로봇 보조 설 점막 이식 온레이 재건 요관 협착 내시경 치료에 저항성

Zeyu Wang; Natalia Plamadeala; Araceli Ogalla; Thomas Tailly; Wesley Verla; Nicolaas Lumen

doi:10.3791/68627

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방법 논문

로봇 보조 설 점막 이식 온레이 재건 요관 협착 내시경 치료에 저항성

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DOI:

10.3791/68627

⸱

2026년 2월 20일

Zeyu Wang¹ , Natalia Plamadeala² , Araceli Ogalla³ , Thomas Tailly¹ , Wesley Verla¹ , Nicolaas Lumen¹

¹Department of Urology, Ghent University Hospital, ²Department of Urology, A.O.U. Città della Salute e della Scienza, University of Turin, ³Department of Urology, Hospital Universitario Puerta del Mar

이 논문에서

요약

요관 협착은 종종 비뇨기 질환이나 치료 후에 나타나며, 내시경이 1차 치료법입니다. 불응성 환자의 경우, 로봇 보조 설막 이식 온레이 재건과 상세 기법, 초기 결과를 보고합니다. 이 접근법은 상부 요로의 개성성을 회복하고 수술 외상과 복잡성을 줄이는 것을 목표로 합니다.

초록

본 연구는 내시경 치료에 불응하는 요관 협착 환자를 대상으로 로봇 보조 설 점막 이식 온레이 요관 재건술(RLUR)의 상세한 기법과 초기 경험을 설명합니다. 수술 전 평가에는 배설기를 동반한 조영제 강화 CT, 요관경 및 요관조영술이 포함되었습니다. 병력 청취, 임상 검사, 신장 기능 측정, 요로 심초음파 평가를 통해 수술 후 추적 관찰을 수행하였습니다. 협착의 재발은 재건 부위 위에 유출 폐쇄가 있는 영상 검사로 확인된 요관 협착의 존재로 정의되었습니다. 2017년 이후 15명의 환자가 RLUR을 받았으며, 중위 연령은 53세, 중간값 협착 길이는 3.0cm입니다. 협착은 요관의 상부 3분의 1(n = 7), 중간 3분의 1(n = 7), 하부 3분의 1(n = 1)에 위치했으며, 중앙 간에는 3회의 이전 중재가 있었습니다. 7명의 환자는 이식편 보강 문합을 받았고, 8명은 '클래식' 이식 온레이를 받았습니다. 중앙 수술 시간은 215분이었으며, 수술 중 합병증은 없었고 수술 후 3a등급 합병증 2건(13%)이 있었습니다. 중위 추적 관찰 기간 21개월 동안 13명(87%)이 수술 성공을 거두었고, 추정된 2년 무재발 생존율은 83%였습니다. 이 결과들은 RLUR이 불안정성 요관 협착에 안전하고 효과적인 선택임을 뒷받침합니다.

서론

요관 협착은 요관 구간이 비정상적으로 좁아져 상부 요로의 유출구가 이 구간보다 위쪽으로 막히는 것이 특징입니다. 협착은 개복 수술이나 내시경 수술, 결석, 외상, 방사선 치료 등 다양한 원인에서 발생할 수^{있습니다.} 임상 증상과 증상은 다양할 수 있으나, 치료하지 않으면 진행성 수신증과 결국 동측 신장의 기능 상실로 이어질 수 있습니다 ^2,3. 상부 요로의 요로는 신장루관이나 JJ 요관 스텐트를 통한 요로 배출을 통해 일시적으로 회복할 수 있으나, 요관 협착의 확정적 치료는 재건 비뇨기과 전문의에게 특별한 도전 과제^입니다.

요관 협착의 내시경 절개 또는 확장이 1차 치료로 시도되는 경우가 많으며, 이 치료법은 침습성이 적기 때문입니다 ^6,7. 일부 환자는 내시경 치료에 실패하여 추가 재건이 필요할 수 있습니다^. 다양한 재건 옵션 중에는 2015년 Zhao 등에 의해 처음 보고된 구강 점막 이식편을 이용한 로봇 보조 이식편 온레이 재건이 있으며, 이후 9^, ¹⁰^, ¹¹ 등 추가로 널리 알려졌습니다. 요도 재건술에서는 구강 점막의 대안으로 설 점막이 제안되었으며, 두 이식 모두^{이식 재료로} 동등하게 권장됩니다. 설 점막이 요관 재건술에도 이식편으로 사용될 수 있다는 가설이 제기되고 있습니다.

현재 치료 알고리즘 내에서 RLUR은 여러 번 내시경 치료에 실패한 환자 중 요관 재착상이나 다른 이식편(예: 충수)을 이용한 재건에 적합하지 않은 환자에게 최소 침습 재건 옵션으로 작용할 수 있습니다¹³. 로봇 접근법은 향후 비뇨기과 진료에서 이식 기반 요관 재건의 광범위한 채택을 촉진하고, 보다 표준화되고 프로토콜 중심의 요관 재건 기법 선택에 대한 증거를 제공할 수 있습니다.

본 연구의 목적은 내시경 치료에 실패하고 협박 길이(필요한 이식 길이)가 8cm를 넘지 않는 요관 협착에 대한 로봇 보조 설 점막 이식 온레이 요관 재건술(RLUR)의 수술 기법과 초기 경험을 설명하는 것입니다. 이 수술이 재건 수술 중 환자의 외상을 줄이고 난치성 요관 협착에 대한 더 많은 가능성을 제공할 수 있기를 기대합니다.

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프로토콜

2017년부터는 최소 한 번의 내시경 치료에 실패한 요관 협착이 있는 성인(≥18세) 환자에게 이 기법을 제공하기로 결정되었습니다. 외과의사가 판정한 요관 하부 3분의 1의 협박과 8cm 이상의 협착은 제외되었고, 이 경우 단측 설막막 이식(LMG) 적출이 불가능하다. 구강 내 질환으로 건강한 LMG 채취가 불가능한 환자와 영향을 받은 쪽에 신장이 기능 장애가 있는 환자도 제외되었습니다. 환자들은 서면 동의서를 제출했으며, 연구는 겐트 대학교 병원 윤리 위원회(UZG 2016/1364)에서 승인되었습니다. 데이터 마감일은 2025년 3월이었습니다. 이 연구에 사용된 시약과 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 관리

참고: 임상 병력에 근거한 의심되는 요관 협착(예: 과거 내시경 요관/신장 수술, 신결석증, 방사선 치료, 요관 외상, 둔한 요통 또는 요로감염(요로감염, 예: 신골신염)과 같은 경우, 다음 프로토콜을 따르세요:

신장 초음파(초음파)를 실시하여 수신증 여부를 확인하세요.
조영제유출, 신신수증, 근위 요관 확장, 요로종 등 소견을 확인하기 위해 컴퓨터 단층 촬영 요로조영술(uro-CT)으로 진단을 확정하세요.
명확한 경우에는 추가 진단 도구로 요뇨조영술 및/또는 요관내시경을 사용하세요.
가능하다면 수술 최소 6주 전에 JJ 스텐트를 제거하세요. 증상이 있는 폐색이 있을 경우, 신장루관을 삽입하세요.
수술 전 소변 검사를 하세요.
1. 양성 소변 배양(≥10³ 콜로니 형성 단위/mL) 환자: (1) 항생제검사 결과를 바탕으로 수술 24시간 전부터 표적 항생제 치료를 시작; (2) 수술 후 최소 7일간 항생제 치료를 계속할 것.
2. 음성 소변 검사 환자에게는 수술 전 예방 요법을 투여하는데, 보통 2세대 세팔로스포린 2g 또는 아목시실린-클라불란산 2.2g을 정맥 주사로 투여합니다.
활동성 요로감염(UTI)이 있는 경우에는 항생제 치료 하에 수술을 시행하세요.

2. 수술 절차

환자의 위치
1. 환자를 변형된 측면 십근 자세로 위치시키고, 영향을 받은 요관 옆면을 위로 올립니다. 기관에서 승인한 프로토콜에 따라 전신마취를 시행하고, 영향을 받은 요관 반대편 입 옆에 기관내관을 고정합니다. 환자의 배꼽 높이에서 테이블을 약간 굽혀 노출을 개선하세요.
2. 상완을 환자의 옆구리에 패드로 고정하고, 반대쪽 팔은 가슴에 수직으로 뻗습니다. 상완신경총 손상을 예방하기 위해 겨드랑이 롤을 사용하세요.
3. 환자의 어깨와 골반을 지지하세요. 가슴 부위와 하체 높이에 접착 테이프를 사용해 고정합니다. 하퇴를 약간 굽히고, 상체는 다리를 펴고 베개를 사이에 두어 정렬을 유지하고 압박 손상을 예방하세요.
4. 생식기 부위를 복부에 드레이핑하여 병행 요관경 검사를 가능하게 하세요. 구강을 따로 덮어주세요.
멸균 현장 준비
1. 복부 피부에 무균 준비를 시행하고, 생식기 부위를 무균 필드에 포함시켜 수술 중 요관경 검사를 용이하게 합니다.
2. 또한 입을 수술대와 분리하여 덮고 클로르헥시딘으로 소독하세요.
트로카 삽입
1. 개방 하손 기법을 사용해 복강 직근 외측 경계에 2cm 두부를 카메라 포트(8mm) 위치시키고, 기복을 확립합니다.
2. 30° 카메라를 삽입하고 나머지 3개의 포트(8mm)를 직접 시야 아래에 두세요: 하나는 늑골 가장자리(카메라 트로카르와 두개), 다른 하나는 직근 외측 경계(카메라 트로카 쪽), 세 번째는 배꼽과 전상장골 척추 사이(카메라 트로카 쪽 후쪽)에 위치합니다. 모든 포트 사이에 약 7-8cm의 적절한 간격을 확보합니다.
3. 보조 트로카르(12mm)를 로봇 포트의 중간 위치, 카메라 포트와 하위 로봇 포트 사이에 배치하세요.
로봇 배치
1. 로봇을 환자의 등과 직각으로 도킹하세요. 로봇의 스크린 두부를 로봇에 위치시키고, 방광경 타워 카우다드를 로봇에 배치하여 침대 옆 보조원과 요관경 수술을 하는 외과의사 모두 각자의 화면을 명확히 볼 수 있도록 합니다.
2. 로봇 팔을 트로카와 연결하세요. 왼쪽 로봇 트로카에 굽은 팁이 있는 로봇 양극성 겸자를 삽입하고, 오른쪽 위 트로카에 가위를, 오른쪽 아래 트로카에 바늘 드라이버를 삽입하여 해부를 시작한다(그림 1).
절차
1. 하행 대장(왼쪽 요관 협착 환자)을 톨트 선을 따라 움직이고, 게로타 근막과 대장 사이의 평면을 정의합니다.
2. 장요근을 노출시키고, 장골혈관이 교차하는 지점과 생식선관 근처에 있는 위쪽 요관을 확인한다.
3. 요관을 꼬리에서 두부로 이동시키세요. 주변 혈관을 존중하면서 요관을 최대한 움직여 주세요.
  참고: 섬유화 조직은 보통 요관 협착 부위 주변에서 발견됩니다.
4. 한편, 다른 외과의가 요관경 검사를 하여 협착의 원위 끝을 확인하세요. 가능하다면 가이드와이어를 협곡 부위를 통과시키세요(그림 2). 로봇 카메라 조명을 끄고 요관경 조명을 이용해 요관 협착의 원위 끝을 확인하세요. 진행하기 전에 요관 내강이 협착 부위 원위에서 투명한지 시각으로 확인하세요.
5. 요관경 끝 바로 위 요관을 세로로 절개하세요. 더 나아가, 건강한 근위 요관 점막이 확인될 때까지 요관 협착 두두를 절개합니다.
6. 협통의 길이와 좁아짐의 정도를 직접 평가하여 평가하고, 그에 따라 추가 기법을 선택하세요.
7. 짧고 거의 사라질 정도의 구간이 있을 때, 좁아진 구간을 최대 1cm 길이에 걸쳐 절개하되, 기저 혈관을 절단하지 않습니다. 4-0 폴리글카프로네 봉합선과 중단 봉합으로 등쪽 끝을 서로 맞대고 요관의 연속성을 회복하되 주걱 처리한 복부 끝은 열린 상태로 남겨두는 봉합(확장된 끝 투 엔드 기법).. 남은 열린 복부 구간의 길이를 측정하세요.
8. 짧고 거의 사라질 정도의 구간이 없으면 요관 절개를 하지 마십시오. 열린 요관 협착의 길이를 측정하세요(이식편 증강 기법).
9. 두 가지 방법에 대해 동일한 추가 관리 방식을 진행하세요.
10. 바늘 드라이버는 오른쪽 윗 트로카에, 가위는 오른쪽 하부 트로카에 넣으세요.
11. 열린 요관의 근위와 원위 끝에 4-0 폴리글레카프로네 봉합을 하세요. 봉합사를 바깥쪽으로 안쪽으로 넣고 매듭을 만들지 마세요.
12. LMG 수확을 진행하세요.
  1. 설막막 이식편 채취
    1. 피부 연필로 이식편의 크기를 종이에 표시하며, 폭은 15mm이고 길이는 결함 크기에 맞게 조정됩니다.
    2. 혀 외측 가장자리에 2-0 실크 실크 봉합사를 이중 통과(찢어짐 방지)를 삽입하세요. 모기 클램프로 봉합선을 매달고 조수가 들어 올려 수확 부위를 드러내도록 하세요.
    3. 입 리트랙터를 설치해 노출을 유지하세요.
    4. 미리 그려둔 템플릿을 하측 설하 채취 부위에 적용하세요. 리도카인 하이드로클로라이드 2%와 에피네프린(1:200,000)을 기증 부위에 침투합니다.
    5. 차가운 메스 칼날 15로 이식 가장자리를 절개하고 메첸바움 가위로 들어 올려 밑 조직을 보존하세요.
    6. 양극성 응고를 이용해 기증 부위에서 지혈을 달성하세요.
    7. 입 리트랙터를 제거하세요.
    8. 25G 바늘로 실리콘 플레이트에 이식편을 펴 바르고 제거하세요. 접목 과정 내내 촉촉하게 유지하세요. 균일한 이식편 두께를 확인하여 점막 쪽이 명확히 식별되어 나중에 삽입할 수 있도록 하세요.
    9. 시술 종료 전에 채취 부위를 평가하고, 필요 시 최소한의 지혈을 하여 혈류를 유지하며, 출혈이 없음을 확인하세요.
13. 보조 포트를 통해 이식편을 거즈로 감싸 복부에 주입하세요.
14. 이미 삽입된 4-0 폴리글카프로네 봉합을 협착부의 원위(꼬리) 끝에 사용해 봉합을 시작하세요. 봉합을 시작하기 전에 점막 쪽이 올바른 방향인지 확인하세요(점막 쪽이 요관 내강을 향하고 있습니다). 요관의 측면부터 시작하세요.
  1. 바늘은 점막 쪽에서 점막하쪽으로 이식편을 통과시켜 점막 쪽을 요관 내강 쪽으로 향하게 합니다. 매듭을 만들고 협착의 근위(두부) 쪽으로 러닝 봉합을 추가로 합니다. 매듭을 만들고 남은 봉합사를 잘라내세요.
15. 위에서 언급한 주행 봉합 기법을 사용해 요관의 내측 쪽으로 봉합하되, 근위에서 원위로 이어집니다.
16. 재건된 요관의 개폐성과 수밀성을 평가하여 요관경을 구간을 통과시킵니다. 정상적인 식염수 주사 후 요관경이 원활하게 통과하고 문합부에서 누출이 관찰되지 않도록 하여 성공적인 문합을 확인합니다. 또한, 시술을 마무리하기 전에 문합 부위 주변에 출혈이 없는지 꼭 확인하세요.
17. 중단된 4-0 폴리글레카프로네 봉합을 사용하여 이식편을 신장 주위 지방에 봉합하여 이식편 통합을 촉진합니다.
18. 이전에 설치된 가이드와이어를 이용해 JJ 요관 스텐트를 역행 방식으로 삽입합니다.
19. 재건된 요관 구간 옆에 요로 카테터와 닫힌 흡입 배액관을 삽입하세요.
20. 기구와 트로카를 제거하고 포트 부위를 스테이플러로 봉쇄하세요.

3. 수술 후 관리

입원 및 초기 치료
1. 수술 후 환자를 입원 상태로 유지하며 포레이 카테터, 수술용 배액관, JJ 스텐트를 고정하세요.
2. 수술 후 초기 기간 동안 배액량과 그 특성을 모니터링하여 소변 누출의 징후를 감지하세요. 환자의 전반적인 상태가 양호하고 임상적 감염 또는 출혈 징후가 없으며, 실험실 검사에서 출혈이나 누출 증거가 없다면 수술 후 첫날에 배액관을 제거하세요. 환자를 포리 카테터와 JJ 스텐트를 착용한 상태로 퇴원시켜.
방광조파 평가
1. 수술 후 7일째부터 10일째까지는 외래 역행성 방광조영술을 시행하세요. 요오딘 조영제를 폴리 카테터를 통해 방광에 천천히 주입하여 보통 250 mL 이상에서 요랑 역류가 발생할 때까지 투여합니다.
2. 문합 부위에서 조영제의 유무 유무를 평가합니다. 누출이 관찰되지 않으면 폴리 카테터를 제거하세요.
스텐트 제거
1. 외래 유연 방광경 시술 중 수술 후 6주 후에 JJ 스텐트를 제거하세요. 요관 부조림이 있을 때 유지 시간을 연장하세요.
추적 프로토콜
1. 수술 후 3개월, 6개월, 12개월, 24개월에 추적 평가를 예약하고, 필요에 따라 추가 방문을 합니다. 요관폐색과 관련된 증상이 없다는 점을 바탕으로 임상적 성공을 평가합니다.
2. 혈청 크레아티닌 수치를 통해 신장 기능을 모니터링하세요. 소속 소혈을 사용하여 수신증의 유무를 평가합니다. 추가 평가를 위해 의사의 재량에 따라 요로조영기 단계별 CT 촬영을 실시하세요.
3. 재발을 영상 검사로 입증된 유출구 폐쇄가 재건 부위 위에 있는 것으로 정의합니다. Clavien-Dindo 분류¹⁴에 따라 90일 이내에 수술 후 합병증을 보고하십시오.
설 점막 이식편 채취 후 수술 후 구강 관리
1. 구강 위생: 수술 첫날부터 차가운 액체식을 시작하고, 다음 날부터 정상적인 식단으로 진행하세요. 식사 전 하루 세 번 알지네이트나트륨과 탄산중소칼륨 현탁액이 담긴 10mL 파셰를 투여합니다.
  1. 식사 후에는 0.12% 클로르헥시딘 가글로 구강을 철저히 헹구도록 지시하세요. 기증 부위가 완전히 치유될 때까지 이 루틴을 유지하세요.
2. 식이 권고: 회복 기간 동안 우유와 유제품은 구강 내 세균 증식을 촉진하고 감염 위험을 높일 수 있으므로 피할 것을 권장합니다.

4. 통계

연구 대상 집단을 평가하기 위해 기술적 통계를 수행하세요. 연속 데이터는 중간 값 간 4분위 범위(IQR)로 보고되었고, 범주 데이터는 비율(%)을 가진 숫자로 보고되었습니다.
참고: 2년 무재발 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 사용하여 계산되었습니다(그림 3).

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결과

2017년부터 2025년까지 15명의 환자가 포함되었습니다(표 1). 중앙 연령은 53세(IQR 39-62)였습니다. 위치는 7명(47%), 7명(47%), 1명(7%)의 요관의 상부, 중간, 하부 3분의 1 부위였습니다. 중간 협착 길이는 3cm(IQR 2-3.2)였고, 최대 길이는 8cm였습니다. 요관경 수술로 치료된 요로결석이 주요 원인으로, 10명(67%)이 영향을 미쳤습니다. 기타 원인으로는 실패한 골반성형술, 결핵, 그리고 3명(20%, 1명, 7%)의 환자에서 특발성 등이 포함되었습니다. 환자들은 포함 전 요관 협착에 대한 내시경 치료를 받지 못한 중앙값 3(IQR 2-4)을 받았습니다. 8명(53%)은 중재 전에 신장루술을 받았습니다.

수술 유형은 각각 8건(...

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토론

근위 및 중간 요관 협착의 경우, 일반적인 재건 시술로는 요관루조개술, 회장 요관 대체술, 충수판막 요관 성형술 등이 있습니다. 다양한 선택지가 있음에도 불구하고, 이러한 기법들은 피할 수 없는 단점도 가지고 있습니다 ^1,15. 요관진루조술은 적용이 제한적인 짧은 구간 협착(최대 4cm)에 적응되어 있습니다. 긴장 없는 문합을 달성하려면 요관의 적절한 가동성이 필요하며, 종종 하행 신축증¹⁶번과 함께 나타납니다. 장구간 요관 협착에 대체 요법을 적용할 수 있으나, 다양한 위장 및 대사 합병증의 위험도 있습니다¹⁷. 맹장 판막은 더 쉽게 움직이고 혈액 공급이 좋으며, 대사 합병증도 적습니다¹³. 하지만 사용은 해부학적 위치에 제한되어 모든 ...

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름	회사	카탈로그 번호	댓글
도옌 혀 주걱	톤타라 엑스트라넷	114-463-16	혀 견인기
에어실 iFS 인서플레이터 트로카	ConMed	iAS8-120LP	흡입 관리 시스템
덴하르트 입 구역질;	인테그라	3734151	입 리트랙터
덴티오 0.12%	신원 확인 파르	2416352	0.12% 클로르헥시딘 가강청결제
가비스콘 어드밴스 민트 10 mL	렉킷 벤키저	PL 00063/0748	알지네이트 나트륨과 중탄산칼륨
모노크릴	에티콘	Y496G	폴리글카프로네 봉합사 (흡수성, 합성, 단섬유)
실캄	B. 브라운	L153	실크 봉합 (비흡수성, 자연, 땋은 봉합)
비크릴	에티콘	VCP250H	폴리글락틴 봉합사 (흡수성, 합성, 꼬임)
비크릴 라피드	에티콘	V2930G	폴리글락틴 봉합사 (흡수성, 합성, 꼬임)
자일로카인	애스펀 파마케어	284106	자일로카인 2%, 에피네프린 1:200000

참고문헌

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