근위부 원위 대동맥궁 문합 부위의 비교

Ryaan El-Andari; Sabin J. Bozso

doi:10.3791/68751

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방법 논문

근위부 원위 대동맥궁 문합 부위의 비교

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DOI:

10.3791/68751

⸱

2025년 9월 12일

Ryaan El-Andari¹ , Sabin J. Bozso²

¹Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, University of Alberta, ²Division of Cardiovascular Surgery, Sanger Heart and Vascular Institute

이 논문에서

요약

여기에서는 문헌에 보고된 결과의 차이와 함께 대동맥궁 치환술을 위한 구역 0/1 또는 구역 2에서 근위 문합을 통한 전체 아치 치환술에 대한 두 가지 접근 방식에 대한 프로토콜을 제시합니다.

초록

전아치 봉합술(TAR)은 전통적으로 영역 3 원위 문합으로 수행되었습니다. 최근 몇 년 동안 원위 문합의 근위화는 원위 문합이 더 쉬워지고 출혈 위험 감소, 반회 후두 신경 손상 비율 감소 등의 제안된 이점과 함께 활용되었습니다. 보다 근위 원위 문합과 전통적인 영역 3 문합 사이에는 여러 가지 비교가 있었지만 영역 0-2의 근위 문합 사이에는 제한적인 비교가 있었습니다.

구역 0 또는 1에 동결된 코끼리 몸통(FET)이 있는 TAR은 일반적으로 근위부로 머리 혈관을 분리하거나 대동맥궁을 가로지르는 FET의 배치와 머리 혈관 우회술의 조합이 필요합니다. 일부 하이브리드 아치 FET 장치는 영역 0 원위 문합을 위해 특별히 제작된 삼분기 구성으로 제공됩니다. 영역 2 아치는 종종 분지 또는 직선 이식편과 대동맥궁의 두부 혈관 문합을 사용하여 수행할 수 있습니다.

근위부(영역 0/1) 또는 원위부(영역 2) 문합 후 결과를 비교하여 현재까지 발표된 4건의 연구에서 사망률, 뇌졸중 및 대동맥 리모델링을 포함한 대부분의 결과는 유의한 차이가 없었습니다. 주요 출혈률은 영역 2 원위 문합에서 더 흔했습니다.

TAR 시 원위 문합의 근위화는 몇 가지 이점을 제공합니다. 출혈률은 더 근위 문합일수록 더 낮았으며, 이는 다른 지표에서 추가 위험 없이 영역 0 또는 1 문합의 안전성이 향상되었음을 시사합니다.

서론

급성 A형 대동맥 박리(ATAAD)는 이환율 및 사망률의 위험을 줄이기 위해 응급 외과적 개입이 필요합니다¹. 반아치 수리는 오랫동안 ATAAD에 대한 최소한의 개입이었으며 일차 입구 파열을 절제하고 대동맥궁을 안정화했습니다. 확장 아치 또는 전체 아치 수리(TAR)는 아치 파열, 동맥류 아치 또는 알려진 결합 조직 질환이 있는 환자와 같은 특정 적응증에 활용되었습니다. 대동맥궁 중재술은 대동맥궁 동맥류, 만성 박리 및 관통성 대동맥 궤양을 포함한 다른 환경에서도 필요할 수 있습니다. 보다 광범위한 개입이 이루어지는 동안 확장된 아치 수리는 최근 몇 년 동안 반아치 수리와 유사하거나 심지어 개선된 결과와 관련이 있습니다 ^2,3,4. 냉동 코끼리 몸통(FET)의 출현은 0-2 구역 사이의 원위 문합의 보다 광범위한 단일 단계 수리 및 근위화를 촉진하는 동시에 전체 대동맥궁을 치료하고 원위 문합의 어려움을 줄이고 반회 후두 신경 손상의 위험을 낮췄습니다 4,5,6,7,8,9,10.

원위 문합 부위에 대한 몇 가지 잠재적 옵션이 있는 경우 원위 문합의 최적 위치는 결정되지 않았으며 현재 구역 선택은 환자의 해부학적 구조와 외과 의사의 선호도에 따라 다릅니다. 여기에서 우리는 근위부(영역 0-1) 및 원위부(영역 2)의 원위 문합 선택 사이의 주요 기술적 측면과 차이점, 그리고 TAR + FET 후 결과에 대한 이러한 접근법의 영향을 설명하는 프로토콜을 제공합니다. 우리는 또한 대동맥궁 봉합술과 근위 문합 후 결과를 비교하는 문헌에 대한 서술적 검토를 수행하여 결과의 차이를 설명합니다.

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프로토콜

프로토콜은 기관 검토 위원회 지침에 따라 승인되고 수행되어야 합니다. 수술 전에 환자로부터 서면 동의도 얻어야 합니다. 이 연구의 경우 윤리적 진술은 이 기사에 적용되지 않습니다. 환자 데이터는 활용되지 않았으며 문헌에 대한 모든 참조가 인용되었습니다.

1. 구역 0 및 1 아치

참고: FET를 사용한 TAR의 근위화는 영역 0 또는 영역 1에서 상행 대동맥 이식편의 문합이 필요합니다(그림 1, 그림 2A).

심폐 바이패스
1. 심폐 우회술 및 저체온 순환 정지를 시작하여 절차를 시작합니다.
2. 심폐 바이패스를 중추 또는 말초로 수행하고 대동맥 및 정맥 캐뉼라 삽입으로 수행합니다.
3. 상행 대동맥에 지갑 끈을 삽입하고 상행 대동맥에 대동맥 캐뉼라를 삽입하여 지갑끈으로 고정한 후 심폐 우회 회로에 연결하여 중심 대동맥 캐뉼라 삽입을 시행합니다.
4. 프롤렌 봉합사를 사용하여 겨드랑이 또는 대퇴 동맥에 대한 이식편의 종단 간 문합에 의한 말초 캐뉼라 삽입을 수행한 다음 캐뉼라를 이식편에 삽입하고 이식편 주위에 실크 타이로 고정하여 대동맥 캐뉼라로 캐뉼라를 삽입합니다. 동맥에 와이어를 삽입하고 와이어 위에 캐뉼라를 말초 동맥으로 삽입합니다.
5. 정맥 캐뉼라 삽입은 우심방에 지갑끈을 배치하고 직접 캐뉼라 삽입하여 우심방의 캐뉼라 삽입을 통해 중앙으로 수행하거나 바늘 천자로 정맥에 접근하는 것을 포함하여 대퇴 정맥의 경피적 접근을 통해 말초로 수행하고, 와이어 위로 캐뉼라를 전진시킵니다.
상행 대동맥 절제
1. 상행 대동맥과 근위 대동맥궁을 영역 0 또는 1로 절제합니다. 머리 혈관이 대동맥 이식편에 근위부로 문합된 경우 머리 혈관을 분리하고 FET를 배치하여 질병 아치를 치료합니다. 머리 혈관을 결찰 및 분할하고 실행 중인 4-0 합성 폴리프로필렌 봉합사를 사용하여 상행 대동맥에 근위부로 문합하여 이를 달성합니다.
FET를 배포합니다.
1. 재봉 커프가 원위 문합 부위와 접촉할 때까지 선택한 장치를 대동맥궁에 배치하고 장치를 배치한 다음 대동맥이 절제된 실행 중인 3-0 합성 폴리프로필렌 봉합사를 사용하여 원위 부위에 FET를 고정합니다.
2. 기성 장치의 경우 삼분기 구성으로 만들어진 기존 옵션을 사용하여 근위 상행 대동맥의 단일 분기를 허용하여 종단 간 문합으로 세 개의 머리 혈관을 모두 재관류화할 수 있습니다.
3. 기성 장치를 사용하지 않는 경우 상행 대동맥 이식편을 TEVAR 이식편의 근위 끝에 문합한 상태에서 전방 흉부 혈관내 대동맥 봉합(TEVAR) 스텐트를 영역 0 또는 1에서 아치에 배치합니다.
머리 혈관 재생술
1. 그런 다음 상행 대동맥 이식편에 대한 이식편의 종단 간 문합 또는 무명 동맥을 분리하고 재이식한 다음 경동맥-경동맥-쇄골하 우회술을 통해 머리 혈관을 혈관재생술로 연결하십시오.
  참고: 이 접근법의 이점에는 원위 문합이 더 쉬워지고, 전방 대뇌 관류가 더 쉽고, 경동맥-경동맥-쇄골하 우회술이 활용되는 경우 경동맥 조작을 최소화하여 잠재적으로 뇌졸중 위험이 감소하는 것이 포함됩니다.

2. 존 2 아치

참고: 영역 2 아치는 근위 접근법과 동일한 초기 원리를 사용합니다(그림 2B).

심폐 바이패스 설정
1. 뇌 관류를 통한 심폐 우회술 및 저체온 순환 정지를 설정합니다.
상행 대동맥 절제
1. 상행 대동맥과 근위 아치를 절제합니다. 이 경우 무명동맥과 좌측총경동맥을 재이식하고 좌측쇄골하동맥은 제자리에 두거나 더 근위부에 재이식합니다.
머리 혈관 재생술
1. 두부 혈관 재관류술과 관련하여 무명 동맥과 좌측 총경동맥의 직접적인 종단 간 문합을 허용하는 분지 장치를 사용하거나 전용 가지 없이 관형 아치 이식편에 직접 문합합니다. 왼쪽 쇄골하 동맥이 FET로 덮여 있고 근위부에 재이식되지 않은 경우 혈관재생술을 시행합니다. 이것은 경동맥-쇄골하 우회술로 가장 일반적으로 수행됩니다.
아치 우선 접근 방식
1. 근위 우선 또는 아치 우선 접근 방식으로 이 접근 방식을 완료하십시오.
  1. 아치 우선 접근법의 경우 먼저 헤드 혈관 문합을 완료합니다. 이것은 경동맥이 혈관재생술을 받은 후 경동맥을 통해 양측 전방 대뇌 관류를 허용함으로써 대뇌 관류를 개선할 수 있습니다.
  2. 그런 다음 원위 대동맥 문합을 완료하여 신체에 관류를 회복합니다. 이것이 완료되면 체계적인 관류 및 재가온을 시작합니다. 그런 다음 재가온 중에 근위 대동맥 문합을 수행합니다.
근위 우선 접근 방식
1. 근위 우선 접근법의 경우, 저체온 순환 정지 시간을 줄이기 위해 순환 정지 전에 대동맥 근부 및 상행 대동맥 봉합을 완료합니다¹¹. 목표 온도에 도달하면 원위 및 머리 혈관 문합을 수행합니다.
  참고: 이 접근법의 이점에는 병든 대동맥궁 조직의 보다 완전한 절제, 필요한 우회술 감소 및 머리 혈관의 동원 감소가 포함됩니다.

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결과

이 섹션에서는 종종 Ishimura 영역을 기반으로 하는 보다 근위(영역 0/1) 원위 문합 또는 더 원위(영역 2) 문합을 사용하여 TAR의 결과를 비교하는 문헌의 일부 연구 결과를 보고합니다. TAR의 결과를 비교하는 후향적, 전향적 또는 무작위 대조 시험 연구인 경우 연구가 포함되었습니다. 단일 외과적 접근법에 대한 결과를 보고한 증례 보고서, 이전 검토 또는 연구는 제외되었습니다. 포함된 연구의 특성은 표 1에 보고되고 연구 결과는 표 2에 보고됩니다.

이 연구에서 보고된 결과에는 사망률, 뇌졸중, 주요 출혈 및 대동맥 리모델링이 포함됩니다. 뇌졸중은 포함된 연구에 따라 임상 또는 영상으로 확인된 뇌졸중으로 정의되었습니다. 주요 출혈도 원래 연구에 따라 주요 출혈의 임상 진단 또는 출혈에 대한 재...

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토론

확장된 아치 수리는 ATAAD에 더 자주 활용되고 있으며 FET는 원위 문합 위치에 유연성을 허용했습니다. TAR FET 절차는 TAR 절차의 다양성을 확장하여 전체 대동맥궁을 치료하면서 원위 문합의 근위화를 허용했습니다. 원위 문합을 영역 0-2로 근위화하면 원위 문합이 더 쉬워지고, 출혈을 해결하기 위한 문합에 더 접근하기 쉽고, 반회 후두 신경 손상 위험 감소 등 여러 가지 이점이 있는 것으로 제안됩니다 4,5,6,7,8,10 . 두 접근법 모두 전체 아치를 다루는 동시에 두부 혈관 박리 또는 재진입 파열로 인한 ...

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감사의 글

포함된 피규어를 제작하는 데 참여한 의료 그래픽 디자이너인 Dawne Colwell에게 감사의 말씀을 전하고 싶습니다. Ryaan EL-Andari는 캐나다 보건 연구소(CIHR)를 통해 Vanier Canada 대학원 장학금(참조 #194155)으로부터 이 작업에 대한 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름	회사	카탈로그 번호	댓글
3-0 프롤렌 봉합사	미국 뉴저지주 에티콘	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	이것은 단지 하나의 예일 뿐입니다
4-0 프롤렌 봉합사	미국 뉴저지주 에티콘	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	이것은 단지 하나의 예일 뿐입니다
대동맥 캐뉼라	메드트로닉	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	이것은 단지 하나의 예일 뿐입니다
E-vita 오픈 네오	Artivion, 조지아, 미국	https://artivion.com/product/e-vita-open-neo/	냉동 코끼리 코 장치
프로제닉스 J 이식편	일본 라이프라인, 도쿄, 일본.	https://www.j-graft.com/frozenix/	냉동 코끼리 코 장치
실크 넥타이	Ethicon, New Jersey, USA)	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-suture	이것은 단지 하나의 예일 뿐입니다
소라플렉스	Terumo Corporation, 도쿄, 일본.	https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/	냉동 코끼리 코 장치
정맥 캐뉼라	메드트로닉	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	이것은 단지 하나의 예일 뿐입니다

참고문헌

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Bozso, S. J., White, A., Nagendran, J., Moon, M. C., Chu, M. W. A. Hybrid aortic arch and frozen elephant trunk reconstruction: bridging the gap between conventional and total endovascular arch repair. Expert Rev Cardiovasc Ther. 16 (3), 209-217 (2018).

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