난치성 녹내장의 임상 치료를 위한 새로운 Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation System

요약

이 연구는 난치성 녹내장의 임상 관리에서 마이크로펄스 경공막 순환광응고술(MP-TSCPC)을 위한 새로운 프로토콜을 소개합니다. 제안된 MP-TSCPC 시스템은 안압의 실질적인 감소, 약물에 대한 의존도 감소, 치료 관련 합병증 발생률 최소화 등 상당한 치료 효능을 보여줍니다.

초록

전통적인 경공막 순환광응고술은 난치성 녹내장에 대한 효과적인 개입으로 확립되었습니다. 치료 효능을 입증하는 동시에 기존 TSCPC는 안구 구조에 대한 잠재적인 합병증에 대한 우려를 불러일으킵니다. 대조적으로, 마이크로펄스 경공막 순환광응고술(MP-TSCPC)은 방수 생성을 조절하기 위해 색소 상피를 선택적으로 표적으로 삼음으로써 상당한 발전을 나타냅니다. 이 혁신적인 접근 방식은 점점 더 많은 임상 증거에 의해 뒷받침되는 합병증 위험이 감소하는 내약성이 좋은 치료 방식으로 부상했습니다. 이 프로토콜은 난치성 녹내장 관리에서 안압 감소 및 합병증 완화를 위해 상업적으로 이용 가능한 MP-TSCPC 시스템의 적용을 자세히 설명합니다. 이 절차에는 Micropulse Pars Plana Procedure(MP3) 핸드피스가 장착된 레이저 시스템을 포함한 특정 기구가 필요합니다. 치료 효능과 안전성은 전력, 듀티 사이클, 치료 기간 및 체류 시간의 네 가지 중요한 매개변수에 의해 결정되며, 이는 섬모체에 전달되는 총 에너지를 집합적으로 결정합니다. 이 논문은 난치성 녹내장 치료에서 MP-TSCPC를 구현하기 위한 방법론적 프레임워크를 체계적으로 검토합니다.

서론

녹내장은 진행성 시신경병증을 특징으로 하는 전 세계적으로 돌이킬 수 없는 시력 상실의 주요 원인입니다. 병인은 주로 시신경 유두에 구조적 손상을 유발하여 특징적인 시야 결함 및 완전한 시력 상실로 진행될 가능성이 있는 안압(IOP)의 지속적인 상승과 관련이 있습니다¹. 역학 예측에 따르면 전 세계 녹내장 유병률이 크게 증가할 것으로 예상되며, 2040년까지 1억 건이 넘어설 것으로 추정되며, 특히 아시아 인구에 집중되어 있습니다. 아시아에서 가장 큰 녹내장 부담을 안고 있는 중국은 2020년에 약 2,100만 건의 진단 사례로 상당한 질병 유병률을 보고했습니다. 특히, 역학 데이터에 따르면 이러한 사례의 25%가 실명으로 진행된 것으로 나타났으며, 이는 공중 보건에 상당한 영향을 미친다는 점을 강조합니다². IOP 감소는 녹내장 관리의 초석으로 남아 있으며 질병 진행을 조절하는 데 중요합니다. 치료 전략에는 일반적으로 약물, 레이저 요법 및 외과적 개입이 포함됩니다³.

난치성 녹내장은 약물이나 기존의 필터링 수술로 최대한의 치료에도 불구하고 조절에 저항성이 있고 예후가 좋지 않은 녹내장을 말합니다. 이 복잡한 상태는 심각한 시각 장애와 종종 쇠약하게 만드는 안구 통증으로 나타나 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미칩니다. 난치성 녹내장의 스펙트럼은 신생혈관성 녹내장, 이차성 염증성 녹내장, 외상성 녹내장 및 발달성 녹내장을 포함한 여러 가지 뚜렷한 하위 유형을 포함합니다 ^4,5,6. 레이저 기반 모양체체 치료는 모양체를 선택적으로 손상시켜 안압(IOP)을 낮추어 방수 생성을 감소시키고 녹내장 진행을 늦춥니다. 기존의 레이저 요법은 효과적인 IOP 감소를 보여주지만 수술 후 통증, 포도막염, 색소 분산 증후군, 전혈 등을 포함한 중요한 합병증 프로필로 인해 임상 적용이 제한됩니다⁷.

마이크로펄스 경공막 순환광응고술(MP-TSCPC)은 최근 난치성 녹내장에 대한 유망한 치료 방식으로 부상했습니다 ^8,9. 이 혁신적인 기술은 색소 상피와 비색소 상피에 역치 이하 세포 손상을 유도하며, 둘 다 방수의 생성을 직접적으로 감소시킬 수 있습니다. 이 절차는 ON 및 OFF 주기를 번갈아 가며 특징지어지는 고유한 마이크로펄스 전달 시스템을 활용합니다: ON 단계 동안 열 에너지는 색소 침착 모양체 조직에 축적되어 치료 응고 역치를 달성하는 반면, 후속 OFF 단계는 조직 냉각을 허용하여 인접한 비색소 구조를 보존합니다^10,11.

새로운 증거는 MP-TSCPC가 여러 메커니즘을 통해 저혈압 효과를 발휘한다는 것을 시사합니다. 맥락막 두께의 관찰된 증가는 향상된 포도막 공막 유출을 촉진할 수 있습니다⁸. 또한, 최근 연구에서는 세로 모양체 근 섬유의 수축이 공막 박차의 후방 및 안쪽 변위를 유도하여 이후에 섬유주 그물망 구성을 확대하고 기존의 수성 유출을 촉진한다고 제안합니다 ^7,8. 이러한 다각적인 메커니즘은 MP-TSCPC를 기존 TSCPC와 구별하여 향상된 안전성 프로필과 함께 잠재적으로 우수한 IOP 저하 효능을 제공합니다.

이 프로토콜은 MP-TSCPC를 사용하여 난치성 녹내장의 치료 방법론을 체계적으로 검토하는 것을 목표로 합니다. 이 고급 절차는 레이저 녹내장 수술에 대한 전문 지식을 갖춘 훈련되고 면허가 있는 안과 전문가만 수행해야 한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 난징 의과대학 안과병원의 임상 연구 윤리 위원회인 현지 기관 인간 연구 윤리 위원회에서 제정한 윤리 지침을 엄격히 준수하여 개발되었습니다. 모든 참가자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 임상 연구에 적용되는 모든 적용 가능한 규제 표준 및 윤리 원칙을 준수합니다.

1. 시술 전 준비

참고: 백색증 환자는 MP-TSCPC를 사용하지 않는 것이 좋습니다. 선천성/소아 녹내장 환자나 포도막염 환자와 같이 수술 후 염증 위험이 높은 환자는 주의해야 합니다.

1. 환자의 준비
   1. 다음 포함 기준을 사용하십시오: 1) 난치성 녹내장 치료의 양성 진단; 2) 18세 ≥; 3) 서명된 동의서; 4) 최대 국소 및/또는 전신 IOP 저하 약물 또는 표준 녹내장 여과 수술로 안압 ≥ 21mmHg.
   2. 다음 제외 기준을 사용하십시오: 1) 지난 3개월 동안 수행된 눈 수술; 2) 눈 염증; 3) 백색증; 4) 선천성 녹내장 및 소아 녹내장; 5) 활동성 포도막염; 6) 공막 얇아짐 > 1시간 시간.
      알림: 공막 솎아지는 1시간 > 얇아지는 것은 공막의 실제 두께가 아니라 얇아지는 영역이 1시간 이상 확장됨을 나타냅니다.
   3. 환자의 병력을 검토하여 관련 정보를 알고 환자의 의료 기록에 적절한 문서를 유지하십시오.
   4. 환자와 상담을 진행하여 치료와 관련하여 궁금한 점이 있으면 질문할 수 있도록 합니다. 논의 후 절차를 준비하기 위해 정보에 입각한 동의서에 서명했는지 확인하십시오.
   5. 수술 전에 모든 환자에 대해 포괄적인 기본 안과 검사를 수행합니다. 여기에는 병력 검토, 세극등 생체현미경 검사, 전방각경 검사, 최고 교정 시력(BCVA) 평가, 안저 사진, 안압(IOP) 측정, 광간섭 단층 촬영, IOL-Master를 사용한 안축 길이(AL) 측정, 전방 깊이 평가(ACD) 및 각막 두께 측정. 필요한 수술 도구 및 장비는 재료 표에 자세히 설명되어 있습니다.
2. 장비 준비
   1. 원래 핸드피스가 있는 레이저 시스템과 레이저 풋 페달을 포함하여 필요한 모든 장비를 사용할 수 있는지 확인하십시오.

2. 치료 설계

1. 레이저를 MicroPulse 모드로 구성하고 다음 매개변수를 설정합니다.
   전력: 1.5W에서 2.5W 사이로 설정하며 2W가 가장 일반적으로 사용되는 값입니다.
   듀티 사이클: 31.3%로 설정됩니다.
   치료 시간: 총 레이저 치료 시간은 일반적으로 100초에서 360초 사이입니다.
   체류 시간: 프로브가 동일한 위치에 남아 있는 시간입니다.
   총 에너지 = 전력 x 지속 시간 x 31.3% 듀티 사이클.
2. 레이저 적용
   1. 모양체 전체에 원형 분포로 시술을 시행합니다. 국소 강화는 이전 녹내장 수술 부위나 공막이 얇아지는 부위를 피해야 하는 경우와 같이 특정 임상 요구 사항에 따라 구현될 수 있습니다.

3. 수술 전 절차

1. 환자에게 바로 누운 자세로 누워 프로파라카인 염산염 점안액을 사용한 국소 마취와 함께 리도카인 염산염 주사로 안구후 마취를 시행하도록 요청합니다 그림 1.
   참고: 국소 마취를 견딜 수 없는 환자의 경우 정맥 주입을 통해 전신 마취를 유도해야 합니다. 기관 삽관은 후두 마스크 기도를 사용하여 전신 마취 하에 수행할 수 있습니다.
2. 멸균된 거즈 또는 면봉과 함께 5% 포비돈 요오드를 사용하여 피부 소독을 수행합니다. 다음과 같이 소독 영역을 구분합니다: 수술 눈을 중심으로 안와상 능선 위 2cm까지 위쪽으로 확장, 팔자 주름 아래쪽, 내측으로 비강 정중선을 넘어 내측, 측면으로 측두 헤어라인의 앞쪽 경계까지 확장됩니다. 일회용 수술용 접착 필름을 적용하여 멸균 영역을 유지합니다.
3. 눈꺼풀 검경을 안구가 완전히 노출되도록 배치한 다음 멸균 주사기를 사용하여 0.5% 포비돈-요오드 용액(균형 식염수로 10% 스톡에서 희석)으로 결막낭을 3분 동안 소독합니다. 요오드에 민감한 환자의 경우 0.05% 클로르헥시딘으로 대체하십시오. 점적 중 각막 접촉을 피하십시오.
4. 긴 후방 모양 동맥의 손상을 방지하기 위해 형광 마커 펜을 사용하여 수술한 눈의 3시와 9시 위치를 표시합니다. 그림 2.

4. 레이저 치료

1. 마이크로펄스 모드에서 810nm 파장에서 작동하는 다이오드 레이저 광응고 시스템을 사용하십시오.
2. 레이저 프로브를 공막 표면에 수직으로 배치하고 각막 윤부의 뒤쪽 1.0mm를 따라 정렬합니다. 움푹 들어간 부분을 윤부 쪽으로 향하게 하고 프로브를 구근 결막에 대고 누릅니다. 윤활 및 결합을 위해 표면에 점탄성제를 도포합니다(그림 3).
   알림: 치료 중에는 긴 모양 신경의 손상을 방지하기 위해 이전 필터링 수술 부위와 3시 및 9시 위치를 피하십시오.
3. 9:30부터 2:30까지 안구 상반부에 레이저 프로브를 사용하여 연속 아크 스캐닝을 수행하고 각각 10초 동안 8회 반복하여 총 80초를 반복합니다. 안구의 아래쪽 절반에 대해 3:30부터 8:30까지 위쪽 절반에 사용된 지속 시간과 일치하도록 동일한 절차를 수행합니다. 스캐닝 속도를 15초 동안 한 안구 반구의 150° 호로 설정합니다(그림 4).
   알림: 레이저 프로브의 스캔 속도는 치료 효능을 보장하기 위해 너무 빠르지 않아야 합니다. 또한 레이저는 방출 중에 단일 위치에서 정지해 있어서는 안 됩니다.
4. 적절한 풋 페달을 밟아 레이저 방출을 중지합니다. 전력, 듀티 사이클, 치료 기간 및 치료 영역의 크기와 같은 치료 관련 매개변수를 문서화합니다.
5. 수술한 안구에서 탐침을 빼낸 다음 눈꺼풀 검경을 제거합니다.
6. 토브라마이신과 덱사메타손 안연고를 결막낭에 바르고 멸균 거즈로 눈에 붕대를 감고 환자가 치료실을 나갈 수 있도록 도와줍니다.
7. 벽면 전원에서 플러그를 뽑기 전에 전원 스위치를 사용하여 레이저 광응고 시스템을 끄십시오.
8. 레이저 광응고 시스템에서 커넥터를 분리하고 기관 정책에 따라 폐기하십시오.

5. 수술 후 치료

1. 치료
   1. 수술 후 1-2주 동안 토브라마이신 및 덱사메타손 점안액(0.3% 토브라마이신 + 0.1% 덱사메타손)과 같은 항염증제를 투여합니다.
      참고: 이 약물은 안구 염증을 줄이고, 눈의 충혈 및 통증과 같은 증상을 완화하고, 조직 유착 및 과도한 흉터 형성을 방지하고, 면역 반응을 억제하고, 수술 후 합병증의 위험을 최소화하는 데 도움이 됩니다.
   2. 프라노프로펜 점안액(0.1%)과 같은 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 1-2주 동안 투여합니다.
      참고: 이 약물은 글루코코르티코이드 점안액(0.1% 플루오로메톨론)의 보조제 역할을 하여 글루코코르티코이드 사용의 복용량과 기간을 줄여 관련 부작용의 위험을 낮춥니다.
   3. 필요한 경우 베타 차단제(1% 카르테올롤 점안액), 탄산탈수효소 억제제(1% 도르졸아미드), 프로스타글란딘 유사체(0.005% 라타노프로스트)와 같은 안압 강하제를 사용하십시오. 추적 관찰 중에 관찰된 안압 변동에 따라 단기 조절 또는 장기 관리를 위해 이러한 약물을 단독으로 또는 조합하여 처방합니다. 프로스타글란딘 유사체의 수술 후 조기 사용에는 동시 항염증 요법(글루코코르티코이드/NSAID)과 황반 부종에 대한 경계심 있는 OCT 평가가 필요합니다.
   4. 안구 감염을 예방하고 세균 침입 및 후속 염증으로부터 수술 부위를 보호하기 위해 수술 후 3-7일 동안 레보플록사신 점안액(0.5%)과 같은 항생제 점안액을 투여합니다.
2. 합병증 치료
   1. 안압 상승: 수술 후 안압이 현저하게 상승하여 약물에 반응하지 않는 경우, 전방 천자 및 배액과 같은 추가 조치를 수행하여 안압을 빠르게 낮추고 시신경을 보호합니다.
   2. 낮은 안압: 모양체의 과도한 억제로 인해 낮은 안압이 발생하여 방수 생성이 감소하는 경우 메코발라민과 같은 신경영양제를 투여하여 모양체체 회복을 촉진하고 방수 생성을 증가시키며 안압을 개선합니다.
   3. 심한 염증: 안내염과 같은 심한 염증의 경우 전신 항생제 또는 글루코코르티코이드 투여를 시작합니다. 필요한 경우 유리체강내 주사를 투여합니다.
   4. 각막 부종: 각막 수분 공급을 촉진하고 붓기를 줄이기 위해 50% 포도당 점안액과 같은 국소 고장제로 경미한 각막 부종을 관리합니다. 시력에 영향을 미치는 심한 각막 부종의 경우 각막 붕대 렌즈와 같은 보조 치료를 사용하여 각막 회복을 촉진하십시오.

6. 수술 후 관찰

참고: 수술 후 후속 조치는 전문 검안사와 안과 의사에 의해 정기적으로 수행되었습니다. 개별 환자의 필요와 임상 상태에 따라 후속 일정이나 치료 계획의 수정이 필요할 수 있습니다.

1. 후속 조치 일정: 수술 후 1일, 수술 후 1주, 1개월, 3개월, 6개월, 1년에 공인 검안사 또는 안과 의사의 후속 방문 일정을 잡습니다.
2. 1차 결과 측정: 후속 방문 중에 다음 1차 결과 측정을 기록합니다.
   수술 후 안압(IOP): 비접촉식 안압계를 사용하여 방문할 때마다 측정합니다.
   시력: 로그 시력 차트를 사용하여 평가합니다.
   항녹내장 약물 사용: 전문 검안사 또는 안과 의사가 약물을 문서화하십시오.
   수술 후 부작용: 필요한 경우 적시에 개입할 수 있도록 모니터링하고 기록합니다.

결과

새로운 MP-TSCPC를 평가하는 위의 임상 시험 데이터가 최근 발표되었으며 표 1에 요약되어 있습니다. 이 연구에는 남성 환자 2명(2안)과 여성 환자 8명(8안)으로 구성된 난치성 녹내장 환자 10명(10안)이 포함되었습니다. 코호트는 신생혈관성 녹내장 4안(40%), 만성 폐쇄각 녹내장 4안(40%), 개방각 녹내장 1안(10%), 속발성 녹내장 1안(10%)으로 구성되었습니다.

평균 수술 전 IOP는 37.4 ± 11.24mmHg로 수술 후 1일째에 29.7 ± 8.55mmHg로 크게 감소했습니다. 이러한 하락 추세는 7일째까지 19.1 ± 3.67 mmHg로 계속되었고, 1개월에 31.5 ± 6.95 mmHg, 3개월에 36.0 ± 13.71 mmHg, 6개월에 29.63 ± 16.42 mmHg, 수술 후 1년에 31.50 ± 17.30 mmHg로 변동했습니다 . 표 2. 효과적인 IOP 감소를 기준선에서 ≥3...

토론

이 프로토콜은 의학적으로 불응성 녹내장 관리에서 MP-TSCPC 적용을 위한 방법론을 확립하고 수술 전 준비부터 초기 개입 실행까지 수술 전후 워크플로를 자세히 설명합니다. 일반적인 치료 세션에 대한 매개변수도 소개됩니다. 매개변수의 결정 및 후속 치료 세션 전반에 걸쳐 이 프로토콜의 모든 단계를 올바르게 따르고 환자가 시술자와 의사소통하여 최적의 치료 계획을 따르고 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

외과의는 조직이 흡수하는 에너지의 양을 종합적으로 결정하는 네 가지 주요 레이저 매개변수(전력, 듀티 사이클, 치료 기간 및 체류 시간)를 신중하게 제어해야 합니다. 이러한 매개변수는 레이저에 대한 조직 노출을 조절하도록 조정할 수 있습니다. 불충분한 총 에너지 전달은 치료 효능을 불충분하게 만들 수 있으며, 과도한 에너지는 과도한 광응고를 유발하여 잠재적으로 돌이킬 수 없는 심각한 시각 장애를 초래할 수 있습니다. 안압(...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
눈꺼풀 견인기	난징 베덴 메디컬 유한 회사 .	NA	안구를 완전히 노출시킵니다.
고니오스코프	볼크 옵티컬 Inc	CS002 시리즈	전방 각도를 평가합니다.
IOL-마스터	칼 자이스 메디텍	모델 700	축 길이, 전방 깊이 및 각막 곡률의 정확한 측정.
레이저 프로브	아이리덱스	LP-3001 시리즈	레이저 에너지를 표적 조직에 전달합니다.
레보플록사신 점안액	산텐	NA	수술 후 감염을 예방하기 위한 항생제 점안액.
뚜껑 검경	카테나	SPC-3001 시리즈	눈꺼풀을 열어 수술 부위를 노출시킵니다.
리도카인 주사	오츠카 제약 주식회사	NA	안구후 마취를 시행하는 데 사용됩니다.
MicroPulse 레이저 시스템	아이리덱스	MP3-1001	예: 순환광응고술에 사용되는 Iridex MicroPulse P3.
비접촉식 안압계	탑콘	CT-800A	수술 전 안압(IOP)을 측정합니다.
안과용 A/B 초음파 스캐너	수오웨이 전자 기술 유한 회사	SW-2100 시리즈	안구 구조의 정확한 측정과 눈과 안와의 상세한 영상을 제공하여 눈 상태를 진단합니다.
광간섭단층촬영(OCT)	칼 자이스 메디텍	CIRRUS5000	상세한 망막층 분석을 위한 비침습적 이미징.
포비돈-요오드 용액	점프캔	NA	수술 전 안구 소독에 사용됩니다(일반적으로 농도 5%).
프로파라카인 점안액	알콘	NA	수술 전 마취를 위한 국소 마취제.
세극등 현미경	캉화	SLM-2ER	수술 전 안구 검사에 사용됩니다.
정반사 현미경	토메이	EM-3000 시리즈	각막 내피 세포 밀도 및 형태의 평가.
멸균 면봉	메드라인	SW-8001 시리즈	소독 및 청소에 사용됩니다.
멸균 장갑	할야드 체력	GLV-7001	무균 기술을 보장하기 위해 수술팀이 착용합니다.
멸균 수술용 드레이프	3분	DRN-5001	멸균 수술 영역을 유지합니다.
수술용 테이프	3분	탭-5001	아이 드레이프를 고정하는 데 사용됩니다.
토브라마이신 및 덱사메타손 점안액	노바티스	NA	수술 후 염증을 줄이기 위한 스테로이드 점안액.
Topcon 비산동성 망막 카메라	탑콘	NW-400 시리즈	다중 모드 이미징 기능을 갖춘 레이저 스캐닝 검안경.
초음파 생체현미경(UBM)	엘렉스	UBM-5001	모양체 부위의 상세한 영상을 제공합니다.
시력 차트	라이커트	VT-1001 시리즈	수술 전 시력을 평가하는 데 사용됩니다.