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증례 보고

스탠포드 B형 대동맥 박리를 위한 혈관내 스텐트 이식술 후 전체 내장 허혈 유도 구조의 IVUS 사례 보고

569 조회수

⸱

DOI:

10.3791/68544

⸱

2025년 10월 17일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Vascular Surgery, Guilin Hospital of the Second Xiangya Hospital, 2Department of Vascular Surgery, the Second Xiangya Hospital, Central South University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 스탠포드 B형 해부에서 TEVAR 후 내장 허혈을 유발하는 대동맥 내막 장중첩증의 IVUS 유도 구조를 설명합니다.

초록

본 사례는 스탠포드 B형 대동맥 박리 환자에서 흉부 혈관내 대동맥 봉합술(TEVAR) 후 대동맥 내막 장중첩증(AII)으로 인한 전내장 허혈의 진단 및 관리를 보고 및 분석하고, 혈관내 초음파(IVUS)의 정확한 구조에 대한 활용을 탐색하는 것을 목적으로 한다. 고혈압을 앓고 있는 47세 남성이 급성 흉통과 허리 통증을 내원했습니다. 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술(CTA)에서 스탠포드 B형 대동맥 박리가 확인되었고 환자는 TEVAR를 받았습니다. 수술 후 3일째에 환자는 복부 팽만, 저산소혈증, 간 및 신장 기능의 심각한 악화(ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, 크레아티닌 259.3 μmol/L)가 발생하여 전체 내장 허혈을 나타냅니다. 조영제 유발 신병증을 피하기 위해 AII로 인한 심각한 원위 참 내강 압박(참/거짓 내강 비율 6:1)을 명확하게 진단하기 위해 재개입에 IVUS를 사용했습니다. IVUS 유도 하에 두 개의 베어 스텐트를 성공적으로 이식하고 트라이 로브 풍선 확장술을 시행하여 진정한 내강 개통성을 회복했습니다. 개입 후 내장 허혈 증상은 점차 해결되었고 초기 추적 CTA는 모든 내장 동맥이 실제 내강을 통해 관류된 것으로 확인되었습니다. 3개월간의 추적 관찰에서 환자의 간 및 신장 기능은 정상으로 돌아왔고(ALT 15 U/L, 크레아티닌 86.1 μmol/L) 일상 활동을 재개했습니다. 이 사례는 조영제 사용을 줄이고, 혈관 해부학을 정확하게 평가하고, 스텐트 배치를 안내하는 데 있어 IVUS의 중요한 역할을 확인시켜 TEVAR 후 복잡한 합병증의 진단 및 관리를 위한 실질적인 참고 자료를 제공합니다.

서론

이 증례 보고서의 주요 목적은 스탠포드 B형 대동맥 박리를 위한 TEVAR 후 AII 유발 전체 내장 허혈의 진단 및 유도 치료에서 혈관내 초음파의 가치를 입증하고 복잡한 혈관내 프로토콜을 최적화하는 데 있어 잠재적인 역할을 강조하는 것입니다. TEVAR는 스탠포드 B형 대동맥 박리의 표준 치료법이 되었으며, 개복 수술에 비해 최소 침습성과 수술 전후 이환율 감소의 이점을 제공합니다1. 그러나 AII와 같은 드문 합병증이 발생할 수 있으며, 즉시 해결하지 않으면 사망률이 높은 생명을 위협하는 내장 허혈로 이어질 수 있습니다2,3. 역학 데이터에 따르면 B형 해부에 대한 TEVAR 수술 후 AII가 발생할 확률은 약 1.28%3이며, 대부분의 사례는 고립된 사례 연구 또는 소규모 시리즈로 보고됩니다. 미묘한 임상 양상과 다기관 부전으로 빠르게 진행될 가능성으로 인해 조기 인식이 어려워져 종종 개입이 지연되고 결과가 좋지 않게 됩니다2. 이 사례는 IVUS 유도를 사용하여 전체 내장 허혈 환자의 성공적인 구조를 자세히 설명하고 이 치명적인 합병증을 관리하는 데 있어 중요한 지식 격차를 해결함으로써 제한된 문헌에 추가됩니다.

대체 이미징 기법과 비교하여 IVUS는 이러한 시나리오에서 몇 가지 주요 이점을 제공합니다. 첫째, 대동맥 내강의 고해상도 단면 영상을 제공하여 요오드화 조영제에 의존하지 않고 참/거짓 내강 해부학 및 내막 플랩 역학을 명확하게 묘사하여 기존 신장애 또는 다기관 기능 장애가 있는 환자에게 상당한 위험인 조영제 유발 신병증을 방지합니다 4,5. 한편, 미국혈관외과학회(SVS)의 가이드라인에서는 CT 화질이 좋지 않거나 조영제를 줄여야 하는 경우 랜딩 존6(권장 수준: 1등급; 증거의 질: A). 둘째, IVUS는 실시간 시술 지침을 가능하게 하여 정확한 스텐트 배치 및 스텐트 확장 평가를 가능하게 하며, 이는 혈관 조영 시각화가 제한된 복잡한 해부학적 구조에서 특히 유용합니다7.

1980년부터 2021년까지 약 87건의 AII 사례가 보고되었으며, TEVAR와 관련된 사례는 훨씬 더 드뭅니다(약 1.28%)3,8. 대부분은 대규모 표본 코호트 연구가 부족한 사례 보고였습니다. 대다수는 수술 중 식별 및 개복 수술로의 전환에 중점을 두었습니다 2,3. 현재 지식의 격차에는 표준화된 진단 기준의 부족, 개입을 위한 최적의 시기, 혈관내 관리를 위한 기술적 접근 방식에 대한 합의가 포함됩니다. 기존 검토 및 레지스트리 데이터는 이러한 고위험 사례에서 결과를 개선하기 위한 영상 유도 전략에 대한 더 많은 증거의 필요성을 강조합니다6.

본 사례는 조절되지 않는 고혈압(대동맥 박리 및 AII의 주요 위험 요소), 흉복부 대동맥을 포함하는 광범위한 박리 및 내장 허혈의 징후(예: 복통, 간/신장 바이오마커 상승)가 있는 TEVAR 후 악화. 이러한 특징은 이전에 보고된 AII 위험 요소와 일치하며, 이러한 집단에 대한 맞춤형 영상 및 개입의 중요성을 강조합니다 3,6.

사례 발표:

체질량 지수(BMI)가 33.1kg/m²(체중 90kg, 신장 165cm)인 47세 아시아 남성이 갑작스럽고 심각하며 지속적인 흉통 및 허리 통증의 6시간 병력으로 응급실에 내원했습니다. 그는 불특정 항고혈압제를 불규칙하게 사용하는 등 조절되지 않는 고혈압의 5년 병력이 있었습니다. 그의 최고 기록 혈압은 180/115mmHg였습니다. 흡연, 음주 또는 이전 외과적 개입의 병력은 없었습니다. 입원 시 신체검사 결과 체온 36.8°C, 맥박 90회/분, 호흡수 24회/분, 혈압 174/135mmHg, 실내 공기의 산소포화도 99%가 나타났다. 신체 검사 결과 발열, 복부 팽만, 메스꺼움 또는 구토와 같은 다른 긍정적인 징후 없이 경미한 상복부 압통만 나타났습니다. 입원 시 초기 실험실 검사에서는 알라닌 트랜스아미나제(ALT) 37 U/L(참조 범위 9-50 U/L), 아스파르테이트 트랜스아미나제(AST) 24 U/L(참조 범위 15-40 U/L) 및 크레아티닌(CREA) 82.9 μmol/L(참조 범위 57-111 μmol/L).

컴퓨터 단층촬영 혈관조영술(CTA)은 스탠포드 B형 대동맥 박리를 확인했으며, 일차 진입 파열은 하행 대동맥(왼쪽 쇄골하 동맥 원위 3cm)에서 오른쪽 총장골 동맥으로 확장되었습니다(그림 1A-B). 대동맥과 장골 동맥은 광범위한 선형 저밀도 내막 피판과 다발성 파열이 있는 이중 루멘 모양을 보였습니다. 실제 루멘은 작았고 거짓 루멘은 컸습니다. 복강 동맥, 상장간막 동맥, 하장간막 동맥 및 양측 신장 동맥은 실제 내강에 의해 공급되었습니다.

입원 후 5일째에 대동맥 스텐트 이식편을 배치하여 초기 성공을 거두었습니다(그림 2A-C). TEVAR 후 혈관조영술은 실제 내강에 비해 가내강을 통한 내장 동맥의 조영제 충전이 지연된 것으로 나타났습니다. 불행히도 이 혈관 조영 세부 사항은 당시에는 무시되었습니다. 환자는 전신 마취에서 회복된 후 일시적인 복통을 경험했습니다. 그러나 수술 후 3일째까지 환자는 복부 팽만, 저산소혈증 및 심각한 간/신장 기능 손상의 검사실 증거(ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, 크레아티닌 259.3 μmol/L)가 발생했습니다.

조영제 유발 신병증을 피하기 위해 PV.035 디지털 IVUS 카테터를 재개입에 사용했습니다. 재개입 동안 IVUS는 가짜 내강에 의해 심하게 압축된 원위 AII와 실제 내강을 드러냈습니다(그림 3A-B). IVUS 안내 하에 두 개의 베어 스텐트를 배치하여 근위 스텐트 이식편에 연결하고 원위 붕괴된 실제 내강을 확장했습니다(그림 3C). 베어 스텐트를 배치한 후 베어 스텐트는 잘 확장되지 않았고(그림 3D) 트라이 로브 풍선에 의해 확장되었습니다(그림 3E). 개입 후 내장 허혈은 점차 회복되었고 대동맥 CTA의 수술 후 검토 결과 모든 장기가 실제 내강에 의해 공급되는 것으로 나타났습니다(그림 4A-D). 환자는 안정적인 상태로 퇴원했습니다. 3개월 추적 조사에서 간 및 신장 기능이 정상화되고(ALT 15 U/L, CREA 86.1 μmol/L) 일상 활동을 재개했습니다(표 1).

진단, 평가 및 계획: 스탠포드 B형 대동맥 박리의 초기 진단은 임상 양상 및 CTA 소견을 기반으로 확립되었습니다. 수술 전 CTA는 하행 대동맥에서 우측 총장골동맥까지 이중 내강 징후를 명확하게 보여주었고, 실제 내강은 복강 동맥, 상장간막 동맥 및 양측 신장 동맥을 공급하여 진단을 확인했습니다. 수술 중 혈관 조영술은 초기 스텐트 이식편 배치를 안내했지만 조영제 의존도와 잠재적인 관류 결핍 과소 평가로 인해 제한되었습니다7.

수술 후 대동맥 내막 장중첩증의 진단은 복부 팽만, 저산소혈증, 간(ALT 4485 U/L) 및 신장(크레아티닌 259.3 μmol/L) 바이오마커의 현저한 상승을 특징으로 하는 수술 후 3일째의 임상적 악화에 의해 촉발되었습니다. IVUS는 신장애 환자의 조영제 유발 신병증을 예방하고 내강 역학의 고해상도 단면 영상을 제공하기 때문에 최종 진단을 위해 긴급히 사용되었습니다4. IVUS는 심각한 실제 내강 압박(참/거 내강 비율 1:3)이 있는 원위 AII를 밝혀 내막 박리 및 원위 이동이 내장 관류 장애의 원인임을 확인했습니다3 (그림 3B).

감별 진단 중에 분지 동맥 폐색(예: 복강 또는 신장 동맥 협착증), 스텐트 이식편 이동, 유형 I/III 내강누출 또는 원위 스텐트 이식편으로 인한 새로운 진입 파열을 포함하여 TEVAR 후 내장 허혈의 다른 잠재적 원인이 고려되었습니다. 그러나 이들은 IVUS 소견(스텐트 위치 이상 또는 내강누출 없음) 및 CTA 추적(고립된 가지 폐색 없음)에 의해 제외되었습니다.

치료 계획은 신장 위험을 최소화하면서 근본적인 AII를 해결하도록 맞춤화되었습니다. 베어 스텐트는 내장 가지를 막지 않고 구조적 지지를 제공하기 때문에 근위 스텐트 이식편을 원위 붕괴된 실제 내강과 다시 연결하기 위해 IVUS 유도 베어 스텐트 배치를 선택했습니다. 최적이 아닌 스텐트 벽 배치가 스텐트 혈전증의 알려진 위험 요소이기 때문에 최적의 스텐트 확장을 보장하기 위해 트라이 로브 풍선을 사용한 배치 후 풍선 확장을 수행했습니다9. 이 접근법은 환자의 급성 신장 손상을 고려할 때 중요한 반복적인 조영제 사용을 피했습니다. IVUS 카테터 삽입 중 혈관 손상, 스텐트 부적응 및 원위 색전술을 포함한 개입의 잠재적인 합병증은 신중한 절차 기술과 실시간 IVUS 모니터링을 통해 완화되었습니다. 시술 합병증은 발생하지 않았으며 개입 후 영상에서 진정한 내강 관류가 회복된 것으로 확인되었습니다.

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프로토콜

이 프로젝트는 중남대학교 제2샹야병원 구이린 병원 의료기술윤리위원회의 승인을 받았습니다. 연구 목적으로 임상 데이터 및 이미지를 사용할 수 있는 허가를 포함하여 개입 전에 환자로부터 서면 동의서를 얻었습니다.

1. 재개입 전 준비

  1. 임상 적응증: 스탠포드 B형 대동맥 박리에 대한 초기 TEVAR 후 진정한 내강 허탈 및 내장 허혈이 의심되었습니다.
  2. 영상 검토: 잔류 거짓 내강 흐름과 참 내강 압박을 확인하기 위해 이전 CTA 및 수술 중 혈관 조영술을 분석했습니다.
  3. 장치 준비: IVUS 카테터, 베어 스텐트 및 트라이 로브 풍선을 준비했습니다.
  4. 신장 보호: 혈관 조영술에 사용되는 조영제의 양이 감소했습니다. 절차 지침을 위해 IVUS 사용이 선호되었습니다.
  5. 재개입 전 진단 및 평가: CTA는 대동맥 박리 해부학적 구조를 식별하기 위한 높은 민감도와 특이성을 고려하여 Stanford Type B 대동맥 박리의 1차 수술 전 진단 양식으로 1차 진단 도구로 선택되었습니다. CTA는 박리 범위, 진입 파열 위치 및 내장 동맥(복강 동맥, 상장간막 동맥, 양측 신장 동맥)의 관류 상태를 포함한 주요 해부학적 특징을 확인하는 데 사용되었습니다6. 수술 중 혈관 조영술을 사용하여 초기 스텐트 이식편 배치를 안내하여 실제 내강과 스텐트 위치를 실시간으로 시각화할 수 있었습니다. 그러나 그 한계(요오드화 조영제에 대한 의존도, 미묘한 관류 결핍의 잠재적 과소평가)가 지적되어 후속 재개입을 위해 IVUS를 사용하게 되었습니다7.

2. IVUS 유도 재개입

  1. 대퇴골 접근: 국소마취는 1% 리도카인(5-10mL)으로 시행하였다. 대퇴 동맥은 Seldinger 기술을 사용하여 구멍을 뚫었습니다. 21G 미세천자 바늘로 초음파 유도 경피적 천자를 한 후 0.035인치 가이드와이어를 삽입한 후 5F 확장기로 순차적으로 확장하여 6F 외피(내경: 2.0mm, 재질: 폴리우레탄)를 도입했습니다. 시술 후 지혈을 용이하게 하기 위해 사전 배치된 혈관 폐쇄 장치를 배치했습니다.
  2. 수술 중 심박수, 혈압, 혈중 산소 포화도, 호흡수 등을 포함한 환자의 활력 징후의 변화를 모니터링했습니다. 수술 중 항응고 계획: 헤파린(용량: 4000IU)을 정맥 주사하여 250-300초의 활성화 응고 시간(ACT)을 달성했습니다. 수술 후 헤파린의 효과가 자연적으로 가라앉았기 때문에 역전제는 사용하지 않았다.
  3. 진정한 루멘 내비게이션: 0.035인치 가이드와이어와 단일 곡선 카테터를 형광투시 하에서 상행 대동맥으로 전진시켰습니다. 실제 루멘 위치는 IVUS 이미징으로 확인되어 가이드와이어 팁이 실제 루멘 내에서 시각화되어 잘못된 루멘 진입을 방지합니다.
  4. 대동맥 병리의 IVUS 평가: IVUS 카테터를 배치하여 원위 참 내강 붕괴(참/거 내강 비율 6:1)를 시각화했습니다. 비율은 참 루멘과 거짓 루멘의 단면적(CSA)을 비교하여 계산되었습니다. CSA는 IVUS 이미지에서 내강 경계를 수동으로 추적하여 측정되었으며, 비율은 >3:1로 심한 압박을 나타냅니다. 진정한 내강을 압축하는 지속적인 거짓 내강 관류의 원인이 확인되었습니다.
  5. 베어 스텐트 배치
    1. 첫 번째 스텐트 배치: 베어 스텐트는 매우 단단한 가이드와이어를 통해 전달되었습니다. 스텐트는 근위 스텐트 이식편에 배치되었고 이전 스텐트 이식편과 3cm 겹쳤습니다. 스텐트는 형광 투시 유도 하에 배치되었습니다. IVUS 카테터는 형광투시(가이드와이어 위치 유지)에서 교체하여 스텐트의 원위 끝이 붕괴된 실제 내강에 남아 있음을 확인하여 두 번째 베어 스텐트가 필요함을 나타냅니다.
    2. 두 번째 스텐트 배치: 또 다른 베어 스텐트를 이전 베어 스텐트로 전달하고 첫 번째 스텐트와 3cm 겹쳤습니다. 스텐트를 완전히 배치하여 원위 실제 내강을 열었습니다.
  6. 스텐트 후 최적화: 스트라이 로브 풍선을 스텐트 내에서 8-10기압으로 팽창시켜 베어 스텐트와 실제 내강의 완전한 배치 및 확장을 보장했습니다.
  7. 최종 검증: IVUS 카테터는 실제 내강 확장 상태, 두 개의 노출된 스텐트의 위치 및 내장 동맥 재관류 상황을 확인하기 위해 접근을 유지하기 위해 동일한 가이드와이어를 사용하여 교체되었습니다. 결과를 검증하기 위해 제한된 조영 혈관 조영술을 수행했습니다(신장 기능이 허용하는 경우).

3. 시술 후 관리

  1. 혈역학적 안정화: 필요한 경우 혈관활성 약물을 사용하여 평균 동맥압(MAP)을 70-90mmHg로 유지했습니다.
  2. 다기관 기능 모니터링: 간(ALT/AST) 및 신장(크레아티닌) 기능 바이오마커를 정상화할 때까지 매일 추적했습니다.
  3. 장기 추적 관찰: CTA는 대동맥 리모델링 및 스텐트 무결성을 평가하기 위해 1, 3, 12개월에 예정되었습니다.
  4. 절차적 종점: 1차 종점은 개입 직후 IVUS에서 95%의 실제 내강 개통을 ≥했습니다. 다음과 같은 경우 절차가 종료되었습니다: IVUS에 의해 진정한 내강 확장이 확인되었습니다. 내장 동맥에 잔류 폐색 없음; 시술 합병증(예: 혈관 파열, 심한 박리)이 없습니다.

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결과

AII는 TEVAR의 드물지만 치명적인 합병증을 나타냅니다. 특히 고위험 환자의 경우 진정한 내강 무결성에 대한 수술 후 감시가 가장 중요합니다. IVUS 유도 전략은 특히 신장 손상 환자의 경우 이러한 경우를 관리하기 위한 안전하고 효과적인 접근 방식을 제공합니다. 조기 이미징 및 맞춤형 개입은 결과를 크게 향상시킵니다.

이 경우 IVUS 유도 재개입은 조영제 유발 신병증을 피하면서 내장 관류를 회복하는 데 중요한 것으로 입증되었습니다. 환자의 수술 전 CTA(그림 1A-B)는 광범위한 실제 내강 압박으로 Stanford Type B 박리를 확인했습니다. TEVAR 후 혈관 조영술(그림 2A-C)...

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토론

원주 내막 박리 및 원위 이동을 특징으로 하는 AII는 드물지만 생명을 위협하는 TEVAR 합병증으로 남아 있습니다. 우리의 사례는 IVUS 유도 개입이 진정한 내강 붕괴를 해결했을 뿐만 아니라 신장 손상 환자의 조영제 관련 위험을 완화하면서 내장 관류를 회복했음을 보여줍니다. 이는 복잡한 대동맥 병리에서 IVUS의 우월성을 강조하는 새로운 증거와 일치합니다 5,7. AII의 병인은 취약한 대동맥 조직의 스텐트 배치로 인한 기계적 스트레스, 거짓 내강 확장을 선호하는 혈역학적 불균형 및 내재성 혈관 취약성을 포함할 가능성이 높습니다 2,3. AII를 조기에 인식하는 것이 중요합니다. 주요 진단 단서는 다음과 같습니다: 1) 수술 중 징후: 지연된 분지 관류, 갑...

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공개 사항

저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.

감사의 글

이 원고 준비에 도움을 주신 Chang Shu 교수와 Quanming Li 교수와 이 증례 보고서에 도움을 준 부서의 모든 의료진에게 감사의 말씀을 전하고 싶습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
대동맥 스텐트 이식편라이프테크참조:TAA3024B200스텐트의 크기와 길이는 근위 직경 30mm, 원위 직경 20mm, 길이 200mm
베어 스텐트항저우 Wei-Qiang 의료 기술 CoDM-TB-2828100; DM-TB-2626100스텐트의 크기와 길이는? DM-TB-2828100--근위 직경 28mm, 원위 직경 28mm, 길이 100mm
DM-TB-2626100--근위 직경 26mm, 원위 직경 26mm, 길이 100mm
트라이 로브 풍선W.L.고어& 어소시에이츠, Inc.BCL2645-
Vision PV .035 디지털 IVUS 카테터볼케이노 코퍼레이션참조 :88901-

참고문헌

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재인쇄 및 허가

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