이 영상 증례 보고서는 희귀하고 연구가 부족한 8 엑손 KIT 돌연변이를 가진 십이지장 위장관 기질 종양의 독특한 관리법을 보여줍니다. 신보조 요법은 종양 크기를 30% 줄여, 환자를 더 병증적인 췌두십이지장 절제술 대신 로봇 보조 십이지장 소매 절제술의 후보자가 되었습니다.
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증례 보고
신보조 이마티닙 복용 후 희귀 엑손 8 KIT 돌연변이가 동반된 위장관 기질종 종양을 위한 로봇 십이지장 슬리브 절제술
이 논문에서
요약
초록
위장관 기질종양(GIST)은 주로 위 조직에서 발생하며, 십이지장에서는 5%만이 발생합니다. 수술이 치료의 핵심이지만, 큰 종양이나 재발 위험이 높은 환자는 표적 치료의 이점을 얻을 수 있습니다. 대부분의 GIST는 KIT 수용체 티로신 키나아제에 돌연변이를 가지고 있어, 이마티닙과 같은 티로신 키나아제 억제제(TKI)에 반응할 가능성이 있습니다. 엑손 9, 11, 13, 17의 돌연변이는 가장 흔하며 대부분의 유전 패널에 포함된다. 그러나 최대 15%의 환자가 이 엑손에 돌연변이가 없고 TKIs에 대한 반응이 다양합니다.
이 영상은 항두 근처에 위치한 십이지장 GIST의 관리 과정을 보여줍니다. 종양의 크기와 위치를 고려할 때, 절제를 위해서는 췌두십이지장 절제술(PD)이 필요할 가능성이 높습니다. 유전자 검사를 통해 표적 치료가 종양 부담을 줄이고 더 제한적인 절제를 가능하게 하는지 평가하였습니다. 엑손 9, 11, 13, 17에서는 돌연변이가 발견되지 않았으나, 추가 검사를 통해 드문 8 엑손 KIT 돌연변이가 발견되었습니다. 엑손 8 돌연변이는 조혈 악성종양에서 보고되었으나 GIST에서는 드물게 보고되며, TKIs에 대한 민감성도 여전히 불분명하다. 사전 동의 후 이마티닙을 투여하여 6개월 후 종양 크기가 30% 감소했습니다. 환자는 이후 로봇 십이지장 소매 절제술과 측면 십이지장주유관 절제술을 받았습니다. 수술 후 경과는 복잡하지 않았으며, 수술 후 5일째에 퇴원했습니다. 환자는 보조제 이마티닙을 투여받았으며 3년이 지금도 재발하지 않고 있습니다.
GIST에서 엑손 8 KIT 돌연변이가 드물기 때문에 이 돌연변이는 표준 유전 패널에 포함되지 않습니다. 추가 연구가 필요하지만, 이 사례는 엑손 8-돌연변이 GIST가 TKI에 반응할 수 있어 덜 광범위한 외과적 절제를 가능하게 할 가능성을 시사합니다.
서론
위장관 기질종양(GIST)은 위장 전체에 걸쳐 발견될 수 있지만, 위(60%)와 소장(30%)에서 가장 흔합니다. 십이지장에 존재하는 종양의 5%만이 수술적 절제에 도전적인 위치일 수 있습니다 1,2. 수술이 여전히 GIST 치료의 주요 치료법이지만, 종양 부담이 높거나 재발 위험이 높은 환자에게는 티로신 키나제 억제제(TKIs)와 같은 표적 전신 치료가 고려될 수 있습니다. 예후와 위험 계층화의 주요 병리학적 요인에는 종양 크기, 유사분열율이 있으며, 최근에는 위종양이 더 무기력하고 장 종양이 더 공격적인 종양 위치와 관련이 있다고 지적되었습니다 3,4.
대부분의 GIST는 KIT 수용체 티로신 키나아제 또는 혈소판 유래 성장인자 수용체 알파(PDGFRA)에 돌연변이가 있습니다. 그러나 최대 15%는 일반적으로 검사되는 KIT 엑손 9, 11, 13, 17 또는 PDGFRA 엑손 12, 14, 18,5, 6에서 돌연변이가 없습니다. 종양 돌연변이 상태 평가는 관리 및 임상 결과에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 여기에는 다른 연구가 결론을 내리지 못할 경우 진단 확정과 예후, 그리고 표적 전신 치료에 대한 반응성 예측 등이 포함됩니다2. 이러한 잘 설명된 돌연변이가 없는 종양은 일반적으로 '야생형 GIST'로 정의되며, TKI치료에 거의 또는 전혀 반응하지 않는 것으로 간주됩니다. 그러나 이 GIST 하위 집합은 지나치게 단순화한 것일 가능성이 높으며, 종양이 이전에 생각했던 것보다 유전적으로 더 이질적일 수 있기 때문입니다. 최근 연구들은 이 개념에 도전하여, 활성화 엑손 8 돌연변이를 가진 야생형 GIST가 이마티닙에 대해 시험관 내 반응을 보이며, 이 돌연변이를 가진 환자들은 이마티닙 7,8,9 투여가 도움이 될 수 있음을 보여주었습니다.
어떤 GIST의 최적의 종양학적 결과를 위해서는 림프절 클리어런스 없이 R0 절제술이 목표입니다. 그러나 십이지장의 독특한 해부학과 췌장, 담관, Vater 측근 등 여러 중요한 구조와 밀접한 접근성은 십이지장 GIST10,11 관리에 상당한 도전이 될 수 있습니다. 대체로 절제 옵션으로는 제한적인 십이지장 절제술과 더 광범위한 근교 절제술이 있습니다. 이 결정에 영향을 미치는 요인으로는 종양 크기, 앰플라와의 근접성, 종양 파열 위험 등이 있습니다. 종양학적 절제술을 시행할 때 또 다른 중요한 고려사항은 수술 후 이환율을 최소화하는 것으로, 이는 필요 시 전신 치료 재개에 영향을 줄 수 있습니다. 따라서 십이지장 GIST에 대한 선택적 수술 절차는 표준화되어 있지 않으며, 매우 개별화된 상태를 유지합니다10,11.
사건 발표:
73세 남성으로, 특별한 병력 없이 증상성 빈혈을 앓고 있으며, 외부 시설에서 식도위십이지장내시경(EGD)과 대장내시경 검사를 받았습니다. 대장내시경에서는 이상 발견되지 않았으나, EGD 중 Vater 종양 근처에서 큰 궤양성 종양이 발견되었습니다. 생검을 받았으나 악성 종양은 없었습니다. 그 후 추가 치료를 위해 우리 시설로 이송되었습니다.
진단, 평가 및 계획:
재검사 EGD와 내시경 초음파 검사를 수행한 결과, 저에코 현상과 위상궤양이 있는 소문형 종양이 발견되었습니다(그림 1). 그 종양은 고유근근에서 시작된 것으로 보이며, Vater의 음반과 반대편에 위치해 있고 1cm 떨어진 곳에 있었다. 미세침 흡인(FNA) 생검을 실시한 결과, 면역조직화학적 염색에서 GIST의 표지인 KIT(CD117)와 DOG1에서 강한 양성이 나타났습니다. 안타깝게도 샘플링이 부족해 유사분열 개체 수를 얻지 못했습니다. 병기 측정 결과, 질병은 십이지장에 국한되어 있어 종양 크기는 4.7 x 3.3 x 2.9 cm였다(그림 2).
종양의 크기와 위치로 인해 발진 시점에 외과적 절제가 시행된 경우 PD가 필요할 가능성이 높았습니다. 이 때문에 종양 부담을 줄이기 위한 표적 치료의 가능성을 평가하기 위해 유전자 검사가 이루어져 더 제한적인 절제를 가능하게 했습니다. 초기 유전자 검사는 음성이었으나, 추가 검사에서 희귀한 8 엑손 8 KIT 돌연변이가 발견되었다. 환자와의 상담 후, 보다 보수적인 수술적 접근을 위해 이마티닙 400mg의 신보조 요법을 하루 용량으로 시작하였습니다. 3개월과 6개월에 시행한 영상 검사에서 종양 크기가 각각 18%와 30% 감소하는 것으로 나타났습니다. 이러한 반응을 바탕으로 수술 치료가 추진되었습니다.
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프로토콜
1. 환자 위치 지정 및 로봇 포트 배치
- 환자는 팔을 뻗은 채 다리가 갈라진 테이블 위에 누워 눕혔습니다. 멸균 준비 후, 환자는 표준 방식으로 드레핑을 했습니다.
- 광학 분리기 장치는 왼쪽 상부 사분면 절개를 통해 삽입되었습니다. 복강 침입 후CO2 흡입이 이루어졌습니다.
- 수술 관리를 변경할 수 있는 전이성 질환을 평가하기 위해 복막 점막과 내장 장기 표면을 꼼꼼히 검사하였다.
- 네 개의 로봇 포트가 상복부에 위치했고, 두 개의 보조 포트가 아래쪽에 위치했다(그림 3). 왼쪽 하단 사분면에 위치한 12mm 포트는 스테이플러 도입용으로 지정되었다.
- 포트 삽입이 완료되면, 환자는 역방향 트렌델렌버그 자세로 배치되었고, 이후 로봇 시스템이 도킹되었습니다.
2. 소낭 진입과 십이지장의 코체르화
- 간의 두개막 후퇴는 유연한 오른쪽 옆구리 간 견인기를 사용하여 이루어졌습니다.
- 소낭에 접근하기 위해서는 위의 큰 곡률을 따라 양극 전기소작기를 사용해 이루어졌으며, 위상배낭 혈관은 신중히 보존하였습니다.
- 오른쪽 대장의 간부 굴곡 운동과 십이지장을 움직이기 위한 넓은 코처 기법이 시행되었습니다.
3. GIST 및 공주농의 동원
- 저희 경우, 십이지장 종괴는 십이지장3번째 부분 에서 시각화되었습니다
참고: 횡행대장간막을 침범하는 것으로 관찰되었습니다. - 복막 후부에서 벗어난 덩어리를 박리하는 과정이 이어졌다. 횡결장간막의 침범은 내측화를 위해 추가 박리가 필요했다(그림 4).
- 트레이츠 인대는 전기소작술로 환자의 오른쪽에서 분리되어 확인되었습니다. 공주정은 환자의 오른쪽 상부 사분면으로 이동되었습니다.
- 장간막 창문은 양극성 전기소작기로 열렸다. 근위부 주목은 60mm 보라색 Endo GIA 스테이플러 카트리지로 절단하였습니다. 그 후 췌장 수준까지 공공간막을 더 해부했다.
4. GIST 절제 및 표본 제거
- 십이지장 동원술이 완료되어 탈혈관화된 십이지장과 종양을 추가로 60mm 자주색 스테이플 하중으로 절제할 수 있었습니다.
- 표본은 15mm 내시경 백에 넣었습니다. 상부 포트 절개는 발치를 위해 확장되었습니다. 표본은 체외적으로 방향을 잡아 병리학으로 옮겨져 평가를 받았다.
- 확장 발치 부위에 실란트 젤 포트가 삽입되었고, 복부는 다시 흡입되었습니다.
5. 담낭절제술과 십이지장공공 문합 창설
- 상향식 담낭절제술이 시행되었는데, 갈고리 전기소작술을 사용해 간층에서 담낭을 움직이고 주변 모든 조직을 제거하여 담낭 내부로 들어오는 두 개의 구조물을 확인했다("안전성에 대한 비판적 관점"). 낭포성 동맥은 절단된 후 양극성 소작기로 분리되었습니다.
- 로봇 가위를 이용해 낭포관을 가로질러 횡방향 절개를 했습니다.
- 포가티 카테터를 절단된 낭관을 통해 십이지장에 삽입하여 Vater의 온전한 음모를 확인했습니다.
- 십이지장의 장간막부와 공주부에 장내절개술이 만들어졌습니다. 60mm 보라색 하중을 Endo GIA 스테이플러에 사용해 좌우로 스테이플 고정 십이지장공주루술을 시행하였습니다.
- 여기서 포가티 카테터는 Vater 음모를 직접 통과해 신십이지장 내강으로 일반 장내굴 절개술을 통해 관측하였습니다.
- 담도 해부학이 온전함이 확인된 후 포가티 카테터를 제거하고 담낭절제술을 완료하였다. 두 개의 내시경 클립은 근위 낭관에, 한 개의 클립은 횡절개 원위부에 삽입되었다. 클립 사이의 덕트 교차가 완료되었습니다.
- 일반 장관 절개술은 두 겹으로 봉합되었는데, 내층에는 3-0 V-Loc 주행 봉합사와 장내절개 봉합선을 연결하는 3-0 실크 렘버트 봉합사였습니다.
- 십이지장 스테이플 라인은 3-0 실크 렘버트 봉합사로 임베리되었습니다.
6. 배액관 위치 및 복부 폐쇄
- 복부는 여러 리터의 식염수로 철저히 세척되고 적절한 지혈을 위해 검사했습니다.
- 19-프렌치 블레이크 배액관이 오른쪽 상부 사분면에 위치해 있으며, 십이지장주창 구합 뒤쪽을 따라 흐르고 있다.
- 그때 로봇은 도킹에서 분리되어 있었다. 복강경 포트 부위 폐쇄 장치를 사용해 12mm 왼쪽 하부 사분면 포트를 #1 Vicryl 8자 봉합사로 고정한 후 복부 탈출술을 시행했습니다.
- 확장된 중간 표본 채취 부위는 #1 PDS 8자 봉합사로 봉합되었습니다.
- 피부와 피하층은 세척 후 4-0 모노크릴 봉합사로 봉합했습니다.
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결과
환자는 수술 직후 기간 동안 특별한 회복이 없었다. 그는 새로 생긴 십이지장공주문합으로 인해 위 감압을 위해 비위관을 삽입한 채 수술병동에 입원했습니다. 이 관은 수술 후 첫날에 제거되었고, 그는 투명한 액체 식단을 견뎌냈으며, 수술 후 3일째에는 일반 식이로 전환되었습니다. 그의 수술용 배액 생산량은 적고 혈청혈질은 낮았으며; 결국 수술 후 4일째에 제거되었습니다. 수술 후 5일째에 퇴원했으며, 추가적인 가정 물리치료 또는 작업치료 필요 없이 하였습니다(표 1). 퇴원 후 2주 만에 수술 후 진료를 위해 클리닉에 다시 방문했으며, 합병증이나 지속적인 회복 우려는 없었습니다.
환자의 최종 수술 병리 결과는 4.3 x 4.0 x 2.1 cm 크기의 GIST를 보여주었으며, 유사분열 지수는 5 mm2 당 1회였으며, 모든 경계가 음성이었습니다. 병리학적 분류는 AJCC 암 ...
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토론
여기서는 이두지장 GIST가 자기 안쪽에 위치한 환자의 독특한 관리 사례를 소개합니다. 발상 시점에는 종양이 절제가 가능할 가능성이 있었으나, 제한적인 십이지장 소매 절제보다는 PD를 이용한 다중내장 절제술이 필요할 가능성이 높았습니다. 또한, 생검 병리와 표준 유전학 패널에서 유사분열 지수를 결정하지 못해 일반적인 예후와 위험 층화는 부정적인 결과를 내놓았다. 추가 검사 결과 TKI의 효능이 거의 알려지지 않은 희귀한 엑손 8 KIT 돌연변이가 발견되었습니다 7,8. 결국 신보조 이마티닙으로 종양 크기가 30% 감소했으며, 로봇 보조 십이지장 슬리브 절제술과 측면 십이지장공관절술을 통한 R0 절제술을 합병증 없이 받을 수 있었습니다. 그는 1년간 보조 이마티닙을 처방받았고, 수술 후 3년이 넘었지만 재발 없이 지내고 있습니다. 동봉된 영상은 수술 절차의 중요한 부...
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공개 사항
저자들은 공개할 이해 상충이 없습니다.
감사의 글
그림 3 은 BioRender로 제작되었습니다. 세스티토, M. (2025) https://BioRender.com/ x13h100
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
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| #1 비크릴 봉합사 | 메드트로닉 | CL-64-M | |
| 0 비크릴 타이 | 에티콘 | J646H | |
| 2-0 실크 봉합사 - 8인치로 절단 | 에티콘 | K833-H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6인치 x 3 | 코비디엔 | VLOCM0604 | |
| 4-0 모노크릴 | 에티콘 | Y496G | |
| 4-0 프로린, RB 1 | 에티콘 | 8557H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6인치 x 2 | 코비디엔 | VLOCM0024 | |
| 5-0 폴리디옥사논 RB-2 5인치로 절단 | 에티콘 | Z148-H | |
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| 스테이플러 재장전, 60mm, 보강 | 코비디엔 | SIGTRSB60AXT | |
| 스텝 흡입/접근 바늘, 100mm | 코비디엔 | S100000 | 복강경 둔기 팁 접근 바늘 |
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| 멸균 테이블 드레이프, 4피트 | 그레이라인 메디컬 | 418HDS | |
| 흡입 관개 시스템, 배터리로 구동 | 맥케슨 | 250070520 | |
| 흡입관 손잡이, 벌브 팁 얀카우어 | 맥케슨 | K86 | 얀카우어 흡입 손잡이 |
| 흡입 튜빙 20피트, 9/32인치 | 맥케슨 | N720A | 흡입관 |
| 수술복 | 맥케슨 | 41734 | |
| 수술용 유틸리티 드레이프에 테이프를 붙여 | 메드라인 | DYNJP2405 | 멸균 필드용 드레이프 |
| SURGICEL 흡수성 혈전조절기 | 에티콘 | 1952년대 | 정혈성 셀룰로오스 |
| 팁업 그라스퍼 | 직관적인 서저리 | 471344 | |
| 탯줄 테이프 | 에티콘 | W276 | |
| 베슬 루프 실리콘 | 맥케슨 | 31145660 | 혈관 루프 조절 후 혈관 및 췌장 목 |
| 용기 밀봉기 확장 | 직관적인 서저리 | 480422 |
참고문헌
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