회전근개 파열에 대한 립스톱 기법을 적용한 새로운 관절경 내측 매듭 봉합 봉합 수리

요약

이 프로토콜은 내측 매듭 봉합 봉합 브릿지 수리와 립스톱 구성을 결합한 최적화된 회전근개 수리 기법을 제시하여 커프 치유를 촉진하고 재파열 위험을 최소화하도록 설계되었습니다.

초록

회전근개 파열은 어깨 외과 의사들이 가장 흔히 겪는 부상 중 하나입니다. 관절경 봉합-브리지 수리가 우수한 생체역학적 특성을 입증하고 유망한 임상 결과를 달성했음에도 불구하고, 힘줄 재파열은 여전히 지속적인 도전 과제로 남아 있습니다. 이 문제를 해결하기 위해 기존 수리 기술을 최적화하기 위한 여러 개선 사항을 도입했습니다. 그 중 하나는 봉합-다리 수리에 내측 매듭을 도입하는 것으로, 이는 틈 형성을 줄이고 수밀성 수리를 가능하게 하여 힘줄-뼈 치유를 개선할 수 있습니다. 또 다른 중요한 수정은 내측 줄에 립스톱 구성을 사용하는 것으로, 이는 봉합사 절단 가능성을 줄이고 봉합-힘줄 접합부의 저항을 강화하며 제2형 재찢어의 위험을 낮출 수 있습니다. 따라서 우리는 내측 매듭 묶기 봉합-브리지 수리와 립스톱 구성을 하나의 구조물로 통합한 새로운 하이브리드 수리 기법을 제안합니다. 또한, 이 새로운 수리 기술은 필요한 봉합 통과와 봉합 앵커의 수를 줄여 수리 과정을 간소화하는 장점도 제공합니다. 요약하자면, 이 방법은 회전근개 파열 치료에 있어 실질적이고 효과적인 대안이며, 수술 후 재파열 발생률 감소에 기여할 수 있습니다.

서론

회전근개 파열은 어깨 외과 의사들이 가장 흔히 겪는 병리로 남아 있으며,^{1, 2, 3}, ⁴세에 걸쳐 유병률이 증가합니다. 관절경 봉합-브리지 수리는 상완골 근위부 ^5,6,7의 큰 결절에 찢어진 커프 힘줄을 해부학적 발자국에 재부착하는 데 널리 채택된 기술이 되었습니다. 이 기술은 우수한 생체역학적 특성을 보일 뿐만 아니라, 전통적인 단일 및 이중 열 수리(7,8,9,10,11,12)보다 더 높은 치유율을 달성합니다.

봉합-다리 수리는 내측 로우 매듭의 존재 여부에 따라 추가로 분류할 수 있습니다. 이전 연구들은 중간 매듭의 포함이 풋프린트 접촉 면적과 인터페이스 압력을 크게 증가시키고, 하중과 파손 강도를 높이며, 매듭 없는 구성에 비해 더 높은 안정성과 강성을 제공한다는 것을 보여주^{었습니다.} 이러한 이점에도 불구하고 재찢은 흔한 합병증으로 남아 있으며, 대부분은 내측 매듭 묶기 봉합^{다리 수리 5,7,16}에서 내측 부위(유형 2 재파열)에서 발생합니다.

힘줄-봉합 접합부가 수리 구조에서 가장 약한 고리로 보이기 때문에, 봉합사 절단은 2형 재파열에 크게 기여하는 것으로 여겨집니다^{17, 18, 19}. 기능 결과가 좋지 않고 제2형 재찢과 관련된 재수술의 복잡성을 고려할 때, 현재의 내측 매듭 묶는 봉합-브릿지 수리 최적화가 시급합니다 ^5,20. 립스톱 구성은 봉합사 절단을 완화하여 봉합-힘줄 경계면의 완전성을 개선하는 잠재력을 입증했습니다^{21, 22, 23}. 이를 바탕으로, 우리는 립스톱 구성을 내측 매듭 묶는 봉합 브릿지 수리에 통합한 새로운 수술 기법을 제안합니다. 이 기법은 작거나 큰 수축 가능한 회전근개 파열과 힘줄 품질이 저하된 환자에서 힘줄 치유를 개선하고 재파열 위험을 줄이기 위해 설계되었습니다.

프로토콜

출판을 위해 환자로부터 사전 동의를 받았으며, 수술 프로토콜은 우리 병원의 기관심사위원회(번호 K2022-077-00)에서 승인되었습니다.

참고: 포함 및 제외 기준은 다음과 같습니다:
포함 기준에는 다음이 포함됩니다: (i) 증상이 있는 전층 회전근개 파열. (ii) 보존적 치료 실패. (iii) 더블 로우 수리. (iv) 완전 수리.
제외 기준에는 (i) 회복 불가능한 회전근개개 파열이 포함됩니다. (ii) 부분 두께 회전근개 파열. (iii) 고탈리에르 등급 > 3. (iv) 글렌오상추 관절의 관절염성 변화. (v) 신경학적 관여.

1. 외과적 절차

1. 환자 위치 및 포털 배치
   1. 전신 진통과 상완신경총 차단 후 환자를 측 탈출 자세로 눕힙니다. 필요한 관절경 문맥을 식별하고 표시하세요(그림 1A).
   2. 환자를 멸균된 상태로 덮어라. 6kg 무게를 실어 영향을 받은 어깨를 자극합니다(그림 1B).
2. 진단 관절경
   1. 관절경을 후방 문관을 통해 글렌오상추 관절에 삽입합니다.
   2. 회전근개 간격을 통해 전방 문맥을 만들고 모든 관절 내 구조를 종합적으로 검사합니다. 필요하다면 이두근 절개술이나 손줄을 시행하고, 필요하다면 견갑하 근을 복구하세요.
   3. 관절경을 견봉하 공간으로 바꿔 주세요. 전외측문과 후외측문맥을 만듭니다.
   4. 아크루미아미아티미아티미아노미 절제술과 아크로미오플라스티를 시행하세요. 찢어진 가장자리를 제거하여 찢어진 패턴을 확인한다(그림 2A).
   5. 봉합 회수기를 사용해 파열된 커프힘줄을 일시적으로 줄여주세요. 힘줄 이완의 필요성을 평가하고 가장 적합한 고정 방법을 선택하세요. (그림 2B).
3. 내측 봉합선 앵커 위치
   1. 뼈 침대를 준비하고 큰 결절의 관절 가장자리에 2개의 이중 봉합 앵커(4.5mm BR 앵커)를 삽입합니다.
   2. 첫 번째 앵커는 앞문맥을 통과하는 이두근 홈 근처 대결절의 전쪽 내측에 놓습니다.
   3. 두 번째 앵커는 후외측 문맥을 통해 첫 번째 앵커보다 1.5cm 뒤쪽에 놓습니다(그림 3).
4. 봉합선 통과
   1. 좌우 곡선 봉합 후크(봉합 후크, 45° 곡선)를 사용해 첫 번째 앵커에서 보라색 봉합 사지 하나와 줄무늬 봉합 사지 하나를 동시에 지나 요염질 접합부에서 약 2-3mm 옆쪽 가위를 통과시킵니다.
   2. 첫 번째 앵커에서 앞쪽에서 뒤쪽으로 이어지는 보라색 및 줄무늬 봉합선의 나머지 끝을 이전 관통 부위 뒤쪽 지점에서 파열된 가시상근 힘줄을 통과합니다. 봉합 팔다리가 찢어진 힘줄의 앞쪽 절반에 고르게 퍼지도록 하세요.
   3. 두 번째 앵커에서 봉합 사지를 앞 앵커의 봉합사지와 유사한 방식으로 가시상위를 통과시킵니다. 봉합 사지가 찢어진 힘줄의 후반부에 고르게 퍼져 있는지 확인하세요(그림 4).
5. 봉합사 관리
   1. 줄무늬 봉합사의 양 끝을 첫 번째 앵커에서 전외측 문구에서 당겨 슬라이딩 매듭으로 고정하며, 매듭을 첫 번째 앵커에서 후방 줄무늬 봉합 다리의 관통점에 위치시킵니다.
   2. 보라색 봉합선의 양 끝을 두 번째 앵커에서 당겨 슬라이딩 매듭으로 묶고, 두 번째 앵커에서 앞쪽 보라색 봉합 다리의 관통 지점에 매듭을 두세요.
6. 측면 매듭 없는 봉합선 고정 위치
   1. 대결절의 외측 피질에 파일럿 구멍을 뚫어 첫 번째 내측 앵커와 정렬합니다.
   2. 첫 번째 내측 앵커에서 보라색 봉합 다리 2개와 줄무늬 봉합 다리 1개, 그리고 두 번째 내측 앵커에서 나온 보라색 봉합 다리 1개를 매듭 없는 앵커의 아이렛(4.75mm 매듭 없는 BR 앵커)을 통과시킵니다.
   3. 봉합사의 적절한 장력을 확인하고, 매듭 없는 앵커를 준비된 구멍에 넣으세요.
   4. 이전 단계를 반복하여 두 번째 매듭 없는 앵커를 설치합니다(그림 5).

2. 수술 후 프로토콜

1. 재활
   1. 수술 후 6주간 어깨를 슬링으로 고정하세요.
   2. 수술 후 3주에 수동 가동 범위를 시작하고, 수술 후 6주에 능동적 가동 범위로 진행하세요.
   3. 수술 후 12주부터 근력 강화 운동을 시작하세요.
2. 후속 작업
   1. 정기적인 추적 방문을 통해 의료진은 환자의 회복 상태를 추적하고 재활에 대한 지침을 제공할 수 있습니다.
   2. 수술 후 3개월, 6개월, 12개월에 어깨 기능을 평가하고, 12개월 추적 관찰에 힘줄 치유 상태를 평가하기 위해 MRI 검사를 실시합니다.
      참고: 수술 후 1년 MRI에서 스가야 타입 1, 2, 3은 힘줄 치유로 정의되었고, 스가야 타입 4와 5는 재파열²⁴로 간주되었습니다. MRI는 2명의 근골격계 방사선 전문의가 독립적으로 평가했으며, 불일치는 합의로 해결되었습니다.

결과

65세 여성 환자가 오른쪽 어깨에 중간 크기의 회전근개 파열을 입었으며, 20년 이상의 임상 경험을 가진 선임 어깨 외과의가 시행한 관절경 회전근개 수리 기법을 받았습니다. 1년 추적 관찰에서 시각 아날로그 척도(VAS) 통증 점수는 수술 전 6에서 0으로 유의하게 개선되었습니다. 미국 어깨 및 팔꿈치 외과의사 점수(ASES)는 53.33에서 91.67로 크게 상승했습니다. 환자는 어깨 가동 범위가 완전히 회복되어 전진 165º, 외회전 60º, 내회전 각도가 T10 수준에 도달하여 건강한 쪽과 비교할 수 있었습니다(그림 7). 1년 추적 관찰 시 수술 후 MRI에서 커프 힘줄의 완전한 치유가 확인되었습니다(그림 8). 수술 후 합병증은 관찰되지 않았습니다.

토론

최근 몇 년간 다양한 봉합-다리 수리 기술의 개발로 회전근개 파열 5,6,6,7,11,12 치료가 크게 발전했습니다. 임상적 성공에도 불구하고, 힘줄-뼈 치유 증진과 재파열 율 감소에는 여전히 도전 과제가 남아 있습니다. 성공적인 치유의 핵심 요소는 관절에 방수 밀폐를 하는 것으로, 이는 기질 금속단백효소와 염증성 사이토카인(치유에 해로운 물질)이 활막액과 점액낭에서 힘줄-뼈 경계부로 침투하는 것을 방지합니다^26,27. 다른 연구들은 매듭 묶기 방식이 매듭 없는 기법보다 더 ...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
4.5 mm 힐릭스 어드밴스 BR 앵커	데푸이 미텍	222296	중간 앵커
4.75 mm 힐릭스 어드밴스 BR 앵커	데푸이 미텍	222330	측면 앵커
스펙트럼 I 봉합 후크, 45° 좌곡선	사기꾼	97.14115
스펙트럼 I 봉합 후크, 45° 오른쪽 곡선	사기꾼	97.14215
봉합 리트리버	아스렉스	AR-13971W