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방법 논문

경구강 로봇 갑상선 절제술 중 반회 후두 신경의 식별 및 보호

1.6K 조회수

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DOI:

10.3791/68460

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2025년 10월 24일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Breast and Thyroid Surgery, Daping Hospital, Army Medical University, 2Key Laboratory of Chongqing Health Commission for Minimally Invasive and Precise Diagnosis and Treatment of Breast Cancer

이 논문에서

요약

이 기사의 목적은 후두 신경 모니터가 없는 상태에서 구강 전정 접근법을 통해 로봇 갑상선 절제술 중 반회 후두 신경을 식별하고 보호하는 방법을 제시하는 것입니다.

초록

갑상선암은 흔한 내분비 질환이며, 수술은 갑상선암을 치료하는 가장 중요한 수단입니다. 갑상선 수술과 수술 후 합병증은 최근 몇 년 동안 증가하고 있습니다. 그 중 반회후두신경(RLN) 손상은 갑상선 수술 후 흔한 합병증으로 주로 성대 마비 및 호흡곤란으로 나타나 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미칩니다. 최근 몇 년 동안 최소 침습 기술 개념의 지속적인 발전으로 우리는 구강 전정 접근법을 통해 갑상선 절제술에 로봇 수술 시스템을 도입하고 RLN 모니터의 도움 없이 RLN을 탐색하기 위해 둔기 및 날카로운 박리의 조합을 사용했습니다. RLN의 식별 및 보호는 갑상선 엽 절제술 및 동측 중앙 림프절 절제술과 함께 성공적으로 수행되었습니다. 수술 후 1주, 1개월, 6개월에 추적 관찰을 실시하여 환자의 회복을 평가하였다. 전반적으로 구강 전정 접근법을 통한 로봇 갑상선 절제술에서 이 방법을 사용하면 시술자가 RLN을 신속하게 탐색하고 보호하여 수술 후 합병증의 발생을 줄이는 데 도움이 되었습니다.

서론

갑상선암 발병률은 수술 건수의 증가와 함께 꾸준히 증가하고 있습니다1. 동시에, 수술 후 합병증, 특히 반회 후두 신경(RLN) 손상은 갑상선 수술 후 더욱 널리 퍼졌습니다2. RLN 손상의 발생률은 2.3%에서 26% 사이입니다3. 갑상선 절제술 중 RLN을 식별하고 보호하기 위한 현재 기술에는 신경 모니터링 없이 RLN을 시각화하는 것, 간헐적 수술 중 신경 모니터링 및 지속적인 수술 중 신경 모니터링이 포함됩니다4. RLN을 시각화하는 것이 신경 기능을 유지하고 수술 후 RLN 마비의 발생률을 줄이는 주요 요인이라는 것이 분명히 확립되었습니다 5,6,7,8. 따라서 갑상선 수술 중에는 갑상선 부위의 RLN의 해부학적 구조를 철저히 이해하는 것이 중요합니다. RLN의 과정은 하갑상선 동맥과 밀접한 관련이 있습니다9. 비반회 후두 신경이 존재하지만 드물게 발생합니다10. 또한 Zuckerkandl의 결절은 RLN11,12를 식별하기 위한 주요 해부학적 랜드마크 역할을 합니다.

내시경 및 최소 침습 수술의 발전과 심미적으로 유리한 결과에 대한 환자의 요구가 증가함에 따라 내시경 갑상선 절제술은 효과적인 선택입니다. 이 접근법은 수술 후 통증을 최소화하면서 치료 효능을 보장합니다13. 기존 내시경 검사에 비해 로봇 시스템은 확대된 3차원 고화질 수술 영역과 회전 가능한 관절식 기계식 손목을 제공하여 외과의가 향상된 유연성으로 시술을 수행할 수 있도록 합니다14,15. 최소 침습 박리의 실현은 갑상선 수술을 위한 3개의 8mm 통로를 통해 전방 경추 근육 조직, 혈관, 신경, 부갑상선 및 림프절을 포함합니다 16,17,18. 현재 중국에서는 경구강 로봇 갑상선 절제술을 시행하는 병원이 거의 없습니다19. 경구강 로봇 갑상선 절제술에 대한 학습 곡선은 55건의 숙련도 임계값을 보여주며 수술 효율성과 안전성 결과는 이 시점 이상으로 정체됩니다. 사례 볼륨 분석 결과 기술 역량을 달성하기 위한 평균 요구 사항은 52-55개였습니다. 숙련도 후(>55건)에서는 합병증 및 시술 전환율이 크게 감소합니다. 신경 모니터링 장치를 사용하지 않고 수술 중 RLN을 보호하는 방법을 신속하게 모색할 필요가 있습니다.

본 연구는 수술 중 신경 모니터링(IONM) 없이 경구강 로봇 갑상선 절제술 중 RLN을 신속하게 식별하고 보존하는 기술을 도입하는 것을 목표로 합니다. 이러한 결과를 검증하기 위해 향후 전향적 통제 연구가 필요합니다.

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프로토콜

본 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 중국 충칭 육군의과대학 제3부속병원 다핑병원 임상연구윤리위원회의 승인을 받았다(승인번호: 2024-08). 연구에 언급된 모든 환자는 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다.

시험 등록: 중국 임상 시험 레지스트리: ChiCTR2400089023, 2024년 8월 30일 등록.

1. 환자 선택

  1. 다음 포함 기준을 충족하는 환자 선택: 연령 범위: 18-70세; 진단 확인: 조직병리학적으로 확인된 원발성 종양 직경 ≤4cm, 임상적으로 cN0, cN1a 및 M0으로 병기화된 유두상 갑상선 암종(PTC); 치료 이력: 이전 자궁경부 수술 또는 방사선 요법 없음; 운영 타당성: 절대적인 수술 또는 마취 금기 사항이 없음; 미적 우선순위 지정: 흉터가 없는 자궁경부 결과에 대한 환자가 보고한 명시적인 요구.
  2. 다음 기준을 충족하는 경우 환자를 제외합니다: 전신 마취에 대한 절대 금기 사항; 머리, 목 또는 상부 종격동 부위를 포함하는 이전 방사선 요법 이력; 심각한 퇴행성 경추 질환 또는 수술 후 경추 확장 장애로 인한 경추 이동성 제한; 수술 전 3개월 이내의 미용 시술(예: 히알루론산 필러, 임플란트)을 포함한 최근의 턱하 개입; 구강 건강 금기 사항: 활동성 감염(치은염, 농양), 의치 관련 합병증 또는 측두하악 장애, 협측 섬유증 또는 근육 구축에 이차적인 제한된 구강 개방(<3cm 절치 거리); 흉골하 갑상선 확장; 진행성 종양 특징: 원발성 종양 직경이 >2cm이거나 갑상선외 확장, cN1b 결절 전이 또는 원격 전이(M1)의 수술 전 영상 증거를 갖는 분화된 갑상선 암종.

2. 수술 전 환자의 준비

  1. 모든 환자는 수술 전 표준화된 초음파와 강화된 목 CT를 받았고, 갑상선 종양이 의심되는 환자는 세침 흡인 세포검사(FNAC)를 받았는지 확인하십시오.
  2. 수술 전 48시간 동안 성대 평가를 위한 전자 광섬유 후두경 검사와 수술 위치를 최적화하기 위한 경추 확장 운동을 포함하여 표준화된 수술 전 평가를 수행합니다.
  3. 치과 의사에게 구강 위생 및 일상적인 치아 청소를 위해 로봇 수술로 치료받은 환자를 수술 1-2일 전에 평가하도록 하십시오. 모든 환자는 입원 직후 클로르헥시딘 구강청결제로 치료하여 경구 제제를 투여하고, 절개 감염을 예방하기 위해 수술 30분 전에 항생제 세푸록심 나트륨(10mg)을 정맥 주사합니다.
  4. 기도 관리
    1. 광섬유 기관지경 유도 하에 6.5mm 강화 기관내관을 사용하여 비기관 삽관을 수행합니다. 카프노미터(호기말 CO₂ 35-40mmHg) 및 양측 흉부 청진을 사용하여 적절한 튜브 배치를 확인합니다.
    2. 폼 헤드 안정 장치가 있는 표준화된 숄더 롤(높이: 8cm)을 사용하여 환자를 15° 목 확장 위치에 배치하고 최적의 수술 노출을 위해 스니핑 위치를 유지합니다.
      알림: 압력 분산 튜브 고정 장치를 사용하여 코 점막 압박 시간을 <120분으로 제한합니다.
  5. 안구 및 청각 보호
    1. 양측 결막낭에 멸균 안과용 윤활제 5mm 리본을 바릅니다.
    2. 의료용 면봉(직경 20mm)을 직접 시각화 하에서 Hartmann 악어 겸자를 사용하여 외이도에 삽입합니다.
    3. 저자극성 수술용 테이프(6 x 125mm)를 사용하여 눈꺼풀을 중립 위치에 고정합니다.
  6. 수술 부위 격리
    1. 멸균 흡수성 면봉(10 x 15cm)을 얼굴 피부 표면에 올려 놓습니다.
    2. 장력이 없는 기술을 사용하여 항균 절개 드레이프(15 x 25cm)를 적용하고 위쪽 경계를 헤어라인 앞쪽으로 2cm 정렬하고 아래쪽 가장자리를 멘토라비아 홈까지 확장하고 측면 가장자리를 광대뼈 아치에 배치합니다.
    3. 표준화된 텐트 테스트를 통해 완전한 접착 무결성 확인: 드레이프 가장자리를 원주 방향으로 부드럽게 들어 올려 균일한 밀봉 형성을 확인합니다(그림 1).
  7. 로봇 시스템 구성
    1. 카메라 암(팔 #2)이 구강 접근 축에 동축이이고, 기구 암(팔 #1 및 #3)이 30cm 기구 삼각 측량을 유지하고, 도 킹 준비 표시 기 확인을 통해 시스템 상태를 확인하면서 수술 플랫폼을 환자의 오른쪽 겨드랑이 중앙선에 대해 90°로 배치합니다.
    2. 도킹 전 안전 프로토콜을 완료합니다.
      1. 모든 로봇 팔에 대해 >5cm의 충돌 없는 반경을 확인합니다.
      2. 에너지 장치 연결을 테스트합니다.
      3. 30° 내시경 화이트 밸런스 보정을 수행합니다.
  8. 멸균 혼합 용기에 순차적으로 결합하여 무균 기술을 사용하여 팽창성 용액을 준비합니다: 2% 리도카인 HCl 10mL: 100mg; ≤총 용량 4.5mg/kg; 1% 로피바카인 HCl 10mL: 50mg; ≤3mg/kg 총 용량; 1:1,000 에피네프린 0.5mL: 보정된 10방울; ≤총 0.5mg; 0.9% 염화나트륨 120mL. 열적으로 안정적인 용기에 4°C(39.2°F)에서 ≤2시간 동안 냉장 보관합니다.

3. 수술 절차

  1. 팽창성 주입 수행 및 액세스 포트 생성(그림 2):
    1. 10mL 일회용 주사기를 사용하여 30kPa 압력으로 10mL의 팽창 용액(2.8단계에 따라 준비)을 1차 부위: 순측 소대(FDI 치아 41-31 영역)보다 5mm 위쪽 및 2차 부위: 송곳니(FDI 13/23)와 제1대구치(FDI 16/26) 사이의 협측 점막.
    2. #11 메스로 소대 주입 부위에 8 ± 0.5mm 수평 찌르기 절개를 만듭니다.
    3. 무딘 분리 기술을 사용하여 8mm 광학 투관침을 45° 두부 각도로 삽입합니다.
  2. 로봇 시스템 도킹 프로토콜
    1. 시스템 자체 테스트 완료를 확인하고 멸균 드레이프 무결성을 확인합니다.
    2. 팔 위치
      1. 카메라 암(#2) 프랑크푸르트 수평면에 90° 정렬합니다. 구강 교합에서 18cm의 작동 거리를 유지하십시오.
      2. 25cm 간격으로 30°에서 기구 암(#1/#3)을 수렴합니다(투관침 베이스에서 팔에서 팔로 측정). 기기 교환 반경 설정: 8cm.
    3. 안전 참여
      1. 5cm 충돌 완충 구역(촉각력 <0.3N)을 활성화합니다. 비상 후퇴 기능(후퇴 속도: 15cm/s)을 테스트합니다.
    4. 수술 부위에 이산화탄소(CO2)를 주입합니다.
      1. 수술 부위에서 EtCO2 를 유지합니다: 20L/min의 유속으로 6-8mmHg(0.798-1.066kPa).
        알림: 피하 폐기종과 가스 색전증을 찾아 피하십시오.
  3. 피하 피판을 해부합니다.
    1. 수술용 겸자를 왼쪽 투관침(팔 #1)에 로드합니다. 참조된 가위(70W)를 오른쪽 투관침(팔 #3)에 로드합니다.
    2. 가위를 보조하기 위해 수술용 겸자를 사용하여 해부를 시작합니다. 다음 경계 내에서 해부: 상부: 하악 경계보다 2cm 아래; 하등: 쇄골의 상부 경계(Deaver's line); 내측: 전경정맥 복도; 측면: 외부 경정맥-대귓바퀴 신경 복합체; 후방: Erb 지점의 전방 흉쇄유돌근(SCM) 가장자리.
  4. 갑상선 수술에서 mitoxantrone hydrochloride를 사용하여 음성 부갑상선 영상을 수행합니다(그림 3).
    1. 수술용 겸자를 왼쪽 투관침(팔 #1)에 로드합니다. Monopolar Curved Scissors를 오른쪽 투관침(팔 #3)에 로드합니다.
    2. Monopolar Curved Scissors를 사용하여 경추 백선(정중선)을 따라 4-5cm 세로 절개합니다(절단 모드: 15W; 응고 모드: 13W). 둔기 분리 모드(Soft Coag, 20W)를 사용하여 흉골설골근을 해부합니다. 무딘 모드에서 구부러진 팁을 사용하여 갑상선 수술용 캡슐을 들어 올립니다. 갑상선 실질(표적 영역)의 중간 3분의 1을 노출시킵니다.
    3. 1mL 주사기를 사용하여 미톡산트론 염산염 주사(5mg/mL)을 추출합니다. 0.2mL/부위의 미톡산트론 염산염을 갑상선 실질(깊이: 2-3mm)에 주입합니다. 총 용량을 ≤ 0.6mg으로 제한하십시오.
      참고: 갑상선 동맥 맥관 구조에 미톡산트론 염산염을 주사하는 것을 엄격히 배제합니다.
  5. 앞쪽 목 근육을 매달아 놓습니다.
    1. 수술용 겸자를 왼쪽 투관침(팔 #1)에 로드합니다. 가위를 오른쪽 투관침(팔 #3)에 넣습니다.
    2. 수술용 겸자를 사용하고 가위를 적재하여 흉골설골을 분리하고 깊은 경추 근막을 노출시킵니다.
    3. 수평 윤상연골 봉합사를 사용하여 흉골설골근 절개 가장자리에서 1-2cm 떨어진 곳에서 흉골설골근과 견갑설골근을 4-0 흡수성 봉합사로 봉합합니다. 근육을 들어 올려 기관 축과 15-20°의 경사각을 형성하여 긴장을 만듭니다.
  6. 인도시아닌 그린(ICG) 형광 이미징을 수행합니다(그림 4).
    1. 정밀 밀봉 모드(70W)에서 메스를 활성화하여 갑상선 설골막을 분할합니다. 윤상갑상선 공간을 해부하고 경동맥 분기 수준을 식별합니다. 상후두 신경의 외부 가지에서 2mm 마진을 유지합니다. 상갑상선 동맥을 절단합니다.
    2. 발의 등쪽 정맥 신경총을 통해 2mL의 ICG(2.5mg/mL, 멸균 물 희석)를 투여합니다. 5초 이내에 주입을 완료합니다. 최적의 조직 흡수를 위해 30-45초 사전 이미징을 주입합니다.
  7. 반회 후두 신경(RLN)을 국소화합니다.
    1. 수술용 겸자를 왼쪽 투관침(팔 #1)에 넣고 5mm 메릴랜드 양극성 응고기를 오른쪽 투관침(팔 #3)에 로드합니다.
    2. RLN 항목의 삼각형 확인: 내측: 부갑상선의 내부 경계; 측면: 갑상선 캡슐; 후방: 후두의 하수축근; 중요한 랜드마크: RLN은 윤상갑상선 관절 뒤쪽의 후두로 들어갑니다.
    3. 4-0 흡수성 봉합사(3.5.3단계에 따라 준비)를 사용하여 목 앞쪽 근육을 바깥쪽으로 당겨 갑상선 엽과 기관식도 홈을 노출시킵니다. 부갑상선을 식별하고 혈관 척추경을 보존합니다.
    4. 수술용 거즈로 출혈 부위를 정확히 3초 동안 압박합니다. 유두 흡인기(그림 5)를 반대쪽에서 경피적으로 삽입합니다. 현장 시각화가 달성될 때까지 계속 흘러나오는 혈액을 흡인합니다.
    5. 메릴랜드 양극성 응고제를 적용하여 섬유지방 조직을 용해합니다. 기구 활성화당 해부 깊이 ≤1mm를 전진하여 응고 및 세척 주기를 번갈아 가며 수행합니다. 경로를 따라 RLN을 추적하고 후두 진입점을 시각화할 때까지 해부를 계속합니다. 윤상갑상선 관절 뒤쪽의 해부학적 위치를 확인하고 에너지 전달 중에 RLN에서 >3mm 거리를 유지합니다.
  8. 갑상선엽과 중앙 림프절을 해부합니다.
    1. 윤상갑상선 관절에서 RLN 진입점을 확인합니다(그림 6). 메릴랜드 겸자(비활성화된 에너지 모드)를 사용하여 RLN과 갑상선 캡슐을 해부합니다. RLN을 경로를 따라 내측 하부로 동원하십시오. RLN을 둘러싼 1-2mm 신경주위 조직을 항상 보존합니다.
    2. 단극 가위를 사용하여 베리 인대를 해부합니다. 단극 가위를 사용하여 RLN-기관 접합부에서 시작합니다. 갑상선 캡슐 곡률을 따라 5-7mm/s로 전진합니다.
    3. 갑상선 인대와 갑상선 전방 근막을 해부하여 하갑상선 극 혈관(RLN에서 2mm)을 분할합니다. 초음파 블레이드를 RLN과 평행하게 유지하고 갑상선 엽과 중앙 림프절을 해부합니다(그림 7). 3 초 냉각 간격으로 2 초 버스트로 초음파 블레이드를 활성화하십시오.
  9. 검체 제거 및 상처 관리를 위한 수술 후 프로토콜
    1. 절제된 모든 조직(갑상엽, 림프절 등)을 멸균 검체 백에 넣고 8mm 투관침을 사용하여 회수합니다. 환자 ID, 검체 유형 및 편측성(예: "우측 갑상선엽, 영역 VI 림프절")으로 가방에 라벨을 붙입니다.
    2. 저압 박동 세척(30-50psi)을 사용하여 1,000-2,000mL의 따뜻한(37°C) 멸균 식염수로 상처를 세척하여 잔해물을 제거하고 박테리아 부하를 줄이고, 잔여 조직 조각이 없는지 확인합니다.
    3. 1차 상처 측면 2cm 지점에 2mm 찌르기 절개를 만듭니다. 5-0 흡수성 봉합사로 배액관을 고정하고 연속 흡입을 125mmHg로 설정합니다. 3-0 상처 봉합 장치로 근막을 봉합하고 5-0 흡수성 봉합사로 구강 점막을 봉합합니다.
    4. 6시간마다 배수 출력을 측정하고 24시간에 배수구를 제거합니다.

4. 수술 후 추적 관찰

  1. 수술 후 1주, 1개월, 6개월에 수술 후 음성 평가를 실시하여 추적 관찰을 실시합니다.
  2. 잠재적인 RLN 손상을 배제하기 위해 환자가 쉰 목소리나 음성 장애를 경험하는 경우에만 유연한 후두경 검사를 사용하여 성대 가동성을 평가합니다.

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결과

수술 전 굴곡성 후두경 검사는 양측 성대 가동성을 평가하기 위해 수술 48시간 전에 수행되었으며 모든 환자에서 정상 소견이 기록되었습니다. 수술 당일 수술 전 쉰 목소리나 호흡곤란은 관찰되지 않았습니다. 모든 환자는 1주, 1개월 및 6개월에 표준화된 수술 후 추적 관찰을 받았으며 이러한 평가 중에 성대 마비 또는 발성 장애의 증거가 확인되지 않았습니다. 코호트의 인구통계학적 및 임상적 특성은 표 1에 요약되어 있습니다.

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그림 1: 화장솜 배치. 화장솜을 얼굴 위에 평평하게 놓습니다...

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토론

반회후두신경(RLN) 손상은 갑상선 수술 후 성대 마비의 주요 원인입니다. RLN을 식별하는 것은 갑상선 절제술 중 RLN 손상을 예방하기 위한 황금 표준으로 남아 있습니다. 현재 전통적인 개복 수술에서 RLN의 신속한 식별은 주로 RLN 모니터링 장치에 의존합니다. 그러나 기관 삽관은 부적절한 위치, 부적절한 크기(20,21) 및 수술 중 기관 및 자궁경부 확장으로 인한 변위를 초래할 수 있습니다(22,23,24). 이로 인해 후두 근전도(EMG) 신호가 약해지거나 손실되어 위양성률이 발생할 수 있습니다. 구강 전정 접근법을 통한 로봇 갑상선 절제술에서는 좁은 수술 공간과 수술 중 신경 모니터링(I...

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공개 사항

저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.

감사의 글

육군의과대학 다핑병원 '인공지능' 의학연구사업 지원(보조금 No. ZXAIYB014).

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
염화나트륨 0.9%제네릭 제약해당 없음멸균 관개 용액
1% 로피바카인 HCl제네릭 제약해당 없음장기 작용 국소 마취제 (10 mg/mL)
1:1,000 에피네프린제네릭 제약해당 없음주사형 혈관 수축제 (1 mg/mL)
2% 리도카인 HCl제네릭 제약해당 없음국소 마취제 (20 mg/mL)
3-0 V-Loc180코로비아3-0, 2미터법, 6인치 (15cm)흡수성 꼬임 봉합사;
4-0 GL181코로비아해당 없음흡수성 꼬임 봉합사;
5-0 GL-885코로비아해당 없음흡수성 꼬임 봉합사;
5-mm 메릴랜드 양극성 응고제올림푸스MB-246복강경 양극성 겸자 사전 장착 (5mm)
6.5mm 강화된 기관내관스미스 메디컬포텍스 100-65R일회용 수술용 칼 (#11)
8mm 광학 트로카에티콘HARXX054E수술 공간 접근 시설 구축
11 메스스완-모튼SM-11일회용 수술용 칼 (#11)
30° 내시경 화이트 밸런스 보정스트라이커D-라이트 P내시경 광 보정 모듈
다빈치 자이(da Vinci Xi) 수술용 플랫폼직관적인 서저리IS40004세대 로봇 수술 시스템
엔도손목 모노폴라 곡면 가위직관적인 서저리470030-015mm 손목형 단극 가위(일회용)
고조파 ACE+8 시어에티콘HARXX054E5mm 초음파 해부/혈관 봉인제
인도시아닌 그린아콘NDC 17478-310-10NIR 형광제(25 mg/바이알)
미톡산트론 염산염 주입제네릭 제약해당 없음항종양 제(20 mg/10 mL)
유두 흡인기스트라이커232-700-110연기 배출 시스템(복강경)

참고문헌

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