요추 척추 관절유착을 위한 측측 PLIF: 상세한 단계별 수술 기법

요약

라테럴-플리프는 신경 조작을 최소화하면서 더 안전한 케이지 삽입을 가능하게 하는 고급 후방 요추 간 유합 기법입니다. 이 글에서는 단계별 절차를 개괄하며, 양측 접근법의 장점, 최적의 케이지 방향, 높은 융합률, 낮은 합병증 위험을 강조하여 전통적인 PLIF에 대한 유망한 대안을 제시합니다.

초록

후방 요추 간체 융합술(PLIF)은 퇴행성 요추 질환 치료에 효과적인 외과적 접근법으로 널리 인정받고 있습니다. 광범위한 신경 후퇴 필요성과 경막 파열 위험 등 고전적 PLIF 기법의 문제를 해결하기 위해, 우리는 결과를 향상시키고 위험을 최소화하기 위해 케이지 배치를 최적화하는 새로운 변형인 Lateral-PLIF를 개발했습니다. 이 글에서는 수술 분야에서 그 장점을 강조하며 절차에 대한 상세하고 단계별 설명을 제공합니다. 여기서는 요추 퇴행성 질환을 위해 시행된 후측 신체 융합술의 사례를 소개합니다. 이 기법은 중앙관과 추간공 사이, 측면 움푹 바로 위, 전이부를 통해 양측 케이지를 삽입하는 방식을 포함합니다. 이 진입점은 주변 신경계를 존중하고 공내근 조작을 피할 수 있어 전략적으로 선택되며, 내측 경막 후퇴를 줄이고 케이지 방향을 개선합니다. 마지막으로, 이 기법은 양측 접근법의 장점을 유지합니다: 직접 양측 감압, 고품질 디스크 절제술, 양쪽에서 시행되는 종단판 세척, 좌우로 번갈아 진행되는 디스크 공간에서의 점진적 분산, 그리고 대규모 뼈 이식의 기회. Lateral-PLIF는 요추 신체 간 융합술을 위한 안전하고 효과적인 수술 기법입니다. 높은 융합률, 향상된 기능적 결과, 낮은 합병증률 덕분에 전통적인 PLIF에 대한 유망한 대안이 될 수 있습니다. 이 단계별 글은 외과의사들에게 실용적인 안내서로서 이 기법의 광범위한 채택과 비교 연구에서의 추가 검증을 촉진합니다.

서론

측 후방 요추 간 유합술(Lateral-PLIF)은 Capo 등이 설명한 혁신적인 수술 기법으로, 후방 요추 체간 유합술(PLIF)과 경공 요추 체간 유합술(TLIF)의 이점을 결합하여 이러한 접근법의 한계를 극복하는 것을 목표로^합니다. 이 기법은 전통적인 PLIF 및 TLIF 시술 ^2,3,4,5에서 흔한 신경근 손상, 근육 손상, 경막 파열과 같은 합병증을 최소화하면서 요추의 안정적인 관절유착을 목표로 합니다. 추간공에 측면 접근법을 활용함으로써, 측면 PLIF는 직접적인 후방 및 추공 감압을 가능하게 하여 최적의 척추 정렬과 하중 지지 능력을 보장합니다. 이는 퇴행성 질환, 척추전위증, 반복성 디스크 탈출증을 겪는 환자들에게 특히 중요하며, 감압을 위한 더 안전한 대안이자 생체역학적으로 안정적인 융합 환경을 제공하기 때문입니다.

Lateral-PLIF 개발은 특히 신경학적 및 경막 합병증 발생률이 높은 PLIF에서 관찰되는 높은 합병증률을 줄이기 위한 필요성에서 비롯^{되었습니다.} 연구에 따르면 PLIF는 감압 및 유합 속도를 좋게 제공하지만, 그 위험성 때문에 외과의사들은 TLIF와 XLIF, OLIF ^7,9와 같은 측면 접근법 등 더 안전한 대안을 모색하는 경우가 많습니다. Lateral-PLIF는 신경근 조작의 광범위한 필요성을 최소화하고, 근육 조직을 보존하며, 후방 접근법을 통해 요추에 더 쉽게 접근할 수 있도록 하는 등 이러한 대안들의 장점을 결합합니다. 근거는 Lateral-PLIF의 안전성과 효능을 지지하며, 연구들은 기존 기법과 비교했을 때 신경학적 보존과 유합 성공 측면에서 환자 결과가 개선되었음을 시사합니다^. 이 방법은 전통적인 방법이 더 큰 위험을 초래할 수 있는 복잡한 척추 병리를 가진 환자에게 특히 적합합니다. 이 기법이 점점 인기를 얻으면서, 효과적인 감압과 합병증 감소의 균형을 맞추고자 하는 외과의사들에게 유망한 해결책을 제공하며, 척추 수술이라는 광범위한 분야에서 실질적인 선택지가 됩니다.

이 글은 척추 외과의들을 위해 실용적인 방식으로 Lateral-PLIF 기법을 단계별로 설명하고, 비교 연구에서 그 효과성과 안전성을 검증하기 위해 더 널리 채택되고 활용되도록 촉진하는 것을 목표로 합니다. 여기서는 L4-L5 측측 PLIF를 단계별로 설명하여, L4-L5 유형 III(윌츠 분류¹⁰에 따른 퇴행형), 1등급 척추전위증과 중대한 관 협착증을 다룹니다.

프로토콜

수술 절차는 의도된 용도와 표준 임상 관행에 따라 시행되었습니다. 모든 절차는 프랑스 리옹 호스피스 시민병원 피에르 베르트하이머 신경병원의 정립된 의료 지침과 기관 프로토콜을 준수하였습니다. 승인된 기법에서 벗어나는 일은 없었다.

1. 수술 전 준비

1. 환자에게 전신마취를 투여하세요. 그 후 환자를 잭슨 테이블 위에 엎드린 자세로 가슴 볼스터와 엉덩이 패드를 착용합니다.
2. 환자의 방사선 영상과 수술 계획을 수술실에 전시하세요.
3. 표준 수술 전 체크리스트를 수행하세요.
4. 투시경으로 목표 부위를 확인하고 환자의 등 절개 부위를 표시하세요.
5. 표준 멸균 방식으로 환자의 등을 준비하고 덮어주세요.

2. 수술 절차

1. 수술 부위 중앙에 표준 후방 정중선 피부 절개를 하세요.
2. 요추근막을 절개하고 인접한 두 척추뼈의 후반, 후면 측면, 그리고 페디큘러 진입 부위를 포함한 후방 뼈 요소를 골막 하 부위로 조심스럽게 노출합니다.
3. 상부 척추뼈의 하부 측면을 양측으로 절제하여 아전면 절제술을 수행합니다. 하부 척추뼈의 상부 부분을 부분적으로 제거하여 박추 나사 삽입을 용이하게 하여 평평하게 만듭니다.
4. 적절한 위치에 다축 박추 나사를 삽입하고 양면 형광투시 또는 CT 유도 내비게이션으로 올바른 위치를 확인하세요.
5. 가시 돌기 기저부에 인터라미나 디스트랙터를 적용하여 노출을 개선하고 작업 공간을 넓히세요.
6. 멸균 드레이핑 현미경을 수술 현장에 도입하며, 특정 수술 단계에 맞는 확대와 조명을 사용하세요.
   참고: 일반적으로 초기 수술 단계에는 저배율을 사용합니다.
7. 인접한 척추 돌기들은 유지하면서 정중 인대 구조를 절제하세요.
8. 상부 측면의 끝과 내측 부분을 제거하여 중앙과 외측 관의 전이부, 외측 움푹 바로 위에 위치한 근위 추간공을 노출시킵니다.
9. 필요 시 케리슨 롱헤르를 사용해 측면 움푹 들어간 곳을 더 열어주고 지나가는 신경근을 감압합니다. 추가 중추 감압술이 필요한 경우, 부분 후궁 절제술과 플라베크토미를 시행하세요.
10. 측면 인대와 지방 조직을 제거하여 신경근 주변의 지방 조직을 보존하여 디스크 공간의 노출을 용이하게 합니다.
11. 양극성 응고 및/또는 정혈제를 사용하여 필요에 따라 경막외 출혈을 조절합니다.
12. 지혈이 이루어지면, 경막낭 내측과 추공근 사이 디스크를 내측에서 노출시키고, 신경학적 구조의 후퇴는 최소화하거나 전혀 없게 합니다.
    참고: 확대율을 높이고 현미경을 디스크 축에 맞추어 적절한 노출, 절개 및 제거를 위해 정렬하세요.
13. 메스를 사용해 환륜에 직사각형 창문을 만들어, 중심관의 외측 부분과 추간공의 내측 부분 사이의 전이 부위에 위치시킵니다.
14. 신경근 리트랙터를 사용해 경막낭을 보호하고, 제한적인 견인만 적용하세요.
15. 특수 직선 및 경사진 오스테오토멘, 뇌하수체 롱저, 래스프, 커렛을 사용해 디스크 물질을 올리고 제거하세요.
16. 한쪽에 6-7mm에서 시작해 11-12mm까지 점차 증가시키는 척추간 기운술을 적용하여 반대쪽 디스크 절제술을 안전하고 통제된 상태로 진행합니다.
17. 수술 전 계획에 따라 만족스러운 디스크 높이 회복이 이루어질 때까지 1mm 간격으로 점진적으로 주의를 분산시키세요.
18. 경막낭 양쪽에서 완벽 끝판 준비를 하여 연골층을 제거하여 인접한 두개골과 꼬리척추의 뼈 끝판이 명확히 노출될 때까지 진행합니다.
19. 적절한 크기의 인터바디 케이지에 맞는 디스크 공간을 측정하세요.
    참고: 가장 일반적으로 사용되는 케이지는 높이 11-12mm, 전만각이 8-10°, 길이가 20-25mm입니다.
20. 임상 상황에 따라 국소 뼈 또는 뼈 대체물을 사용하여 전방 디스크 공간과 양쪽 케이지를 뼈 이식으로 채우세요.
    참고: 뼈 융합을 촉진하기 위해, 각 케이지를 채우는 자가뼈에 1.0cc 합성 생리활성 뼈 대체물을 정기적으로 첨가합니다.
21. 두 개의 케이지를 차체 간 공간에 삽입하고 직선 충격기로 전진시키세요.
22. 막대를 약간 전만하게 윤곽을 잡고 나사 머리 안에 넣으세요.
23. 국소 전만증 회복을 최적화하기 위해 분절 압박을 적용하세요.
24. 경막을 콜라겐 스펀지로 보호하고, 막대 부위에 추가적인 뼈 이식편을 놓으며, 인접한 두 개의 제거된 판 옆에 뼈 젓가락 같은 동종 이식편을 위치시킵니다.
25. 평면 투시법이나 수술 중 CT 스캔을 통해 케이지, 페디클 스크류, 막대의 올바른 위치를 확인하세요.
26. 절개 부위를 표준적인 방식으로 닫으세요.

3. 수술 후 관리

1. 수술 후 첫날부터 환자가 걷기 시작할 수 있도록 하고, 퇴원 전에 서서 엑스레이를 촬영하세요.
2. 수술 후 첫날에는 더 편안하고 움직임이 편해지기 위해 경구 진통제로 전환하세요.
3. 수술 후 3일째에 퇴원시키고 3개월 후 추적 관찰을 하세요.

결과

Capo 등의 연구에 따르면, 측면 PLIF 기법은 통증 완화와 기능 회복 증진뿐만 아니라 신경학적 결손을 크게 개선하는 데 있어 놀라운 효과를 입증했습니다¹. 이 수술은 단기적, 장기적으로 매우 낮은 합병증률과 뛰어난 골 융합 성공률을 자랑합니다.

Capo 등이 분석한 104명의 환자 코호트에서 96.1%가 요통을 겪었고, 70.2%가 신경근 통증을 경험했으며, 22%는 운동 기능 장애를 보였고, 31.7%는 감각 장애가 있었습니다. 추적 평가 결과는 유망한 결과를 보였으며, 58%가 요통에서 유의미한 완화를 경험했고, 82%는 요근 통증 개선을 보고했습니다. 운동 기능은 60.8%의 환자에서 완전히 회복되었고, 30.4%는 개선되었으며, 8.7%에 불과한 변동이 유지되었습니다. 감각 결손은 66.7%의 사례에서 개선되었고, 괄약근 기능 장애는 4.8%에서 1.9%로 감소했습...

토론

Lateral-PLIF 기법은 표준 절차를 수정하여 만족스러운 감압과 경미한 신경계 후퇴, 용이한 케이지 배치, 더 높은 융합률을 달성하는 새로운 접근법을 도입합니다^.

이 기법의 핵심 특징은 양측 접근법으로, 최적의 안정성과 정렬을 위해 동시에 체간 주의를 분산시키고 케이지 삽입을 단순화할 수 있습니다. 척추돌기 제거, 부분 라미노토미, 양측 추간공 절제술을 통합함으로써 이 기법은 중심추 및 추간공 감압을 철저히 보장하여 한측과 양측 병리를 효과적으로 해결합니다.

폴리에테르케톤(PEEK) 또는 티타늄 케이지를 사용하고, 케이지 안팎과 뒤쪽의 탈출된 후반 요소의 막대 주변에 모은 자가골을 결합하면 안정성을 더욱 강화하고 융합을^{촉진합니다.} 이러한 개선은 1년 시점에 95%의 인상적인 융합률...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
글래스본	노라커	https://noraker.com/en/products/glassbone-putty/	합성 및 생체활성 골 대체물
이코텍	글로벌 S	https://www.icotec-medical.com/en-us/implants/plif-cage/	카본-티타늄 코팅 케이지
유산	메드트로닉	https://gahpl.com/pdf/thoracolumber/Legacy.pdf	나사 + 막대
오스테오푸르	OST	https://www.ost-laboratoires.com/wp-content/uploads/2024/02/Catalogue-Osteopure-2022-SANS-PRIX.pdf	뼈 동종이식
패스	메디크레아	https://thespinemarketgroup.com/wp-content/uploads/2021/09/PASS-LP-Degen-SGT.Medicrea.pdf	나사 + 막대
티바토 700	자이스	https://www.zeiss.com/meditec/en/products/surgical-microscopes/tivato-700.html#LanguageSwitchOverlayCloseButton	현미경
비톰 3D	칼 스토르츠	https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000161026	내시경
지엠 비전 FD	지엠 이미징	https://www.ziehm.com/en/products/ziehm-vision-fd/	X선 형광투시경