T자형 루프를 통해 경피적 척추 바늘 봉합을 통한 상부 3분의 1 견갑하 파열의 관절경 수술 간소화 기법

Summary

우리는 경피적 척추 바늘 봉합과 T자형 봉합 구조를 결합한 단순화된 수술 기법을 제시하여 상부 3분의 1 이상의 견갑하 파열을 관절경 치료합니다. 이 기술은 외과의사의 수술 복잡성을 줄이고 환자에게 미치는 손상을 줄여 임상 상황에서 유망한 응용 가능성을 보여주는 이중 임상적 이점을 보여줍니다.

Abstract

견갑하 파열은 관절경 수술이 필요한 흔한 어깨 부상입니다. 이 글에서는 상부 3분의 1 견갑하부 손상을 수리하기 위한 단순화된 관절경 기법을 설명합니다. 시술에는 견갑하 파열 확인, 발자국 피질 제거 및 신선 처리, 척추 바늘을 이용한 경피적 봉합선 통과, T자형 봉합선 루프 구축, 단일 측면 행 앵커 설치가 포함됩니다. 이 기법은 전통적인 봉합 장치와 견인 봉합사를 고장력 봉합이 장착된 12G 척추 바늘로 대체합니다. 이 기술의 신선점은 봉합 통과를 위한 경피적 척수 바늘과 T자형 봉합 루프의 결합에 있습니다. 마지막 구조물은 T-루프와 단일 측면 행 앵커로 힘줄을 고정하여 삽입 부위에 강한 압박을 제공합니다. 저희 단순화된 기법은 봉합 통과 작업이 더 쉬워지고, 봉합 관리가 더 편리하며, 삽입 부위 선택이 더 유연하고, 환자에게 덜 침습적이며, 병원성 손상에 대한 오차 내성이 높아 임상 상황에서 유망한 기법이 될 것입니다.

Introduction

견갑하근은 어깨 앞쪽에 위치하며, 회전근개 근육 중 가장 크고 강력한 근육입니다. 이 기능은 올바른 어깨 기능에 중요한 역할을 합니다^. 주된 기능 외에도 견갑하 관절은 상완골두를 후방으로 귀빈근에 당기는 역할도 하며, 귀상추관절의 중요한 역동적이고 정적인 전방 안정화 역할을 합니다. 연구에 따르면 견갑하 손상은 회전근개 손상의 약 30%에서 50%를 차지^합니다. 라포스 분류 체계는 수술 중 견갑하 파열의 소견을 다섯 가지 유형으로 분류합니다: Type I 병변은 상부 3분의 1의 부분 병변으로 정의됩니다. 제2형은 상부 3분의 1의 완전 병변입니다. 제3형은 상부 3분의 2의 완전한 병변입니다. IV형은 힘줄의 완전한 병변이지만, 머리 중심 및 지방 변성은 3기 이하로 분류됩니다. 유형 V는 힘줄의 완전 병변이지만, 머리가 편심성이며 코라코이드 충돌과 지방 퇴행이 있으며, 3기 이상으로 분류^됩니다. 최근 임상에서는 상부 3분의 1 견갑하 손상(Lafosse Type I 및 Type II)에 집중되어 있으며, 이들은 가장 자주 관찰되는 견갑하 손상 유형입니다.

상부 3분의 1 견갑하 파열의 현대적 관리는 관절경 기법과 개복 수술 모두를 통해 접근할 수 있습니다. 지난 수십 년간 관절경 기법의 발전과 기구 개발로 인해, 견갑하 파열의 관절경 치료는 개복 수술과 동등하거나 더 나은 결과를 보였으며, 효과적인 구조 복원, 통증 감소, 기능 회복, 높은 환자 만족도를 달성했습니다⁵. 그러나 견갑하 파열에 대한 전통적인 관절경 수술은 시야 확보가 제한되고, 앞쪽 어깨의 작업 공간이 좁으며, 기존 수리 장치 제어의 어려움, 여러 개의 천자 필요성, 그리고 견인 봉합사와 매듭 묶음의 복잡성 때문에 전문 외과의사에게도 기술적으로 도전적일 수 있습니다. 최근에는 견갑하 파열을 편리하고 효과적으로 수리하기 위해 많은 관절경 기법이 제안되고 수정되었지만, 봉합 통과기와 갈고리 같은 전통적인 기구와 기존 봉합법의 사용은 여전히 꽤 흔합니다 ^6,7,8. 수술의 어려움을 제외하면, 전통적인 봉합 시술과 장치는 큰 직경과 크기 때문에 힘줄 조직에 추가적인 병원성 손상을 일으킬 수 있으며, 특히 젊은 외과의사들이 좁은 작업 공간에서 여러 차례 천자를 시도해야 할 때 더욱 그렇습니다.

본 글에서는 상부 3분의 1 견갑하 파열의 관절경 수술을 위한 단순화된 기법을 제안하며, 경피적 척추 바늘 봉합 통과와 보고된 기법의 한계를 보완하는 T자형 봉합선 고리 무매듭 기법을 통합합니다. 저희 기법은 여러 강점을 가지고 있습니다: 앞쪽 어깨의 제한된 작업 공간에서 봉합 통과 작업이 용이하고, 봉합 관리가 더 편리하며, 삽입 부위 선택이 더 유연하고, 힘줄에 대한 의업성 손상이 적으며, 의인성 손상에 대한 오차 허용성이 높으며, 익숙한 시야 및 작동 포털의 사용이 포함됩니다. 임상 상황에서 유망한 기법이 될 것입니다.

사례 발표: 51세 남성 환자가 8개월간 하중을 받고 오른쪽 어깨에 통증과 불편함을 느끼며 내원했습니다. 이 기간 동안 물리치료와 약물 치료가 시행되었으나 증상 완화나 기능 개선은 유의미하지 않았습니다.

진단, 평가 및 계획: 오른쪽 어깨 MRI에서는 척추상근 힘줄(~ 3cm) 파열, 상부 3분의 1 견갑하 파열(라포스 II형), 그리고 힘줄 근처에 낭종 형성이 발견되었습니다(그림 1). 신체 검사 결과 오른쪽 어깨 움직임이 제한되었음이 나타났으며, 다음과 같은 측정값(능동적 굴곡: 120°, 능동적 외회전: 160°, 능동적 외회전: 35°, 수동 굽힘: 160°, 수동 외회전: 170°, 수동 외회전: 40°)이 측정되었습니다. 특별 테스트: 조베 테스트(+), 곰 허그 테스트(+), 나폴레옹 테스트(+)가 진행되었습니다. 환자의 수술 전 평균 VAS 점수는 6, 단순 어깨 검사(SST) 점수는 6, 콘스턴트-머리 어깨 점수는 62, 캘리포니아 대학교 로스앤젤레스 캠퍼스(UCLA) 어깨 점수는 18이었습니다. 과거 병력에서 동맥 고혈압이 확인되었습니다. 관절경 수술이 계획되었고, 신체 검사와 MRI 영상을 통해 상부 3분의 1 견갑하 파열 진단을 내렸습니다. 환자는 수술에 의학적 적합성과 관절경 수술을 수용할 수 있는지 검사받았습니다.

Protocol

여기서 설명한 절차는 화중과학기술대학교 동지 의과대학 연합병원 윤리위원회가 정한 지침을 준수하였습니다. 환자는 사전 동의를 제공했습니다.

1. 수술 전 준비

1. 환자는 수술 준비를 마쳤고, 제모 수술은 현장에서 이루어졌습니다. 환자는 수술 전 8시간 동안 식사와 2시간 동안 음주를 금하라는 요청을 받았습니다. 고혈압은 잘 조절되었습니다.
2. 표준 관절경 장비와 다음 기구들이 준비되었습니다: 어깨 관절 수술용 팔 견인 프레임, 소금물 거치대, 30° 관절경, 프로브 훅, 12게이지 척추 바늘, 봉합 접수기, 드릴 송곳.
3. 봉합사와 필요한 모든 소모품이 제공되었습니다(재료표).

2. 수술 준비

1. 마취 수술 위험은 미국 마취학회(ASA)의 신체 건강 분류에 따라 등급을 부여하여 평가되었습니다.
2. 말초정맥에 14G 또는 16G의 큰 관을 삽입했습니다.
3. 심전도, 혈압, 카프노그래피, 맥박 산소포화도, 요량, 체온 등을 모니터링하였습니다.
4. 기관내 삽관으로 전신마취가 시행되었습니다. 이 경우에는 흡입과 정맥 마취가 결합되었습니다.
5. 시술 중 수축기 혈압은 95-105 mmHg 사이로 조절되었습니다.
6. 수술 중에는 혈액 가스 분석과 pH를 확인했습니다. 시술 종료 시에는 역마취와 기관내관 제거가 이루어졌습니다.
7. 수술실 설치
   1. 팔 견인 프레임과 소금물 거치대는 환자의 다리 쪽에 배치되었습니다. 마취 후 환자는 표준 좌측 외곽 십정 자세로 놓였다. 팔에는 5kg짜리 추가 매달렸고, 오른쪽 상완은 45°의 외전 각도와 15°의 전방 굴곡 각도로 매달렸다.
   2. 수술 30분 전 정맥 주사로 광범위 항생제를 투여했습니다. 수술 중 출혈 조절을 위해 3L 식염수 백에 노르에피네프린(1mg) 주사를 투여했습니다.
   3. 주치의가 환자 뒤에 서 있었다. 첫 번째 조수가 환자의 침대 곁에 서 있었다. 그가 앵커를 설치하는 데 도움을 줍니다. 수술실 간호사는 주 외과의사 오른쪽에 서 있었다.

3. 외과적 기법

1. 표준 관절경 포털 설치
   1. 일상적인 소독과 덮개 후, 후외측 족장 경계보다 약 1-2cm 내측 아래에 위치한 표준 후방 관측 관문이 설치되었습니다.
   2. 전방 수술 포털은 견갑하 힘줄 바로 위에 위치하는 아웃사이드 인(Outside-in) 기법으로 만들어졌습니다. 전방 수술 포털의 적절한 위치가 척추 바늘로 확인되었습니다.
2. 견갑하 손상 평가
   1. 30° 관절경은 표준 후방 문맥을 통해 삽입하여 글렌오상추 관절을 관찰하였습니다(그림 2A).
   2. 견갑하힘줄의 상부 3분의 1에 완전한 파열이 있음을 확인하기 위해 프로브 훅을 사용했습니다(그림 2B).
3. 회전근개 간격 세척, 발자국 제거 및 신화하기
   1. 표준 관절경 문맥을 확립하고 상부 3분의 1 견갑하 파열이 확인된 후, 고주파 장치(소작 모드: 7단계, 응고 모드: 3단계)를 사용해 견갑하 구간을 청소하고 소결절의 견갑하 발자국 뼈층을 노출시켰다(그림 3A).
   2. 면도기(모션 모드: 왕복 운동 모드, 1700rpm)가 견갑하 발자국을 제거하고 잔여된 견갑하 발자국을 신선하게 하는 데 사용되었다(그림 3B).
      참고: 고주파 또는 면도기 기기를 사용할 때는 항상 시야 내에서 작업해야 하며, 알려진 해부학적 영역에서 작업해야 합니다. 특히 코라코이드 돌기 내측 부위에서는 주의가 필요합니다.
4. 척추 바늘 준비 과정과 견갑하 힘줄을 통과하는 경피적 척수바늘 봉합 과정
   1. 후방 관문은 관측 관문으로, 전방 관문은 수술 관문으로 사용되었습니다. 12G 척추 바늘이 준비되어 고장력 봉합사(#2 Violet 1/2 Circle, 테이퍼 포인트 바늘, 22mm; 그림 4A).
   2. 척추 바늘은 전방 문관 아래쪽에 수직 방향으로 경피적으로 삽입되어 견갑하 파열의 하부 부분을 관통했습니다. 봉합선의 관절 내 끝은 관절경 시각 관찰 하에 잡혀 봉합 그라스퍼를 이용해 전방 문맥을 통해 빼냈다(그림 4B-G, 그림 5A-D).
   3. 척추 바늘은 관절낭 밖으로 다시 회수되어 바늘 삽입 각도를 조정한 후, 동일한 경피적 진입 지점에서 다시 삽입하여 견갑하 파열의 상부 부위를 관통했습니다(그림 4H-I, 그림 5E).
   4. 척추 바늘은 조심스럽게 빼내고, 봉합선은 프로브로 관리되어 상부 힘줄을 통과하는 작은 고리 모양 구간을 남겼다. 이 순간, 봉합사의 자유 끝 두 쪽은 관절 밖에 있었습니다(그림 4J, 그림 5F).
   5. 봉합 그래스퍼가 전방 문관을 통해 루프를 통해 삽입되어 포획한 후 자유 봉합 끝을 모두 뽑아내어 찢어진 상부와 하부 부분을 아우르는 T자형 봉합 구성을 만들었다(그림 4K-L, 그림 5G-H).
      참고: 경피적 척추 바늘 삽입 시에는 혈관과 신경을 손상시키기 위해 피부 삽입 지점이 너무 낮거나 안쪽에 있어서는 안 됩니다. 바늘 끝이 날카로워 봉합사가 손상되지 않도록 특별히 주의해야 하며, 이는 수술 중 또는 수술 후 봉합 실패로 이어질 수 있습니다.
5. 단일 측면 행 앵커 이식
   1. 드릴 송곳은 작은 결절의 보갑하 발자국 내에서 앵커의 깊이와 직경에 맞는 뼈 터널을 만드는 데 사용되었다. 드릴 송곳의 시추 각도는 풋프린트 영역 내에서 45° 각도여야 합니다. 이식 후 앵커 위치나 각도가 만족스럽지 않다고 판단되면, 원래 앵커를 제거하고 같은 터널에 다시 이식하는 것은 권장되지 않습니다; 새로운 착상 부위를 선택해야 합니다.
   2. 단일 측면 행 앵커는 양쪽 자유 봉합 끝으로 미리 적재된 상태로 파열된 견갑하 앵커의 발자국 부위에 놓여 완전히 자리 잡을 때까지 사용되었습니다(그림 5I, 그림 6A-B).
   3. 최종 구조는 T자형 봉합 고리와 매듭 없는 측면 행 앵커로 구성되어 견갑하 힘줄을 삽입 부위에 압박합니다(그림 5J, 그림 6C). 앵커 이식 과정 중에는 봉합사를 조여 견갑하 힘줄을 발자국 부위에 단단히 압박하고, 봉합사를 관리하여 꼬임, 얽힘, 손상을 방지하세요.
6. 견갑하 파열의 만족스러운 회복 확인
   1. 표준 후방 관찰 관문과 전방 관측 관문을 사용하여 프로브 훅을 사용하여 견갑하 힘줄이 발자국 부위에 단단히 압박되고 견갑하 힘줄의 장력이 만족스럽게 회복되었는지 확인하입니다(그림 7).

4. 수술 완료

1. 배액관을 상처 근처에 놓고 멸균 드레싱을 부착했습니다. 어깨는 납치 베개를 이용한 슬링 고정장치로 보호되었다.
2. 폐기물은 적절히 라벨이 붙은 용기에 폐기되었습니다. 샤프는 지정된 샤프 용기에 직접 넣어야 하며, 다른 사람이 만질 수 있도록 어떤 표면에도 두어서는 안 됩니다.
   참고: 의료 폐기물은 중화인민공화국의 지역, 성, 국가 규정을 준수하여 관리됩니다. 이 가이드는 의료 폐기물의 안전한 취급에 관한 널리 인정된 WHO 지침을 기반으로 하며, 분류, 수집, 저장, 운송 및 처분을 명시합니다.

5. 수술 후 재활

1. 회전근개 수술 후 재활은 길지만 필수적인 과정이며, 완전한 활동 복귀까지 보통 6-12개월이 걸립니다. 어깨는 6주간 슬링 고정기와 외전 베개를 사용해 고정되었습니다.
2. 수술 후 2주경에는 앞으로 굴곡하고 외회전을 위한 수동 및 보조 능동 운동이 시작되어 통증 유발을 피하였습니다. 6주 후, 환자들은 능동적 운동 상태로 진행하여 전체 활동 범위 회복과 견갑골 안정성 향상을 목표로 했습니다. 12주에는 회전근개와 견갑골 안정근을 위한 근력 강화 운동이 도입되었습니다. 개인 기능 회복에 따라 6개월 후 스포츠와 중노동 복귀가 허용되었습니다.

Results

수술 시간은 30분이었으며, 출혈량은 약 10mL로 추정되었습니다. 수술 2일 후 MRI에서 견갑하 근처의 낭종이 완전히 절제되었고, 견갑하근과 척상근 힘줄의 장력 회복이 만족스럽게 이루어졌습니다(그림 8). 수술 후 9개월에 환자는 만족스러운 운동 범위 회복을 보였습니다(능동적 굴곡: 0-160°, 능동적 내회전: L1 레벨, 능동적 외회전: 0-45°; 그림 9). 기능성 점수는 다음과 같이 유의미하게 개선되었으며, 수술 후 결과는 다음과 같았습니다: VAS 점수는 1, 단순 어깨 검사(SST) 점수는 11, 콘스턴트-머리 어깨 점수는 91, 캘리포니아 대학교 로스앤젤레스(UCLA) 어깨 점수는 33이었습니다.

Discussion

견갑하 파열은 회전근개 손상의 흔한 형태이며 종종 관절경 수술이 필요합니다. 역사적으로 견갑하근은 어깨 관절의 잊혀진 힘줄로 처음에는 무시되었습니다 ^9,10. 지난 20년간 견갑하 근육-힘줄 단위의 중요성이 인정받기 시작했습니다. 이 관절은 어깨의 주요 내부 회전자 역할을 하며, 글렌오상추 관절의 횡방향 힘 결합의 단일 전방 안정기입니다. 이 구조물의 외과적 복원은 글렌하우메랄 관절의 생체역학과 기능적 완전성을 보존하는 데 매우 중요합니다^. 라포스 타입 I과 타입 II는 견갑하 손상에서 가장 흔히 볼 수 있는 유형입니다. 전통적인 관절경 치료법은 종종 봉합 통과자나 갈고리를 사용하여 이 파^{열을 수리}합니다. 하지만 이 기구들의 크기와 부피는 다루기 어렵고, 특히 전통적인 봉합법에서 ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
고장력 봉합사(오솔코드 봉합)	드푸이 미텍		고강도 봉합 (#2 Violet W/ MO-7 1/2 원, 테이퍼 포인트 바늘, 22 mm)
측면 행 앵커	스타 스포츠 메디슨	AK7-D1	측면 줄 앵커 (탭스크류 PK)
고주파	본스	MC405
면도기	스타 스포츠 메디슨	BB01SS