방법 논문

경추 전이를 위한 수정 근치적 경부 박리

DOI:

10.3791/68698

⸱

2026년 2월 20일

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1State Key Laboratory of Oral Diseases & National Center for Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, 2Department of Head and Neck Oncology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University

이 논문에서

요약

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여기서는 종양학 절제, 뇌신경 보존, 그리고 경추 전이에서 기능적 재건을 통합한 근치적 경부 박리 프로토콜을 제시합니다.

초록

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근진적 경부 절제술(RND)은 1세기 이상 통제된 경부 전이 질환을 관리하는 핵심 수술 절차로 자리 잡아 왔습니다. 이 종합 중재는 깊은 근육층과 깊게 위치한 경추근막으로 경계가 설정된 주요 경추 삼각형 내 조직 내용물을 일괄 절제하는 것을 포함합니다. 해부학적 경계는 하악골의 하부 경계에서 아래쪽 쇄골까지, 그리고 정중선에서 앞쪽에서 승모근 앞쪽 경계까지 뒤쪽으로 뻗어 있다. 표준 RND 표본은 흉쇄유돌근(SCM), 내경정맥(IJV), 척수 부신경(CN XI), 그리고 I부터 V까지 림프 조직을 체계적으로 포함합니다. 그러나 수술 실무의 발전에 따라 변형된 근치적 경부 절리(MRND) 접근법이 선호되는 경향이 있는데, 이는 질병이 명백히 개입하지 않을 때 IJV와 CN XI와 같은 비림프 구조를 보존하여 기능적 이환율을 최소화하면서도 종양학적 효능을 저해하지 않는 방법입니다. 이 영상 기사는 근진적 또는 수정된 근치적 경부 절제술을 수행하는 데 필요한 단계별 프로토콜을 설명하며, 완전한 종양학적 절제를 달성하고, 변두리 하악신경, 미주신경, 횡골 신경을 포함한 주요 신경혈관 구조를 보존하며, 기능적 재건을 수행하는 데 중요한 기술적 차이를 강조합니다. 대표 사례를 통해 입증된 우리 프로토콜의 주요 장점은 높은 성공적인 결절 제거율, 수술 후 합병증 프로필이 최소화된 것(예: 유미 누출 또는 주요 혈종 <% 비율), 그리고 정밀한 신경 보존 기법으로 인한 어깨 외전 및 얼굴 대칭에서 우수한 기능적 결과가 있습니다. 이 시술 시연은 두경부 종양학에서 복잡하고 널리 시행되는 수술을 숙달하는 외과의사들에게 귀중한 교육 자료가 됩니다.

서론

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근진적 목 절제술(RND)은 지난 세기 동안 경추 전이 질환 관리를 위한 결정적인 수술 절차로 남아 있습니다. 이 포괄적인 중재는 경추근막에 의해 표면적으로, 깊은 근층에 의해 경계가 있는 모든 조직 구획을 일괄적으로 절제하는 것을 포함합니다. 해부학적 경계는 하악골 하부 경계에서 아래쪽 쇄골까지, 그리고 정중앙선에서 앞쪽에서 승모근 앞쪽 경계까지 뒤쪽으로 뻗어 있습니다. 이 절제는 특히 경추 림프관망(I-V 수준)과 관련된 구심성 및 원심성 혈관을 포함합니다. 무엇보다도, 이 시술은 근막면 내에서 세밀하게 해부하여 중요한 신경혈관 구조를 보존하는 데 중점을 둡니다.

두경부 편평세포암에서 경추 림프절 전이는 종양학적 근진성과 기능 보존의 균형을 맞추는 적극적인 외과적 관리가필요합니다. 전통적인 RND는 척수 부신경(CN XI), 내경정맥(IJV), 흉쇄유돌근(SCM)을 절제하며, 어깨 증후군 및 미용 변형과 같은 중대한 기능 장애와 관련이 있습니다. 이에 대응하여 수정된 근치적 경부 절제술(MRND)과 기능성 경부 절제술(FND)은 침범되지 않는 한 림프 구조를 보존하도록 진화하여 종양학적 결과를 저해하지 않으면서 수술 후 삶의 질을 개선합니다6. RND, MRND, FND는 적응증과 해부학적 범위가 다르며, 서로 교환해서 사용해서는 안 된다는 점을 유념해야합니다.

이 프로토콜은 확장 림프절개 절제술과 수술 중 신경 모니터링 및 층층 근막 재건을 통합한 정교한 RND 접근법을 도입합니다. 특히 II-IV 단계의 종양이나 턱하샘 절제가 필요한 경우에 유리합니다.

이 기법은 두 가지 주요 과제를 해결하는 것을 목표로 합니다: (1) 포괄적인 종양 제거와 신경 완전성 사이의 균형 달성9, (2) 혈청종 형성을 막기 위한 죽음 공간을 줄이는 것10. 30명의 환자를 대상으로 한 예비 데이터는 2년 생존율이 90%이며 뇌신경 기능 장애 및 혈청종 발생률이 감소하여 임상적 생존 가능성을 뒷받침합니다.

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프로토콜

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여기서 제시된 프로토콜은 서화구간과학병원의 지침에 따라 승인 및 시행되었습니다. 본 연구의 환자들은 임상시험 개입 없이 일상적인 수술 절차를 받았습니다. 모든 환자는 수술 및 본 연구의 데이터 사용에 대해 서명된 사전 동의서를 제공했습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 환자를 등을 대고 머리를 건강한 쪽으로 돌리고 약간 펴서 눕히세요.
  2. 정맥 주사제로 전신마취를 유도한 후, 윤활된 기관내관이 콧구멍을 통해 삽입되어 직접 후두경 검사를 통해 기관으로 진출되었습니다.
  3. 정확한 위치는 캡노그래피로 확인되었습니다.
  4. 마취는 흡입 휘발성 마취제와 정맥 주입의 병행으로 유지되었습니다.
  5. 어깨를 들어 올려 쇄골 위를 평평하게 만드세요.

2. 절개 및 노출

  1. 준직사각형 절개를 하세요.
    1. 턱 중앙선에서 하악 가장자리 2cm 아래 2cm 지점까지 횡방향 절개를 하여 유양돌기 아래에서 끝납니다.
    2. 승모근의 앞쪽 가장자리를 따라 중간/하부 1/3 접합부(쇄골 위 3-4cm)까지 세로 절개를 확장합니다.
    3. 쇄골 중앙점 위에서 아래로 앞으로 굽어 쇄골 3cm 아래에서 끝납니다. 완성된 직사각형 절개 설계는 그림 1에 나와 있습니다.
  2. 관절판 근육을 메스나 조직 가위로 절개하세요. 상처 가장자리는 멸균 수건으로 덮으세요.

3. 플랩 고도

  1. 직사각형 덮개를 편모 깊은 표면에서 급격히 들어 올립니다.
  2. 하악 가장자리에서 1cm 위로 절개를 확장하세요.

4. 흉쇄유돌근 박리

  1. 곡선 지혈관을 사용해 근육의 쇄골 삽입부를 분리하세요. 쇄골과 흉골두를 쇄골에서 1-1.5cm 위로 절단합니다.
  2. 결자를 끝 부분을 자르고 근육을 올려줍니다. 경동맥 덮개를 절개하고; 내경정맥, 총경동맥, 미주신경을 식별합니다.

5. 내경정맥 박리

  1. 경동맥 덮개의 내측을 따라 종방향 절개를 하세요.
  2. 정맥으로 흘러드는 모든 가지를 연결하세요.
  3. 칼집을 표면과 측면으로 움직이면서 전체 림프구를 확실히 제거하세요.

6. 보조 신경 보존

  1. 승모근의 중하부 1/3 접합부에 부속신경을 확인하세요.
  2. 종양에 손상되지 않은 신경을 근위부로 절단하여 신경을 보존하세요.

7. 수술 분야 경계

  1. 하부 경계:
    1. 전척막 아래에 있는 횡격신경을 확인하세요.
    2. 외경정맥, 상상동맥, 그리고 쇄골 위 1cm 지점의 횡경동맥을 결찰합니다.
    3. 쇄골상지방 조직과 오모하필이드 근육을 절단하세요.
  2. 전방 경계:
    1. 흉골설근을 따라 깊은 경추근막을 절개하세요.
    2. 흉쇄유돌근을 후퇴시키고; 오모오하이드의 설골 부착부를 절단합니다.
  3. 후면 경계:
    1. 승모근의 앞쪽 가장자리를 유양돌기까지 절단하세요.
    2. 담대 지방 조직과 혈관을 절단하며; 부속 신경을 보존하세요.

8. 기저 해부 및 중요 구조

  1. 조직 블록을 들어 올리고 전척막을 따라 유선돌 쪽으로 해리합니다. 경추신경총 갈래; 상완신경총과 횡격신경을 손상시키지 마세요.
  2. 유양돌기 끝의 흉쇄유돌근을 전기소작으로 절단하세요. 이하근의 하극을 절제하고; 후면 안면정맥과 외경정맥을 결찰합니다.
  3. 가능하다면 하악신경은 보존하세요.

9. 하악하/뇌하 박리

  1. 하악을 따라 깊은 근막을 절개하고; 하악신경을 보존하세요. 얼굴 동맥과 정맥을 결자해.
  2. 턱하샘과 림프절을 박리하고; 하설신경과 설신경을 식별합니다. 설신경을 보호하기 위해 구문 근처의 턱하관을 결찰하세요.

10. 상처 봉합

  1. 생리식염수로 강을 관개하고; 희석된 포비돈-요오드 용액을 발라. 상처의 가장 낮은 지점에 이중 튜브 음압 배액관을 설치하세요.
  2. 다층 봉합사(플라티스마, 피하, 피부). 60 mL 배액관을 3-0 가방끈 봉합사로 고정하세요; 가벼운 드레싱을 발라주세요.

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결과

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수술 후 제거된 전체 자궁경부 조직은 그림 2에 나와 있습니다. 그림 3 은 세척과 철저한 지혈이 완료된 후 직접 관찰할 수 있는 중요한 해부학적 부위를 보여줍니다. 그림 4에 나와 같이 30개의 완전한 림프절이 자궁경부 조직에서 분리되었습니다. 수술 후 병리 검사에서 진단이 확정되었고, 치료 과정은 논리적인 계획에 따라 완료되었습니다.

3.2cm 전이절의 완전 절제가 성공적으로 확인되었습니다. 수술 중 신경 모니터링 결과, 미주신경 및 설하신경 기능이 온전함을 보였다. 내부 경정맥 보존은 경동맥 피집 앞쪽 표면으로 박리를 제한하고 원형 동원을 피함으로써 달성되었습니다. 척수 부신경 보존은 림프절출술 전에 흉쇄유돌근 근위부 신경을 확인함으로써 강화되었습니다.

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토론

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이 개방 경부 박리 프로토콜은 경추 전이 관리의 두 가지 근본적인 과제, 즉 신경 기능을 보존하면서 종양학적으로 근본적인 절제를 달성하고, 근막 판 재건을 통한 사각의 공간을 제거하는 것에 체계적인 접근법을 제공합니다. 종양학적 안전성과 기능적 결과의 균형은 장기 환자 예후를 위해 매우 중요합니다.

양극성 소작술과 미세 기구를 이용한 신경 구조(척수 부속신경, 미주신경, 횡격신경)의 세밀한 해리는 병원성 손상을 최소화하는 데 필수적입니다. 림프관 통로, 특히 좌정맥각에서 체계적으로 결절 II-V 단계의 엔블록 절제를 하면 유실누출 발생률을 <5%로 낮출 수 있습니다. 흉쇄유돌증 또는 흉설근막막판은 임상적으로 검증된 바와 같이 혈청종 형성을 효과적으로 방지합니다. 섬유화가 있는 방사선 필드의 경우, 고배율 하에서 날카로운 해부가 둔한 기...

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공개 사항

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저자들은 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

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이 연구는 귀취안 주가 주도한 베이징 수루이 단일 포트 로봇 프로젝트(보조금 번호 GCPD20240035)와 쓰촨성 대학교 화서경의학병원 연구개발 프로그램(RD-01-202406, 닝 가오 작성)의 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
3-0 항박수 비크릴 흡수성 봉합사존슨(쑤저우) 의료기기 유한회사.VCP1772D조직 봉합을 위해
DSRobot 4K 스테이션디지털 비전-수술 영상 녹화
고주파 전기외과 유닛광둥 바이셩 의료기기 유한회사.OBS-350A정밀 조직 절개 및 응고
초음파 절단 및 지혈 시스템톈진 루이치 외과 기구 회사CSUS6000절개와 지혈을 위해

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Conley, J. Radical neck dissection. Laryngoscope. 85 (8), 1344-1352 (1975).
  2. Ariyan, S. Functional radical neck dissection. Plast Reconstr Surg. 65 (6), 768-776 (1980).
  3. Popovski, V., et al. Spinal accessory nerve preservation in modified neck dissections: surgical and functional outcomes. Acta Otorhinolaryngol Ital. 37 (5), 368-374 (2017).
  4. Robbins, K. T., et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 128 (7), 751-758 (2002).
  5. Möckelmann, N., Lörincz, B. B., Knecht, R. Robotic-assisted selective and modified radical neck dissection in head and neck cancer patients. Int J Surg. 25, 24-30 (2016).
  6. Bertlich, M., et al. Factors influencing outcomes in selective neck dissection in 661 patients with head and neck squamous cell carcinoma. BMC Surg. 22 (1), 196(2022).
  7. Kim, D. H., Cho, Y. -J., Tiel, R. L., Kline, D. G. Surgical outcomes of 111 spinal accessory nerve injuries. Neurosurgery. 53 (5), (2003).
  8. Li, J., Han, Z. Sternocleidomastoid muscle flap used for repairing the dead space after supraomohyoid neck dissection. Int J Clin Exp Med. 8 (1), 1296-1300 (2015).
  9. De Bree, R., et al. Elective neck dissection in oral squamous cell carcinoma: past, present and future. Oral Oncol. 90, 87-93 (2019).
  10. Baker, A., Tassone, P., Dooley, L. M., Galloway, T. I., Zitsch, R. P. Postoperative chyle leak rate following neck dissection for squamous cell carcinoma versus papillary thyroid cancer. Laryngoscope. 133 (11), 2959-2964 (2023).

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