이 연구는 림프 청소율의 형태 측정을 동반하는 장간막 뿌리에서 장간막 림프관의 거대 및 미세 해부의 타당성을 제시하는 것을 목표로 합니다.
방법 논문
소장 및 대장 장간막의 D3 부피에서 산통 및 소장 동맥 림프혈관 다발을 정의하는 해부학적 해부의 역할
이 논문에서
요약
초록
확장된 장간막/중결장 절제를 통한 D3 림프절 절제술은 소장 및 대장 암종 수술의 표준이 되고 있습니다. 이 연구의 목적은 림프 청소율의 형태 측정을 동반하는 장간막 뿌리에서 장간막 림프의 거대 및 미세 해부의 타당성을 제시하는 것입니다. 이 연구는 시신 기증자 프로그램의 방부 처리된 시체 3개에 대해 수행되었습니다. 전외측 복벽을 제거한 후 대망을 두개골로 수축시켜 장간막, 우측 및 횡결장 중간에 접근할 수 있게 되었습니다. 관련 랜드마크(회결장 주름, 중간 산통 주름, 십이지장 공장각)를 표시한 후 내장 복막을 D3 볼륨의 대략적인 더 큰 둘레를 따라 조심스럽게 절개하고 제거했습니다. 복막하 지방 및 결합 조직을 부드러운 원심 긁어내어 제거하여 밑에 있는 심부 림프 및 혈관 네트워크를 드러냈습니다. 우리는 좁은 주걱, 미세 해부 가위, 작은 핀셋, 곡선 겸자, 형광 링이 있는 5배 확대경을 사용했습니다. 중앙에 위치한 상장간막 혈관은 가지, 부유한 사람 및 수반되는 림프관을 식별하는 데 중추적인 역할을 했습니다. 림프관은 수집관과의 연속성 및 림프절과의 연결로 식별되었습니다. 마지막으로, 림프 청소율, 즉 언급된 동맥과 인접 혈관 사이의 거리를 디지털 캘리퍼스로 측정했습니다. 결론적으로, 장간막 림프관의 해부는 림프관 네트워크의 시놉틱한 보기를 제공하고 소장 및 대장 종양의 D3 수술에 귀중한 정보를 제공합니다.
서론
대장암 및 소장 종양의 수술은 오늘날 D3 림프절 절제술, 즉 상(또는 하) 장간막 혈관의 중심 혈관 축 주변에서 가능한 한 많은 림프 조직을 제거하는 것을 지향하고 있습니다 1,2. 장간막 림프관의 거시적 해부학에 대한 지식은 분명히 이러한 도전적인 개입의 전제 조건입니다. 이러한 이유로 장간막의 D3 부피는 다음과 같은 한계가 있는 직사각형으로 정의되었습니다: 중간 산통 동맥의 기점까지 두개골 2cm, 회맹 동맥의 기점까지 꼬리 2cm, 상장간막 정맥의 측면 경계 오른쪽으로 3cm, 상장간막 동맥의 왼쪽을 따라3. 제3차원에 관해서는, D3 부피는 배아면을 존중하여 상장간막 혈관의 전방 및 후방 조직을 포함한다4.
이 섬세한 부위의 림프 함량은 역사 문헌5에서 다루어졌지만 다양한 방법론을 사용하여 림프 풍요로움의 시각화를 목표로 하는 현대 연구에서도 다루어졌습니다 3,6,7. 일부 출처는 림프계 문제에 대해 교훈적이고 학문적인 접근 방식을 따르는 반면 5,8,9 다른 2,3,6,7,10은 보다 직접적인 견해를 취하지만 장간막 및 그 관련 실체의 특정 부분에 대해서만 관해서만 가능합니다. 문헌에서 누락된 것 같은 것은 층서학적 방식으로 실현된 소장과 대장의 림프절과 혈관에 대한 시놉틱 보기입니다. 해부학은 해부학의 초석이고 해부학은 수술의 기초 중 하나이기 때문에 미세한 해부학적 해부에 의한 D3 부피의 림프관은 교육 및 훈련 목적으로 철저하게 제시되어야 합니다. 따라서 본 연구의 목적은 장간막 혈액 및 림프관에 대한 상세한 단계별 해부학적 접근을 D3 림프절 절제술의 수술 설정과 어느 정도 비교할 수 있도록 재현하는 것입니다.
프로토콜
연구 프로토콜은 스위스 제네바 대학교 의과대학 해부학과의 신체 기증자 프로그램 지침을 따릅니다. 시신 기증자들은 교육 또는 연구 목적으로 전신 또는 신체 부위를 사용하는 데 동의하는 성명서에 공식적으로 서명했습니다. 시신 기증 프로그램의 입법 후원은 인간 관련 연구에 관한 연방법(인간 연구법, HRA), 스위스 의학 아카데미의 지침 및 스위스 해부학, 조직학 및 발생학 학회(SGAHE/SSAHE)의 원칙을 기반으로 합니다.
1. 필요한 자료
- 복부 수술, 외상 또는 병리의 병력이 없는 Jores 방부 처리(40% 포름알데히드 1,875mL, 클로랄수화물 750mL, 칼즈배드 소금 750g, 증류수 12,375mL, 해부 전 5°C에서 보관) 사체를 사용하십시오.
- 복벽에 수술 또는 외상 흉터가 있는지 확인하십시오.
- 비디오 등록을 위해 헤드온 카메라(무선)를 사용하십시오.
2. 절차의 첫 번째 단계
- 복부의 전외측 벽을 넓고 깊은 메스로 절개하여 정수리 복막을 포함한 모든 층을 절단하되 복강 내 기관은 피합니다. 절개선이 사타구니 주름의 중간점에서 시작하여 겨드랑이 중앙선을 향해 뒤쪽으로 교차한 다음 늑골궁까지 위쪽으로 이동하는지 확인합니다.
- 이 절개가 검상돌기의 끝을 따르고 반대쪽에서 대칭으로 계속되는지 확인하십시오. 간의 악인대와 원형 인대를 나눈 다음(그림 1) 전체 복벽 피판을 꼬리 쪽으로 뒤로 젖힙니다.
3. 해부장 준비
- 시체의 오른쪽에 서십시오.
- 왼쪽에 서서 조수가 대망, 횡결장 및 횡결장 중간을 두개골로 수동으로 당겨 사체의 장간막을 노출시키도록 합니다.
- 그런 다음 소장 고리를 꼬리 쪽과 왼쪽으로 당깁니다. 맹장을 오른쪽으로 당기고 회맹 주름을 제시합니다.
4. 복막 해부
- 위에 주어진 제한에 따라 D3 볼륨의 더 넓은 영역을 묘사하되 직사각형의 모든 면에 대해 주위에 약 3cm의 여백을 두십시오. 메스를 사용하여 그 위에 있는 내장 복막을 매우 얕게(1-2mm) 절개합니다(그림 2). 복막하 구조를 보존하기 위해 너무 깊게 자르지 않도록 주의하십시오.
- 겸자, 가위 및/또는 핀셋을 사용하여 밑에 있는 지방 및 결합 조직에서 복막 잎을 조심스럽게 분리합니다(그림 3). 이중 장막 전단지가 얇은 가로 중결장 부위에 특히 주의하십시오.
5. 복막하 박리 - 시작점
- 맹장을 다시 꼬리 쪽으로 당기면 회맹 혈관이 조여지고 강화됩니다.
- 미세한 곡선 해부 겸자, 핀셋, 해부 바늘, 작은 주걱 및 미세 수술용 날카롭고 날카로운 가위를 사용하여 이러한 혈관에 수반되는 림프혈관 다발의 해부를 시작합니다.
- 해부가 림프관의 경로와 평행한지 확인하십시오(그림 4). 날카로운 해부 대신 지방 소엽을 긁는 것을 주로 사용하십시오. 림프관을 식별하는 것은 결합 조직 가닥의 맥락에서 어려울 수 있습니다. 따라서 림프관이 더 길고 탄력이 있으며 림프절에서 시작/종료되는 두 가지 분화를 사용하십시오.
6. 림프절 제거
- 회맹 혈관을 따라 상장간막 축을 향해 근위부로 다양한 크기의 림프절을 찾습니다.
- 각 결절은 지방과 결합 조직을 원심 방향으로 방사형으로 긁어내어 청소해야 합니다(그림 5). 이것은 구심성 림프관과 원심성 림프관을 제시할 것이며, 이는 양방향으로 따라야 합니다.
7. 혈관 해부 및 분리
- 위에 있는 림프관을 방해하지 않고 질 혈관 내의 기본 혈관(예: 회맹 동맥 및 정맥)을 해부하고 상호 분리합니다(그림 6). 이를 달성하려면 림프관에 생성되는 장력을 최소화하면서 혈관 네트워크의 틈을 사용하십시오. 해부 필드의 적절한 부분에서 날카로운 유형의 가위를 사용하여 회맹 혈관의 방향과 평행하게 칼날을 부드럽게 밀어 분리합니다.
- 미세 구조물의 건조를 방지하기 위해 해부 부위에 정기적으로 페놀 용액을 분사하십시오. 복막 틈새와 포사에서 과도한 체액을 흡인합니다.
- 회장결장 혈액 및 림프관이 주변 결합 조직 및 지방에서 해방되면 미세하게 보정된 캘리퍼스를 사용하여 림프 청소율, 즉 동맥과 양쪽의 수반하는 림프관 사이의 거리를 측정합니다. 상장간막정맥의 오른쪽과 원위 1cm의 교차 수준에서 측정합니다.
8. 상장간막 혈관 해부
- 회장결장 혈관을 근위부로 따라가며 상장간막 혈관의 기원을 식별합니다. 해부하기 전에 미세하게 구부러진 겸자와 프로브를 사용하여 림프관을 계속 따라가고 D3 볼륨의 뿌리에 네트워크를 제시합니다.
- 여기에서 상장간막 동맥의 왼쪽을 따라 세로로 흐르는 수집 림프 채널을 식별합니다(그림 7). 이 용기를 보존하고 원심분리하여 양쪽의 풍요로움을 해부하십시오.
- 이제 상장간막 동맥과 정맥을 해부하여 표재성 림프관과 결절을 손상 없이 유지합니다(그림 8). 상장간막 동맥의 혈관주위 신경초는 이 해부에 노력이 필요합니다. 날카롭고 날카로운 가위를 사용하여 이 신경 조직을 최대한 제거합니다.
- 회장결장 동맥과 상장간막 정맥의 신토피, 즉 후방 또는 전방 교차를 형성하는지 여부를 관찰합니다. 해부가 동일한 방식으로(혈관을 해방시키지만 주변 림프관은 보존함) 2-3개의 회장 동맥의 기원 수준을 포함하여 상장간막 동맥을 따라 꼬리쪽으로 진행되고 두개골은 중간 산통 동맥 기점 수준 위로 진행되도록 합니다.
9. 소장 혈관 해부
- 조수와 자리를 바꾸고 해부된 표본의 왼쪽에 서십시오. 공장 및 회장 동맥의 기원이 확립되면 상장간막 축에서 원심 방향으로 해부를 계속합니다. 식별 목적으로 수술용 실로 동맥을 고리로 감고 수반되는 림프관에서 분리합니다.
- 공장 정맥이 상장간막 동맥을 전방으로 가로지르는 경우 주의하십시오. 그렇다면 구부러진 집게나 탐침을 사용하여 정맥을 부드럽게 들어 올린 다음 그 아래에서 해부를 계속하십시오. 공장 및 회장 동맥이 산통 동맥보다 더 많고 수반되는 림프관이 더 조밀한 네트워크를 형성하므로 신중한 접근과 미세한 해부를 수행하십시오. 형광등이 있는 대형 5배 돋보기의 도움을 받아 이를 수행합니다.
- 산통 혈관과 동일한 림프 청소율 측정을 수행합니다(그림 9). 췌장 노치 영역에서 가장 높은 동맥, 즉 상공장 동맥을 식별합니다. 이 혈관이 하췌십이지장 동맥과 공통 몸통을 가지고 있는지 확인하십시오.
10. 중산통 동맥 해부
- 중간 산통 동맥의 기점과 수반되는 림프 신경총의 기점에서 위쪽으로 횡행 중결장까지 혈관을 따라갑니다.
- 두 개의 집게 및/또는 날카로운/날카로운 가위를 사용하여 중간 산통 동맥의 1차 및 2차 분기점을 제시한 다음 가로 중결장과 상공장 림프망을 명확하게 분리합니다.
참고: 중간 산통 동맥의 원위 가지는 췌장 노치 영역을 떠날 때 상장간막 혈관의 복도 위로 아치형이어야 합니다. - 다시 말하지만, 중간 산통 동맥과 관련하여 인접한 림프관의 최대 수차를 측정합니다(그림 10).
결과
스위스 제네바 대학교 의과대학 해부학과의 신체 기증자 프로그램에서 총 3개의 Jores 방부 처리된 시신(59세, 70세, 84세의 여성 3명 모두, A, B, C로 표시됨)이 연구에 포함되었습니다. 세 가지 경우 모두에서 미세한 해부는 D3 용적의 림프관과 결절, 그리고 상장간막 혈관 축 및 그 가지 및 풍요로움과의 관계에 대한 포괄적이고 시놉틱한 보기를 얻었습니다. 산통 가지와 관련하여 오른쪽 산통 동맥은 어떤 경우에도 존재하지 않았습니다. 공장 동맥의 수는 A = 4, B = 5, C = 4였습니다. 해부 부위의 하한에는 최대 3개의 회장 동맥과 인접한 림프관이 포함되었습니다. 림프관은 장 동맥에 인접한 림프혈관 다발, 문합 가지, 다발 사이를 흐르는 독립 가지, 마지막으로 상장간막 동맥 왼쪽 경계를 따라 흐르는 일정한 수집기 림프 채널을 포함하여 대장(오른쪽)과 소장(왼쪽)에서 배액을 받습니다. 평균 림프 청소율, 즉 림프관 다발 내의 특정 동맥과 인접한 림프관 사이의 거리는 표 1에 나와 있습니다. 데이터는 Statistica 64-bit v. 14.0.0.15(TIBCO Software Inc. 2020)의 도움으로 통계 분석을 거쳤습니다. 작은 표본은 2변수 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 검증되었습니다. 공장 동맥 청소율과 관련하여 세 그룹 간에 통계적 차이는 없었습니다(p > 0.05). 세 사례 간의 회장 청소율을 비교했을 때 동일한 결과(p > 0.05)를 얻었습니다. 한편, 모든 공장 청소율(합쳐서)을 산통(회장결장 및 중간 산통) 청소율과 비교했을 때 표본 크기는 스튜던트 t 테스트를 사용할 수 있도록 허용했습니다. 배앓이 청소율은 소장보다 유의하게 컸습니다(t-값 14.35, df = 26, p<0.05). 3건 중 2건에서 상장간막동맥과 공장동맥을 전방으로 가로지르는 공장정맥을 관찰했습니다. 두개골 방향 해부에서는 상공장동맥과 하췌장십이지장 동맥의 총줄기의 사례가 없었고, 상장간막동맥 림프초와 중산통 동맥 좌분지에 이어 림프관이 명확하게 분리된 사례가 나타났다.
그림 1: 인대. 간의 악형(FL)과 원형 인대 나누기 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 복막 - 절개. D3 볼륨 위에 복막을 절개합니다(화살표). 이미지 오른쪽에는 횡결장(TC) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 복막 - 거상. 절개된 복막(*)을 들어 올리고 D3 볼륨을 벗겨내는 겸자 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 조직 청소율. 림프관(Ly)을 고정하는 왼쪽 겸자, 주변 지방과 결합 조직을 제거하는 오른쪽 집게가 그림 의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 림프절. 림프절과 구심성 및 원심성 혈관의 해부(화살표) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 회장결장 혈관. 회장결장 동맥(A)과 정맥(V), 위에 림프관이 있는 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 컬렉터 채널. 왼쪽의 상장간막 동맥(흰색)을 따라 놓인 수집 림프관(화살표)을 고정하는 두 개의 집게. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 시놉틱 뷰. 상장간막정맥(파란색, SMV)과 상장간막동맥(흰색), 수많은 림프관이 전방으로 가로지릅니다. GTH: Henle의 위결장 몸통. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 림프 청소율. 공장 동맥의 림프 청소율 측정(JA, 캘리퍼스 상완) 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 중간 산통 동맥. 상장간막동맥(SMA)에서 발생하고 이미지 상부에서 분기되는 중산통 동맥(MCA). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| A | B | C | |
| 다음에 대한 평균 림프 청소율: | |||
| 회장결장 동맥 | 4.9 밀리미터 | 5.3 밀리미터 | 3.7 밀리미터 |
| 중간 산통 | 5.4 밀리미터 | 6.6 밀리미터 | 7.1 밀리미터 |
| 공장 동맥 | 0.9 ± 0.14 밀리미터 | 1.2 ± 0.22 mm | 1.8 ± 0.17 mm |
| 회장 동맥 | 1.0 ± 0.10 mm | 0.7 ± 0.10 mm | 0.5 ± 0.08 mm |
표 1: 산통 및 공장 동맥의 평균 림프 청소율
| 참조 | 연구 유형 | 주석 |
| 루비에르, 1981 (9) | 해부학 | 형태 측정은 없지만 림프관 및 림프절에 대한 자세한 연구 |
| 콘리 외. 2010 (12) | 해부학 | 공장 및 회장 동맥의 형태 측정을 통한 소장 장간막 해부 |
| 타쿠르 외. 2011 (13) | 해부학 | 직장간막 림프절의 수동 절제 |
| Delrivière 외, 2000 (14) | 해부학 | 사체 소장을 회수하고 크기가 줄었습니다. 장간막 투과조명, 혈관조영술, 혈관 해부. 회장 장간막의 림프관이 보존되었습니다. |
| 아사르 외, 2014 (15) | 해부학 | 혈관 구조, 근막 및 자율 신경의 CME 유사 단계적 해부 |
| 스텔츠너 2016 (16) | 해부학 | 혈관 구조의 CME 유사 단계적 해부, 다이어파노시, 조직학에 의해 제시된 림프관 |
| Nesgaard 외, 2018 (10) | 해부학 | 오른쪽 결장 절제술을 위한 림프 청소율, 형태 측정 |
| 우에키 외, 2019 (17) | 외과의 | 횡단 결장암에 대한 D3 림프절 절제술, SMV 및 SMA 위와 MCA 주변의 림프 지방 조직 제거 |
| 페츠 외, 2021 (18) | 외과의 | 근적외선(NIR) 형광으로 수술 중 종양 림프관을 식별하기 위한 ICG(Indocyanine Green) 내시경 점막하 주사 |
| Luo 외, 2022 (19) | 수지컬 | MCA 및 ICA 척추경의 견인, SMA/SMV 위에 있는 복막 및 림프지방 tisue 정의 |
| 테이 외. 2023 (20) | 외과의 | 장간막 혈관에서 최적의 시야를 얻기 위해 수술 중 자세 변경 |
| 에페토프 외, 2024 (21) | 외과의 | 후방, 즉 상장간막 혈관에 대한 후복막 계면 접근법 |
| Gao, et al., 2024 (22) | 외과의 | CME 우측 결장 절제술에서 D3 경계 비교; 내측 경계로서의 SMV는 상당한 종양학적 이점을 가지고 있습니다. |
| 샤 외, 2025 (23) | 외과의 | 장 위치 지정, 혈관 해부학적 식별, 꼬리에서 두개골 중결장 박리 및 혈관 결찰에 중점을 둔 단계별 CME 우측 결장절제술 |
| 바시치 외, 2025 (24) | 해부학 | 수술 전 CT의 장간막 3D 재구성 및 해부학적 해부. 요점: SMA 이중/삼분기, 회장 간격 |
표 2: 발표된 해부 연구 목록.
토론
혈관에 비해 림프계의 높은 복잡성은 이미 확립되었습니다8. D3 림프절 절제술을 통한 장간막 전절제술의 도입으로 장 수술의 각광을 받았습니다1. 고전적인 해부학적 해부는 장간막 신경총을 검사하는 방법으로 도입되었으며11, 이 연구 도구는 장간막 림프계에 적용 가능한 것으로 입증되었습니다.
이 연구의 장점은 D3 용적 림프관에 대한 해부학적 접근을 정확하고 단계별로 제시한다는 것입니다. 부피의 한계를 정의하는 것부터 미세한 구조의 식별 및 해부를 정밀하게 만드는 기술에 이르기까지 중요한 점에 밑줄이 그어져 있습니다. 어려움과 가능한 함정도 제시됩니다 - 이 해부는 특히 림프관을 밑에 있는 혈관에서 분리하거나 림프관의 틈을 통해 혈관주위 신경초를 해부할 때 미묘한 조작이 필요합니다.
연구의 형태학적 부분은 명확한 임상적 의미를 갖습니다. 혈관과 인접한 림프혈관 다발 사이의 측정된 거리는 수술 중 림프 청소율에 대한 지침을 제공합니다. 결과는 작은 샘플을 기반으로 하지만 산통 가지보다 공장오일에서 더 작은 청소율을 나타내며, 이는 배앓이에 비해 소장 동맥 사이의 더 작은 상호 공간과 일치합니다. 또한 얻은 값은 이미 발표된 값과 일치합니다 2,10.
부울 연산자 AND를 사용하여 해부, 장간막, 림프 및 해부학 키워드로 PubMed에서 문헌 검색을 수행했습니다. 이 검색에서 196개의 결과가 나타났으며, 해부 기술을 제시하지 않은 사례 보고서와 기사를 제외하고 추가 필터링을 거쳤습니다. 검색 결과는 표 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24에 나와 있습니다. 대부분의 논문은 혈관 해부 12,14,15,20,21뿐만 아니라 근막 및 자율 신경15, 림프관 및 림프절 9,13,16,18도 다루고 있습니다. 후자의 경우, 일부 논문에서는 림프혈관 네트워크에 대한 세부 정보를 제공하지 않고 장간막의 주요 혈관 주변의 림프지방 조직에 대한 과소 정의된 일반적인 용어를 사용합니다17,19. 두 개의 참고 문헌은 D3 볼륨 내와 그 부근의 특정 림프관에 대한 진정한 시놉틱 보기를 제공하며, 하나는 인접한 형태 측정법10이 있고 다른 하나는9가 없습니다. 장간막 림프관의 통합된 관점(해부학적 및 형태학적 관점)을 고려할 때 우리의 연구는 분석된 것보다 비교적 우수합니다.
세 가지 최신 참고 문헌은 이 해부 방법론 프로토콜과 일치합니다. 처음22 개는 D3 용적 경계의 정의를 다루며, 내측 한계로서의 상장간막 정맥이 전체 림프절과 양성 림프절 모두에서 더 많은 수의 수를 포함하여 상당한 종양학적 이점을 제공한다는 사실을 강조합니다. 두 번째 연구(23 )는 암에 대한 우측 결장절제술 중 완전한 중결장 절제술을 위한 표준화된 절차를 자세한 단계별 설명과 함께 제안합니다. 우리의 방법과 약간의 차이가 있지만(예: 횡단 중결장의 견인에 의한 상장간막 혈관의 초기 식별), 나머지 단계는 여기에 제시된 방법론적 접근 방식에 따릅니다: 회결장 혈관의 식별, 꼬리에서 두개골 중결장 박리, 장간막 절개, 혈관주위 평면으로 진입 등. 세 번째24 는 수술 전 CT의 분할 및 3D 재구성과 상세한 해부학적 해부를 결합합니다. 여기에는 우리 연구에서와 동일한 처음 3개의 회장 동맥의 형태 측정이 포함됩니다.
완전한 중간/장간막 절제에 대한 이용 가능한 문헌이 오른쪽 결장 절제술 분야를 광범위하게 다루고 있음을 분명히 알 수 있습니다. 소장암의 경우 D3 림프절 절제술에 대한 데이터는 희박합니다 2,24. 오늘날 복부 장관 전체의 장간막은 하나의 기관으로 간주되므로 림프관을 전체적으로 연구해야 합니다. 이러한 의미에서 우리의 연구는 형태 측정을 귀중한 추가 기능으로 포함하여 장간막 림프계에 대한 결합되고 직관적이며 다양한 방법론적 접근 방식을 제공합니다.
이 논문에서 제시된 해부 기술과 그로부터 파생된 결과는 두 가지 임상 시험에 적용되는 수술 기술의 기초입니다: a) 소장 종양에 대한 확장(D3) 장간막절제술(https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574) 및 b) 다중 검출기 컴퓨터 단층촬영(MDCT)을 통한 암에 대한 안전한 D3 우측 반결장 절제술(https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). 이는 진행 중인 임상시험입니다. 현재 각각 107명과 623명의 환자가 포함되었습니다. 예비 및 중간 결과는 근치 수술 후 오른쪽 결장의 D3 부피에 전이가 있는 대부분의 환자에서 생존(전체 및 무병)이 달성 가능하다는 것을 입증했습니다25. 1년, 3년, 5년 전체 생존율은 각각 100%, 87.5%, 72.9%였고, 1년, 3년, 5년의 무병생존율은 각각 86.5%, 78.4%, 73.1%였다. 단기 결과는 허용 가능한 수준의 합병증, 특히 9.5%의 혈관 손상, 그렇지 않으면 수술 중 합병증이 없습니다. 후자는 수술 전 해부학적 CT 재구성("로드 매핑")과 관련이 있으며, 이는 수술 시간을 크게 줄이고 혈관 사건의 발생률을 낮춥니다26.
D3-림프절 절제술과 관련된 혈관의 복잡성과 관련하여 Efeteov et al.27 의 연구는 간단하지만 유용한 분류를 제시했습니다. 상장간막 동맥 및 정맥(교차 또는 평행), 회장결장 동맥 및 상장간막 정맥(전방 또는 후방 교차), 상장간막 동맥과 관련된 공장정맥(전방 또는 후방 교차)의 세 가지 개입 기준이 사용되었습니다. 결론적으로 저자는 변이형 혈관 해부학과 관련하여 각 환자에 대한 개인화된 접근 방식의 가치를 강조합니다. 우리는 많은 경우에 SMA를 전방과 후방 으로 가 로지르는 두 개 이상의 공장 정맥이 존재한다는 점을 덧붙일 수 있습니다.
이 연구에는 두 가지 한계가 있습니다. 첫째, 방부 처리된 인체 물질에 대해 수행되었는데, 이는 살아있는 조직과 어느 정도 유사하지만 혈액 순환이 없습니다. 두 번째 제한 사항은 포함된 케이스 수입니다(3). 그러나 이것은 원리 증명에 가까운 파일럿 연구로 의도되었습니다.
결론적으로, 장간막 림프의 해부학적 해부는 대장 및 소장 종양의 고품질 수술에 귀중한 데이터를 제공합니다. 또한 수술 훈련을 위한 교육 도구로도 사용할 수 있습니다.
공개 사항
저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.
감사의 글
저자는 제네바 대학교 의과대학 해부학과의 신체 기증 프로그램 기증자들에게 깊은 감사를 표하고 싶습니다. 이 연구는 자금을 지원받지 못했습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 카메라 7.5mm | CinVivo, 레드우드 시티, 캘리포니아 | 시리얼 번호 0131 | 모델 CVCAM0028CT |
| 허브 | CinVivo, 레드우드 시티, 캘리포니아 | 일련번호 402917004000069 | 모델 CV4002SHC |
| Sugical 헤드 카메라 시스템 타이탄 - 4k | CinVivo, 레드우드 시티, 캘리포니아 | 일련번호 0069 |
참고문헌
- Weber, K., Hohenberger, W. Right hemicolectomy with central vascular ligation in colon cancer. Surg Endosc. 26 (1), 282(2012).
- Vasic, T., Stimec, B. V., Stimec, M., Kjaestad, E., Ignjatovic, D. Jejunal lymphatic and vascular anatomy defines surgical principles for treatment of jejunal tumors. Dis Colon Rectum. 68 (5), 553-561 (2025).
- Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
- Chemtob, A., Ignjatovic, D., Stimec, B. V. Retrocolic fascia - An anatomical and multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) morphometric analysis in patients with right colon cancer. Diagnostics (Basel). 14 (17), 1952(2025).
- Servelle, M., Nogués, C. Anatomy of the Lymphatics of the Small Intestine. The Chyliferous Vessels. , Expansion Scientifique Française. Paris, France. (1981).
- Sun, X., Shen, W., Chen, X., Wen, T., Duan, Y., Wang, R. Primary intestinal lymphangiectasia: Multiple detector computed tomography findings after direct lymphangiography. J Med Imaging Radiat Oncol. 61 (5), 607-613 (2017).
- Watanabe, J., Ota, M., Suwa, Y., Ishibe, A., Masui, H., Nagahori, K. Real-time indocyanine green fluorescence imaging-guided complete mesocolic excision in laparoscopic flexural colon cancer surgery. Dis Colon Rectum. 59 (7), 701-705 (2016).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N. Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am. 16 (1), 1-16 (2007).
- Rouvière, H. Anatomie des Lymphatiques de l'Homme. , Masson. Paris. (1981).
- Nesgaard, J. M., et al. Defining minimal clearances for adequate lymphatic resection relevant to right colectomy for cancer: a post-mortem study. Surg Endosc. 32 (9), 3806-3812 (2018).
- Luzon, J. A., et al. Reconstructing topography and extent of injury to the superior mesenteric artery plexus in right colectomy with extended D3 mesenterectomy: a composite multimodal 3-dimensional analysis. Surg Endosc. 36 (10), 7607-7618 (2022).
- Conley, D., Hurst, P. R., Stringer, M. D. An investigation of human jejunal and ileal arteries. Anat Sci Int. 85 (1), 23-30 (2010).
- Thakur, S., Somashekar, U., Chandrakar, S. K., Sharma, D. Anatomic study of distribution, numbers, and size of lymph nodes in mesorectum in Indians: A autopsy study. Int J Surg Pathol. 19 (3), 315-320 (2011).
- Delrivière, L., et al. Size reduction of small bowels from adult cadaveric donors to alleviate the scarcity of pediatric size-matched organs: an anatomical and feasibility study. Transplantation. 69 (7), 1392-1396 (2000).
- Açar, H. I., Cömert, A., Avşar, A., Çelik, S., Kuzu, M. A. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum. 57 (10), 1169-1175 (2014).
- Stelzner, S., et al. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread. Int J Colorectal Dis. 31 (2), 377-384 (2016).
- Ueki, T., et al. Vascular anatomy of the transverse mesocolon and bidirectional laparoscopic D3 lymph node dissection for patients with advanced transverse colon cancer. Surg Endosc. 33 (7), 2257-2266 (2019).
- Petz, W., et al. Fluorescence-guided D3 lymphadenectomy in robotic right colectomy with complete mesocolic excision. Int J Med Robot. 17 (3), e2217(2021).
- Luo, W., et al. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation (CME + CVL) for right-sided colon cancer: A new "Superior Mesenteric Artery First" approach. Ann Surg Oncol. 29 (8), 5066-5073 (2022).
- Tei, M., Sueda, T., Yoshikawa, Y., Hasegawa, J. Laparoscopic Right hemicolectomy with complete mesocolic excision and central vascular ligation using a right colon rotation technique (Flip-Flap Method). Am Surg. 89 (5), 1793-1797 (2023).
- Efetov, S. K., Semchenko, B. S., Rychkova, A. K., Panova, P. D. A new technique of primary retroperitoneal approach for minimally invasive surgical treatment of cecal colon cancer with D3 lymph node dissection. Tech Coloproctol. 28 (1), 144(2024).
- Gao, F., et al. Comparison of effect of different medial boundaries in laparoscopic right hemicolectomy: a meta-analysis. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 27 (12), 1276-1283 (2024).
- Shah, S. Simplified and reproducible laparoscopic complete mesocolic excision with D3 right hemicolectomy. Colorectal Dis. 27 (1), 17242(2025).
- Vasic, T., Stimec, M., Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Lymphatic and vascular anatomy define surgical principles for bowel-sparing radical treatment of ileal tumors. (forthcoming) Surg Endosc. 39 (4), 2711-2720 (2025).
- Banipal, G. S., et al. Are metastatic central lymph nodes (D3 volume) in right-sided colon cancer a sign of systemic disease? A sub-group analysis of an ongoing multicenter trial. Ann Surg. 279 (4), 648-656 (2024).
- Willard, C. D., et al. Preoperative anatomical road mapping reduces variability of operating time, estimated blood loss, and lymph node yield in right colectomy with extended D3 mesenterectomy for cancer. Int J Colorectal Dis. 34 (1), 151-160 (2019).
- Efetov, S. K., Zubayraeva, A. A., Rychkova, A. K. Personalized evaluation of D3-lymph node dissection complexity for right colorectal cancer considering anatomy of superior mesenteric vessels. Khirurgiia (Mosk). 10, 29-37 (2024).
재인쇄 및 허가
태그
