로봇 보조 폐절제술은 사라진 폐 증후군 관리에 안전하고 효과적이며, 이환율이 낮고 회복 속도도 빨라집니다.
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이 논문에서
요약
초록
사라진 폐 증후군(VLS)은 거대한 수낭이 혈흉의 30% 이상을 차지하는 드문 심각한 수포성 폐질환으로, 쉽게 기흉으로 오진될 수 있습니다. 담배 흡연이 주요 원인이지만, 엘러스-단로스 증후군과 알파-1 항트립신 결핍과 같은 다른 요인들도 이 질환과 관련이 있습니다. 폐폐절제술을 포함한 외과적 치료는 중증 VLS 사례의 골드 스탠다드로 남아 있습니다. 이 증례 보고서는 로봇 접근법의 효과와 VLS 치료를 위한 로봇 보조 좌측 폐절제술의 이점을 강조하는 것을 목표로 합니다. 보존적 치료가 증상 개선에 실패하자, 로봇 보조 폐절제술이 시행되었으며, 이는 전통적인 개복 흉강 절개술이나 비디오 보조 흉강경 수술(VATS)보다 정밀한 해리와 빠른 회복을 제공했습니다. 왼쪽 가슴에 접근하기 위해 네 개의 로봇 포트와 보조 포트가 사용되었다. 박리는 하부 폐인대를 나누고 폐폐 폐문을 분리한 뒤, 하부 폐정맥과 좌측 주요 기관지를 순차적으로 분리하여 안전하게 폐절제술을 완료하는 방식으로 진행되었습니다. 공기 누출 검사는 음성이었고, 시료는 보조 포트를 통해 제거되었습니다. 수술 후 회복은 별다른 사건 없이 진행되었으며, 환자는 수술 후 3일째에 퇴원했습니다. 이 로봇 보조 수술은 5개 절개 접근법으로 더 작은 절개, 향상된 시각화 및 낮은 이환율을 제공하여 VLS 관리에 유망한 선택지입니다. 이 프로토콜은 VLS를 위한 로봇 보조 폐폐절제술 기법과 그 이점을 입증하기 위한 목적입니다. 그럼에도 불구하고, 장기적 결과를 평가하고 이 희귀 질환 치료에 최소 침습 기법의 역할을 확인하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.
서론
사라진 폐 증후군(VLS)은 거대한 수궁이 항흉의 30% 이상을 차지하는 것이 특징인 드물고 잘 이해되지 않은 중증 수궁성 폐질환입니다 1,2. 담배 흡연이 이 거대한 수막의 주요 원인으로 알려져 있지만, 엘러스-단로스 증후군과 알파 1-항트립신 결핍 같은 다른 요인들도병리와 관련이 있습니다. VLS에서 보이는 특징적인 거대 수포는 쉽게 기흉으로 오진될 수 있습니다. 흉부 엑스레이가 정확한 진단에 도움이 될 수 있지만, VLS 3,4에서 자주 관찰되는 얇은 폐 중격과 폐 붕괴 패턴을 제대로 시각화하기 위해 고해상도 컴퓨터 단층촬영(HRCT)이 권장되었습니다.
외과적 치료는 중대한 수포성 질환의 금본위로 남아 있으며, 현재 문헌에서는 개복 흉강절개술과 비디오 보조 흉강경 수술(VATS)을 모두 기술하고 있습니다1,2,5. 양성 질환에 대한 폐막절제술의 이환율과 사망률이 악성 적응증에 비해 높음에도 불구하고, 양성 질환 환자에게는 정교한 수술 기법과 신중한 환자 선별을 통해 특히 긍정적인 결과를 얻을 수 있습니다 6,7,8. 폐 소멸 증후군 환자에서 폐절제술의 임계치는 전통적으로 1초 내 강제 호기량(FEV1)이 2L 이상이었습니다. 그러나 최근 증거에 따르면 FEV1 ≤ 2 L 환자에서도 폐절제술이 안전하게 시행될 수 있으므로 절대 배제 기준으로 간주해서는 안 됩니다. 기능적 수술성은 수술 후 예측(ppo) 수치로 평가하는 것이 가장 좋습니다. 대부분의 가이드라인은 안전한 폐절제술의 최소 기준치로 ≥ ppo FEV1과 폐의 일산화탄소 확산용량(DLCO)을 권장합니다. 9. 로봇 보조 수술은 VATS보다 열등하지 않으며, 폐 절제술에 있어 유망한 최소 침습 기법으로 떠오르고 있습니다. 이환율 감소, 회복 시간 단축, 정밀한 조직 박리, 개복 흉부 절개술로의 전환률 감소 등 장점이있습니다.
사건 발표
41세의 이전에 건강했던 아프리카계 미국인 남성으로, 현재 흡연자였으며, 산소가 필요한 운동 시 점진적인 호흡곤란을 겪었습니다. 환자는 흡연 이력 외에 폐 질환의 주요 병력이나 가족력이 없다고 부인했습니다.
흉부 엑스레이 결과 왼쪽 폐 용적이 현저히 줄어들고 오른쪽 폐가 과팽창한 것으로 나타났습니다(그림 1). 종격면이 우측으로 이동하는 모습을 보였다. 흉부의 컴퓨터 단층촬영(CT) 추가 검사 결과, 오른쪽 흉흉의 심장 경계와 함께 왼쪽 폐가 거의 완전 붕괴됨이 확인되었습니다. VLS는 종종 단일 엽을 포함하지만, 이 사례는 왼쪽 폐 전체가 완전히 침범하는 것을 보여주었습니다. 명확한 종괴, 결화, 기관지 확장증의 징후는 없었다. 우심 카테터 삽입 시 우심 압력이 약간 상승하는 것으로 나타났습니다. 폐 기능 검사(PFT)는 전체 폐활량 감소와 강제 폐활량 감소를 특징으로 하는 제한적인 패턴을 발견했습니다. FEV1은 예측값의 31%였고, DLCO는 35%였습니다. 정량적 관류 검사에서도 좌폐 관류 2.5%가 확인되어 VLS 진단을 더욱 뒷받침하였습니다.
환자의 증상이 심각하고 보존적 관리(보충 산소 치료 및 폐 재활)가 실패한 점을 고려하여 외과적 개입이 고려되었다. 로봇 보조 좌측 폐절제술을 진행하기로 결정되었습니다.
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프로토콜
데이터 사용 및 출판에 대한 서면 동의와 절차 동의를 받았습니다.
1. 수술 전 준비
- 환자를 오른쪽 측면 디큐비투스 자세로 위치시키고, 왼팔을 앞으로 90° 들어 올리고 적절한 쿠셔닝으로 지지합니다.
2. 외과적 접근법
- 왼쪽 가슴에 접근하기 위해 8번째 늑간공간을 따라 네 개의 로봇 포트를 설치하는데, 하나는 앞겨드랑이선, 하나는 겨드랑이 중간 선, 하나는 후방 겨드랑이선, 그리고 후방 겨드랑이선에서 약 5cm 뒤쪽에 위치합니다.
- 아홉 번째 늑간극 공간, 중앙 겨드실선에 횡격막 바로 위에 보조 포트를 설치합니다.
- 로봇을 표준 방식으로 도킹하며 멸균 필드를 유지한 후, 카메라를 8번째 늑간극 중간 겨드실라인의 포트를 통해 삽입합니다.
- 카메라가 삽입되면, 다른 기기들도 다음과 같이 삽입합니다:
- 8번째 늑간의 앞쪽 겨드류선에 곡선 양극 해부를 포트에 삽입합니다.
- 8번째 늑간극 공간의 후방 겨드선에 곧은 그라스퍼를 포트에 삽입합니다.
- 마지막으로, 남은 포트 위치에 팁업 그래스퍼를 삽입합니다.
- 모든 기구가 준비된 상태에서, 폐가 흉벽에서 제대로 움직이도록 필요에 따라 유착 용해술을 진행하세요.
- 하부 폐인대를 분리하여 하부 폐정맥으로 이어지는 것을 시작하세요. 곡선 양극성 해부기를 이용해 해부를 수행하고 필요에 따라 전기적 소작을 하세요.
- 하폐정맥을 자유롭게 하기 위해 박리를 계속하세요.
- 박리를 계속하여 후측 폐문(왼쪽 주기관지, 왼쪽 주폐동맥, LMPA)까지 포함시키며, 후측 대균열에 진입합니다.
- 이 절개를 반시계 방향으로 상구문까지 가져가세요.
- 폐를 아래쪽으로 후퇴시켜 상폐문을 노출시켜 LMPA 후쪽과 대동맥 폐 창에 접근할 수 있게 합니다. 반복 후두신경을 다치지 않도록 주의하세요.
- 그 후 단단히 말린 X선 거즈 스펀지를 사용해 폐를 뒤쪽으로 젖혀 전방 폐문을 노출시킵니다.
- 비슷한 방식으로 좌상폐정맥(LSPV)을 해리하고, 팁업 그래스퍼로 혈관 루프 뒤에 창문을 무딘 상태로 만들어 그랩 턱에 루프 한쪽 끝을 통과시키고, 양쪽 끝을 잡아 혈관을 둘러싼 루프를 만듭니다.
- 이 혈관을 활성화하고 흰색 부하 로봇 스테이플러로 절단하여 LMPA의 앞면 노출을 합니다.
- LMPA의 전방 해부를 진행하고, 위에서 설명한 것처럼 더 긴 둔한 도구인 팁업 그래스퍼로 감싼 것을 진행하세요. 그 후 백장전 스테이플러를 통과시켜 자르지 않고 닫으면서 환자의 혈역학을 관찰합니다.
- 모니터가 활력 징후를 나타내는 것을 관찰하여 저혈압, 부정맥, 포화 상태 없이 혈역학이 적절한지 확인하세요. 그 다음, 이 화이트로드 스테이플러를 작동시켜 LMPA를 나누세요.
- 하부 폐정맥을 화이트로드 스테이플러로 나누세요. 정맥혈로 폐가 충혈되는 것을 방지하기 위해 이 순서대로 진행하세요.
- 정밀 해부를 통해 왼쪽 주요 기관지를 노출시켜. 그 후 수술 중 기관지경 검사 중 녹색 로드 스테이플러를 사용해 왼쪽 주요 기관지를 클램프하여 가능한 한 짧은 기관지 절단 부위를 확보하세요.
- 공기 누출 검사를 하세요. 공기 누출 검사 음성 시, 대동맥-폐 창문 조직을 이용해 기관지 절단기를 4-0 중단 봉합으로 보강하여 혈관화된 지방 페디클을 채취합니다.
- 표본 채취 백을 사용해 보조 포트 위치를 통해 포트 절개를 ~5cm 정도 확장하여 표본을 무외상성 상태로 제거합니다.
- 로봇을 도킹 해제하고 0-PDS 또는 0-Vicryl 봉합사와 같은 큰 흡수성 봉합사로 탈출 포트를 닫으세요. 그 다음, 4-0 모노크릴 봉합사 같은 작은 흡수성 봉합사로 피부를 봉합하세요. 피부의 남은 포트 부위는 4-0 모노크릴 봉합사와 같은 소규모 흡수성 봉합사로 봉합하세요.
참고: 이로써 사라진 폐 증후군에 대한 로봇 보조 좌측 폐폐절제술이 종료되었습니다. - 사건 종료 시, 1,000mL 정액 생리식염수를 이용한 변기 기관지내시경 검사를 시행하세요.
- 심장과 우폐의 조절된 이동과 출혈 모니터링을 위해 균형 흉관을 정기적으로 삽입하세요. 튜브를 절대 흡입 상태로 놓지 마세요.
- 수술 종료 시 수술 후 수술 직원과 확인하여 기구 수가 정확한지 확인하세요.
- 모든 샤프는 지정된 용기에 버리도록 하세요.
- 지정된 표본 용기에서 적절히 취급되어 병리학 실험실로 보내야 합니다.
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결과
로봇 보조 좌측 폐낭절제술은 성공적으로 수행되었습니다. 환자는 수술 후 특별한 사건 없이 진행되었습니다. 감염, 출혈, 공기 누출 징후를 면밀히 관찰했으며, 모든 수치는 안정적이었다. 수술 첫날에 흉관을 제거했고, 식이요법도 진행되었습니다. 수술 후 3일째에 니코틴 패치와 금연 상담을 받으며 퇴원했습니다. 최종 병리 결과 부발적 악성 종양은 음성이었습니다.
수술 후 흉부 엑스레이에서는 수술 전 복격기가 오른쪽의 휘어진 종격면에 비해 점진적으로 중앙선으로 복원된 것으로 나타났으며, 이는 그림 2에서 확인할 수 있습니다. 그림 3 은 수술 후 1일째에 흉관을 제거하기 전 종격부가 정중선으로 다시 복원된...
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토론
폐막 절제술을 포함한 외과적 개입은 의학적 치료에 불가피한 중증 증상이 있는 VLS 질환 환자에게 시행됩니다. 전통적으로 폐절제술은 개복 흉강절개술과 VATS를 통해 시행되어 왔습니다. 하지만 로봇 보조 수술은 전통적인 기법에 비해 더 작은 절개, 향상된 시각 확보, 조직 취급의 정밀도 향상 등 여러 장점을 제공합니다. 이러한 이점들은 관리 VLS 6,10에서 특히 유용하게 활용되었습니다. 폐절제술의 위험 프로필은 일반적으로 광범위한 불성 질환과 심각한 실질 손상이 있는 환자에게만 이 관리 과정을 예약하지만, 이 환자에서 관찰된 바와 같이 로봇 기법이 이를 완화할 수 있습니다. 다만 환자 선정은 매우 신중한 과정이어야 한다는 점을 유지합니다 7,8. 이 환자의 ...
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공개 사항
저자들은 이해 상충을 선언할 필요가 없습니다.
감사의 글
이 프로젝트를 지원해 준 UNC 의과대학 외과에 특별히 감사드립니다.
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 3-0 비크릴 봉합사 | 에티콘 (존슨 & 존슨) | J683H | |
| 30도 8mm 내시경 | 직관적인 서저리 | 470057 (8mm, 30°) | |
| 4-0 모노크릴 봉합사 | 에티콘 (존슨 & 존슨) | Y494G | |
| 4-0 비크릴 흡수성 봉합사 | 에티콘 (존슨 & 존슨) | J214H | |
| 팔 커튼 | 직관적인 서저리 | 470015 | |
| 카디에르 겸자 | 직관적인 서저리 | 471049 | |
| CO? 흡입관 (로봇 흉부) | 직관적인 서저리 | 470380 | |
| 곡선 양극성 디섹터 | 직관적인 서저리 | 471344 | |
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| DERMABOND 고급 국소 피부 접착제 | 에티콘 (존슨 & 존슨) | DNX12 | |
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| 레이텍 시가 스펀지 (엑스레이 감지 가능) | 카디널 헬스 | 23250-407 | |
| 표본 추출 백 (대형 / XL) | 메드트로닉 (엔도 캐치&트레이드) | 173050 | |
| SureForm 45 곡면 팁 스테이플러 (녹색) | 직관적인 서저리 | 480545 (48345G) | |
| SureForm 45 곡면 팁 스테이플러 (흰색) | 직관적인 서저리 | 480545 (48345W) | |
| 팁업 창문 잡기 | 직관적인 서저리 | 470347 | |
| 탯줄 테이프 | 드로열 | 30-409 | |
| 화이트 선박 루프 & ndash; 큰 | 텔레플렉스 | 34-6010 |
참고문헌
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