췌장두부암에서 복강경 프로그램적 신경림프 근치 췌십이지장 절제술의 적용

Summary

이 프로토콜은 췌장 두부암에 대한 표준화된 수술 접근법인 복강경 프로그래밍 신경림프 근치 췌십이지장 절제술(LPNRPD)을 도입하여 모듈식 기술과 근치 신경림프 절제술을 통한 안전성, 재현성 및 효과적인 R0 절제를 강조합니다.

Abstract

복강경 췌십이지장 절제술(LPD)은 췌장두부암 치료를 위해 널리 채택된 외과적 접근법이 되었습니다. 전통적인 개방 췌십이지장 절제술(OPD)은 심각한 외과적 외상과 관련이 있으며 수술 후 입원 기간은 종종 2주를 초과합니다. 대조적으로, LPD는 표준화된 프로토콜이 부족하여 수술 위험이 더 높으며, 특히 최소 침습 절제 및 문합에 어려움을 겪습니다. 또한, 췌장두부암에서 림프 및 신경 절제술의 최적 범위는 여전히 논란의 여지가 있으며 계속해서 활발한 논쟁이 되고 있습니다. 전통적인 췌장암 치료에서 이러한 문제를 해결하기 위해 우리는 복강경 췌장 수술을 체계화하기 위한 모듈식 수술 접근법과 이중 외과 의사 모델을 개발했습니다. 당사의 새로운 복강경 프로그래밍 방식 신경림프 근치 췌십이지장 절제술(LPNRPD) 기술은 수술 안전성을 보장할 뿐만 아니라 사용자 친화적이므로 복강경 수술 초보자에게 특히 적합합니다. 췌장두부암의 근치적 절제술을 위해 췌장주위 신경총의 완전한 절제가 R0 절제를 달성하는 데 중요하다고 제안합니다. 다기관 RCT 연구를 통해 췌장암의 다양한 하위 유형에 맞는 근치적 신경림프 절제술을 위한 표준화된 프로토콜을 확립했습니다. 절제 가능한 췌장두부암 환자(수술 전 CA19-9 < 200 U/mL, 혈관 침범 없음)의 경우 LPNRPD 전략을 권장합니다. 그러나 LPNRPD의 성공적인 구현은 외과 의사의 기술과 전문 지식에 크게 좌우됩니다. 이 기사에서는 췌장두부암 치료의 맥락에서 LPNRPD를 수행하는 기술에 대한 포괄적인 개요를 제공하고 안전성, 재현성 및 적용 가능성을 강조합니다.

Introduction

암의 왕으로 알려진 췌장암은 발견이 늦고 절제율이 낮으며 예후가 좋지 않은 것이 특징입니다. 외과적 절제는 유일하게 잠재적으로 치유 가능한 치료법이자 중요한 첫 번째 단계로 남아 있습니다. 다학제적 전략의 발전에도 불구하고 R0 절제 후 5년 생존율은 여전히 만족스럽지 않아 개선된 치료법의 필요성이 강조됩니다¹.

종양 침윤을 특징으로 하고 신경을 따라 퍼지는 신경주위 침범(PNI)은 암 환자의 조기 진행, 재발 및 불량한 예후의 주요 동인입니다 ^2,3. 췌장암에서 발생률이 90%를 초과하는 PNI는 종종 사례의 약 80%에서 초기 PanIN 유사 병변 동안 병리학적 신경 증식으로 시작됩니다⁴. 심한 통증과 삶의 질 저하를 유발할 뿐만 아니라 치료 효능을 저하시킵니다⁵. 췌십이지장 절제술(PD)은 췌장두부암의 표준 치료법입니다⁶. 그러나 전통적인 PD는 복강 동맥(CA)과 상장간막 동맥(SMA) 사이의 조밀한 신경총을 해결하지 못하여 환자를 조기 재발 및 전이에 취약하게 만듭니다. 표준 췌십이지장 절제술(SPD)과 확장 췌십이지장 절제술(EPD)을 비교한 이전의 무작위 대조 시험(RCT)에서는 EPD가 이론적 이점에도 불구하고 표준 Whipple 절차에 비해 생존 이점을 제공하지 않음을 입증했습니다 ^7,8,9. 우리 팀은 오랫동안 췌장암에 대한 근치 신경 해부에 주력해 왔으며 췌장암 수술을 위한 최초의 정밀 신경 해부 지도를 개척해 왔습니다¹⁰. 다기관 RCT를 통해 우리는 후복막 신경 절제술과 결합된 근치적 췌십이지장 절제술이 무병 생존을 유의하게 연장하고 병리학적 통증을 완화하여 신경 표적 근치 수술에 대한 높은 수준의 증거를 제공한다는 것을 입증했습니다⁶. 기술의 발전으로 우리는 개방 신경 해부에서 완전 복강경 신경 해부로 성공적으로 전환했습니다 11,12,13,14. 안전성을 보장하면서 수술 결과를 향상시키는 것은 췌장암 치료의 핵심 목표로 남아 있습니다.

2017년 중국 전문가들은 LPD에 대한 합의 지침을 발표하여 팀이 다음 기준을 충족할 것을 권장했습니다: (1) 수술 중 및 수술 후 합병증을 관리하는 능력과 개복 수술로의 적시 전환을 포함하여 OPD에 대한 광범위한 경험; (2) 봉합, 매듭, 해부 및 지혈과 같은 복강경 기술의 숙련도; (3) 수석 외과의, 제1보조수, 카메라 오퍼레이터, 스크럽 간호사 및 마취과 의사로 구성된 안정적인 수술 팀으로 초기 학습 곡선 동안 일관된 작업 흐름과 집단적 성장을 촉진합니다. 췌장두부암 환자의 경우 LPD를 일상적으로 구현하려면 학습 곡선을 극복하고 다학제적 치료(MDT) 모델을 구축해야 합니다. 이 접근법은 종양 생물학, 환자 동반 질환 및 R0 절제 달성 가능성에 대한 철저한 수술 전 평가를 보장합니다. Renyi et al. 중국의 여러 센터에서 1,029건의 LPD 사례를 분석한 결과, LPD 학습 곡선을 마스터하려면 일반적으로 104건의 사례를 수행해야 하는 것으로 나타났습니다¹⁵. 국내외 전문가 가이드라인 모두 LPD는 대용량 센터에서 수행되어야 함을 강조합니다. 대용량 임계값의 정의는 연간 10건에서 50건 사이입니다^16,17. 미국에서는 3,079년부터 2010년까지 2017건의 LPD 사례를 분석한 결과 외과 의사의 경험 증가와 안전성 결과 개선을 반영하여 대용량 센터의 임계값이 연간 22건에서 20건으로 감소한 것으로 나타났습니다^16,18.

최소 침습 수술은 췌장암 치료의 미래를 나타냅니다. LPD¹⁹에 대한 중국 전문가 합의가 발표된 이후 LPD의 개발은 관련 간행물의 급증과 함께 크게 가속화되었습니다. 그러나 대부분의 사례는 여전히 팽대부암, 원위 담관암, 십이지장암, 양성 또는 저등급 팽대부 주위 종양을 포함하는 큰 췌장 중심에 집중되어 있습니다. 많은 외과 의사들은 췌장암에 대한 완전 복강경 근치 수술을 수행하는 데 여전히 신중합니다²⁰. 연구에 따르면 췌장 두부암에 대한 복강경 근치 췌십이지장 절제술은 안전하지만 주로 상당한 LPD 경험이 있는 대용량 췌장 센터에 권장됩니다 21,22,23. 또한, 복강경 수술은 개복 수술과 비슷하거나 더 나은 종양학적 결과를 달성합니다 24,25,26. 우리의 경험에 따르면 복강경 시술은 수술 후 입원 기간을 단축하여 보조 요법의 조기 시작을 촉진할 수 있습니다. LPD를 채택한 중국 최초의 팀 중 하나로서 우리는 고유한 프로그래밍 방식 수술 워크플로우 13,15,27을 개발했습니다. 최근 몇 년 동안 우리는 전국적으로 췌장암에 대한 LPD 및 근치 신경 해부 기술의 표준화 및 프로그램 적용을 적극적으로 추진해 왔습니다. 또한 LPD에 대한 중국 전문가 합의 지침 초안 작성에 기여했습니다. 췌장두부암에 대한 복강경 근치 수술에 대한 경험을 바탕으로 이제 복강경 프로그래밍 신경림프 근치 췌십이지장 절제술(LPNRPD)을 위한 표준화된 워크플로를 제시합니다. LPNRPD 방법의 전반적인 목표는 완전 복강경 접근법을 사용하여 췌장두암의 근치적 절제를 위한 안전하고 표준화되며 재현 가능한 수술 전략을 확립하는 것입니다. PD의 복잡성, 특히 신경림프 절개 및 혈관 근접성의 문제를 감안할 때 우리는 해부학적 랜드마크와 이중 외과 의사 모델에 뿌리를 둔 모듈식 기술을 개발했습니다. 각 시술 단계는 (1) 혈관축 중심 해부를 통한 수술 시각화 및 효율성 향상, (2) 조기 재발과 관련된 림프절 스테이션 및 신경총을 표적으로 삼아 급치성을 확보하기 위해, (3) 표준화된 문합 기술을 채택하여 합병증을 최소화합니다. LPNRPD는 수술을 개별적이고 가르칠 수 있는 모듈로 나눠 훈련을 용이하게 하고, 재현성을 향상시키며, 학습 곡선 관련 이환율을 줄여 수술 팀 전반에 걸쳐 고급 복강경 췌장 수술에 더 쉽게 접근하고 안전하게 만듭니다.

Protocol

이 연구에는 2019년 8월부터 2022년 1월까지 LPNRPD를 받은 76명의 환자가 포함되었습니다. 이 프로토콜은 광동성 인민병원 임상시험심사위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았으며 모든 참가자는 서면 동의서를 제공했습니다. 재료 표 는 사용된 소모품 및 장비에 대한 세부 정보를 제공합니다.

1. 포함 기준

1. 유관 선암종(64건), 선편평암종(11건), 콜로이드암종(1건)을 포함한 췌장두부암종 환자를 포함한다.
2. CA, SMA 또는 복부 대동맥(AA)의 종양 침범이 180° 미만이고 문맥(PV) 또는 상장간막정맥(SMV)의 재건 불가능한 침범이 없는 환자를 포함합니다.
3. 원격 전이가 없고, 전신 상태가 양호하고, 복강경 수술에 대한 내성이 허용되고, 일관되고 전담적인 수술 팀이 수행한 절차 및 서면 동의서가 제공된 환자를 포함합니다.

2. 제외 기준

1. 국소적으로 진행된 종양 또는 원격 전이가 있고 복강경 수술에 대한 내성을 배제하는 열악한 전신 상태가 있는 환자는 제외합니다.

3. 수술 전 준비

1. 총 빌리루빈이 200μmol/L를 초과하는 환자에 대해 수술 전 담도 배액을 시행합니다. 스텐트 배치가 있는 경피적 경간 담관 배액술(PTCD) 또는 내시경 역행 담췌관조영술(ERCP)을 선택하십시오. 빌리루빈이 100μmol/L 미만으로 떨어지면 수술 일정을 잡고 퇴원 전에 PTCD 카테터를 제거하십시오.
2. 헤모글로빈이 70g/L<일 때 교차 일치 적혈구 수혈을 투여하고 마취 유도 전에 헤모글로빈을 ≥ 80g/L로 올립니다.
3. 장을 준비하기 위해 수술 7일 전에 환자에게 유동식과 경구용 락툴로스(Duphalac)를 투여합니다. 수술 당일 6시간 금식을 시행하고 수술 전후 인슐린 저항성을 줄이기 위해 수술실로 옮기기 2시간 전에 200mL의 투명 탄수화물 음료를 투여합니다.

4. 수술 기법

1. 프로그래밍 방식 및 근치적 해부의 핵심 사항에 대한 외과 의사의 준비
   1. 먼저 위를 절개한 다음 췌장, 공장 및 총담관을 순차적으로 절개하여 각 단계를 혈관 축 중앙에 유지합니다(그림 1A).
   2. 혈관 재건이 필요하지 않은 경우 Chen의 중간(정맥) 접근법을 채택하십시오. PV-SMV 정맥축을 첫 번째 간문(肝門)의 전방에서 췌장 유총돌기까지 노출시킵니다. 동일한 정맥축의 뒤쪽을 절제하고 uncinatetohilum 해부를 완료합니다(그림 1B).
   3. 혈관축 주위에 림프 절제술을 실시합니다. 동맥 축 CHA, PHA, CA 및 SMA-CA를 따라 SMA와 CA 뿌리 사이의 영역에 중점을 둡니다.
   4. 림프절 그룹 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14(a-d), 12(a, b, c, h) 및 16(a2, b1; 그림 1C).
   5. 그룹 8 및 12의 신경총, 오른쪽 270° CA-SMA-AA 신경총 및 후췌장 머리 신경총을 절제합니다(그림 1C).
2. 수술실 설정 및 투관침 배치
   1. 수술실을 배치합니다(그림 2A). 에너지 플랫폼을 환자의 오른쪽 두개골에 놓고 복강경 타워를 환자의 왼쪽 두개골에 배치합니다. 기구 트롤리를 환자의 오른쪽 꼬리쪽에 놓습니다.
   2. 팀과 환자를 배치합니다(그림 2A,B). 환자의 오른쪽에 주치의를 세우십시오. 첫 번째 조수를 왼쪽에 배치하십시오. 다리 사이에 스코피스트를 찾습니다. 환자를 바로 누워 눕히십시오. 정맥 접근을 위해 오른팔을 외전합니다. 다리를 45° - 60° 벌립니다. 투관침 삽입 후 테이블을 역 30° 트렌델렌버그 도로 기울이고 오른쪽이 위로 향하도록 30° 회전합니다.
   3. 아래에 설명된 대로 기복막을 만듭니다(그림 2C).
      1. 배꼽과 주변 피부 10cm를 3% 포비돈-요오드 용액으로 동심원으로 준비하고 건조시킵니다.
      2. #11 일회용 메스를 사용하여 12mm 수직 제대하 피부 절개를 합니다. Veress 바늘을 삽입하십시오. CO₂ 에서 12mmHg까지 주입; 안정적인 압력을 확인하십시오.
      3. 동일한 절개를 통해 12mm 카메라 투관침을 도입하고 전이 여부를 복부에 조사합니다.
   4. 시야 아래에 작동하는 투관침을 삽입합니다(그림 2C). 오른쪽 전방-겨드랑이 선/늑골-가장자리 교차점에 12mm 투관침을 배치합니다. 왼쪽 전방-겨드랑이 라인/늑골-가장자리 교차점에 12mm 투관침을 삽입합니다. 좌우 쇄골 중앙/늑골 가장자리 교차점에 두 개의 추가 12mm 투관침을 삽입하여 투관침 사이의 거리를 7cm≥ 보장합니다.
3. 간 현탁액 및 위 절개
   1. 왼쪽 간엽을 매달아 놓습니다. 무외상성 잡기 겸자로 왼쪽 간엽을 들어 올리고 초음파 고조파 메스를 사용하여 작은 대망을 나눕니다(그림 3A). 검상골 왼쪽 3cm에 지갑 끈 바늘을 삽입합니다. 복부 내부로 둥근 인대를 둘러싸십시오. xiphoid의 오른쪽 5cm를 빠져나갑니다(그림 3B). 3개의 5mm 클립으로 봉합사를 작은 대망에 고정하고 조여 엽을 매달아 놓습니다(그림 3C).
   2. 위를 동원하고 절개합니다. 초음파 메스로 위결장 인대를 나누고 위상피 혈관을 자릅니다(그림 3D). 같은 방식으로 작은 곡률을 해부하고 12mm 클립으로 왼쪽 위 혈관을 자릅니다(그림 3E). 위 몸체를 가로질러 60mm 선형 스테이플러를 배치하고 횡단면으로 발사합니다(그림 3F). 튜브를 스테이플링하지 않도록 스테이플링하기 전에 비위관을 < 40cm로 후퇴시킵니다.
4. 췌장의 상부 경계 동원 및 혈관 박리.
   1. 췌장 상부 경계를 동원하고 위를 부드럽게 들어 올려 상부 췌장 가장자리를 노출시킵니다(그림 4A). 그룹 8a의 신경림프 조직을 일괄적으로 골격화하고 절제합니다(그림 4B).
   2. 간 동맥을 노출시킵니다. 총간동맥(CHA)을 식별하고 5mm 클립으로 오른쪽 위동맥을 클립합니다(그림 4C). 적절한 간동맥(PHA)을 따라 두부를 계속합니다. 오른쪽 간동맥을 노출시킵니다. 전방 문맥 표면을 시각화하고 PHA 주위 결합 및 림프 조직을 청소합니다(그림 4D).
   3. 위십이지장 동맥을 조절합니다. CHA를 오른쪽으로 후퇴시켜 위십이지장 동맥(GDA; 그림 4E). GDA 뿌리를 7-0 실크로 연결하고 매듭 원위부에 두 개의 5mm 클립을 놓습니다(그림 4F). 내막 손상을 방지하기 위해 실크 봉합사를 부드럽게 묶으십시오. 과도하게 조이면 동맥 무결성이 손상될 수 있습니다.
5. 하췌장 경계의 동원 및 정맥 박리
   1. 췌장 목을 횡단합니다. 하췌장 경계에서 SMV의 전면 표면을 노출시킵니다(그림 5A). 하부 중앙 췌장 정맥을 결찰하고 췌장 후 터널을 엽니다. 저전력으로 초음파 메스로 췌장 경부를 횡단합니다(그림 5B). 부드러운 단단면을 유지하십시오. 초음파 칼날이 아닌 가위(그림 5C)로 주 췌관을 해부합니다.
   2. 헨레의 트렁크를 제어하세요. 오른쪽(또는 부속 오른쪽) 산통 정맥을 해부하고 결찰합니다(그림 5D). Henle의 몸통을 노출시키기 위해 두부를 계속합니다(그림 5E). 줄기 뿌리 주위에 9cm 1-0 실크 합자를 통과시킵니다. 매듭에 5mm 클립을 직접 놓고 말단부에 10mm 클립을 놓습니다(그림 5F). 가위로 혈관을 횡단합니다. 미끄러짐을 방지하기 위해 매듭 위에 Hem-o-lok을 끼웁니다.
6. Kocher 기동 및 십이지장 동원
   1. Kocher 기동을 수행합니다. 비외상성 겸자로 하행 십이지장을 들어 올립니다(그림 6A). 십이지장의 외측 후벽과 결장 사이의 평면을 해부하여 하대정맥(IVC; 그림 6B). 천공을 피하기 위해 장벽의 넓은 부분을 잡으십시오.
   2. 후췌장 머리를 가동하십시오. Kocher 절개를 내측으로 확장하여 왼쪽 신정맥과 복부 대동맥을 노출시킵니다(그림 6C). 16B1 신경림프 조직을 절제하고 전방 세로 인대를 드러냅니다(그림 6D).
   3. 공장을 집어넣고 나눕니다. 수평 십이지장을 계속 풀고 SMV 및 SMA 뒤의 근위 공장을 오른쪽으로 그립니다(그림 6E). 근위 공장 장간막을 동원하고 복강경 스테이플러로 공장을 절개합니다(그림 6F).
7. Uncinate 프로세스 및 SMA/SMV 분기 관리
   1. 하정맥을 노출하고 조절합니다. 무외상성 그립을 사용하여 수평 십이지장을 바깥쪽과 위쪽으로 들어 올립니다(그림 7A). 하십이지장 간막에서 두개골을 해부하여 첫 번째 공장 정맥(FJV)과 하췌장 십이지장 정맥(IPDV; 그림 7B). IPDV를 클립하고 나눕니다.
   2. uncinate와 SMA/SMV 사이를 해부합니다. uncinate process와 SMV/SMA en bulc의 조직 평면을 분리합니다. 제1공장동맥(J1A)과 하췌장십이지장동맥(IPDA; 그림 7C); uncinate 덩어리가 있을 때 두 혈관을 모두 클립하고 나눕니다(그림 7D). 림프절 그룹 12a, 12b, 12c 및 12d를 切除합니다.
   3. 잔여 혈관 및 신경 조직을 청소합니다. 두부 해부를 계속하십시오. 나머지 uncinate-process 정맥과 동맥을 자르고 나눕니다(그림 7E). 제거를 완료하기 위해 uncinate process의 뒤쪽에 있는 신경 림프 조직을 제거합니다(그림 7F).
8. 하이델베르크 삼각형 신경림프 절제술
   1. SMA 줄기를 따라 신경 림프 조직을 벗겨냅니다. SMA의 아래쪽 경계를 식별합니다(그림 8A). SMA 칼집을 따라 두개골을 해부하여 CA 기원에 도달할 때까지 모든 주변 노드와 신경 섬유를 제거합니다(그림 8B).
   2. CHA를 오른쪽에서 왼쪽으로 골격화합니다. 동맥 주위 림프 및 신경 조직을 CHA에서 벗겨내면서 왼쪽 경계를 향해 전진합니다(그림 8C,D).
   3. 하이델베르크 삼각형 클리어런스를 완료합니다. 부드러운 견인기로 왼쪽 신정맥을 부드럽게 들어 올려 오른쪽 신동맥을 드러냅니다(그림 8E). 제거된 16A2 영역에서 시작하여 외하 가장자리에서 내상 정점을 향해 잔여 신경 림프 조직을 해부합니다(그림 8F).
9. 담도 관리 및 검체 채취
   1. group-12 노드를 지웁니다(그림 9A). 오른쪽 간동맥을 두개골로 따라가십시오. 스테이션 12의 동맥 주위 신경림프 조직을 일괄적으로 절제합니다.
   2. 담낭을 동원합니다(그림 9B). 안저를 들어 올리고 간낭에서 담낭층을 해부하여 노출을 개선합니다.
   3. 총담관을 나눕니다(그림 9C). CBD를 분리하십시오. 근위 및 원위 클립을 배치합니다. 클립 사이의 덕트를 횡단하고 췌십이지장 표본이 완전히 방출되었는지 확인합니다.
   4. 표본을 회수합니다(그림 9D). 검체를 멸균 회수 백에 넣으십시오. 가방을 단단히 밀봉하십시오. 임시 보관을 위해 봉지에 담긴 표본을 골반에 떨어뜨립니다. 추출 포트를 닫으십시오. 절차를 계속하려면 CO₂ 에서 12mmHg를 주입합니다. 크거나 석회화된 표본을 조작할 때 회수 백이 찢어지지 않도록 하십시오.
10. 절제 후 수술 중 현장 확인
    1. 주요 정맥 랜드마크를 표시합니다(그림 10A). SMV, IVC, 좌 신정맥(LRV) 및 우측 신동맥(RRA)의 표면을 식별하고 청소합니다. AA와 전방 종인대(ALL)를 노출시킵니다.
    2. 동맥 구조와 하이델베르크 삼각형을 노출시킵니다(그림 10B). CA의 원점에서 추적하고 트렁크를 골격화합니다. CHA를 말단으로 따라가며 분기점을 시각화합니다. SMA 칼집을 해부하여 하이델베르크 삼각형 경계의 정의를 완료합니다.
11. 덕트-점막 췌장 공장절개술
    1. 췌관 스텐트를 준비합니다(그림 11A). 덕트 구경에 적합한 13-15cm 스텐트를 선택하십시오. 췌관에 들어갈 끝을 45°로 경사지게 하고 경사진 끝에 근위 1cm 떨어진 단일 측면 구멍을 자릅니다.
    2. 봉합사를 준비합니다. 외부 연속층을 위해 25cm 단일 바늘 4-0 Prolene 봉합사 2개를 절단합니다(그림 11B). 두 개의 5-0 PDS 봉합사를 함께 묶어 덕트-점막 스티치를 위한 이중 바늘, 바늘당 9cm 구조를 만듭니다(그림 11C).
    3. 후방 외부 레이어를 꿰매십시오. 병리학을 위해 주 췌관에서 3mm 생검을 절제합니다(그림 11D). 하나의 4-0 Prolene을 사용하여 후췌장낭과 공장 혈청근층 사이를 지속적으로 실행합니다(그림 11E). 수술 후 출혈을 최소화하기 위해 후췌장 동맥 그루터기의 상하 가장자리를 포함합니다.
    4. 덕트-점막 문합을 만듭니다. 전기 소작 후크를 사용하여 덕트 또는 스텐트 직경과 일치하는 공장 장절개술을 만듭니다(그림 11F). 이중 바늘 PDS를 사용하여 두개골에서 꼬리까지 연속적인 후방 덕트-점막 스티치를 배치합니다(그림 11G). 스텐트를 삽입하고 같은 방향으로 전방 덕트-점막층을 완성합니다(그림 11H).
    5. 앞쪽 바깥쪽 레이어를 꿰매십시오. 두 번째 4-0 Prolene을 전방 췌장 캡슐과 공장 혈청근층 사이의 꼬리에서 두개골까지 연속적으로 실행합니다(그림 11I). 물릴 때마다 적절한 췌장 실질과 공장벽이 포착되어 긴장 없이 그루터기를 완전히 덮을 수 있는지 확인하십시오.
12. 간공장절개술
    1. 봉합사 재료를 선택합니다. 담관 직경과 벽 두께에 따라 이중 바늘 가시 봉합사 또는 이중 바늘 PDS를 선택하십시오. PDS를 선택한 경우 췌장 공장절개술에 대해 설명한 것과 동일한 방식으로 PDS 이중 바늘을 수정합니다.
    2. 지시가 있을 때 담도 스텐트를 배치합니다. 확장되지 않은 담관에 5cm, 12-Fr 스텐트를 삽입합니다. 배수를 강화하기 위해 덕트 끝에서 1cm 떨어진 단일 측면 구멍을 자릅니다.
    3. 간공장절개술을 시공합니다. 전기 소작 후크를 사용하여 담관 직경의 절분의 절반에 해당하는 공장 장절개술을 만듭니다(그림 12A). 담관과 공장 사이에 연속적인 원주 문합을 수행합니다(그림 12B). 필요한 경우 전방 행을 닫기 전에 스텐트를 배치한 다음 전방 연속 봉합선을 완성합니다(그림 12C).
13. 위공장절개술
    1. 공장을 배치하고 스테이플러를 발사합니다. 횡결장 앞쪽에 있는 Treitz 인대 원위 40cm의 공장 루프를 식별합니다. 선택한 공장 분절을 더 큰 곡률 쪽으로 들어 올리십시오. 4-0 Prolene 스테이 봉합사로 더 큰 곡률과 공장을 모두 매달아 놓습니다. 60mm 선형 스테이플러를 적용하여 위공장절개술을 만듭니다(그림 12D). 스테이플러를 빼기 전에 문합의 관내 쪽에 출혈이 있는지 검사하십시오.
    2. 스테이플러 입구를 닫고 보강합니다. 단일 바늘 V-Loc 가시 봉합사로 일반 장절개술을 연속적인 전층 방식으로 닫은 다음 두 번째 연속 혈청근층을 추가합니다(그림 12E). 4-0 Prolene 8자 봉합사를 사용하여 노출된 스테이플 교차점을 강화합니다(그림 12F).
14. 배액관 배치
    1. 췌장 공장절개술 바로 뒤에 8mm 실리콘 튜브를 배치합니다(그림 12G).
    2. 간공장절개술 뒤에 8mm 이중 루멘 세척 튜브를 삽입합니다(그림 12H).
    3. 췌장 공장절개술 앞쪽으로 10mm 이중 루멘 세척 튜브를 전진시켜 끝을 꼬리 엽 뒤쪽으로 향하게 합니다(그림 12I). 두 개의 8mm 튜브의 말단 끝을 교차시켜 관개가 필요할 때 효율적인 세척 및 배수 회로를 만듭니다.

5. 수술 후 관리

1. 수술 후 격일로 감염 마커 확인(POD 1, 3, 5 등)
   1. 자동 분석기로 전체 혈구 수(WBC에 집중)를 확인합니다. 혈청 C-반응성 단백질(CRP) 및 프로칼시토닌(PCT)을 측정하고, 세포 수/감별을 위해 배액을 보내고, 온도가 38.5°C를 초과하면 박테리아 및 곰팡이에 대한 말초 혈액 및 복수 배양을 얻습니다.
   2. 마커가 제도적 임계값을 초과하는 경우 항생제를 시작하거나 조정하십시오.
2. 일상적인 지지 요법 제공
   1. 양성자 펌프 억제제, 옥트레오타이드, 간 보호제 및 경장 영양을 투여합니다.
   2. POD-5 배액 아밀라아제가 계속 상승하면 7일 동안 옥트레오타이드를 계속합니다.
   3. 가래 제거를 돕기 위해 매일 3회 분무된 식염수를 제공하십시오.
3. 정의된 기준에 따라 튜브를 제거합니다.
   1. 비위관: 위장관 출혈이 없음을 확인한 후 POD 1일 아침에 튜브를 빼냅니다.
   2. 요로 카테터: 환자가 자발적으로 보행하거나 배뇨할 수 있는 경우 48시간 이내에 카테터를 제거합니다.
   3. 복부 배액: 배액 아밀라아제가 혈청 상한 값의 3배< 있는지 확인합니다. 연속 3일 동안 출력이 100mL/d<인지 확인하십시오. 담즙 누출, 장 누공, 유미 누출 또는 감염된 체액 저류가 없는지 확인합니다. 세 가지 조건이 모두 충족되면 배수구를 제거합니다. POD 5 이후 배액량이 증가하거나 색상이 변하는 경우 초음파 또는 CT로 복부를 다시 이미지화합니다.

Results

기준선 및 수술 중 데이터(표 1)
2018년 1월부터 2022년 1월까지 총 76건의 LPNRPD 사례가 시행되었습니다. 개복 수술로의 전환율은 10.5%, 복강경 정맥 재건술 비율은 5.3%였습니다. 수술 전 담도 배액의 비율은 39.4%였다. 수술 시간 중앙값은 250분(135-425분), 수술 중 실혈 중앙값은 50mL(20-1500mL), 수술 중 적혈구 수혈률은 13.2%였습니다.

수술 후 병리학적 특성(표 2)
76명의 환자 중 병리학적 유형은 유관 선암종 64건, 선편평암 11건, 점액성 암종 1건이었다. 조직학적 분화는 고분화 암종 2건, 중분화 암종 45건, 저분화 암종 29건으로 분류하였다. 중앙값 최대 종양 직경은 3.4cm(0.5-6.5cm)였습니다. R0 절제율은 97.4%, 림프절 양성률은 57.9%였다. 회수된 림프절 수의 중앙값은 15(8-40)이었고 양성 림프절 비율 중앙값은 ...

Discussion

현재 국내외 전문가 합의는 대용량 췌장 최소 침습 수술 센터에서 LPD를 수행할 것을 권장합니다²⁰. 수술 경험이 축적됨에 따라 LPD에 대한 학습 곡선은 점차 단축되었습니다. 2000년부터 2012년까지 미국에서 865건의 LPD 사례를 기반으로 한 듀크 대학의 Adam 팀의 분석에 따르면 매년 22회 이상의 LPD를 수행하면 수술 후 합병증이 크게 감소하는 것으로 나타났습니다¹⁸. 2010년부터 2017년까지 업데이트된 데이터(3,079건의 LPD 사례를 포함)는 대용량 센터를 연간 20건 이상의 LPD를 수행하는 센터로 추가로 정의했습니다¹⁶. 그러나 대규모 센터가 반드시 개별 외과의가 개인 학습 곡선을 초과했음을 나타내는 것은 아닙니다. Qin 등은 중국의 1,029건의 LPD 사례에 대한 다기관 분석을 통해 외과의가 학습 곡선을 극복...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 프롤렌×5가닥		8521	없음
4-0 프롤렌×5가닥		W8557	없음
5-0 PDS 봉합사×2가닥		PDP148	없음
5-0 프롤렌×5가닥		W8310/EPH8710	없음
0 흡수성 봉합사 *1 가닥		VCP752D	없음
3-0 (15cm) V-LOC 봉합사×1 가닥		LOCL0614	없음
4-0 (7x7cm) 흡수성 봉합사 × 1 가닥		VCP771D	없음
5-0 프롤렌×5가닥		EPH8710? W8310/W8710	없음
5-0×3가닥		PDP148	없음
4-0 프롤렌×2 가닥		HS6855	없음
티탄 클립×3 패키지			없음
투관침(12 mm)×5			없음
Ultracision 고조파 곡선 가위 *1		HAR36CN	없음
스트레이트 컷 잠금장치×1		PSEE60A	없음
60 mm파랑과 흰색 손톱 절단 폐쇄 장치×2(각)		ECR60B	없음
다기능 복부 배액관 *1(각각)		M8A/M10A	없음
헴오록 그린 클립 *20 패키지			없음
Hem-o-lok 퍼플 클립 *10 패키지			없음
헴오록 브라운 클립 *5 패키지			없음
4K3D 형광투시			없음
양극성 전기응고 클램프			없음
초음파 메스 손잡이			없음