로봇 보조 부분 비장 절제술

Summary

이 프로토콜은 양성 비장종양에 대한 로봇 보조 부분 비장 절제술을 설명합니다. 로봇 접근법은 수술 정밀도를 높이고 출혈을 최소화하며 수술 후 결과를 개선하여 비장 보존을 최적화합니다. 주요 수술 단계로는 세밀한 비장 폐문 박리, 선택적 혈관 결찰술, 수술 중 초음파, 그리고 통제된 실질 절개가 포함됩니다.

Abstract

부분 비장 절제술(PS)은 양성 비장 병변 관리를 위한 전비장 절제술의 실질적인 대안으로 부상했으며, 면역 기능을 보존하고 수술 이환율을 최소화하는 것을 목표로 합니다. 로봇 보조 수술은 3차원 시각화와 정밀한 해리를 제공하여 정혈 조절을 개선하여 PS를 촉진합니다. 우리는 38세 여성의 사례를 보고하며, 비장에 커져가는 종양이 발견되어 비장의 경화성 혈관종 결절 변형(SANT)이 의심되며, 로봇 보조 PS(경화성 경화음)로 관리되었습니다. 수술 중 초음파 검사를 통해 절제 경계를 정확히 결정할 수 있었습니다. 이 수술에는 세 개의 혈관적 잎사귀를 선택적으로 결찰하는 세밀한 비장 폐문 박리가 포함되었습니다. 실질 절단은 로봇 소작, 양극 에너지, 복강경 조화 장치를 결합하여 출혈을 최소화하였습니다. 환자는 수술 후 3일째에 합병증 없이 퇴원하였습니다. 이 사례는 로봇 보조 PS가 비장 기능을 보존하면서 수술 이환율을 최소화하는 데 있어 기술적 실현 가능성과 장점을 강조합니다.

Introduction

경화성 혈관세포 결절 변형(SANT)은 2004년에 처음 기술된 드문 양성 비장 혈관 종양입니다. 이 병은 일반적으로 섬유경화성 기질에 박힌 혈관종 결절이 특징인 경계가 뚜렷한 단독 덩어리로 나타나며, 주로 비장²의 붉은 치수를 포함합니다. 그 원인은 명확하지 않지만, SANT는 주로 중년층에 영향을 미치는 것으로 보이며, 성별이나 기저 질환과의 명확한 연관성은 없다고 보입니다^.

SANT는 종종 관련 없는 질환의 영상 촬영 중에 우연히 발견됩니다. 하지만 때때로 복부 불편감, 구토, 빈혈과 같은 비특이적 증상을 동반할 수 있습니다. 방사선학적 유사성 때문에 SANT는 혈관종이나 과실종 등 다른 혈관 비장 병변으로 자주 오진됩니다 ^3,4.

양성임에도 불구하고 SANT는 자발적 파열과 병변을 악성으로 오인할 위험이 있어 수술적 개입이 필요하다. 따라서 진단을 확정하고 잠재적 합병증을 예방하기 위해 비장 절제술이 권장됩니다.

역사적으로 전비장 절제술은 양성 비장 병변의 표준 치료법이었습니다. 그러나 비장의 면역 기능과 수술 후 합병증 위험에 대한 인식이 높아지면서, 양성 비장 질환 관리에 있어 비장 보존 기술이 가치 있는 대안으로 채택되었습니다 5,6,7,8.

부분 비장 절제술(PS)은 비장 폐문을 세밀하게 해부해야 하고 수술 중 출혈 위험이 있기 때문에 특별한 도전 과제를 제시합니다. 복강경 수술은 복강경에서 보고^{되었지만,} 로봇 보조 수술의 도입으로 인해 PS와 같은 복잡한 시술의 실현 가능성과 안전성이 크게 향상되었으며, 이는 시각 향상, 손재주성 향상, 그리고 어려운 혈^{관 부위의} 해리 시 더 큰 안정성을 제공함 7.

우리는 두 번의 제왕절개 병력이 있는 38세 여성의 사례를 소개합니다. 비장 선종 추적 관찰 중 CT에서 우연히 발견된 SANT는 증상이나 징후가 없었습니다. 2년간의 초음파 추적 관찰 동안 병변 크기가 약 2cm에서 5cm로 점차 커져 진단에 의문이 제기되었습니다. 수술 전 영상, CT 및 MRI 검사에서 비장 앞면에 4.0cm 크기의 외생 병변이 발견되었으며, 이는 그림 1 과 그림 2에 나타난 바와 같습니다. 사전 동의 후, 환자는 로봇 보조 PS 수술을 받았습니다.

Protocol

환자는 의료 데이터와 수술 영상을 교육 및 과학적 목적으로 사용할 것에 대해 서면 및 구두 동의를 했습니다. 이 연구는 인간 복지에 관한 모든 기관, 국가, 국제 지침을 준수하여 수행되었습니다. 이 원고와 동반된 이미지 출판에 대해 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 수술 설정 및 지하대 삽입

1. 환자를 오른쪽 측면 디큐비투스 자세로 놓고, 왼팔을 외전하여 수술 부위의 노출을 최적화합니다. 오른쪽 옆구리 아래에 측면 쿠션이나 빈백을 놓고, 수술대를 두팔라드와 꼬리 양쪽으로 20-30° 기울여 조정하세요.
2. 모든 필수 안전 절차를 점검하고 클로르헥시딘 소독제를 사용해 멸균 필드를 만드세요.
3. 왼쪽 위조뼈에 베레스 바늘을 삽입하여 폐동맥을 만들기 위해 흡입을 시행합니다. 그림 3에 나타난 대로 8mm 로봇 트로카 4개(R1-4)와 테이블사이드 외과의용 보조 트로카 2개(A1-2)를 배치합니다. R1은 왼쪽 중쇄골선에, R2는 왼쪽 앞겨드랑이선에, R3는 왼쪽 중간 겨드랑이선에, R4는 왼쪽 후방겨드랑이선에 위치시킵니다. R1과 R2 사이 약 8cm 거리의 A1 트로카를, R2와 R3 사이 약 8cm 거리의 A2 트로카를, 약 8cm 거리의 A2 트로카르를 R2와 R3 사이 후쪽에 배치합니다.
4. 로봇을 환자의 왼쪽(선택 사항: 오른쪽)에 배치하고, 팔을 각각의 트로카에 도킹합니다. 테이블 옆 외과의는 환자 오른쪽에 앉아 있습니다. R1은 양극성 겸자, R2는 카메라, R3는 소작 후크, R4는 카디에르 겸자입니다. A1은 복강경 조화암 메스와 A2 복강경 겸자를 들고 있습니다.

2. 외과적 기법

1. 비장 동원
   1. 로봇 소작 후크와 수술자리 의사가 제어하는 복강경 조화 장치를 사용해 대장의 간 굴곡을 완전히 움직이세요.
   2. 비장결장, 위장, 그리고 완전한 비장인대를 분리하여 비장을 가동하고 비장 폐문에 접근할 수 있도록 하세요.
   3. 위비장 인대 분할 시 짧은 위혈관을 신중하게 절단하여 비장을 완전히 움직이게 하십시오.
   4. 비장의 가동을 완성하기 위해 격암 인대를 분리하여 폐문에 막힘 없이 접근할 수 있도록 하세요.
2. 수술 중 초음파
   1. 초음파 탐침을 테이블 옆 외과 의사 포트를 통해 삽입하여 비장 병변을 확인하세요.
      참고: 초음파는 로봇 콘솔에 통합되어 있으며, 로봇 그래퍼를 위한 잡기 지점을 통해 제어됩니다.
   2. 수술 중 초음파 지침을 바탕으로 수술 중 초음파 지침을 바탕으로 종양 경계를 표시하세요. 그림 4에 나와 있습니다.

3. 비장 폐문 관리

1. 비장 폐문을 주위에 10-15cm 길이의 혈관 루프를 설치하여 완전한 유출 조절을 가능하게 합니다(즉, 이 시점에서 비장과 위 사이의 모든 혈관 연결이 이미 절단된 상태입니다).
2. 비장이 완전히 움직이면 병변이 하극에 위치해 있음을 확인한다. 보조 포트를 통해 초음파 탐침을 삽입하여 비장 병변을 확인하세요.
3. 소작 훅으로 종양 가장자리를 구분하세요.
4. 비장 혈관 페디클을 확인하세요.
   참고: 저희 경우, 그림 2에 표시된 CT에서 이미 확인된 세 개의 박자가 확인되었습니다.
5. 의도치 않은 손상을 방지하기 위해 췌장 꼬리를 식별하고 동원하세요.
6. 비장동맥을 움직이고 불독 클램프를 설치하세요.
7. 하비장 페디클을 해리하고, 3번 팔의 로봇 소작 후크와 복강경 조화로운 메스를 사용해 혈관 가지를 선택적으로 분리합니다.
8. 하부 페디클의 비장정맥을 조심스럽게 해부하고 분리하세요. 비장맥을 흡수성 방사선투과 혈관 결찰 클립으로 결찰하여 혈관 조절을 확실히 합니다.
9. 비장 동맥을 분리하고 노출시키세요; 흡수성 없는 방사투구 혈관 결찰 클립을 사용해 효과적인 동맥 조절을 하고 수술 중 출혈 위험을 최소화하세요.
10. 하비장 페디클의 남은 혈관 요소들을 신중하게 분리하세요. 충분히 노출되면 흡수성 방사불투성 혈관 결찰 클립으로 결찰하여 혈관 조절을 확보합니다.
11. 로봇 소작 훅을 사용해 거시적 비장 허혈 부위를 구분합니다.
12. 비장폐문에 불독 클램프를 적용하여 유입을 완전히 조절하세요.
    참고: 구문관 클램프 후 불완전 허혈이 발생하여, 소비낭을 통해 비장동맥을 노출하였습니다. 선택 사항이지만, 이 단계는 불완전 허혈의 경우 혈관 조절을 강화하고 출혈 합병증을 예측하는 데 도움을 줍니다.

4. 실질체 전환

1. 로봇 소작 후크와 양극성 및 복강경 조화 메스를 이용해 종양이 없는 경계로 비장실질을 절단합니다.
2. 로봇 팔 1의 양극성 겸자를 사용해 지혈을 달성하세요.
   참고: 외과의사는 인접 혈관 구조 손상을 피하기 위해 경계된 허혈선을 정밀하게 따라야 합니다. 이렇게 하면 비장의 실질을 최대한 보존하여 수술 후 면역 기능을 지원할 수 있는 충분한 조직 부피를 유지할 수 있습니다.
3. 비장 실질 절단 부위에 지혈 패치를 붙입니다. 10 x 10cm 크기의 젖은 거즈 하나를 위에 올려놓고 3-5분 후에 거즈를 제거하세요.
   참고: 패치 설치는 선택 사항입니다.
4. 테이블 옆 외과 포트 중 하나를 통해 채취 백에 담긴 표본을 꺼내세요.
5. 불독 클램프를 모두 제거하고 남은 비장에 대한 충분한 관류를 확인하세요.
6. 남은 비장은 회전과 허혈을 방지하기 위해 흡수성 4-0 폴리글락틴 봉합사를 고정하세요.

Results

수술 시간은 145분이었으며, 출혈량은 400mL로 측정되었다. 수술 후 경과는 별다른 문제 없이 진행되었으며, 환자는 수술 후 3일째에 양호한 상태로 퇴원하였습니다. 이 결과들은 표 1^{7, 10, 11}에 나타난 이전 발표 시리즈와 일치하며, 시술의 안전성과 타당성을 뒷받침합니다. 환자는 클리닉에서 평가를 받았으며, 경미한 오른쪽 허리 통증만 보고했습니다. 수술 상처는 그림 5에서 볼 수 있듯이 양호한 상태로 관찰되었습니다.

조직병리학적 분석 결과, 경화된 캡슐이 있는 중심 결절이 특징인 3.8cm 병변이 발견되었습니다. 조직학적으로는 혈관이 있는 혈관종 결절 구조가 확인되었습니다. 면역조직화학적 염색 검사에서 인자 VIII가 양성으로 나타났으며, 증식 지수가 낮았다(Ki-67). 악성 종양의 증거는 관찰되지 않았습니다. 이 소견은 SANT 진단과 일치합니다.

그림 1: MRI에 표시된 전방 비장 표면의 비장 병변. 비장 전술 MRI에서 전면 표면에 4.0cm 크기의 외생 병변이 발견되었으며, 우연히 발견되어 이후 SANT로 확인되었습니다. 약어: SANT = 경화성 혈관형 결절 변형. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 2: CT에 표시된 세 개의 비장 혈관 피소. 수술 전 CT에서 세 개의 뚜렷한 비장 혈관 절제가 확인되었으며, 이는 로봇 보조 부분 비장 절제술 중 선택적 추측 결찰을 가능하게 한 중요한 해부학적 소견입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 3: 트로카 위치. 로봇 보조 부분 비장 절제술을 위한 요근 삽입: 4개의 8mm 로봇 비장(R1-R4)과 2개의 보조 요강낭(A1-A2). R1은 양극성 겸자, R2는 카메라, R3는 소작 후크, R4는 카디에르 겸자입니다. A1은 복강경 조화암 메스와 A2 복강경 겸자를 들고 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 4: 수술 중 초음파를 이용한 종양 경계 표시. 수술 중 초음파 검사를 통해 병변을 위치시키고 종양 경계를 구분합니다. 소작 후크는 의도한 교차선을 구분하는 데 사용됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 5: 수술 상처. 로봇 보조 부분 비장 절제술 후 수술 상처의 수술 후 모습. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

연구	접근 방식	사건 수	작동 시간 (분)	출혈량(mL)	체류 기간(일수)	주석
고메즈 외 (2025)	로봇 PS	1	145	400	3	SANT
Xue HM 외 (2024)	로봇 PS	4	120-180	20-100	6.2	양성 종양
리 Y 외 (2024)	복강경 PS	87	142.5	105.2	5.9	양성 종양
린 J 외 (2024)	복강경 PS	20	162.25	93	7	종양이 되는 것

표 1: 부분 비장 절제술의 수술 결과 비교. 양성 비장 병변에 대한 PS 수술 결과 비교, 최근 최소 침습 PS 시리즈를 포함합니다. 약어: PS = 부분 비장절제술; SANT = 경화성 혈관형 결절 변형.

Discussion

이 보고서는 전비장 절제술을 예방하고 비장 면역 기능을 보존하기 위한 로봇 보조 PS의 사용에 대해 설명합니다. 기능성 실질의 20-25%를 유지하는 것만으로도 압도적인 비장 절제 후 감염과 혈전색전성 합병증과 관련된 위험을 완화하기에 충분하며, 양성 비장 질환에서 장기 보존 기술의 인식이 높아지고 있습니다¹².

로봇 보조 수술은 특히 비장 폐문과 같은 해부학적으로 까다로운 부위에서 뛰어난 3차원 시각화, 수술적 정밀도, 향상된 손재주, 정밀한 기구 제어를 ^{제공합니다.} 이 경우 로봇 접근법은 하부 혈관 페디클의 세밀한 해리 및 선택적 결찰을 가능하게 하여 정혈 조절, 출혈 감소, 혈관 박리 시간을 단축시켰습니다.

장점에도 불구하고, 로봇 PS는 높은 비용과 학습 곡선 등 특정 기술적 도전 과제를 제시하며, 이는 접근성과^일반화를 제한할 수 있습니다. 복강경 전문 분야가 확립된 센터에서는 명확한 우월성 증거가 없는 경우, 사례의 복잡성뿐만 아니라 기관 자원과 외과적 숙련도도 고려해야 합니다. 따라서 이러한 시술은 최적의 결과와 환자 안전을 보장하기 위해 경험 많은 외과의사가 대용량 센터에서 시행하는 것이 이상적입니다^.

수술 중 초음파는 정확한 병변 위치 파악과 경계 평가를 위한 필수 보조 수단입니다. 이중 비장 클램프는 동맥과 정맥 비장 혈관을 동시에 일시적으로 폐쇄하는 것을 의미하며, 완전한 일시적 비장 허혈을 얻는 데 사용될 수 있습니다. 또한, 이 환자의 경우 비장 고정이 완전 동원 후 비장 회전을 방지할 수 있습니다. 완전한 동원술이 필요한지 논쟁할 수 있지만, 이는 출혈 시 폐문을 완전히 조절하기 위해 관문 박리를 용이하게 하기 위해 시행되었습니다.

부분 비장과 전비장 절제술 중 결정은 병변 크기, 혈관 구조에 대한 위치, 악성 여부, 그리고 남은 비장 조직의 혈관 형성을 충분히 보존하는 가능성 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 양성 및 말초 종양에서는 PS가 면역 기능을 유지하는 유효한 대안입니다. 단기 결과는 고무적이지만, 비장 기능 보존, 면역 능력, 종양학적 안전성을 확인하고 임상 지침 개발을 위해서는 더 긴 추적 관찰이^{필요합니다.}

환자 결과로는 최소한의 출혈, 짧은 입원 기간, 그리고 복잡한 수술 후 과정이 포함되어 있어 로봇 수술 경험이 풍부한 센터에서 로봇 보조 PS의 실현 가능성과 안전성을 입증합니다. SANT의 조직병리학적 확인과 비장 실질의 성공적인 보존은 선택된 환자에서 이 접근법의 임상적 가치를 강화합니다.

결론적으로, 로봇 보조 PS는 SANT와 같은 양성 비장 종양 관리를 위한 안전하고 효과적인 외과적 전략으로 부상합니다. 최소 침습 수술의 이점과 로봇 기술의 정밀함과 민첩성을 결합합니다. 그러나 이 보고서는 단일 사례를 다루고 있기 때문에 연구 결과의 일반화는 제한적입니다. 임상 실무에서 이 접근법의 채택을 검증하기 위해서는 추가 연구와 장기 추적 관찰이 필요합니다.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
흡수성 폴리글락틴 4-0 봉합사	에티콘	해당 없음	비장 실질 고정에 사용됨
불독 클램프	아스쿨라프	해당 없음	일시적 혈관 폐색에 사용됨
CO2 흡입제	다양한	해당 없음	기추 창설 및 유지
다빈치 수술 시스템	직관적인 서저리	해당 없음	모든 로봇 기기에 사용되는 로봇 플랫폼
내시경 표본 채취 백	응용 의학	해당 없음	표본 추출을 위해
지혈 패치 - 에티지아	에티콘	해당 없음	절단 부위에서 지혈을 돕기 위해 사용됩니다
복강경 조화 메스	에티콘	해당 없음	테이블사이드 서치가 사용하는 초음파 에너지 장치
로봇 소작 후크	직관적인 서저리	해당 없음	3번 팔에서 해부에 사용
로봇 양극성 겸자	직관적인 서저리	해당 없음	1번 팔에 지혈 시 사용
로봇 카디에르 겸자	직관적인 서저리	해당 없음	조직 견인을 위해 팔 4에 사용됨
로봇 내시경(카메라)	직관적인 서저리	해당 없음	ARM 2에 사용되는 3D 시각화 시스템
실리콘 용기 루프	다양한	해당 없음	비장 폐문의 일시적 조절
초음파 탐침(복강경)	BK 메디컬	해당 없음	수술 중 위치 확인 및 마진 평가를 위해
혈관 클립	텔레플렉스	해당 없음	혈관 결찰에 사용되는 흡수성 클립