경추 신경근병증에 대한 후방 내시경 경추 추간판 절제술의 초음파 절골술

요약

여기에서는 후방 내시경 경추 추간판 절제술에 초음파 절골술을 적용하는 기술적 핵심 사항을 설명하는 프로토콜을 제시합니다.

초록

새로운 절골술 시스템인 초음파 절골술은 후방 내시경 경추 추간판 절제술(PECD)에서 고유한 이점을 보여주지만 기술적 구현은 여전히 어렵습니다. 축적된 증거는 척추 수술에서 이 장치의 안전성 프로필을 검증했습니다. 메타 분석 결과 기존 고속 버에 비해 감압 효율 향상, 수술 중 실혈 감소, 수술 시간 단축에 탁월한 효능이 밝혀졌습니다. 특히, 두 기법 간의 증상 개선률, 입원 기간 또는 수술 후 합병증 발생률에서 유의미한 차이는 관찰되지 않았습니다. 이 연구는 PECD에서 초음파 절골술 활용을 위한 비디오로 문서화된 기술 프로토콜을 제공하여 경추 신경근병증 환자에서 성공적인 임상 구현을 보여줍니다. 우리는 10년의 왼쪽 경추 및 허리 상부 통증 병력이 있는 62세 여성 환자를 등록했습니다. 그녀는 최근 왼쪽 상지의 무감각과 통증을 동반한 악화로 수술을 위해 입원했습니다. 수술 시간은 109분이었다. 환자는 수술 후 1일째에 표준 자궁경부 보조기의 도움으로 동원되었습니다. 환자는 왼쪽 목 통증(수술 전 시각적 아날로그 척도[VAS] 점수 6, 1로 감소)과 왼쪽 상지 신경근병증의 상당한 해결을 보여주었습니다. 수술 후 자기공명영상(MRI)은 상당한 증상 해결과 경막 파열 또는 신경학적 결손과 같은 장치 관련 합병증이 없는 적절한 신경근 감압술을 확인했습니다. 이러한 발견은 내시경 경추 수술에서 초음파 절골술의 기술적 타당성과 절차적 신뢰성을 입증합니다.

서론

널리 퍼진 척추 질환인 경추 신경근병증은 일반 인구 1,000명당 약 3.3건에 영향을 미칩니다¹. 전방 경추 추간판 절제술 및 유합술(ACDF)은 오랫동안 경추 신경근병증에 대한 표준 수술 치료 중 하나로 인식되어 왔습니다². 그러나 하드웨어 고장, 가관절증, 인접 분절 변성 및 이식편 침하를 포함한 ACDF 후 하드웨어 관련 합병증은 상당한 관리 문제를 야기합니다3,4,5,6,7,8. 최근 몇 년 동안 경피적 내시경 척추 수술은 최소 침습적 특성, 빠른 회복 및 유리한 결과로 인해 빠르게 발전했습니다 9,10,11,12. 경피적 후방 내시경 기술은 경추 신경근병증 관리에서 ACDF의 잠재적인 대안이 될 수 있으며, 최근 연구에서는 추가 임상 조사를 보증하는 유사한 치료 결과를 보여줍니다 9,13,14,15,16.

경추 추간판 탈출증의 해부학적 위치는 수술적 어려움과 밀접한 관련이 있습니다^17,18. 탈출된 물질의 해부학적 위치에 따라 A형, B형, C형의 세 가지 하위 유형으로 분류할 수 있습니다(그림 1). 이 중 C형(탈출증이 추간공 내에 완전히 위치하는 경우)은 외과적 감압에 더 큰 어려움을 안겨주며 신경근 손상 및 척추동맥 열상의 위험이 더 높습니다. ACDF와 비교하여 후방 내시경 경추 추간판 절제술(PECD)은 협착 신경근관의 우수한 감압을 제공합니다 17,19,20. 이것은 루슈카 관절의 비대, 골극 형성 또는 석회화된 추간판과 같은 골 압박으로 인해 추간공 협착증이 발생하는 경우에 특히 분명합니다²¹.

PECD 기술의 핵심은 감압 과정에서 신경근 및 척추 동맥과 같은 중요한 해부학적 요소의 손상을 방지하면서 압축된 구조의 적절한 감압을 달성하는 데 있습니다. 그러나 뼈 제거를 위해 표준 수술 기구(고속 버)를 사용할 때 모세혈관 출혈은 종종 세척액^22,23의 내시경 시야를 가립니다. 이러한 현상은 수술 위험을 증가시킬 뿐만 아니라 추가적인 지혈 절차의 필요성으로 인해 수술 시간을 연장합니다^24,25. 대체 절골술 기구로서 초음파 절골술은 효율적이고 안전한 옵션으로 인식되어 왔으며 다양한 척추 수술 절차에 점점 더 많이 채택되고 있습니다 24,25,26.

초음파 절골기는 고주파 초음파 진동을 생성하여 미세 진동을 통해 뼈 조직을 절단합니다^27,28. 결과적으로, 고속 버의 층별 연삭과 비교하여, 초음파 절골술의 절골술 모드는 큰 뼈 분절을 절단할 때 더 높은 효율을 나타낸다²⁵. 연조직과 뼈 조직의 뚜렷한 물리적 특성(예: 탄성, 경도)으로 인해 초음파 절골술은 연조직에 상대적으로 약한 영향을 미칩니다^24,25. 따라서 특정 절차 단계의 경우 초음파 절골술은 고속 버보다 우수한 안전성을 제공합니다. 또한, 초음파 뼈 메스는 고속 버에 비해 추가적인 이점을 제공합니다. 뼈 제거 과정에서 초음파 진동에 의해 유도된 캐비테이션 효과는 절단 영역 내에서 헤모글로빈의 응고 및 변성을 촉진하여 지혈을 달성합니다 23,28,29,30. 현재 PECD에 초음파 뼈 메스를 적용하는 것에 대한 연구는 극히 제한적입니다. 따라서 본 연구는 이 기술에 대한 체계적인 운영 계획을 확립하는 것을 목표로 합니다.

프로토콜

프로토콜은 지역 병원 윤리위원회의 지침을 따릅니다. 윤리위원회는 프로토콜을 승인했습니다. 환자는 서면 동의서를 제공했습니다.

참고: 62세 여성 환자가 연구에 포함되었으며, 지난 10일 동안 악화되고 왼쪽 상지의 무감각과 통증을 동반한 왼쪽 경추 및 허리 통증의 10년 병력으로 인해 치료를 위해 입원했습니다. 신체 검사 소견은 다음과 같습니다: (1) 경추의 좌측 측면 굴곡 및 신전 제한; (2) 양성 좌완 신경총 스트레칭 테스트 및 Spurling's test; (3) 4/5로 등급이 매겨진 왼쪽 삼두근의 근력; (4) 왼쪽 상지의 무감각 및 통증, 주로 왼손 중지로 방사됨; (5) VAS(Visual Analog Scale) 점수 6. MRI 영상은 왼쪽 C7 신경근의 압박(그림 2A)과 왼쪽 C7 추간공의 협착(그림 2B)을 나타냅니다. 환자는 이전에 재발성 증상으로 3개월 동안 보존적 외래 치료를 받았고 외과적 개입을 선택했습니다. 연구에 사용된 수술 기구 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 내시경 감압 전 시술

1. 신체 위치
   1. 두 상지를 앞으로 뻗은 상태에서 환자를 수술대에 엎드린 자세로 눕힙니다. 이 위치는 경추 신경근이 이완된 상태로 유지되도록 합니다³¹.
2. 천자 국소화 및 마취
   1. 경피적 천자 지점을 경피적 천자 지점을 경추 7의 왼쪽 바깥쪽 하단 가장자리에 투영하여 C6 박판의 아래쪽 가장자리, C7 박판의 위쪽 가장자리 및 인접한 후관절에 의해 형성된 V 지점으로 알려진 경추 6/7 층간 창의 측면 가장자리를 대상으로 합니다.
   2. 정기적으로 수술 부위를 소독하고, 멸균 수건을 드레이프하고, 천자 부위에 0.5% 리도카인 10mL를 주입합니다.
3. 천자 및 캐뉼라 삽입
   1. 실시간 X선 영상에서 계획된 궤적을 따라 18G 경피적 천자 바늘을 삽입하여 피부 진입점에서 목표 V 지점으로 전진합니다(그림 3A).
   2. X선 투시로 천자 바늘의 위치를 확인하고 수술용 메스를 사용하여 경피적 천자 부위의 피부와 심부 근막을 통해 1.2cm 절개합니다.
   3. 작업 캐뉼라(외경 1.2cm, 내경 1cm)가 부드럽게 들어갈 때까지 천자 바늘을 따라 다양한 크기의 확장기를 점차적으로 삽입합니다(그림 3B). 내시경 아래에서 수술을 시작하기 전에 작동 캐뉼라의 경사 끝이 경추 박판 뼈 표면에 닿는지 확인하십시오.

2. 초음파 절골술

1. V-포인트 근처의 라미나 및 후관절 절제술(V-포인트 성형술)
   1. 조직 겸자를 사용하여 뼈 표면에서 잔여 연조직을 벗겨 박판과 측면 덩어리를 식별합니다. V-포인트를 노출시킵니다(그림 4A).
   2. 초음파 절골술을 40kHz 및 150W로 설정합니다.
   3. V-포인트를 중심으로 초음파 절골기를 사용하여 상층, 하층 및 후관절의 일부를 점진적으로 절제합니다(그림 4B).
      참고: 층별 뼈 제거를 위해 고속 버를 사용하는 것과 비교할 때 초음파 절골술은 신경근 주변의 뼈를 절제하는 데 더 효율적이고 안전합니다.
   4. 층간과 후관절을 계속 절제하여 층간 창을 확대합니다. 이 절차 중에 척추관이 열립니다.
2. 신경근의 겨드랑이 부위 노출
   1. 조직 겸자를 사용하여 필드 내의 인대와 경막외 조직을 부드럽게 청소합니다(그림 4C). 그런 다음 층간 창 아래 척추관 내의 해부학적 구조를 평가합니다.
   2. 뼈 절제 방향을 조정하여 신경근의 겨드랑이 부위를 노출시킵니다(그림 4D).
3. 신경근관의 확장
   1. 초음파 절골기를 사용하여 C7 신경근 아래의 내측 척추경의 작은 부분을 절제하여 겨드랑이 부위의 수술 작업 공간을 확장합니다(그림 4E).
      참고: 측면에 위치한 척추 동맥이 손상되지 않도록 내측 척추경의 작은 부분만 절제하십시오.
   2. 신경근의 복부 석회화 돌출부를 제거하여 신경근의 복부 감압을 달성합니다(그림 4F).
   3. 등쪽 감압을 달성하기 위해 신경근의 등쪽 박차를 절제합니다(그림 4G).
      알림: 초음파 절골술의 진동 방향은 작동 중 장축과 정렬되기 때문에 뼈 절제 시 절골술 측면과 신경근 사이의 장기간 직접 접촉은 신경에 열 손상을 입힐 수 있으므로 피해야 합니다.
   4. 압축된 신경근의 성공적인 감압을 확인하여 C7 신경근의 적절한 이동성을 보장합니다(그림 4H).

3. 수술 후 관리

1. 특별한 상황이 달리 명시되지 않는 한 수술 후 2-3시간부터 걸을 때 목 보호대를 착용하도록 환자에게 지시하십시오.
2. 수술 후 진통을 위해 Flurbiprofen Axetil 50mg을 1일 1회 정맥 주사하고 2일 동안 계속합니다.
3. 수술 후 목 활동을 제한하고 환자는 1주일 동안 목 보호대를 착용합니다.

결과

환자의 왼쪽 C7 신경근은 성공적이고 적절하게 감압되었습니다. 내시경 시각화 하에서 신경근을 압박하는 복부 탈출증을 효과적으로 제거하였고, 신경근의 등쪽에서 부분 추궁 절제술, 안면 절제술 및 박차 제거를 달성했습니다. 결국 압축된 신경근이 충분한 움직임 공간을 확보한 것으로 확인되었습니다. 수술 후 MRI 영상은 수술 전 소견과 달리 왼쪽 C7 수준에서 충분한 추간공 감압을 보여주었습니다(그림 5A,B). 수술 후 CT 영상은 확대된 왼쪽 C7 추간공(그림 6A,A*)과 감압된 왼쪽 C7 신경근관(그림 6B,B*)을 보여주었습니다. 3차원 CT 재건 결과 후관절의 1/2 미만이 제거된 것으로 나타났습니다(

토론

ACDF와 비교하여 PECD는 협착성 신경근관에서 보다 효과적인 감압을 달성하여 실행 가능한 최소 침습적 대안이 됩니다 17,20,32,33. 새로운 절골술 동력 시스템인 초음파 절골술은 PECD 17,23,24 동안 뼈 제거를 위한 신뢰할 수 있는 도구 역할을 합니다. 수많은 연구에서 척추 수술에서 초음파 절골술의 안전성이 확인되었습니다 17,23,24...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
0.5% 리도카인	베이징 타이드 제약유한회사	H37022768	국소 마취
확장 캐뉼라	베이징 톈기 의료기술유한회사, 베이징	ZJ289019	캐닐레이션
플루르비프로펜 악세틸	산둥화루제약유한회사.	H20041508	수술 후 통증
관개 슬리브	베이징 수마이 의료기술유한회사(베이징 수마이 의료기술)	OS1SPT19	초음파 골절의 제한된 작동 범위
조이맥스 내시경 시스템	조이맥스	FS7347171O	테시스
천공 바늘	베이징 톈기 의료기술유한회사, 베이징	ZJ289033	빵 꾸
초음파 오스테오톰	베이징 수마이 의료기술유한회사(베이징 수마이 의료기술)	OT1SPT19	뼈 절단