방법 논문

Vascularized and Reinnervated Abdominal Wall Allotransplantation을 위한 조달

DOI:

10.3791/68418

⸱

2025년 7월 18일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur, 2Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d’Azur, 3Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice, 4Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Hospital Sud, University of Rennes 1, 5Department of orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

이 프로토콜은 혈관 형성 및 재신경 변형된 복벽 동종이식편을 적출하기 위한 단계별 절차를 설명하며, 해부학적 랜드마크, 기술 요구 사항 및 향후 잠재적 임상 응용 분야에 대해 자세히 설명합니다.

초록

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광범위하고 복잡한 복벽 결손, 특히 장 또는 내장 장기 손상과 관련된 결손은 심각한 의학적 및 외과적 문제를 야기합니다. 이상적인 재건은 해부학, 기능, 감각 및 신체 이미지를 복원해야 합니다. 현재 이러한 복잡한 시나리오에서 이러한 모든 기준을 충족하는 기존의 재구성 방법은 없습니다. 그러나 혈관화 복합 동종이식(VCA)은 평생 면역 억제를 희생하더라도 만족스러운 해부학적, 기능적 결과를 제공하는 독특한 솔루션을 제공합니다.

2003년 최초로 인간 감염 사례가 보고된 이래 전 세계적으로 약 40건의 복벽 이식 수술이 시행되었으며, 모두 장 또는 다내장 이식과 연계되어 시행되었습니다. 다양한 기술적 적응이 설명되었지만, 이 절차는 복잡한 복벽 결손이 있는 환자에게 안전하고 효과적인 것으로 입증되었습니다. 현재까지 인간을 대상으로 한 재신경 경화 복벽 동종이식편은 시도되지 않았습니다. 그러나 재신경 분포는 기능적 결과를 향상시키고 합병증을 줄일 수 있는 잠재력을 가진 다음 개척지로 보입니다.

이 프로토콜은 최적의 결과를 보장하고 조직 손상을 최소화하도록 설계된 혈관화된 복벽 복합 동종이식편을 수확하고 준비하기 위한 표준화된 절차를 설명합니다. 깊은 하복부 혈관을 통해 혈관화된 이식편은 장력 없는 재건을 가능하게 하기 위해 넉넉한 여백으로 적출됩니다. 또한 신경 분포된 표본을 수집하는 데 필요한 구체적인 단계에 대해서도 자세히 설명합니다. 절차가 끝나면 두 개의 깊은 하복부 동맥을 캐뉼레이션하고 이식편에 수송을 위한 보존 용액을 관류합니다. 궁극적으로 이 프로토콜은 복벽 이식편 조달을 표준화하는 것을 목표로 합니다. 이는 중개 연구와 임상 응용 분야 모두를 위한 귀중한 자원으로 사용되며, 특히 복벽 이식에 대한 관심이 계속 증가함에 따라 더욱 그렇습니다.

서론

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장 이식(ITx) 또는 다내장 이식(MVTx) 후 복벽을 성공적으로 봉합하는 것은 수혜자의 복강 부피 제한, 기증자와 수혜자 간의 형태학적 불일치, 수술 후 부종, 흉터가 있는 복부, 다발성 장 누공의 존재 1,2,3, 4,5,6.

지난 수십 년 동안 복잡한 복부 결함과 관련된 합병증을 해결하거나 최소한 완화하기 위해 복부 폐쇄를 위한 몇 가지 기술이 제안되었습니다. 여기에는 합성 메쉬, 피부 확장, 음압 요법 및 척추 또는 자유 피판의 사용이 포함됩니다 2,6,7,8,9,10,11,12,13.

그러나, 기존의 방법이 실현 가능하지 않은 경우, 두 가지 대안 전략을 고려할 수 있다: 이식 목록에 있는 환자의 대기 시간과 사망 위험을 증가시킬 수 있는 더 작은 장기를 가진 기증자를 선택하거나(Fishbein 등은 0.76에서 1.1 사이의 이상적인 기증자 대 수혜자 체중 비율을 보고했다)14 관련 복벽 이식을 제안하는 것이다.

이 개념은 2003년 Levi et al.에 의해 처음 소개되었으며15 나중에 Cipriani et al.16에 의해 미세혈관 버전으로 개선되었습니다. 이는 특히 장 또는 다내장 이식에 면역 억제가 이미 필요하다는 점을 감안할 때 많은 장점이 있는 실현 가능하고 안전한 절차입니다. 그러나 복부 탈장 또는 돌출 병력, 이전 복강 내 수술 또는 비만과 같은 기증자 금기 사항을 선별하는 것이 중요합니다.

복벽 동종 이식의 주요 이점은 이식편의 피부 성분을 통해 면역 억제 및 거부 반응을 모니터링할 수 있다는 것인데, 이는 면역 조절제이자 숙주 면역 활동의 가시적인 파수꾼 역할을 합니다. 이는 장 이식 거부 반응을 조기에 발견할 수 있는 유용한 도구를 제공하며, 더 중요하게는 면역 거부 반응과 관련이 없는 이식 기능 장애의 경우 불필요한 과잉 면역 억제를 방지하는 데 도움이 됩니다1 7,18.

그 가능성에도 불구하고 복벽 동종 이식은 여전히 드문 외과적 개입으로 남아 있으며 전 세계적으로 약 40건의 사례만 보고되었습니다 19,20. 이러한 사례는 주로 사례 시리즈 및 리뷰 5,15,16,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30을 통해 설명됩니다.. 더욱이, 재신경 절인 복벽 이식편의 조달에 관한 문헌은 극히 제한적입니다. 현재까지, 살아있는 인간 피험자에게는 이러한 절차가 수행된 적이 없다31. 그러나 재신경 분포는 기능적 결과를 크게 향상시킬 것으로 예상된다27. 이 기사는 재신경 변형체의 기술적 세부 사항을 포함하여 복벽 동종이식편의 조달을 위한 단계별 프로토콜을 제공하는 것을 목표로 합니다.

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프로토콜

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프랑스 니스에 있는 의학부 해부학 실험실은 이 연구에 사용된 표본과 재료를 관대하게 제공했습니다. 이 연구는 프랑스 국가 윤리 위원회(승인 번호 83.2024)의 승인을 받았으며 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되었습니다.

대략 오각형 모양의 복벽 동종이식편은 xiphoid process에서 pubic symphysis까지 확장됩니다. 여기에는 피부와 피하 조직, 복직근, 복직근, 내부, 외부 및 횡복근의 일부, 심부 근막, 횡단 근막 및 두정엽 근막이 단일 블록으로 포함됩니다. 이식편은 양측의 깊은 하복부 혈관에 의해 혈관화되며, 이는 외부 장골 혈관에서 기원점에서 근접하게 transection됩니다.

1. 수술 전 도면(그림 1)

  1. 환자를 수술대에 누운 자세로 놓고 팔을 몸과 나란히 놓습니다. 눈을 보호하고 지압점을 적절하게 패딩하십시오.
  2. 피부조영 연필을 사용하여 흉골의 xiphoid process에서 시작하는 선을 표시하여 상경계선을 그립니다. 앞쪽 상장골 척추 옆으로 2-3cm 떨어진 수직선에 도달할 때까지 양쪽에 있는 흉곽의 아래쪽 가장자리를 따라 선을 옆으로 확장합니다.
  3. 전방 상장골척추 옆으로 2-3cm 떨어진 수직선을 사용하여 측면 경계를 정의합니다. 이 지점에서 대퇴 동맥 맥박이 일치하도록 아래쪽으로 선을 그리며 서혜부 인대 아래 약 7-10cm에서 선을 그립니다.
  4. 대퇴 동맥 맥박에서 양쪽의 치골 쪽으로 선을 뻗어 정점이 서혜부 인대 아래에 있는 삼각형을 형성하여 아래쪽 경계를 그립니다. 정중선을 따라 그림의 양쪽을 연결하여 치골 교감에서 끝납니다.

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그림 1: 수술 전 도면. 연속적인 파란색 선은 복벽 동종 이식의 외과적 피부 절개를 나타냅니다. (1) xiphoid process, (2) 하부 늑골 마진, (3) anterosuperior iliac spine, (4) 서혜부 인대, (5) 치골 symphysis. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

2. 상부 절개법(그림 2)

  1. 차가운 메스 칼날을 사용하여 이전에 표시된 선을 따라 양측 늑골하 피부 절개를 수행합니다.
  2. 근육 근막에 도달할 때까지 전기 소작 장치를 사용하여 피하 조직을 통해 절개를 계속합니다.
  3. 복직근 위에 있는 근막을 절개하여 근육체를 노출시킵니다.
  4. 복직근의 늑골 삽입을 전기 소작으로 절제합니다.
  5. 상복부 혈관(superior epigastric vessels)을 확인하고, 결찰하고, 절단합니다.
  6. 동원된 각 직근 근육 뒤에는 깊은 근육 건막증(deep muscular aponeurosis), 횡단 근막(transversalis fascia) 및 두정엽 복막 근막(parietal peritoneal fascia)을 연속적으로 절개합니다.
  7. 측면으로 외부 경사근을 절개하고 반월선을 확인합니다.

figure-protocol-2
그림 2: 상부 절개부. 복부 동종이식편의 상부 박리는 복벽 근육을 시각화할 수 있습니다. (1) 좌측 복직근, (2) 우측 복직근, (3) 흰 선, (4) 심부 근육 건막증. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

3. 측면 절개 (그림 3)

  1. 미리 설정된 측면 디자인에 따라 차가운 칼날로 피부 절개를 수행합니다.
  2. 외부 비스듬한 근육의 아포신경증 층에 도달할 때까지 전기 소작 장치를 사용하여 피하 조직을 통해 절개를 계속합니다.
  3. 반월선을 확인한 다음 반월선에서 약 2-3cm 측면으로 외부 비스듬한 근육의 건막증을 수직으로 절개합니다.
  4. 흉요추 신경이 손상되지 않도록 반월선 옆으로 2-3cm 거리를 유지하면서 외부 경사근을 절개한 다음 내부 경사근을 절개합니다.
  5. 내부 사선근과 횡복부 근육 사이의 분열면을 확인합니다.
  6. 내부 사근과 횡복부 근육 사이를 달리는 흉요추 신경을 찾아 가능한 한 측면으로 조심스럽게 절개합니다.
  7. 흉요추 신경이 보호되면 횡복근을 절개한 다음 횡복근막을 절개하고 마지막으로 두정복막 근막을 절개합니다.

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그림 3: 측면 절개 및 흉요추 신경의 식별. 측면 박리는 내부 경사근과 횡복부 근육 사이를 달리는 흉요추 신경을 보여줍니다. 동종이식편은 두개골에서 꼬리로 올라갑니다. (1) 우측 흉요추 신경 n°1, (2) 우측 흉요추 신경 n°2, (3) 우측 흉요추 신경 n°3, (4) 우측 흉요추 신경 n°4, (5) 좌측 흉요추 신경 n°1, (6) 좌측 흉요추 신경 n°2, (7) 좌측 흉요추 신경 n°3, (8) 좌측 흉요추 신경 n°4, (9) 우측 내부 경사근, (10) 좌측 내부 사근, (11) 우측 외측 사근, (12) 좌측 외측 사근, (13) 우측 복직근, (14) 좌측 복직근, (15) 두정근 복막 근막. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

4. 두개골에서 꼬리로 동종이식편의 방출

  1. 두개골에서 꼬리로 동종이식편을 방출하기 시작하여 아래쪽 가장자리로 기증자 신체에 부착되도록 합니다.
  2. 복직근의 깊은 표면에 위치한 깊은 하복부 척추경을 확인합니다.

5. 하부 절개 및 척추경 절개 (그림 4, 그림 5 및 그림 6)

  1. 차가운 칼날을 사용하여 미리 설정된 아래쪽 디자인을 따라 피부를 절개합니다.
  2. 허벅지의 가랑이 근육 건막면에 도달할 때까지 전기 메스로 피하 박리를 계속합니다.
  3. 대복재정맥을 확인합니다. 접합하고 자릅니다. 외측 대퇴 피부 신경을 찾아 절제합니다.
  4. 이식편 표본에 포함되어야 하는 가랑이 근막을 절개합니다.
  5. 대퇴 혈관이 노출될 때까지 서혜부 인대 아래에 위치한 두 개의 삼각형 근막-피부 피판을 들어 올립니다.
  6. 양쪽에서 대퇴 동맥과 정맥을 담보 분지(표재성 하복부 및 표재성 외절 장골 혈관)와 함께 조심스럽게 해부합니다. 외부 장골 동맥 및 정맥을 향해 해부를 계속하여 깊은 하복부 및 깊은 외곡 장골 혈관을 식별하고 보존합니다. 보호를 위해 깊은 하복부 혈관을 실리콘 고리로 고리를 만듭니다. 심장 박동 기증자의 경우, 시술 내내 동맥 박동이 유지되는지 확인하고, 동종이식의 피부 가장자리가 관류의 지표로 출혈하는지 확인합니다.
  7. 깊은 외곡 장골 혈관의 손상을 방지하기 위해 장골근 위의 근육 근막을 제거하여 서혜부 인대 위의 절개를 계속합니다.
  8. 전기 메스를 사용하여 치골 삽입부에서 복직근을 분리하고 깊은 하복부 혈관의 무결성을 보존하도록 주의하십시오.
  9. 서혜부의 내용물을 결찰하고 절제합니다: 남성의 경우 정자와 장서혜부 신경, 또는 여성의 경우 자궁과 장서혜부 신경의 둥근 인대.
  10. 외부 장골 및 대퇴 혈관의 기원에서 깊은 외곡 굴곡 장골, 표재성 곡절 장골 및 표재성 하복부 혈관을 결찰하고 절단하여 해부를 완료합니다. 두 개의 깊은 하복부 혈관 척추경이 복벽 동종이식편과 기증자의 신체 모두에 부착되어 있는지 확인합니다.

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그림 4: 동종이식 혈관형성. 이 전방 보기는 식별해야 하는 모든 혈관(동맥 및 정맥)과 신경을 노출시킵니다. 배경, 복강에서 복부 장기를 볼 수 있습니다. (1) 우측 흉요추 신경 n°1, (2) 우측 흉요추 신경 n°2, (3) 우측 흉요추 신경 n°3, (4) 우측 흉요추 신경 n°4, (5) 좌측 흉요추 신경 n°1, (6) 좌측 흉요추 신경 n°2, (7) 좌측 흉요추 신경 n°3, (8) 좌측 흉요추 신경 n°4, (9) 우측 외부 장골 동맥, (10) 좌측 외부 장골 동맥, (11) 오른쪽 깊은 상복부 하부 동맥, (12) 왼쪽 깊은 상복부 하부 동맥, (13) 오른쪽 깊은 상복부 하부 정맥, (14) 왼쪽 깊은 상복부 하부 정맥, (15) 오른쪽 외부 장골 정맥, (16) 왼쪽 외부 장골 정맥, (17) 오른쪽 깊은 외복 장골 동맥, (18) 왼쪽 깊은 곡절 장골 동맥, (19) 오른쪽 표재성 외복부 장골 동맥, (20) 오른쪽 표재성 상복부 하부 동맥, (21) 좌측 표재성 상복부 하부 동맥 및 좌측 표재성 외굴 장골 동맥의 공통된 몸통. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 5: 동종이식 혈관형성(왼쪽). 이 왼쪽 모습에서 우리는 4개의 흉요추 신경을 볼 수 있습니다. 더욱이, 이 경우, 좌측 표재성 상복부 하부 동맥과 좌측 표재성 외복성 장골 동맥 사이에 공통의 몸통이 있습니다. (1) 좌측 흉요추 신경 n°1, (2) 좌측 흉요추 신경 n°2, (3) 좌측 흉요추 신경 n°3, (4) 좌측 흉요추 신경 n°4, (5) 좌측 외부 장골동맥, (6) 좌측 심부 상복부 하부 동맥, (7) 좌측 심부 상복부 하부 정맥, (8) 좌측 외부 장골 정맥, (9) 좌측 깊은 곡절 장골 동맥, (10) 좌측 표재성 상복부 하부 동맥 및 좌측 표재성 장골 동맥의 공통 몸통. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 6: 동종이식 혈관형성(우측). 이 오른쪽에서 우리는 4개의 흉요추 신경을 볼 수 있습니다. 여기서 우측 표재성 상복부 하동맥과 우측 표재성 장골 동맥은 대퇴 동맥과 별도로 시작됩니다. (1) 우측 흉요추 신경 n°1, (2) 우측 흉요추 신경 n°2, (3) 우측 흉요추 신경 n°3, (4) 우측 흉요추 신경 n°4, (5) 우측 외부 장골동맥, (6) 우측 깊은 상복부 하부 동맥, (7) 우측 깊은 상복부 하부 정맥, (8) 오른쪽 외부 장골 정맥, (9) 오른쪽 깊은 곡절 장골 동맥, (10) 오른쪽 표재성 장골 동맥, (11) 오른쪽 표재성 상복부 하부 동맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

6. 이식편 이탈 및 컨디셔닝(그림 7)

  1. 복부 내장이 제거되는 동안 복벽 동종이식을 깊은 하복부 상복부 혈관에 꽃자루로 고정합니다. 이 시간 동안 이식편을 차가운 식염수로 채워진 멸균 대야에 넣으십시오.
  2. 복부 내장을 완전히 제거한 후, 양쪽에 있는 깊은 하복부 혈관(일반적으로 한 쪽당 하나의 동맥과 두 개의 정맥)을 확인하고 표시합니다. 외부 장골 혈관에서 기원한 혈관을 조심스럽게 해부하고 접합합니다. 이식편을 해제하기 위해 혈관을 횡단합니다.
  3. 마개가 장착된 혈관 캐뉼라를 사용하여 각 깊은 하복부 상복부 동맥을 카테터화합니다. 합자로 캐뉼라를 동맥 내강에 고정합니다.
  4. 관개 세트를 캐뉼라에 부착하고 1 ° C로 냉각 된 위스콘신 대학교 (UW) 보존 용액 3-4L로 이식편을 플러시합니다. 폐수가 제거될 때까지 저압(<100mmHg)에서 약 100mL/분의 유속을 유지합니다. 이 단계는 이식 전에 이식편의 최적 냉각 및 보존을 보장합니다.

figure-protocol-7
그림 7: 자유 복부 동종이식편. 왼쪽 이미지는 자유 동종이식편의 깊은 면을 보여주고, 오른쪽 이미지는 자유 동종이식편의 표면적인 면을 보여줍니다. 이 복벽 동종 이식은 이제 보존 용액을 받아 운송할 준비가 되었습니다. (1) 좌측 흉요추 신경 n°1, (2) 좌측 흉요추 신경 n°2 좌측, (3) 좌측 흉요추 신경 n°3, (4) 좌측 흉요추 신경 n°4 좌측, (5) 우측 흉요추 신경 n°1, (6) 우측 흉요추 신경 n°2, (7) 우측 흉요추 신경 n°3, (8) 우측 흉요추 신경 n°4, (9) 좌측 깊은 상복부 하부 동맥, (10) 오른쪽 깊은 상복부 하부 동맥, (11) 왼쪽 깊은 상복부 하부 정맥, (12) 오른쪽 깊은 상복부 하부 정맥, (13) 왼쪽 깊은 외복부 장골 동맥, (14) 오른쪽 깊은 곡절 장골 동맥, (15) 왼쪽 표재성 상복부 하부 동맥 및 왼쪽 표재성 장골 동맥의 공통 몸통, (16) 오른쪽 표재성 외복부 장골 동맥, (17) 오른쪽 표재성 상복부 하부 동맥, (18) 좌복직근, (19) 우측 복직근, (20) 아치형 선. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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결과

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이 연구를 위해 해부된 기증자의 시신은 키가 1.69m이고 표준 신체 형태를 보이는 여성 피험자였습니다. 수확 된 복벽 동종 이식편은 높이 40cm, 너비 21cm로 비교적 균일 한 두께가 43mm였습니다.

양쪽에서 양호한 구경(직경 약 1mm)의 흉요추 신경 4개를 성공적으로 분리했습니다. 이 신경은 내부 경사근과 횡복부 근육 사이의 해부학적 평면 내에서 측면으로 절개되어 평균 사용 가능한 길이가 68mm로 잠재적인 신경 결합을 허용하기에 충분했습니다.

복벽 동종이식편에 공급하는 모든 주요 동맥관은 양측으로 쉽게 확인되었습니다: 깊은 하복부 동맥, 깊은 외둘레 장골 동맥, 표재성 하복부 동맥 및 표재성 외복부 장골 동맥. 특히 왼쪽에는 표재성 하복부 동맥(superficial inferior epigastric artery)과 표재성 외복부 장골동맥(superficiu...

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토론

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현재 문헌에 따르면, 복벽 동종 이식은 복잡한 장기 이식 환경에서 효과적인 재건 옵션임이 입증되었습니다. 이 수술 기법에 대한 현재의 적응증은 복강 내 장기 이식 중에 기존의 복벽 재건 방법이 실현 가능하지 않은 경우에 국한되어 있습니다. 여기에는 반복적인 복부 수술로 인한 여러 개의 흉터 및 섬유성 복부, 다발성 장루누공 또는 장루의 존재, 기증자와 수혜자 사이의 현저한 형태학적 불일치, 이전 절제술로 인한 장 길이 감소, 심각한 수술 후 장 부종 등의 상황이 포함된다19, 32. 몇몇 저자들은 동물 모델에서 복벽 동종이식편을 연구했으며, 특히 면역학적 특성을 조사하기 위해 연구했습니다33,34 35,36,37,38 ...

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공개 사항

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

감사의 글

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저자는 자신의 시신을 과학에 아낌없이 기증하여 해부학 연구를 가능하게 한 개인에게 진심 어린 감사를 표하고자 합니다. 이러한 연구에서 얻은 통찰력은 과학적 지식을 크게 발전시키고 환자 치료를 개선할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 따라서 이러한 기부자들과 그 가족들은 우리의 깊은 감사를 받아 마땅합니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
11.5인치 미디엄 프리미엄 Surgiclip II 자동 봉합사 혈관 클립 어플리어코비디엔
2-0 실크 봉합사 
애드슨 겸자MPM106-2112A
양극성 응고 겸자올 슨20-1320I
사지 관류를 위한 Custodiol HTK 솔루션에센셜 파마슈티컬스 Inc.허가 외 사용
낭포/방광 관개 세트 박스터 헬스케어 주식회사
일회용 메스 #15스크라르
DLP 3mm 혈관 캐뉼라 무딘 팁메드트로닉 Inc
세침 소작술코메디카
겸자 확장기WPI15910
IV 마개
마이크로 가위WPI504492
단극 투열 요법밸리랩
진동 톱GPC 의료
식염수 0,9%젠디포S0600-101
멸균 Esmarch 붕대 
멸균 수술용 마킹 펜기본 건강212PR
사시 가위서텍스102-4109
봉합사 에틸론 4.0에티콘1667G
주사기 10mL애질런트9301-6474
멸균 조달 비닐봉지 3개, 멸균 지퍼 타이 3개
조직 겸자MPM106-0511
선박 루프디로얄30-711

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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