방법 논문

국소 진행성 췌장암에 대한 상장간막 동맥 절제술에 대한 표준화된 접근법

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DOI:

10.3791/68465

⸱

2025년 9월 19일

 ,  ,  , 
1Division of Visceral Surgery, Department of General Surgery, Medical University of Vienna

이 논문에서

요약

상장간막동맥(SMA) 절제술은 췌관 선암종에서 상장간막 혈관이 침범하는 국소 진행성 췌장암(LAPC)의 치료를 위해 점점 더 보고되고 있습니다. 여기에서는 SMA 케이스와 신보강 치료에 대한 우수한 반응을 갖춘 LAPC에서 SMA 절제 및 재건에 대한 접근법을 설명합니다.

초록

새로운 복합 치료 전략은 국소 진행성 췌장암(LAPC)의 근치적 절제를 가능하게 할 수 있습니다. 정맥 절제술은 일상적으로 수행되지만 동맥 절제술은 일부 전문 센터에서 개별화된 치료 전략의 일부로 남아 있습니다. 역사적으로 SMA 침범은 정의상 절제 가능성을 배제했습니다. 그러나 수술 전 치료에 대한 반응이 우수한 선택된 환자에서 동맥 절제술은 확장 및 혈관 절제술에 대한 상당한 경험을 가진 대용량 센터에서 만족스러운 결과와 관련이 있습니다. 기술적으로 가능한 경우 동맥 매각이 점점 더 많이 수행되고 있지만, 거시적으로 완전한 절제를 달성하기 위해 동맥벽을 보존할 수 없는 경우, 특히 SMA가 SMA 세그먼트 2의 가지와 함께 둘러싸여 있는 경우 동맥 절제술이 여전히 필요합니다. 일반적으로 SMV도 이러한 종양에 둘러싸여 있으며 동맥 및 정맥 절제술이 필요합니다. 여기에서는 국소적으로 진행된 췌관 선암종(PDAC)이 있는 64세 여성 환자의 신보강 치료 후 SMA 절제 및 재건에 대한 접근 방식을 설명하고 세그먼트 2에서 SMA를 완전히 둘러쌌습니다. 이 상황에서 중요한 단계는 결장하 동맥 우선 접근법을 사용하여 SMA 및 SMV 절제술의 타당성을 평가하고, 오른쪽에서 SMA에 접근하기 위해 넓은 Kocher 기동을 수행하고, 장력 없는 직접 종단 간 문합을 가능하게 하는 Cattell-Braasch 기동입니다.

서론

수술은 PDAC의 치료 가능성이 있는 유일한 치료 옵션으로 남아 있습니다. 그러나 환자의 20%-30%만이 선행 수술을 받을 자격이 있는 반면, 30%는 LAPC를 나타내고 나머지는 원격 전이가 있습니다1. 최근 수술 기술, 복합 치료 및 수술 전후 관리의 발전으로 인해 초기에 국소 진행성 및 절제 불가능한 종양으로 병기가 결정되어 신보강 요법 후 근치적 절제를 위해 재검토되는 종양 환자의 수가 증가했습니다. 후향적 데이터는 FOLFIRINOX 기반 유도화학 요법 2 사례의 최대 60%에서 초기에 절제 불가능한 LAPC의 성공적인 절제를 시사합니다.

중요한 것은 R0 절제술이 종양병기 3,4와 무관하게 PDAC 절제 후 전체 및 무병 생존에 대한 독립적인 예후 인자라는 것입니다. 종양이 없는 절제면을 달성하는 것을 목표로 수술 전 치료 후 반응이 우수한 경우 혈관 절제술이 점점 더 시행되고 있습니다. 문맥 절제술을 포함한 정맥 절제술이 일상화되었고 현재 ESMO 및 NCCN 지침의 지원을 받고 있지만, 동맥 절제술은 최대 15%의 높은 이환율과 사망률로 인해 개별화된 치료 접근법으로 전문가 센터로 제한되어 있습니다5,6,7,8.

동맥 절제술은 1970년대 Memorial Sloan Kettering Cancer Center에서 췌장두PDAC의 일괄 절제술의 일괄 절제술의 일환으로 Joseph Fortner에 의해 처음 수행되었습니다 6. 그러나 높은 이환율과 사망률로 인해 이 관행은 곧 포기되었습니다. 또는 종양 제거를 달성하기 위해 동맥 매각이 제안되었습니다 7,8. 중요한 것은 이것이 동맥 절제술보다 낮은 이환율 및 사망률과 관련이 있다는 것입니다 7,8,9. SMA 주위의 신경 섬유의 회전으로 인해 신경주위 침범이 있는 PDAC에서 명확한 마진을 달성하려면 ≥180°의 클리어런스가 필요합니다10. 그러나 이것은 SMA 세그먼트 2 침범의 경우 기술적으로 불가능한 경우가 많으므로 불완전한 외과적 근치성의 위험이 높습니다. 최근 몇 년 동안 PDAC에서 동맥 절제술에 대한 후향적 보고가 증가하고 있습니다. 이 기사의 목적은 동맥 매각 옵션 없이 SMA 관련의 선택된 사례에서 PDAC에서 SMA의 절제 및 재건에 대한 표준화된 접근 방식을 설명하는 것입니다.

사례 발표:
이 사례는 PDAC의 가족력 없이 비특이성 요통과 체중 감소를 나타낸 64세 여성입니다. 복부 CT 스캔에서 췌장두에 PDAC가 의심되는 종괴가 발견되었으며 SMA와 문맥이 침범되었습니다. 기준선 CA19-9는 597 IU/mL였고 총 빌리루빈은 18 mg/dL이었고 CEA는 정상 범위 내에 있었습니다. 간세포 특이 조영제를 사용한 MRI에서는 간 전이의 증거가 나타나지 않아 LAPC가 확인되었습니다. 주요 상복부 혈관의 침범과 ECOG 상태 0을 기반으로 다학제적 팀은 진단의 조직학적 검증 후 유도 화학 요법을 권장했습니다. 담도 스텐트를 삽입하고 내시경 생검을 통해 PDAC 진단을 확인했습니다. 그 후, FOLFIRINOX로 신보강 치료가 시작되었습니다. 전체적으로 환자는 6주기의 FOLFIRINOX를 받았습니다. 영상에 대한 부분 반응과 기준선 CA19-9의 >50%를 기반으로 다학제 종양 위원회는 잠재적인 혈관 절제술을 통한 탐색을 권장하기로 결정했습니다.

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프로토콜

본 프로토콜은 비엔나 의과대학의 윤리 지침을 따르며, 이 기사와 비디오에 대해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

외과적 탐색 및 혈관 절제술을 통한 잠재적인 확장 절제술에 대한 적절한 동의는 이 절차와 관련된 위험 및 잠재적 이점에 대한 광범위한 논의 후에 환자로부터 얻습니다. 환자는 현재 PDAC에서 동맥 절제술을 뒷받침하는 고품질 증거가 없다는 점을 알고 있어야 합니다.

1. 수술 전 관리

  1. 고품질 조영 증강 삼상 CT 스캔을 수행하여 혈관 해부학적 구조 및 침범을 평가합니다. 여기에는 정맥 및 동맥 침범의 정확한 위치와 특히 종양 아래 장간막에서 재건에 적합한 혈관을 평가하기 위한 시상 및 관상 CT 평면 또는 3D 재구성이 포함됩니다.
  2. 간 전이를 배제하기 위해 간세포 특이 조영제로 간 MRI를 촬영합니다. 또한 다학제적 종양 위원회 토론을 수행합니다(필수).
  3. 수술 전 치료 시작을 위한 조직학적 진단을 얻기 위해 세침 생검을 수행합니다11. 황달의 경우 총담관에 자가 확장형 금속 스텐트를 삽입하십시오.
  4. FOLFIRINOX 또는 Gemcitabine Nab-Paclitaxel로 수술 전 화학 요법을 시행합니다. 생화학적 반응과 CT 스캔에서의 반응이 확인되면 수술을 고려하십시오12.
  5. 수술 전 CT 스캔을 확인하고 처음 두 공장 가지(각각 SMA 세그먼트 2의 J1 및 J2)의 침범 증거가 나타나면 매각은 적절한 마진을 달성하지 못합니다.
    참고: CT 영상에서 후광 표시는 매각 가능성을 나타내며 포장되어 있지만 완전히 특허받은 SMA13을 보여줍니다. 대조적으로, 문자열 기호는 CT 영상에서 협착 또는 분절 협착증을 동반한 SMA의 진정한 침범을 가리켜 매각 가능성을 배제합니다. SMA 포인터먼트의 경우 거의 항상 상장간막 정맥도 침범하며 일반적으로 SMA와 SMV를 결합한 절제술이 필요합니다.

2. 수술 설정

  1. 환자를 누운 자세로 눕히고 오른팔을 90° 외전≤ 합니다. 외과의는 환자의 오른쪽에 있고 첫 번째 조수는 왼쪽에 있습니다.
  2. 수술 전후 항생제를 피페라실린-타조박탐과 함께 투여합니다. 수술 전 담관 스텐트를 삽입한 경우 피페라실린-타조박탐을 5일 동안 계속합니다. 수술 후 감염의 징후가 있는 경우 수술 중 담즙 면봉에 맞게 항생제 요법을 조정하십시오.

3. 탐색 단계

  1. 중요한 구조에 적절하게 노출되도록 검상에서 배꼽 아래까지 정중 개복술을 수행합니다. 동맥 문합의 덮개로 사용할 악형 인대를 보존하십시오.
  2. 검출 가능한 간 전이 및 복막 암종증이 없는지 확인한 후 inframesocolic artery first 접근법(장간막 접근법)14을 진행합니다.
  3. 대망과 횡결장을 두개골로 들어 올리고 Treitz 인대에서 오른쪽 중결장까지 중결장 아래 약 10cm 크기의 비스듬한 절개를 수행하여 만져지는 종양 경계 아래 장간막 뿌리 내의 SMA와 SMV를 노출시킵니다.
  4. SMA가 완전히 노출될 때까지 작은 혈액 및 림프관용 합찰과 클립을 사용하여 장간막 지방 및 림프 조직을 해부하고 혈관 루프로 고정합니다. 동결 절편 분석을 위해 SMA 주변의 신경총에서 표본을 보냅니다.
    참고: 일반적으로 대동맥에 직접 있는 근위 SMA(세그먼트 1)에는 암이 없습니다. 대동맥에서 SMA의 기원에 종양 침범의 증거가 있는 경우, 이 탐색 단계에서 동맥 우선 접근법과 SMA 기원의 동결 절편을 추가하여 수술 전략을 조정해야 합니다. 동맥 매각은 SMA 절제술의 일부 사례에서 대안으로 고려될 수 있지만 SMA 세그먼트 2와 그 기원의 장 가지의 침범은 가성 동맥류 또는 불완전한 외과적 근치성의 위험이 높으므로 매각이 선호되는 옵션이 아닐 수 있습니다.
  5. SMV와 그 가지의 노출로 정맥 축을 재구성할 수 있는지 확인하십시오. 주요 SMV 가지 중 하나는 일반적으로 장의 정맥 재건 및 적절한 정맥 배액에 충분합니다. 일반적으로 간십이지장 인대에서 문맥의 정맥 재건에 대한 적합성이 제공됩니다.
    참고: 종종 LAPC에서 문맥 또는 그 지류의 협착으로 인한 전간성 고혈압은 해면체 변형으로 이어집니다. 이러한 경우, 담관과 정맥 측부를 분리하지 않고 문맥에 대한 우측 후방 접근에 의해 간문맥에서 문맥의 재건 가능성을 평가합니다. 그런 다음 SMV 또는 그 지류의 크기에 따라 링 강화, 헤파린화된 8-10mm 폴리테트라플루오로에틸렌 GORE-TEX 보철물을 사용하여 (임시) 장간막-문맥 션트를 배치합니다15. 재건 단계가 끝나면 보철물을 완전히 제거하고 종단 간 정맥-정맥 문합을 수행하거나 재건된 SMA의 꼬임을 방지하기 위해 길이를 조정할 수 있습니다.

4. 절제 단계

  1. SMA 및 SMV 재건의 타당성을 확인한 후 소낭으로 들어가 십이지장을 동원하고 왼쪽 신정맥을 노출시키는 확장된 Kocher 기동을 수행합니다. 그런 다음 대동맥16에서 시작되는 근위 SMA(세그먼트 S1)에 대한 우측 동맥 우선 접근을 진행합니다.
  2. SMA의 기점 근처에서 상장간막 신경총을 횡단하고 표본을 동결 절편 분석으로 보냅니다.
  3. 그 후, 담낭 절제술과 간십이지장 인대 해부로 절제를 계속합니다.
  4. 양극 겸자, 단극 전기 소작 또는 밀봉 장치를 사용하여 간 동맥과 복강 동맥을 따라 림프절 8, 9, 12(일본 위암 협회에 따름)의 림프절 절제술을 시행합니다.
  5. 혈관 루프로 총간동맥과 복강 줄기를 고정합니다. 총담관을 나누고 혈관 루프로 문맥을 고정합니다.
    참고: 지속적인 항생제 치료가 필요한 경우 수술 후 총담관의 미생물 면봉을 기반으로 항생제 요법을 조정하십시오.
  6. 오른쪽 위, 위십이지장 및 오른쪽 위상피 동맥을 결찰합니다. 정확한 종양 위치에 따라 선형 스테이플러를 사용하여 유문 후 십이지장 또는 유문 전정부를 횡단합니다.
  7. (잔여) 위를 왼쪽 상단 사분면에 배치하여 상췌장 가장자리를 더 잘 노출시킵니다.
  8. Treitz 인대의 왼쪽까지 변연 혈관 아래의 중간 산통 혈관으로 횡단 중결장을 횡단합니다.
  9. 두 번째 공장 루프를 횡단하고 첫 번째와 두 번째 공장 가지를 포함하여 장간막을 절제합니다.
  10. SMV와 SMA를 제외한 모든 장간막 조직을 SMA의 왼쪽에서 루프 세그먼트에서 Treitz 인대 쪽으로 완전히 나눕니다. 모든 동맥 및 정맥 지류와 림프관을 자르거나 결찰합니다.
  11. 아래쪽 췌장 가장자리를 해부하고 췌장 목을 터널링한 다음 메스로 췌장을 나눕니다. 동결 절편 분석을 위해 횡단 마진을 제출합니다.
  12. 비장 정맥을 식별하고 혈관 루프로 고정합니다. 합류점에서 종양 침윤의 경우 비장 정맥을 나눕니다. 좌측 문맥압항진증의 증거가 있는 경우, 좌측 문맥에 대한 비장 정맥의 종단 간 문합에 의해 비신장 션트를 만들어 좌측 문맥압을 완화하고 위, 췌장 및 비장의 정맥 배액을 보장합니다17.
  13. 비장 동맥을 고리로 묶고 췌장 상부 경계의 비장 동맥을 따라 림프절 절제술을 시행합니다.
  14. 복강 몸통과 SMA 사이의 모든 조직(꼬리 방향 SMA, 전방 문맥, 두개골18 사이의 삼각형 조직)을 완전히 해부하여 대동맥 분절이 완전히 노출되도록 합니다. 이제 표본은 장간막 동맥, SMV 및 문맥에만 부착됩니다.

5. 혈관 절제 및 재건

  1. 소장, 장간막 및 오른쪽 반결장을 넓게 동원하는 Cattel-Braasch 기동을 수행합니다. 나중에 장력이 없는 혈관 종단 간 문합을 위해 노출과 이동성을 손상시키지 않고 뒤틀림을 방지하기 위해 중앙 꼬리 복막 스트립을 하나만 남겨 둡니다.
  2. SMA를 대동맥의 기원 가까이와 종양 아래에 고정합니다. 클램핑 전에 환자의 체중에 따라 1000-2500 IU 헤파린을 전신적으로 투여합니다.
  3. 장간막과 문맥에 SMV를 고정합니다. 해면체 변형 및 장간막-문맥 션트를 사용하는 경우 이 단계는 필수 불가결합니다.
  4. 정맥을 절개하고 후속 정맥 협착을 피하기 위해 성장 인자와 함께 모노필라멘트 비흡수성 6-0 실행 봉합사를 사용하여 정맥 문합을 수행합니다. 크기가 일치하지 않는 경우 정맥 문합의 적절한 팽창을 보장하기 위해 봉합사를 매듭짓기 전에 SMV에서 유입되는 유입을 해제하십시오.
    참고: 해면체 변형 및 장간막-문맥 션트를 사용하는 경우 후자의 두 단계는 필수 불가결합니다. 소장과 장간막의 광범위한 동원은 일반적으로 장력 없이 직접적인 종단 간 문합을 허용합니다.
    1. 올바른 회전을 보장하고 SMV가 뒤틀리지 않도록 세심한 주의를 기울이십시오. 또는 올바른 방향을 보장하기 위해 절단하기 전에 펜으로 정맥의 복부 표면을 표시하십시오.
  5. 비흡수성 모노필 6-0 봉합사를 사용한 직접 종단 간 문합을 사용하여 SMA를 재건합니다. 후벽의 경우 낙하산 기법을 사용하고 전벽의 경우 비흡수성 모노필라멘트 6-0 실행 또는 중단 봉합사를 사용하여 재건을 수행합니다.
  6. 정맥 클램프를 풉니다. 동맥 클램프를 풉니다.
  7. 그 후, 앞서 설명한 대로 단일 루프 재구성을 진행한다19. 일반적으로 우리는 SMA 절제 및 재건의 맥락에서 계획된 췌장 전절제술을 수행하지 않습니다.
  8. 잠재적인 췌장 분비물로부터 보호하기 위해 동맥 문합을 지팡이 패치나 대망 피판으로 감싸십시오. 혈관 문합 뒤에 Robinson 배액관을 배치하고 간공장절개술과 췌장공장절개술에 두 개의 Easy-Flow 배액관을 배치합니다.

6. 수술 후 단계

  1. 수술 후 과정에 따라 환자를 1-2일 동안 중환자실에 보관하십시오.
  2. 의심스럽지 않은 배액액의 경우 수술 후 6시간부터 저분자량 헤파린(LMWH)으로 예방적 항응고제를 시작합니다. 정맥 보철물 또는 복합 정맥 재건술의 경우 체중에 맞게 LMWH를 투여하고 입원 중 시작된 비비타민 K 길항제로 항응고제를 시작합니다.
  3. 아스피린으로 평생 항혈소판제 요법을 시작합니다. 일상적인 수술 후 항생제 치료를 시행하지 마십시오.
  4. 수술후 1 일째에 액체 경구 음식 섭취를 시작합니다. 수술후 1 일째에 도움을 받아 환자를 동원합니다.
  5. 수술 후 경과가 순조롭더라도1주 이내에 정기적으로 CT 혈관 조영술을 시행하십시오.
  6. 수술 후 합병증의 징후가 있는 경우 조기 진단 조치를 시작하십시오.
  7. PDAC 절제 후 CT 스캔, 종양 표지자 및 임상 검사를 포함하는 표준 접근법을 기반으로 처음 2년 동안은 3개월마다, 그 이후에는 수술 후 5년까지 6개월마다 종양학적 추적 관찰을 수행합니다.

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결과

이 사례는 SMA가 둘러싸인 췌장두의 국소 진행성 PDAC 진단을 받은 64세 여성입니다(그림 1). 수술은 7시간 35분 동안 지속되었으며 예상 실혈량은 950mL였습니다. 수술 중 위치는 그림 2에 나와 있습니다. 유문 절제 췌십이지장 절제술은 SMA와 SMV의 절제 및 재건과 함께 수행되었습니다. 수술 후 과정은 순조롭지 않았습니다. 수술 첫날부터 저분자 헤파린을 이용한 예방적 항응고제를 시작하였고, 수술 후 4주 동안 지속하였다. 평생 항혈소판제 요법이 시작되었습니다. 배액관은 9일과 12일에 배액액에 췌장 효소가 없음을 확인한 후 제거되었습니다. 경구 음식 섭취는 1일째에 시작되었습니다. 비위관은 환자의 발관과 함께 제거되었습니다. 중환자실에서 2일 후, 환자는 일반 병동으로 이송되었습니다. 수술 후 환자는 췌장 절제술 후 설사가 발생했습니다. 그러나 이것...

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토론

이 기사에서는 신보강 치료 후 LAPC에서 SMA 절제 및 재건을 위한 비엔나 의과대학의 접근 방식을 설명합니다. PDAC 수술에서 동맥 절제술에는 고품질 수술 전 진단, 수술 후보자의 신중한 선택, 절제 전략의 수술 전 계획이 필수적입니다. 그러나 영상 및 생화학적 반응에서 안정적인 질병의 경우 CT 스캔이 신보강 치료 후 종양 부하를 평가하는 데 신뢰할 수 없는 것으로 잘 알려져 있기 때문에 탐색을 진행합니다20.

PDAC에 대한 동맥 절제술은 높은 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다. 다른 것 외에도 중요한 단계에는 문합의 비틀림, 즉각적인 색전술 및 문합에 대한 과도한 장력이 포함됩니다. 추가 합병증으로는 소장의 저관류, 절제 필요 및 혈관재생술이 불가능한 경우 후속 단장 증후군이 포함됩니다.

몇 가지 사항을 언급할 필요...

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
컴퓨터 단층촬영캐논 의료 시스템
MRI지멘스
폴피리녹스애드콕 잉그램
피페라실린화 이자
타조박탐화 이자
저분자량 헤파린머 크

참고문헌

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