

8. 수술 후 치료

1. 기관 프로토콜에 따라 감염 예방을 위해 정맥 주사 광범위 항생제를 예방적으로 투여하십시오.
2. 소마토스타틴 유사체와 같은 약물을 정맥 주사 또는 피하 투여하여 췌장 효소 분비를 억제하고 지시에 따라 혈류를 촉진합니다(예: 소마토스타틴, 주사기 펌프를 통한 0.25 mg/h 지속 정맥 주입).
3. 장 기능(위장관 운동성)이 회복된 후, 보통 72시간 이내에 장내 영양을 시작하세요. 경내 영양이 불가능할 경우, 칼로리와 전해질 요구량을 유지하기 위해 전경구 영양을 시작하세요.
4. 수술 후 배액액 관리: 매일 배액액 아밀라아제 수치와 배출량을 모니터링하세요. 수술 후 3일차에 배액액 아밀라아제가 정상 상부 혈청 아밀라아제의 3배 미만이고 배출량이 하루 50mL 미만이며 감염 징후가 없으면 배액관을 제거하세요. 생화학적 누출이 발생하면 보수적 관리를 계속하고 누출이 해결될 때까지 배수관 제거를 지연하세요. 감염이나 출혈 징후를 면밀히 관찰하고, 필요하면 신속히 개입하세요.
5. 백혈구 수치, 간 및 신장 기능, 혈청 아밀라아제 및 리파아제, 염증 지표 등 매일 검사 검사를 수행합니다. 환자의 진행 상황에 따라 약물 및 영양 지원을 조정하세요.

결과

2022년 1월부터 2024년 1월까지 총 6명의 환자가 연구에 포함되었으며, 추적 관찰 기간은 6개월이었습니다.

수술 중 질환
수술은 모든 환자에서 성공적으로 완료되었으며, 수술 시간은 370-560분, 수술 중 출혈량은 150-350mL였습니다(표 1). 췌장 두부 절제 시에는 ICG 형광 영상을 통해 총담관을 명확히 시각화할 수 있습니다(그림 3A, B). 절제 후에는 ICG 형광 영상을 사용하여 담즙 누출을 감지할 수 있습니다(그림 3C-F).

수술 후 상태
모든 환자는 수술 후 1일째부터 3일째까지 잘 회복하여 보행이 가능했습니다. 비위관은 수술 후 3일째부터 7일째 사이에 제거되었습니다. 모든 환자에서 수술 후 혈당 수치는 10 mmol/L 이내로 유지되었습니다(표 1).

담즙 누출, 복부 감염, 문합 출혈 또는 협착, 십이지장 천공 등 환자는 없었습니다. 5명의 환자가 수술 후 생화학적 누출을 겪었습니다. 배액관은 수술 후 5일째부터 7일째에 제거되었고, 환자들은 수술 후 5일부터 8일째에 퇴원하였습니다(표 1).

조직병리학적 결과
수술 후 병리 검사 결과, 5명의 환자가 장액성 낭포성 신생물(SCN) 진단을 받았으며(그림 4A), 1명은 관내 유두성 점액성 신생물(IPMN) 진단을 받았다(그림 4B).

후속 현황
모든 환자는 수술 후 6개월간 추적 관찰을 받았습니다(그림 2J-L). 전반적인 상태는 양호했으며, 종양 재발, 만성 설사, 당뇨병, 소화불량, 위장 누출, 담관 협착 등이 없었습니다. 환자는 좋은 삶의 질을 유지했습니다.

그림 1: 복강경 십이지장 보존 췌장 절제술에서 ICG 형광 영상 기술의 개략도. 약어: ICG = 인도시아닌 그린. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 2: 수술 전후 영상. (A-C) 수술 전 CT 영상, (A) 평면 스캔, (B) 동맥상, (C) 정맥기; (D-F) 수술 전 MRI 영상, (D) T₂, (E) MRCP, (F) T₁ 증강; (G-I) 수술 전 EUS 이미지, (G) 종양, (H) 췌관과 종양의 관계, (I) 담관; (J-L) 수술 후 MRI 영상, (J) T2, (K) MRCP, (L) T1 증강. 참고: 노란 화살표: 종양; 초록 화살표: 담관; 파란 화살표: 췌장관. 약어: CT = 컴퓨터 단층촬영; MRI = 자기공명영상; MRCP = 자기공명담췌장조영술; EUS = 내시경 초음파. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 3: 수술 중 상태. (A) 췌장 두부 절제술 중 CBD; (B) 췌장 두부 절제 중 ICG 형광 영상을 사용한 CBD; (C) 췌장 두부 절제 후 CBD; (D) 췌장 두부 절제 후 ICG 형광 영상을 사용한 CBD; (E) 외과 현장에서의 혈관 경과; (F) 절제된 종양 조직. 약어: CBD = 담관; ICG = 인도시아닌 그린. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 4: 조직병리학적 결과. (A) SCN; (B) IPMN. 약어: SCN = 장액성 낭포성 신생물; IPMN = 관내 유두체 점액성 신생물. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

경우	요원 시간 (분)	수술 중 출혈 (mL)	보행 (데이)	비위계 관 제거 (데이)	배수관 제거 (데이)	수술 입원 기간 (데이)	병 적인 결과
1	420	200	2	3	5	6	SCN
2	480	300	1	5	5	6	SCN
3	560	350	3	7	7	8	SCN
4	370	150	3	5	5	5	SCN
5	390	200	1	5	5	5	IPMN
6	550	300	3	5	6	7	SCN

표 1: ICG를 이용한 LDPHR 환자들의 수술 중 및 수술 후 상태.

토론

본 연구에서는 복강경 십이지장 보존 췌장 두부 절제술(LDPPHR)에 인도시아닌 그린(ICG) 형광 영상 기술을 적용하는 단계들을 개괄했으며, 수술 중 해부학적 식별과 수술 후 합병증 예방에 중점을 두었습니다. 수술 전 적절한 용량의 ICG를 정맥 주사하여, 시술 중 근적외선 형광 영상 하에서 담도계가 명확히 보였습니다. 이 기법은 총담관의 췌장 구간을 정확히 위치하고 보호할 수 있게 해, 해부학적 구조의 복잡성으로 인한 담관 손상 위험을 줄이고 수술의 정밀도와 안전성을 높였습니다.

췌장두의 양성 또는 경등급 악성 종양^12,13은 복강경 십이지장 보존 췌장 절제술(LDPPHR)의 주요 수술 적응증으로, 장액성 낭포성 종양, 점액성 방광선종, 관내 유두내 점액성 신생물, 고형 가성유두종양, 신경내분비종양 등이 포함됩니다. LDPHR과 복강경 췌장십이지장 절제술(LPD) 모두 이러한 질환에 대한 치료 목표를 달성할 수 있습니다. 그러나 LDPPHR은 병리 조직을 절제하는 동안 소화관의 연속성을 유지하여, LPD에 비해 수술적 외상이 현저히 적고, 합병증이 적으며, 환자의 삶의 질이 향상됩니다. 수술 전 정성적 진단이 이 수술을 시행하기 위한 전제 조건입니다. 췌장 두부 병변의 위치 파악과 특성화를 위한 다양한 진단 방법이 현재 존재하지만, 정확한 질적 진단을 달성하는 것은 여전히 어렵습니다. 따라서 수술 중 신속 동결절개병리학적 검사가 특히 중요해집니다. 이 연구에서는 환자에게 수술적 적응증이 충족되었습니다. 병변의 유형과 성격에 대한 수술 전 평가는 환자의 병력, 신체 검사, 실험실 검사, 영상 소견을 통합하여 수행되었으며, 초기 단계에서는 양성 병변을 고려하였습니다. 검체 절제 후 수술 중 신속 동결절개병리학적 검사에서 양성 췌장 두부 병변이 발생할 가능성이 높으며, 이는 LDPPHR 요건을 충족하였습니다.

LDPPHR의 성공은 십이지장과 총담관(CBD)¹⁴에 대한 혈류를 보존하는 데 있습니다. 십이지장과 췌두는 주로 전방 및 후방 췌십이지장 동맥/정맥 아케이드를 통해 공통의 혈액 공급과 정맥 환류를 공유하는데, 여기에는 후상췌십이지장 동맥/정맥(PSPDA/V), 전상췌두십이지장 동맥/정맥(ASPDA/V), 전방 하측 췌두이지장 동맥/정맥(AIPDA/V), 후방 하측 췌십이지장 동맥/정맥(PIPDA/V)이 포함됩니다. 고전적인 베거 시술¹⁵ 는 십이지장 가장자리를 따라 췌장 조직을 일부 보존하여 전방 및 후방 췌두이지장 동맥 아케이드의 완전성을 유지하고, 십이지장과 말위 CBD에 충분한 혈액 공급을 보장합니다.

실제로 후췌두이지장 동맥 아케이드와 그 가지는 주로 바터 원위 CBD와 음부에 공급합니다. 이 아케이드의 보존은 십이지장 괴사나 CBD 협착과 같은 수술 후 허혈 관련 합병증을 예방하는 데 매우 중요합니다. 이 동맥들은 주로 췌장의 등쪽에서 시작되어 CBD 뒤쪽으로 이어지기 때문에 보존이 비교적 쉽습니다. 반면, ASPDA를 분리하면 두부 내 췌장 조직의 동원과 절제가 용이해집니다. 따라서 Takada 등은 후방 췌십이지장 동맥궁이 보존되어 십이지장과 담관의 췌장 구간에 충분한 혈류가 공급되는 한 전방 췌십이지장 동맥궁을 완전 또는 부분적으로 절제할 ^{수 있다고 제안} 했다. 본 연구에서는 PSPDA, AIPDA, PIPDA를 보존하면서 ASPDA를 횡단했습니다. 또한, CBD의 췌장 구간 해리 시에는 담관 주변 혈류를 손상시키지 않도록 초음파 메스의 사용을 최소화했습니다.

LDPPHR의 또 다른 중요한 측면은 총담관(CBD)의 췌장 구간을 해부학적으로 노출시키는 것입니다¹⁷. 이 담관 구간은 췌장 조직으로 둘러싸여 있어, 담관을 식별할 촉각 피드백이 부족해 복강경 수술 시 위치를 찾고 노출하기 어렵습니다. 이러한 어려움은 수술 중 전환과 수술 후 담도 합병증 발생률 증가로 이어지는 경우가 많습니다. 이 문제를 해결하기 위해 낭포관을 통한 수술 중 담관조영술¹⁸번 검사가 시도되었으나, 절차가 복잡하고 상당한 방사선 노출이 필요하며 시간이 많이 소요됩니다. CBD를 더 잘 노출하고 보호하기 위해 이시자와^19,20은 수술 중 담관 시각화를 위한 인도시아닌 그린(ICG) 형광 영상을 도입했습니다. 이 기술은 담도 해부학을 실시간으로 식별하여 담관 손상 위험을 줄여줍니다. ICG 영상 기술은 수술 중 실시간 추적 및 시각화를 가능하게 하여 담관 손상을 예방하고 수술 후 담즙 누출 및 담관 협착 발생률을 줄이는 데 도움을 줍니다. 또한 ICG 형광 영상은 수술 중 육안으로 보이지 않는 잠복성 담즙 누출을 감지하여 외과의가 신속하게 수리할 수 있도록 합니다. ICG 형광 영상의 품질에 영향을 미치는 요인으로는 ICG 주입의 용량과 시기가 있습니다. 본 연구에서 ICG 형광 영상을 이용한 LDPHR 검사를 받은 환자들은 수술 24시간 전에 0.5 mg/kg ICG의 말초 정맥 주사를 받았습니다. 수술 중 형광 영상의 품질은 일반적으로 수술 요구사항을 충족하기에 충분했습니다.

본 연구에서는 LDPPHR에 ICG 형광 영상을 정밀하게 적용하는 것이 수술 중 해부학적 식별과 안전성 최적화에 핵심적입니다. 주요 단계로는 수술 24시간 전 0.5 mg/kg 용량의 ICG를 수술 전 정맥 주사로 투여하는 것이 포함되며, 이는 담도에서 명확한 형광 대비를 보장합니다^{10, 17, 21}. 췌장 절제 시에는 근적외선(NIR) 형광 영상을 통해 총담관(CBD)을 신뢰성 있게 구분하여 특히 췌장 내 구간에서 노출과 보호를 돕습니다. 또 다른 필수 단계는 세밀한 혈관 보존입니다. 즉, 후상췌십이지장 동맥(PSPDA), 전하췌십이지장 동맥(AIPDA), 후하십이지장 동맥(PIPDA)을 보존하고, 전상췌십이지장 동맥(ASPDA)을 분리하여 가동을 원활하게 하는 것입니다. 이러한 조치들은 수술 중 담관 손상, 허혈, 해부학적 이상을 최소화합니다.

담도 시각화가 부적합하여 ICG 사용이나 영상 매개변수가 최적이 되지 않아 발생할 수 있습니다; 치료법으로는 ICG 재주입, 카메라 조정, 부드러운 해부 등이 포함됩니다. 의심되는 십이지장 허혈은 췌장십이지장 아케이드 평가가 필요합니다; 문제가 있을 경우 절제를 제한하거나 허혈성 합병증을 예방하기 위해 다른 시술로 전환하세요. CBD 근처에서 에너지 기기 사용을 최소화하세요. 부상이 발생하면 즉시 수리하거나 T-튜브를 삽입하거나 해결되지 않으면 대체 수술적 접근법을 고려하세요.^22,23.

LDPHR에 ICG 형광 영상을 통합하는 것은 LPD나 전통적인 췌십이지장절제술에 비해 수술 외상 감소, 위장관 연속성 보존, 그리고 우수한 수술 후 회복 등 기존 기법에 비해 상당한 이점을 제공합니다. ICG를 이용한 실시간 담도 매핑은 수술 중 담관조영술을 능가하여 즉각적이고 방사선 없는 시각화를 제공하며, 잠복성 담즙 누출의 발견 및 수리를 용이하게 하여 수술 후 담도 합병증과 협착을 줄일 수 있습니다^24,25. 앞으로 ICG 형광과 3D 내비게이션, 수술 중 초음파 같은 첨단 영상 기법을 결합하면 현재 침투 한계를 극복하고 더 복잡한 사례, 해부학적 변이, 특정 악성 종양으로 활용 범위를 넓힐 수 있습니다. 더 나아가, 조직 관류의 실시간 평가는 허혈성 합병증 예방에 도움이 될 수 있어 이 기술의 미래 전망이 유망합니다.

CBD 식별이 개선되었음에도 불구하고, ICG 형광 영상에는 본질적인 제약이 존재합니다. 조직 침투가 제한적(보통 몇 밀리미터) 비만 환자나 염증이 심한 환자의 시야 확보를 방해합니다²⁶. 간 배경 형광은 특히 복잡한 경우에 해부학적 세부 사항을 가릴 수 있습니다. 본 연구는 양성 및 경등급 악성 췌장 종양에 한정되어 있습니다; 진행된 종양이나 해부학적 변화의 경우에 대해서는 그 효능이 확인되지 않았습니다.

결론적으로, LDPPHR은 소화관의 완전성과 연속성을 보존하고, 장기의 정상적인 생리적 기능을 유지하며, 췌장두의 양성 또는 저등급 악성 종양 환자들의 장기적인 삶의 질을 향상시킵니다. ICG 형광 영상의 적용은 총담관의 췌장 구간을 시각화하고, 수술 절차의 복잡성을 줄이며, 담관 협착 및 담즙 누출과 같은 수술 후 합병증 발생률을 줄일 잠재력을 가지고 있습니다. 이 기술은 상당한 임상적 가치를 입증합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
4K 형광 복강경 카메라 시스템	중국 저장성 힐녹	ECS-F400	근적외선 형광 영상(ICG와 함께 사용)
흡수 봉합 (4-0 PDS 플러스 푸디스)	존슨 & 미국 뉴저지주 존슨	PDP771D	췌장공주루술
클립 어플라이어	중국 저장성 강지	101.113B	조직/혈관 결찰을 위한 폴리머 클립 적용
CO2 흡입기	칼 스토르츠, 튀링겐, 독일	UI400	기복 형성을 위한 CO2 흡입
인도시아닌 그린 (ICG)	중국 랴오닝 단둥 이추앙	승인 번호. (중국): H20055881	담도 해부학을 시각화하기 위한 형광 염료
수술 중 초음파 시스템	BK 메디컬, 코펜하겐, 덴마크	BK5000	수술 중 종양 경계 구분
복강경 선형 스테이플러	메드트로닉, 더블린, 아일랜드	엔도 GIA 45	공주조술에 사용됨
복강경 바늘 홀더	칼 스토르츠, 튀링겐, 독일	26173KL	수술 중 봉합을 위해
복강경 초음파 메스	에티콘, 오하이오, 미국	HARH36	해리 및 지혈을 위한 초음파 에너지 장치
폴리머 리게이팅 클립	중국 저장성 강지	103Y.301	클립 어플라이어와 함께 사용하기
실리콘 복부 배액관	디알, 정저우, 중국	52-3522	복부 배출
실리콘 스텐트	중국 장쑤성 난통산리	FQ형	췌장관 문합을 위한 췌관 스텐트/부목
트로카, 12mm	중국 저장성 강지	101Y.307	복강경 기기 포트 (12mm)
트로카, 5mm	중국 저장성 강지	101Y.302	복강경 기기 포트 (5mm)
초음파 변환기 (곡선형)	BK 메디컬, 코펜하겐, 덴마크	I12C4f (9066) 4	BK5000과 함께 사용; 복강경/곡선 탐침