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방법 논문

현장 대동맥궁 질환에서 좌측 쇄골하 동맥의 혈관재생(Revascularization of the Left Cllavian Artery in Diseases of the Aortic Arch)

553 조회수

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DOI:

10.3791/68223

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2025년 6월 27일

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Endovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University

이 논문에서

요약

이 논문은 흉부 혈관내 대동맥 복원 중 좌측 쇄골하 동맥의 혈관재생술을 위한 현장 레이저 창공에 대한 자세한 프로토콜과 중간 임상 결과 분석을 제시합니다. 이 경험은 동료 실무자들에게 임상 적용에 대한 통찰력을 제공하기 위한 것입니다.

초록

흉부 혈관내 대동맥 복원술(TEVAR)은 최근 몇 년 동안 대동맥궁 병리학에 대한 널리 확립된 치료법이 되었습니다. 그러나 좌측 쇄골하 동맥(LSA)의 기원 근처 또는 이와 관련된 병변은 종종 적절한 근위 착륙 영역을 확보하는 데 어려움을 겪습니다. LSA 관류를 보존하면서 근위 착륙 영역을 최적화하기 위해 병렬 이식 기술, 창호, 굴뚝 이식, 분기 장치 등을 포함한 다양한 기술적 접근 방식이 개발되었습니다. 이러한 접근 방식 중 LSA의 ISLF(In Situ Laser Fenestration)는 매우 다재다능하고 안전한 기술로 부상하여 높은 성공률을 보여주고 있습니다. 이 기사는 LSA의 ISLF를 수행하기 위한 수술 전후 관리 및 중요한 절차 단계에 대한 포괄적인 개요를 제공하고 94.5%의 기술적 성공률을 가진 연속 사례 시리즈의 임상 결과를 제시합니다. 목표는 혈관 외과 의사와 중재적 방사선 전문의에게 이 고급 기술의 안전하고 효과적인 적용을 지원하기 위한 상세한 통찰력을 제공하는 것입니다.

서론

흉부 대동맥 질환의 치료는 최근 몇 년 동안 빠르게 발전했습니다. 흉부 혈관내 대동맥 복원술(TEVAR)은 현재 흉부 대동맥류(TAA), 흉부 대동맥 박리(TAD), 관통성 대동맥 궤양(PAU), 벽내 혈종(IMH) 및 흉부 대동맥 손상(TAI)을 관리하는 데 널리 사용되고 있습니다1. TEVAR는 하행 TAA 및 기타 흉부 대동맥 병리학의 선택적 치료에 선호되는 접근법이 되었습니다2. TEVAR 동안 적절한 근위 착륙 구역을 확보하기 위해 좌측 쇄골하 동맥(LSA)을 커버해야 하는 경우가 많은데, 이 단계는 합병증을 유발할 수 있습니다3. LSA의 적용 범위는 팔 허혈 및 신경학적 사건의 위험 증가와 관련이 있어 다양한 혈관 재생화 전략의 개발을 촉진합니다. 여기에는 병렬 이식 기술, 창호, 굴뚝 이식, 분기 장치 등이 포함됩니다 4,5,6,7,8,9.

ISLF(In situ laser fenestration)는 TEVAR 중 분지 동맥 혈관 재생술을 위해 고안된 고급 혈관 내 기술입니다. ISLF의 목표는 착륙 구역의 확장, 분지 동맥 관류의 보존, 해부학적 복원 및 수술 후 허혈성 합병증의 감소를 포함합니다. 의료용 다이오드 레이저 시스템의 개발은 ISLF의 실현 가능성과 정밀도를 크게 향상시켰습니다. 이러한 시스템은 반도체 재료10 내의 전자 전이를 기반으로 작동합니다. 외부 전류가 반도체를 여기시키면 전자가 높은 에너지 상태에서 낮은 에너지 상태로 이동하여 광자를 방출합니다. 이러한 광자는 이득 매체 또는 반사 메커니즘을 통해 증폭되어 집중된 레이저 빔을 생성합니다.

알루미늄, 갈륨 및 비소와 같은 재료를 이득 매체로 사용하는 의료용 반도체 레이저 시스템은 전류 여기를 통해 레이저 빔을 생성합니다. 레이저는 광섬유를 통해 대상 부위에 직접 정확하게 전달되어 주변 조직을 보존하면서 매우 정밀하게 혈관 이식편을 절단할 수 있는 고에너지 열을 생성합니다. 레이저 창호 후, 작은 풍선이 초기 팽창에 사용되고, 그 다음에는 원하는 직경에 도달하기 위해 순차적인 풍선 팽창이 사용됩니다. 그런 다음 LSA 혈관 재생술을 완료하기 위해 분지 스텐트를 배치합니다.

탈분지 기법과 비교했을 때, 현장 레이저 창호술(ISLF)은 개흉술과 관련된 높은 위험과 침습성을 피하고 수술 시간을 단축하는 효과가 있다11. ISLF는 또한 굴뚝 이식 기술12,13에서 평행 스텐트 사이에 형성된 홈으로 인해 발생할 수 있는 거터 누출의 위험을 제거합니다. 또한, 분기형 장치는 정확한 수술 전 측정과 맞춤형 제작14이 필요한 반면, ISLF는 시간과 비용 효율성이 높아 응급 사례에 특히 적합합니다15. 시험관 내 창호와 비교했을 때, ISLF는 속도, 안전성 및 정밀한 해부학적 정렬에서 이점을 제공한다16. 이러한 이점으로 인해 ISLF는 광범위한 임상 시나리오에서 좌측 쇄골하 동맥(LSA) 혈관 재생술에 대한 유용한 접근 방식입니다.

저자 팀은 수년에 걸쳐 ISLF의 임상 적용에 대한 광범위한 경험을 쌓았습니다. 이 기사에서는 ISLF 프로토콜을 제시하고, 주요 절차적 고려 사항을 강조하며, 현재 연구 코호트의 결과를 요약합니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 정저우대학교 제1부속병원의 윤리위원회와 기관검토위원회의 승인을 받았습니다. 시술이 일상적으로 수행되는 이 기관에서 흉부 혈관내 대동맥 복원(TEVAR)을 받는 모든 환자로부터 현장 레이저 창공(ISLF)에 대한 서면 동의서를 얻습니다. 포함 기준은 다음과 같습니다: (1) TEVAR을 받는 대동맥궁 병리학이 있는 환자; (2) 대동맥궁 병변에 인접한 근위 착륙 영역이 15mm 미만인 환자; (3) ISLF를 통해 좌쇄골하동맥(LSA) 혈관재생술을 받고 서면 동의서를 제공한 환자. 제외 기준은 다음과 같습니다: (1) 좌측 총경동맥(LCCA) 또는 근위 상행 대동맥과 관련된 병변; (2) 대동맥궁에서 직접 유래한 우세한 좌척추 동맥; (3) 수술에 적합하지 않은 것으로 간주되는 중증 동반 질환(예: 악성 종양, 간 또는 신부전)이 있는 환자. 사용된 시약 및 장비에 대한 자세한 내용은 재료 표에 나와 있습니다.

1. 수술 전 계획

  1. 시술 전에 전체 대동맥에 대한 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CTA)을 수행합니다. 3차원 계획 소프트웨어를 사용하여 대동맥을 재구성하고 근위 및 원위 착륙 영역을 포함한 정확한 측정값을 얻을 수 있습니다.
  2. 심전도, 심장 초음파, 폐 기능 검사, 혈액 검사 및 임상적으로 지시된 추가 검사를 포함한 수술 전 평가를 수행합니다.
  3. 좌측 쇄골하 동맥(LSA)의 혈관재생에 대한 적응증을 평가합니다.
    1. 흉부 대동맥류(TAA), 흉부 대동맥 박리(TAD), 관통성 죽상경화성 궤양(PAU), 외상성 대동맥 손상(TAI) 또는 벽내 혈종(IMH)을 포함한 대동맥궁 질환에 대해 흉부 혈관내 대동맥 복원술(TEVAR)을 제안하는 경우 혈관재생술을 고려하십시오.
    2. 근위 착지 영역이 1.5cm 미만이거나 병변이 LSA를 포함하는 경우 LSA 혈관 재생술을 진행합니다.
    3. 다음과 같은 중요한 구조에 대한 잠재적으로 손상된 관류에 대한 해부학적 특징을 평가합니다: (1) 특허받은 내부 유선 동맥-관상 동맥 우회 이식편의 존재; (2) 우측 척추 동맥의 부재, 폐쇄 또는 폐색; (3) 원위 하행 흉부 대동맥과 관련된 향후 치료가 필요할 수 있는 젊은 환자의 동맥류 질환; (4) 좌측 상지 동정맥루의 존재; (5) 좌측 척추 동맥이 후방 하부 소뇌 동맥으로 종결되는 경우.
  4. 해부학적 및 절차적 요구 사항에 따라 적절한 스텐트 이식편을 선택합니다.
    참고: 찢어지지 않고 쉽게 천공할 수 있는 넓은 틈새와 천이 있는 스텐트 이식편을 사용하십시오.

2. 혈관내 시술

  1. 환자를 누운 자세로 눕힙니다. 환자에게 정기적으로 전신 마취를 실시합니다(기관에서 승인한 프로토콜에 따름). 전신 마취가 금기인 경우 정맥 진정제와 함께 국소 마취를 사용하십시오.
    참고: 전신 마취는 마취과 전문의가 수행합니다. 펜타닐, 프로포폴, 로쿠로늄을 정맥 주사하여 마취를 유도한 후 기관내 삽관을 시행하거나 후두 마스크 기도를 배치합니다. 세보플루란(sevoflurane)과 레미펜타닐(remifentanil)로 마취를 유지한다.
  2. 양측 서혜부 부위와 좌측 큐비탈 와사 부위를 소독한 다음 수술 부위를 드레이프합니다.
  3. Seldinger 기법을 사용하여 편측 대퇴 동맥에 천자17. 5F 혈관 덮개를 삽입합니다. preclose technique18을 사용하여 가이드와이어 위에 폐쇄 장치를 사전 배치합니다. 8 F 혈관 초로 교환하십시오.
  4. 왼쪽 큐비탈 포사(fossa)를 2cm 비스듬히 절개합니다. 직접 시각화 하에 왼쪽 상완 동맥에 구멍을 뚫습니다. 5F 혈관 덮개를 삽입합니다.
  5. 헤파린 나트륨 볼루스 정맥 주사(30-40 U/kg)를 사용하여 전신 헤파린화를 시작합니다. 시간당 추가로 1,000U를 관리합니다.
  6. 대동맥 혈관 조영술 수행: 가이드와이어가 있는 금 표지 카테터를 상행 대동맥에 전달합니다. 고압 혈관 조영술을 사용하여 병변의 범위와 착지 영역을 확인합니다. 최적의 이미징을 위해 왼쪽 전방 경사 투영을 사용합니다.
    참고: 수술 전에 CTA 재건으로 왼쪽 전방 경사의 환자 특정 정도를 결정합니다.
  7. 대동맥 스텐트 이식편 배치: 뻣뻣한 와이어로 교체합니다. 가이드와이어를 통해 대동맥 스텐트 이식 시스템을 전달합니다.
    1. 스텐트 이식편의 근위부 끝을 좌측 총경동맥 원위부에 위치시켜 좌측 쇄골하 동맥(LSA)을 덮고 있습니다. 본체를 방출하기 전에 고압 혈관 조영술로 이식편 위치를 확인하십시오.
  8. 전달 시스템을 철회합니다. 혈관 조영술을 수행하여 스텐트 이식편의 위치와 확장을 확인합니다.
  9. 레이저 창공 수행: 좌측 상완 동맥을 통해 7F 조종 가능한 주입기를 삽입하고 원위 끝을 스텐트 본체의 LSA 개구부에 배치합니다.
    1. 칼집을 통해 작은 풍선 카테터와 레이저 광섬유를 함께 전달하고 레이저 광섬유의 말단부를 LSA 개구부에 위치한 스텐트 막에 배치합니다. 레이저 광섬유를 사용하여 국부적인 고온 화상과 완전한 창공을 생성합니다.
      참고: 레이저 매개변수: 출력 전력, 18W; 섬유 직경, 400 μm; 작동 모드, 간헐적(1초 켜기, 1초 끄기, 3회 반복).
  10. 풍선 카테터를 전진시키고 창호 후 레이저 섬유를 빼낸 다음 뻣뻣한 가이드와이어로 교체하십시오. 작은 풍선을 사용하여 사전 팽창을 수행한 다음 적절한 팽창 풍선으로 교체하여 창공을 확대합니다.
  11. LSA 혈관재생술을 달성하기 위해 가이드와이어 위에 다른 스텐트 이식편을 삽입합니다. 적절한 크기의 풍선을 사용하여 LSA 스텐트를 확장 후 합니다.
  12. 적절한 스텐트 이식편 위치를 확인하고 I형 또는 III형 내누출의 증거를 배제하기 위해 혈관 조영술을 시행합니다19.
  13. 2-0 실크 봉합사 재료를 겹겹이 사용하여 간단한 단속 봉합사로 절개 부위를 닫습니다. 펑크 부위에 압력 드레싱을 적용합니다.

3. 수술 후 환자 관리

  1. 혈압과 심박수를 면밀히 모니터링하십시오. 예방적 항생제를 투여합니다. 항혈소판제 및/또는 항응고제를 경구 투여합니다.
  2. 시술 후 1개월 및 12개월에 CTA를 수행합니다. 그 후 매년 CTA를 실시합니다. 내누출 또는 기타 합병증이 감지되는 경우 이미징 빈도를 높입니다.

4. 데이터 수집 및 통계

  1. 후속 조치를 수행합니다. 기술적 성공을 평가합니다(아치 병변의 완전한 배제, 성공적인 LSA 혈관 재생, 유형 I 및 유형 III 내누출 부재). 절차상의 합병증과 사망률을 기록합니다.
  2. 계량형 변수를 표준 편차± 평균으로 보고합니다. 범주형 변수를 백분율이 있는 숫자로 보고합니다.

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결과

본 연구는 2019년 7월부터 2022년 4월까지 이 기관에서 좌쇄골하 동맥(LSA) 혈관재생술을 위해 흉 부 혈관내 대동맥 재건술(TEVAR)과 제자리 레이저 천공술(ISLF)을 받은 환자 127명의 추적 데이터를 후향적으로 분석했다. 추적 기간의 중앙값은 43개월(범위: 28-65개월)이었다. 평균 환자 연령은 55.1세± 12.4세였으며, 남성 107명(84.3%)과 여성 20명(15.7%)이었다(표 1).

1차 진단은 흉부 대동맥박리(TAD) 101건, 흉부 대동맥류(TAA) 15건, 관통성 대동맥류(PAU) 4건, 벽내 혈종(IMH) 7건이었다. 기술적 성공률은 94.5%(120/127)였습니다. Ia형 내누출은 4명의 환자에서 발생했으며, 모두 누출량이 미미했습니다. 이들은 치료되지 않은 상태로 남아 있었고 추적 기간 동안 해결되거나 크기가 감소했습니다. III형 내누출의 단일 사례는 거짓 내강의 코일 색전술과 함께 수술 ...

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토론

ISLF는 TEVAR 동안 분지 혈관의 혈관 재생에서 더 널리 퍼지고 있습니다. TEVAR 중 분지 혈관의 혈관재생술을 위한 ISLF는 안전하며 수술 전 측정 및 스텐트 설계에 많은 시간을 필요로 하지 않습니다20. 수술 중 창호 과정도 많은 시간을 필요로 하지 않으며 급성 또는 불안정한 상태의 환자에게 적합하다21,22. 대동맥 내강 내에서 수행되는 움직임이 상대적으로 적기 때문에 시술 내 혈전증과 플라크 파편이 벗겨질 위험이 줄어들고, 결과적으로 허혈성 사건의 위험이 감소한다11. 그러나 몇 가지 절차 관련 문제에 대해서는 논의가 필요합니다.

멤브레인에 적합한 재료는 레이저 창공을 돕고 수술 후 내누출의 위험을 줄입니다

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공개 사항

저자는 이해 상충이 없습니다.

감사의 글

이 연구 전반에 걸쳐 귀중한 지원을 해주신 혈관내 외과 동료들에게 감사드립니다. 우리는 또한 이 사본의 언어를 다듬어 준 Liwen Bianji (Edanz) (https://www.liwenbianji.cn)에게도 감사를 표한다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
혈관 조영술용 혈관 조영술 카테터Merit Medical System7602-20M혈관 조영술용 카테터
카테터Cordis Corporation451-503H5혈관 조영술용 카테터
대동맥 덮개 스텐트 시스템Lifetech ScientificXJZDZ232100스텐트 이식 시스템
basixCOMPAKMerit Medical SystemIN4130디지털 팽창 장치 풍선
Flexor Check-Flo IntroducerCOOK IncorporatedKCFW-7.0-35-55-RB-HFANL1-HC중재 장치 도입에 사용
레이저 광섬유 전송 시스템Wuhan Gigaa Optronics Technology CoGA-400-2레이저
Perclose 제공 ProGlideAbbott Vascular12673혈관 봉합사 시스템
PTA 확장 카테터ev3AB35W03060135혈관 또는 스텐트 확장
PTA 확장 카테터Boston Scientific CorporationH74939171100410혈관 또는 스텐트 확장
짧은 칼집 소개자Merit Medical SystemPSI-8F-11-035-18G칼집 소개자
짧은 칼집 소개자Merit Medical SystemPSI-5F-11-035-18G칼집 소개자
조종 가능 소개자Lifetech ScientificSVA7F-700장치 도입
혈관 스텐트 이식Angiomed GmbH & Co.MedizintechnikKGFVL1004010*40스텐트 이식 
와이어TERUMORF*GA35183M부드럽고 매우 매끄러운 가이드와이어
와이어TERUMORF*GA35263M부드럽고 매우 매끄러운 가이드와이어
와이어William COOK Europe ApSTSCMG-35-300-LESDC가이드와이어
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참고문헌

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