이 프로토콜은 소형에서 중형 궤도 바닥 결함을 재구성하기 위한 새로운 코로노이드-측두엽 박자판(CTPF) 기법을 제시합니다. CTPF는 생체역학적 안정성을 유지하면서 미세혈관 위험을 방지합니다. 임상 사례는 효과적인 구조 복원, 합병증 감소, 얼굴 대칭 보존을 보여주어 전통적인 이식편이나 동조성형 재료에 대한 실질적인 대안을 제시합니다.
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이 논문에서
요약
초록
안와저 결손은 상악 외상이나 종양 절제로 인해 발생할 수 있습니다. 전통적인 재건 기법은 혈관성 또는 비혈관성 자유골 이식편에 의존하는 경우가 많으며, 이는 혈전증, 감염, 또는 통합 불완전으로 인한 이식편 실패 위험이 있습니다. 이 프로토콜은 소형에서 중형의 궤도 바닥 결함을 수리하기 위해 코로노이드-측두근 박자막(CTPF)을 사용하는 새로운 기법을 도입합니다. 프로토콜은 측두근 페디클이 부착된 관상돌기(coronoid process)를 채취하고, 피판을 안와저로 옮기며, 결손부에 맞게 뼈를 윤곽 모양으로 조정하고, 강성 고정을 달성하는 과정을 포함합니다. 연부 조직 덮개가 부족할 때는 국소 전진이나 자유 피판 같은 추가 옵션을 사용할 수 있습니다. CTPF 기법은 미세혈관 문합과 관련된 합병증을 피하는 생체역학적으로 안정적이고 혈관화된 용법을 제공합니다. 특히 중간 정도의 결함에 적합하지만, 크거나 복잡한 궤도 재구성에는 충분한 부피를 제공하지 못할 수 있습니다. 대표적인 임상 사례는 이 접근법의 기술적 실현 가능성을 보여주며, 얼굴 윤곽을 보존한 해부학적 복원을 입증합니다. 정량적인 결과는 보고되지 않았지만, 이 수술은 기존 골이식이나 동조성형 임플란트의 실질적인 대안으로서 가능성을 보여줍니다.
서론
안와바닥은 상악골, 광대골, 구골의 안와판으로 해부학적으로 형성되며, 안와 연조직 지지의 주요 비계 역할을 합니다. 이 부위의 결손은 흔히 종양 절제나 외상으로 인해 발생하며, 구조적 연속성 상실로 인해 안과 복시를 초래하는 경우가 많습니다1. 현재의 재건 접근법은 주로 두 가지 전략에 의존합니다: 동조성 재료(예: 티타늄 메쉬) 또는 자가성 자유골 판(예: 비골 또는 장골능 이식편)2,3,4. 티타늄 메쉬는 수술 중 유연성에도 불구하고, 재료 피로, 변위, 이물질 반응 등 장기적인 합병증 위험을 내포합니다5. 구조적 피로 골절은 안과 내 연조직에 외상을 일으켜 안과 복시를 유발할 수 있으며, 임플란트에 대한 만성 염증 반응은 진행성 조직 괴사로 인해 티타늄 판 노출로 이어질 수 있습니다. 자유 골판판은 합성 재료 관련 문제를 피하지만, 혈전증 위험, 기증 부위 이환율, 장기 수술 시간이 있는 미세혈관 문합이 필요하다 6,7.
이러한 한계를 해결하기 위해 우리는 새로운 기법인 코로노이드-측두근 박자막 판(CTPF)을 개발했습니다. 이 방법은 코로노이드 돌기가 안도 바닥과 공간적으로 가까이 위치해 있고, 하중 지탱 뼈로서 고유한 생체역학적 강도를 활용합니다. 그림 1 은 CTPF를 수확하고 궤도 바닥으로 옮기는 외과적 단계를 보여줍니다. 정상 측두근 부착물을 통해 자연 혈관 공급을 보존함으로써, CTPF는 미세수술적 문합에 대한 의존을 없애면서 골형성 생존력을 유지합니다.
이 기법은 내측 안와벽이나 후방 안와저가 관련 없는 고립된 소형에서 중간 규모의 전방 안와저 결손에 가장 적합합니다. 플랩 리치와 크기의 해부학적 한계로 인해 상당한 부피나 다벽 재건이 필요한 크고 복잡한 결손에는 권장되지 않습니다.
우리의 대표적인 임상 사례는 이 박자판이 해부학적으로 건강한 안와 재건을 가능하게 하여 기증 부위 이환율을 최소화함을 보여줍니다. 이 접근법은 전통적인 접목이나 동조성형 재료에 대한 유망한 대안을 제공하지만, 정량적 결과 데이터는 아직 확보되지 않았으며, 장기적인 효과를 검증하기 위한 추가 연구가 필요합니다.
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프로토콜
이 연구는 서화강강의학병원 기관윤리위원회(프로토콜 승인 번호: WCHSIRB-D-2022-343)의 승인을 받았으며, 사전 동의를 받았습니다.
1. 관상동맥 돌기 해리
- 해부학적 식별 및 초기 노출
- 검지로 하악 가지의 앞쪽 경계를 구강 내에서 만집니다.
- 단극 전기소작 팁(25-30와트 응고 모드 설정)을 사용해 후방 구강 점막과 전지위 경계를 따라 덮인 교근을 절개하세요.
- 하악지의 측면면이 노출될 때까지 해부를 계속하세요. 전지교 경계와 관상동맥 윤곽을 확인해 주세요.
- 근육 박리 및 측면 노출
- 교근을 하악가지의 외측 표면에 붙인 뼈 부착 부위에서 분리하여 골막하 근육을 들어 올립니다.
- 관막돌기와 그 측면 표면이 완전히 노출되면 해부를 중단하세요.
참고: 체크포인트: 측두근이 관상돌기와 단단히 연결되어 있는지 확인하세요.
- 골절개 및 신경혈관 관리
- 하악가지와 합류하는 관상돌기의 기저부를 확인하세요.
- 0.5mm 두께의 가늘한 톱날이 달린 왕복톱을 사용해 관상동맥 기저부에서 수평 골절개술을 시행합니다.
- 상악동맥 손상을 방지하기 위해 ≤8mm) 얕은 칼날 깊이를 유지하세요. 만약 상악동맥이나 그 가지가 의도치 않게 손상되면, 즉시 출혈 끝을 지혈 겸자로 집고 결찰하여 지혈을 달성하세요.
- 골절개 수술 중 측두근 부착의 연속성을 유지하세요.
- 골절개 경계에서 하폐포 신경혈관 다발을 확인하고, 굽은 정혈 겸자를 사용해 근위부를 클램프하여 출혈을 방지합니다.
2. 코로노이드 돌기 플랩 이식 및 고정
- 플랩 위치 및 방향
- 적출된 코로노이드 마디를 코허나 뼈 고정 겸자로 잡으세요.
- 생성된 터널을 통해 플랩을 궤도 바닥 결함 부위로 부드럽게 옮깁니다.
- 절개를 3차원으로 회전시켜 결함에 대한 최적의 해부학적 윤곽을 달성하세요.
참고: 체크포인트: 코로노이드 돌기가 전방 안와저의 곡률과 매우 일치하는지 확인하십시오.
- 골 윤곽
- 코로노이드 마디가 안와 바닥 결함 크기를 초과할 경우, 고속 다이아몬드 버(5mm 팁)를 사용해 돌출된 뼈 가장자리를 다듬어 더 나은 적응을 돕습니다.
- 상악골의 잔여 가장자리나 결손 부위를 둘러싼 뼈 이식편을 매끄럽게 하여 이식편과 상악골 간의 평평한 접촉을 보장합니다.
- 뼈 찌꺼기를 제거하기 위해 해당 지역을 철저히 관개하세요.
- 강직 내부 고정
- 기존의 구강 외 절개를 통해 부비강 연조직 피판을 올려 남아 있는 앞 상악 벽을 노출시킵니다.
- 1.0mm 티타늄 미니플레이트를 선택해 고정 부위의 뼈 표면에 밀착되도록 수동으로 윤곽을 조정하세요.
- 5mm 길이의 셀프 태핑 나사(1.6mm 비트로 파일럿 구멍을 뚫는 파일럿 홀)를 사용해 플레이트를 고정하세요.
- 측면으로는 1.0mm 길이의 연장 L자형 판을 사용하여 코로노이드 이식편과 광대체를 연결한다.
- 고정이 플랩을 단단히 고정시키는지 확인하세요.
참고: 체크포인트: 안와 내용물이 이식편에 의해 충분히 지지되고 있는지 확인하고, 안압이 양쪽 모두 대략 대칭적인지 부드럽게 만져보세요.
3. 연부 조직 재건
- 자유 플랩 이식
- 표준 기법으로 광배배근 근육 자유 피판을 들어 올리고 수확하세요.
- 현미경 확대 시점에서 목 부위(예: 안면 동맥 및 정맥)의 피판 혈관과 수혜 혈관 사이에 미세혈관 문합을 수행합니다.
- 상악 부위의 연부 조직 결손부를 채우기 위해 플랩을 삽입하여 코로노이드 이식편과 티타늄 하드웨어가 완전히 덮이도록 합니다.
- 플랩의 원위 가장자리를 중단된 3-0 폴리프로필렌 봉합사로 하안과 가장자리의 연부 조직까지 봉합하여 하드웨어의 안정적인 커버를 보장하고 사각지를 제거합니다. 구강 피판의 구강 내 경계를 남은 구강 점막 가장자리까지 3-0 흡수성 봉합사를 봉합합니다.
참고: 체크포인트: 플랩이 재건된 안와저와 내부 고정 물질을 완전히 덮고 있는지, 미세혈관 흐름이 온전한지 확인하세요(혈관 개완 검사로 확인).
- 대체 연부 조직 관리
- 구강 내 연조직 결손부위에 아이오도포름 거즈 드레싱을 덮어 임시 간격 공간과 감염 차단막 역할을 하세요.
- 거즈를 타이오버 드레싱으로 고정해 밀어붙이지 않도록 하세요.
- 결손 부위 위에 입순-구강 판판을 재배치하세요.
- 적절히 흡수성 및 흡수성 봉합사로 안방구근, 피하 조직, 피부를 순차적으로 봉합하여 층층 폐쇄를 수행합니다.
참고: 체크포인트: 아이오도포름 거즈가 완전히 덮여 있고, 노출된 이식편이나 임플란트가 없으며, 모든 층에 걸쳐 긴장 없이 닫히는지 확인하세요.
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결과
CTPF와 위배배 자유 피판을 결합하여 안와저 및 상악 재건술에 적용하는 대표 사례가 선정되었습니다. 그림 2 는 환자의 수술 전 조영제를 적용한 컴퓨터 단층촬영 평가를 보여줍니다. 환자는 상악동을 침범하는 상악치은비 편평세포암을 발견하여 종양 절제가 필요했고, 이로 인해 반상악골 및 부분 안와저 결손이 발생했습니다. 추적 관찰 기간은 6개월이었습니다.
기능적 결과:
그림 3 은 수술 후 3개월 후 관상돌기 피판의 안정적이고 단단한 고정을 보여줍니다. 코로노이드 돌출법이 제공하는 구조적 완전성은 절제 후 안와 내용물 탈출을 효과적으로 방지하여 저글로버스와 2차 ...
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토론
이 논문은 궤도 바닥 결함의 CTPF 재건 수술 단계를 시연했습니다. 결과는 CTPF가 안와저의 중간에서 작은 결손을 재구성하여 양측 안구의 대칭성을 거의 보장할 수 있음을 보여주었다. 안타깝게도 골 부피가 제한되어 CTPF는 안와저의 큰 결함을 재구성하는 데 사용할 수 없었습니다. 이러한 환자에게는 티타늄 메쉬나 자유 골 판 이식술이 더 나은 선택일 수 있습니다.
한편, 결손부위의 부피와 형태가 다양하기 때문에 CTPF는 정확히 다듬고 위치를 조정하여 결손을 재건해야 하며, 이는 정밀한 측정과 수술 경험이 필요합니다.
결함의 부피와 모양이 다양하기 때문에, CTPF는 수납 부위에 맞게 정확하게 다듬고 윤곽을 맞춰야 합니다. 이 과정은 정확한 수술 중 측정과 수술 경험이 필요합니다. 우리 프로토콜에서는 결함에 밀접하게 적응하기 위해 롱저나 회전 부근으로 이식편을 형성하는...
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공개 사항
저자들은 공개할 이해 상충이 없습니다.
감사의 글
이 연구는 쓰촨성 보건위원회 의학과학기술 프로그램(보조금 번호: 24LCYJZD10), 쓰촨대학교 크로스와이즈 프로젝트(보조금 번호 22H1378)의 지원을 받고 있습니다.
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 3-0 항박수 비크릴 흡수성 봉합사 | 존슨(쑤저우) 의료기기 유한회사. | VCP1772D | 조직 봉합을 위해 |
| DSRobot 4K 스테이션 | 디지털 비전 | - | 수술 영상 녹화 |
| 고주파 전기외과 유닛 | 광둥 바이셩 의료기기 유한회사. | OBS-350A | 정밀 조직 절개 및 응고 |
| 작동 현미경 | 주맥스 | OMS3200Pro | 미세혈관 문합을 위한 |
| 동력 악안면 수술 시스템 | 크라운 이글 | DSQ-3L ZD3 | 골절개술을 위해 |
| 초음파 절단 및 지혈 시스템 | 톈진 루이치 외과 기구 회사 | CSUS6000 | 절개와 지혈을 위해 |
참고문헌
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- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
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- Wang, W. H., et al. Maxillary reconstruction using submental artery island flap and sagittal mandibular ramus/coronoid process graft pedicled with temporalis muscle. J Oral Maxillofac Surg. 75 (10), 2271.e1-2271.e6 (2017).
- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
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재인쇄 및 허가
