방법 논문

Prone Lateral Minimally Invasive Retropleural Corpectomy Using a Rotatable Radiolucent Jackson Table(회전 가능한 방사선 투과성 잭슨 테이블을 사용한 엎드린 측면 최소 침습 후흉막 절제술)

DOI:

10.3791/68280

⸱

2025년 7월 3일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, Spine Section, Bone and Joint Research Center, Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

여기에서는 회전 가능한 Jackson 테이블을 사용한 단일 위치 엎드린 측면 후흉막 절제술을 제시합니다. 이 기술은 기형, 감염, 외상 및 종양을 포함한 다양한 병인에 대해 실현 가능합니다.

초록

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엎드린 측면 단일 위치 척추 수술은 전방과 후방을 동시에 조작할 수 있어 재드레이핑을 피하고 전만 정렬을 개선할 수 있습니다. 최소 침습적 흉막 후관절 접근법은 한쪽 폐 환기 및 횡격막 적출과 관련된 잠재적인 합병증을 방지합니다.

회전 가능한 방사선 투과성 Jackson 테이블을 사용하여 T7에서 L1까지의 병변에 대해 최소 침습적 후흉막 절제술을 수행합니다. 테이프와 반대쪽 포지셔너로 환자를 엎드린 자세로 고정한 후 테이블을 수술 쪽에서 30° 회전합니다. 실제 전후(AP) 및 측면 보기는 수술 중 C-arm 형광투시법을 사용하여 얻습니다. 대상 척추의 전방과 후방 경계 사이에 5-6cm의 절개가 이루어집니다. 절개 부위 아래에서 가장 가까운 갈비뼈는 약 8-9cm 정도 절제되어 접근이 용이합니다. 후흉막 공간의 신중한 절개는 두정흉막을 관통하지 않고 수행되며, 갈비뼈의 복부 쪽을 따라 표적 척추의 갈비뼈 머리까지 확장됩니다. 갈비뼈 머리는 절제되고 분절 혈관은 결찰됩니다. 인접한 디스크 수준과 전방 척추체가 노출되어 있습니다. 위와 아래의 디스크를 준비하고 적절한 기구를 사용하여 신체 절제술을 시행합니다. 척추경을 제거하여 후척추벽을 노출시켜 필요한 경우 복부 경막을 직접 감압할 수 있습니다. 동시 경피적 척추경 나사 삽입은 측면 접근 중 또는 절골술이 필요한 경우 테이블을 다시 수평 위치로 회전한 후에 수행할 수 있습니다. 상처 봉합 전에 공기 누출 테스트가 수행됩니다. 흉막이 침범된 경우 흉관을 삽입할 수 있습니다.

이 엎드린 측면 최소 침습 후흉막 절제술 기술은 재드레이핑 없이 측면 및 후방 접근을 동시에 가능하게 합니다. 이는 후방 인대 복합체를 희생하지 않고 전방 병변에 대한 최소 침습적 접근에 특히 유용합니다.

서론

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흉부 병리학에 대한 접근은 여전히 도전적입니다. 병변은 후방 기반 접근법(경수술, 늑골횡단 절제술 또는 외측 강외 접근법) 또는 측면 기반 접근법(개흉술 또는 흉강경 접근법)으로 접근할 수 있습니다1.

전외측 접근법 중 개흉술은 경흉막(TP) 또는 후흉막(RP) 접근법을 통해 시행할 수 있습니다. TP와 RP의 주요 차이점은 접근 방식과 관련된 복잡성에 있습니다. TP 접근법은 한쪽 폐 환기 및 흉막 침범을 필요로 하며, 이로 인해 접근법 관련 합병증, 특히 폐 합병증 및 늑간 신경통의 비율이 16.7%에서 50%에 이르는 비율이 더 높습니다2,3,4,5. RP 접근법은 조직 침습을 최소화하고 한쪽 폐 환기를 피하여 폐 합병증을 줄입니다. Soda 등의 직접 비교에서 입증된 바와 같이, RP 접근법은 TP 접근법에 비해 폐렴을 동반한 흉막 삼출률이 현저히 낮았습니다(5.2% 대 20%). 또한, 필요한 경우, 횡격막 제거 없이 흉요추 부위에서 RP 접근법을 후복막 접근법과 결합할 수 있습니다 7,8.

최근에는 단일 위치 이중 접근 방식이 수술실 효율성을 향상시킬 수 있는 능력으로 인해 주목을 받고 있습니다. 근거가 있는 바와 같이, 1,196명의 환자를 포함한 메타 분석에서 플립 환자와 비교했을 때 단일 위치 환자에서 수술 시간과 입원 기간이 더 짧다고 보고되었습니다. 그러나, 단일 위치 그룹에서, 척추경 나사 배치 합병증은 엎드린 단일 위치에 비해 욕창 단일 위치에서 더 자주 관찰되었습니다. 이는 외과의가 엎드린 자세에서 후방 접근법을 수행하는 것이 더 편안할 수 있음을 나타냅니다 9,10.

회전식 Jackson Table을 사용하는 엎드린 측면 후흉막 접근법은 세 가지 중요한 이점을 제공합니다. 첫째, 최소 흉막 침습: RP 접근법은 흉막 침습을 줄여 수술 후 폐 합병증의 위험을 줄입니다. 둘째, 외과의가 수평으로 엎드린 자세에서 후방 시술에 익숙함: 욕창 자세에서 후방 시술을 수행하는 것은 외과의에게 덜 친숙하여 나사 배치 합병증의 위험을 증가시킵니다. 셋째, 수술실 효율성 향상: 회전식 Jackson Table을 사용하면 드레이핑 및 재배치 없이 회전된 엎드린 자세에서 수평 엎드린 자세로 빠르게 전환할 수 있습니다.

이 연구의 목적은 엎드린 측면 RP 접근법의 타당성을 평가하고 다양한 병인을 가진 연속적인 일련의 환자에서 결과를 보고하는 것입니다. 또한, 이 연구는 엎드린 측면 RP 접근법과 수평적 엎드린 후방 접근법과 결합된 기존의 2단계 욕창 TP 접근법 지체 절제술 간의 폐 합병증과 수술 결과를 비교하는 것을 목표로 합니다.

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프로토콜

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본 연구는 장궁의학재단 기관심사위원회의 승인을 받았다(IRB No. 202400604B0). 이 연구에 참여한 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 수술 전 체위 준비

  1. 수술 전 의사소통
    1. 엎드린 측면 수술에는 척추 외과 의사와 마취과 의사 간의 수술 전 의사 소통이 필수적입니다. 이를 위해 지정된 시간 동안 환자를 수술 중 30°-40° 회전으로 배치합니다.
  2. 접근 방식 측 의사 결정
    1. 흉부 분절(T8-T11)의 경우 대동맥의 동원을 피하기 위해 우측 접근법을 사용합니다. 반대로, 흉요추 분절(T11-L2)의 경우, 좌측 후복막 전요근 접근법과 잠재적으로 연결되기 때문에 좌측 접근법을 사용합니다.
      참고: 그러나 접근 측의 선택은 병변의 측방에 따라 달라질 수 있습니다.
  3. 잭슨 테이블의 패드 배치
    1. 후흉막 접근법에 대한 특정 패드 위치 규정은 없습니다. 수술 부위를 막지 않도록 하십시오(그림 1).
      알림: 결합된 후복막 접근법이 필요한 경우 접근 쪽의 엉덩이 패드가 허벅지 위쪽까지 아래쪽에 있는지 확인하여 엎드린 자세에 있을 때 갈비뼈에서 장골 능선까지 완전히 노출되도록 합니다.
  4. 환자 포지셔닝
    1. 엎드린 모든 측면 수술에 Mizuho Jackson 모듈식 테이블 시스템을 활용하십시오. 전신 마취 유도 후 환자를 회전 가능한 방사선 투과성 Jackson 테이블에 엎드린 자세로 놓습니다.
  5. 측면 포지셔너 배치
    1. 반대쪽 쪽에 두 개의 방사선 투과 측면 포지셔너를 배치하여 회전 중에 갈비뼈와 대퇴 전자 부위를 지지하고 이식편 배치 중 백스톱 역할을 합니다.
    2. 비방사선 투과성 포지셔너를 사용하는 경우 S2-alar-iliac(S2AI) 나사의 배치를 위한 폐쇄기 경사의 눈물방울과 같은 수술 중 형광 투시 보기를 방해하지 않는지 확인하십시오.
      참고: 현재 이러한 수술이 수행되는 연구소에 있는 환자에게는 체중 제한이 없습니다. 사례 시리즈에서 가장 비만인 환자의 체중은 108.7kg이었다. 외과의는 피부 압박통이나 찰과상을 방지하기 위해 환자와 포지셔너 사이에 뚱뚱한 패드 쿠션을 추가할 수 있습니다.
  6. 안정화를 위한 테이핑
    1. 환자를 더욱 안정시키기 위해 다리, 팔, 머리에 테이프를 붙입니다. 과도한 장력을 피하기 위해 헤드를 테이블에 조심스럽게 테이프로 붙이고 테이블을 회전하는 동안 포지셔닝 쿠션 내에서 지지된 상태를 유지하십시오(그림 2).
  7. 환자의 수동 회전
    1. 환자가 단단히 배치되면 접근 쪽에서 환자를 30°-40° 떨어진 곳으로 수동으로 회전합니다. 흉추 또는 흉요추 시술의 경우 수동으로 약 30° 회전합니다(그림 3).
      참고: 결합된 후복막 접근법을 계획하는 경우 약 40° 회전은 요추 수치(L3-L5)를 낮추기 위해 전요근 복도에 대한 접근을 최적화합니다.
  8. 수술 수준 표시
    1. C-arm 아래의 실제 측면 및 AP 보기 아래에 측면 및 후방 수술 수준을 표시합니다.
    2. 흉추 또는 흉요추 분절의 경우, 피부 절개를 목표 수준까지 가장 가까운 갈비뼈 위에 중앙에 배치한 후 자가이식편으로 적출합니다. 일반적으로 4-5cm의 절개는 1단계 또는 2단계 디스크 절제술에 적합합니다(그림 4).
      참고: 진정한 측면 보기는 종판과 꽃자루가 평행한 것이 특징인 반면, 진정한 AP 보기는 꽃자루를 대칭적으로 이등분하는 가시 과정에 의해 정의됩니다.
  9. C-arm 포지셔닝
    1. 마킹 후 환자를 살균하고 드레이핑하여 측면 및 후방 수술 복도를 노출시킵니다. C-arm을 실제 AP view에 놓고 제자리에 고정합니다(그림 5). 필요한 경우 C-arm을 회전하여 진정한 측면 뷰를 얻을 수 있습니다.
    2. 회전된 엎드린 환자에서 실제 AP 및 측면 보기의 재배치를 용이하게 하려면 특정 C-arm 회전 각도를 문서화합니다.

2. 수술 기법

  1. 워크플로우
    1. 엎드린 측면 수술의 경우, 회전된 엎드린 자세에서 체간 유합술을 위한 후흉막 접근법으로 시작한 다음 수평 위치에서 척추경 나사를 배치합니다.
  2. 외과 의사의 인체공학
    1. 환자의 복부 쪽에서 수술합니다.
      참고: 외과의는 수술 복도에 노출되는 동안 서 있으며 나머지 측면 절차 동안 앉아 있을 수 있습니다.
  3. 갈비뼈 절개
    1. 엎드린 자세로 약 30° 회전하여 피부를 절개합니다. 그런 다음 가능한 한 등쪽으로 갈비뼈의 둘레 골막하 절개를 수행합니다.
    2. 늑골하 신경혈관 다발과 두정골 흉막에서 갈비뼈를 분리한 후 부분적인 갈비뼈 절제술을 위해 늑골 절단기와 룽거를 사용합니다.
  4. 후흉막 발달
    1. Uribe et al.11에 기술된 바와 같이, 흉곽 근막과 두정흉막 사이의 후흉막 공간을 조심스럽게 발달시킵니다.
    2. 후속 시술 중 우발적인 두정흉막 파열의 위험을 최소화하려면 대상 디스크 위와 아래에서 후흉막 둔기 절제를 넉넉하게 수행합니다.
  5. 리브 헤드 제거 및 견인기 도킹
    1. 후흉막 공간이 발달한 후, 테이블 장착형 OLIF(Oblique Lateral Interbody Fusion) 견인기를 도킹하여 두정흉막을 복부로 후퇴시킵니다. 그런 다음 대상 디스크와 척추경 근처의 갈비뼈 머리를 제거하여 필요한 경우 수술 영역을 노출시킵니다(그림 6).
  6. 디스크 준비
    1. 수술 복도를 충분히 노출시킨 후 칼을 이용한 연환절제술과 디스크 면도기와 롱거를 이용한 디스크 절제술을 통해 대상 척추체 위아래의 디스크를 준비합니다.
  7. 신체 절제술 및 케이지 배치
    1. 디스크 준비 후 osteotome, rongeur 및 고속 버로 척추체를 조심스럽게 제거합니다. 직접적인 감압이 필요한 경우, 동측 척추경을 제거하여 후종인대(PLL)와 복부 경막을 직접 시각화할 수 있습니다.
    2. 수술용 현미경으로 직접 감압을 수행합니다. 상당한 각도 재정렬이 필요한 경우 전방 세로 인대(ALL)를 절단합니다.
      알림: ALL이 해제되면 케이지가 너무 앞쪽에 배치되지 않도록 하고, PLL이 해제된 경우 케이지가 너무 뒤쪽에 배치되지 않도록 합니다.
  8. 공기 누출 테스트
    1. 30° 회전한 엎드린 자세로 흉막 후후 시술을 완료한 후 주사기를 사용하여 상처에 멸균수를 채워 흉막의 무결성을 테스트합니다.
    2. 상처가 채워지면 Ambu bagging을 시작합니다. 내장 흉막이 침범되면 물 표면에 기포가 나타나 흉관을 삽입해야 합니다.
  9. 사후 접근법
    1. 공기 누출 테스트 후 다시 드레이핑하지 않고 테이블을 수평 위치로 회전합니다.
      참고: 이 자세는 척추경 나사 삽입(개방 또는 경피), 감압, 절골술, 시멘트 확대술 및 내시경 수술과 같은 후방 기반 절차를 수행하는 외과의에게 더 친숙합니다.

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결과

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코호트 인구 통계학
2022년 4월부터 2025년 1월까지 27명의 환자가 연속으로 단일 위치 엎드린 외측 흉막후(RP) 절제술을 받았습니다. 이 코호트는 엎드린 자세에서 후방 접근법과 결합된 욕창 자세에서 기존의 2단계 경흉막(TP) 접근법 절제술을 받은 54명의 환자와 비교되었습니다. RP 그룹의 평균 연령은 62.3세였으며 남성이 코호트의 63%를 차지했습니다. 평균 체질량 지수(BMI)는 26이었고, 찰슨 동반질환 지수는 평균 3.2였다. 환자의 적응증은 기형(30%), 감염(37%), 외상(19%), 종양(15%) 등 다양한 병인을 보여주었습니다. 앞서 언급한 모든 매개변수에서 RP와 TP 그룹 간에 유의미한 차이는 관찰되지 않았습니다. 자세한 내용은 표 1을 참조하십시오.

수술실 효율성
수술실의 효율성과 관련하여, RP 그룹은 한 번의 마취 세션에서 전방과 후방의 시술...

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토론

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이 연구는 단일 위치, 엎드린 측면 후흉막 절제술에 대한 자세한 프로토콜을 제시합니다. 수술 중에는 디스크 준비에 특별한 주의를 기울여야 하는데, 디스크 제거와 뼈 종판 보존 사이의 균형은 유합을 달성하고 케이지 침하를 방지하는 데 중요하기 때문입니다12. 또한, 공기 누출 테스트 중 우발적인 흉막 침범이 발견되면 Hemovac 대신 직경이 더 크고 음압이 더 큰 흉관을 삽입해야 합니다.

수술실의 효율성과 관련하여, RP 그룹은 TP 그룹에 비해 단일 마취 세션에서 전방 및 후방 시술(A+P)을 모두 받은 환자가 훨씬 더 많았다(88.9% 대 37.0%, p < 0.001). 외과의들은 회전된 엎드린 자세로 흉막 후수술을 할 때 1단계 A+P 시술을 수행하는 경향이 더 높았다. 1단계 A+P 시술을 받은 사례 중 RP와 TP 그룹 간에 수술 시간에 큰 차이는 없었다(443분 대...

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공개 사항

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모든 저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

감사의 글

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이 연구 전반에 걸쳐 귀중한 지도와 지원을 해주신 Yu-Cheng Yeh에게 감사드립니다. 이 작업은 장궁기념병원(Chang Gung Memorial Hospital, Grant No. CMRPG3P0411).

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
대퇴골 스트럿 동종이식 및 갈비뼈 자가 이식해당 사항 없음해당 사항 없음
상완골 스트럿 및 해면 동종이식해당 사항 없음해당 사항 없음
오벨리스크 척추체 교체울리히 CS 2920-17확장형 케이지
오벨리스크 척추체 교체울리히 CS 2920-20확장형 케이지
오벨리스크 척추체 교체울리히 CS 2920-23확장형 케이지
T2 성층권메드트로닉436013D확장형 케이지
경골 해면 동종이식, 갈비뼈 자가이식 및 경골 스트럿 동종이식해당 사항 없음해당 사항 없음
경골 스트럿 동종이식 및 해면성 경골 동종이식해당 사항 없음해당 사항 없음
경골 스트럿 동종이식 및 갈비뼈 자가 이식해당 사항 없음해당 사항 없음
경골 스트럿 동종이식, 대퇴골두 해면체 동종이식 및 갈비뼈 자가 이식해당 사항 없음해당 사항 없음
경골 스트럿 및 해면 동종이식해당 사항 없음해당 사항 없음
척골 스트럿 동종이식 및 국소 뼈 자가 이식해당 사항 없음해당 사항 없음

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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