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증례 보고

위절제술 후 결장루공을 동반한 비장 동맥류 가성동맥류의 임상 관리 및 결과: 2건 보고

520 조회수

⸱

DOI:

10.3791/68838

⸱

2025년 8월 12일

 ,  ,  , 
1Department of Gastroenterological Surgery Unit 1, the Teaching Hospital of Putian First Hospital, Fujian Medical University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

이 보고서는 위절제술 후 결장 누공을 동반한 비장 동맥 가성동맥류(SAP)의 두 가지 드문 사례를 제시하며, 둘 다 경피적 동맥색전술(TAE)으로 성공적으로 치료되었습니다. 이러한 사례는 수술 후 위장관 출혈을 해결하는 데 있어 조기 혈관 영상과 조정된 다학제적 관리의 중요성을 강조합니다.

초록

결장 누공을 동반한 비장 동맥류(SAP)는 D2 림프절 절제술을 동반한 근치 위절제술을 포함하여 상복부 수술 후 발생할 수 있는 매우 드물지만 생명을 위협하는 혈관 합병증입니다. 이 상태의 희귀성과 비특이적 증상으로 인해 진단이 지연되는 경우가 많으며, 특히 출혈이 복강내 출혈이 아닌 혈변으로 나타날 때 더욱 그렇습니다. 이 보고서는 진행성 위암에 대한 복강경 위전절제술 후 약 1개월 후에 발생한 이차 결장 누공이 있는 SAP 사례 2건을 제시합니다. 두 환자 모두 재발성 신선한 혈변, 좌측 상복부 통증 및 저혈량성 쇼크의 임상 징후를 나타냈습니다. 대장내시경 검사에서 현저한 충혈과 미란을 동반한 돌출된 결장 점막이 드러났고, 조영증강 복부 CT 및 카테터 기반 디지털 감산 혈관조영술에서 결장과 소통하는 가성동맥류의 존재가 확인되었습니다. 두 환자 모두 마이크로코일과 젤라틴 스펀지 입자를 포함하는 샌드위치 기술을 사용하여 성공적인 경피적 동맥 색전술(TAE)을 시행했으며, 그 결과 주요 수술 전후 합병증 없이 즉각적인 지혈이 이루어졌습니다. 수술 후 영상 검사에서 두 경우 모두 비장 경색이 나타났지만 추가 개입이 필요하지 않았으며 임상적 후유증도 관찰되지 않았습니다. 6-12개월의 추적 기간 동안 두 환자 모두 재출혈이나 가성 동맥류 재발을 경험하지 않았습니다. 이러한 사례는 기원이 모호한 수술 후 위장관 출혈에서 진단적 문제와 조기 혈관 영상의 중요성을 강조합니다. 혈관내 색전술은 이러한 고위험 상황, 특히 기존 수술이 유착이나 환자 동반 질환으로 인해 심각한 위험을 초래하는 경우 안전하고 효과적이며 장기 보존 치료 전략입니다. 다학제적 협력과 높은 임상적 의심은 시기적절한 진단과 성공적인 관리를 위해 매우 중요합니다.

서론

비장 동맥 가성동맥류(SAP)는 드물지만 잠재적으로 치명적인 혈관 이상으로 모든 내장 동맥류의 1% 미만을 차지합니다1. 주변 조직에 갇힌 동맥벽의 파손으로 정의되며, 정상적인 3층 구조가 부족하여 파열되기 쉽습니다. SAP의 대부분은 췌장염, 외상 또는 의원성 손상과 관련이 있으며, 특히 비장 문근처의 광범위한 박리를 포함하는 복부 수술 절차의 맥락에서 2.

최근 몇 년 동안 복부 종양학, 특히 D2 림프절 절제술을 통한 복강경 위전절제술에서 최소 침습 기술과 에너지 기반 장치의 적용이 증가함에 따라 SAP와 같은 지연성 혈관 합병증의 발생률이 증가했습니다3. 근치 위절제술은 특히 D2 해부가 널리 받아들여지는 동아시아 국가에서 진행성 위암 치료를 위한 황금 표준으로 남아 있습니다 4,5,6. 그러나 비장 폐문 림프절 절제술의 기술적 복잡성은 부주의한 혈관 손상, 감염 및 국소 염증의 위험을 증가시켜 비장 동맥벽의 무결성을 손상시킬 수 있습니다 7,8.

SAP의 특히 위험하지만 잘 인식되지 않는 결과는 동맥, 장 누공의 형성이며, 대부분 횡행 또는 하행 결장을 침범합니다 9,10. 그 결과 임상 증상인 대규모 하부 위장관 출혈은 생명을 위협할 수 있습니다10. 이 합병증의 희귀성과 비특이적 초기 증상으로 인해 수술 전 진단을 놓치는 경우가 많습니다. 환자는 수술 후 몇 주 후에 혈변과 저혈량증 징후를 나타낼 수 있으며, 이로 인해 광범위하고 긴급한 진단 정밀 검사가 필요할 수 있습니다.

현재까지 결장 누공으로 인한 합병증이 있는 SAP에 대한 문헌은 극히 제한적이며 표준화된 진단 및 관리 전략은 정의되지 않은 상태로 남아 있습니다. 기존의 외과적 치료는 특히 최근 대수술을 받았고 불안정한 상태에 있는 환자의 경우 높은 이환율과 관련이 있습니다. 대조적으로, 경피적 동맥 색전술(TAE)은 신속한 지혈과 비장 기능 보존을 가능하게 하는 최소 침습적이고 효과적인 대안으로 부상했습니다11. 이 보고서의 목적은 복강경 위전절제술 후 약 1개월 후에 발생하는 결장 누공으로 인한 SAP의 두 가지 드물고 예시적인 사례를 제시하는 것입니다. 이 기술은 특히 D2 림프절 절제술을 동반한 근치 위절제술과 같은 상복부 수술 병력이 있는 환자, 특히 좌측 상부 사분면 통증 및 혈역학적 불안정성을 동반하는 지연성 발병 하부 위장관 출혈을 나타내는 환자에게 적용할 수 있습니다. 이러한 시나리오에서 영상 검사에서 비장 문 근처의 혈관 이상이 드러나면 고위험 재수술을 피하기 위해 조기 혈관내 중재술을 고려해야 합니다.

사례 발표:
사례 1은 중요한 가족력이나 동반 질환이 없고 흡연이나 음주 이력이 없는 68세 남성과 관련이 있습니다. 그는 Siewert 유형 II 위식도 접합부 선암종(임상 병기 cT3N+M0) 진단을 받았고 보고 기관에서 복강경 위전절제술과 D2 림프절 절제술을 받았습니다. 그의 수술 후 초기 경과는 식도 공장 문합 누출로 인해 복잡해졌으며 이는 보수적으로 관리되었습니다. 수술 후 30일째에 재발성 혈변, 현기증, 저혈압(BP 82/50mmHg) 및 빈맥(HR 120bpm)을 나타냈습니다. 신체 검사 결과 창백함, 왼쪽 상부 사분면의 복부 보호, 저혈량성 쇼크와 일치하는 징후가 나타났습니다.

사례 2는 담배나 알코올 사용 이력이 없고 악성 종양이나 혈관 질환의 눈에 띄는 가족력이 없는 72세 남성과 관련이 있었습니다. 그는 위체 선암종(cT2N+M0) 진단을 받고 복강경 위전절제술과 D2 림프절 절제술을 받았습니다. 그의 수술 후 초기 회복은 수술 후 46일째까지 아무 일도 없었고, 그때 그는 갑작스럽게 발병한 혈변, 현기증, 실신이 발생했습니다. 신체 검사 결과 혈압 75/48mmHg, 심박수 115bpm, 왼쪽 상복부에 현저한 압통이 나타났습니다. 두 환자의 실험실 소견은 헤모글로빈의 상당한 감소를 나타냈습니다(기준선에서 >30g/L 감소).

진단, 평가 및 계획

진단
비장 동맥 가성동맥류(SAP)는 상복부 수술 후 드물지만 심각한 합병증으로 파열 및 출혈 위험이 높습니다.

평가
두 환자 모두 D2 림프절 절제술을 동반한 복강경 위전절제술 후 약 1개월 후에 혈역학적 불안정성과 좌상복부 복통을 동반한 지연성 재발성 혈변이 발생했습니다. 광범위한 상복부 수술, 문합 누출 및 국소 감염의 병력을 감안할 때 동맥-장 누공이 의심되었습니다. 대장내시경 검사에서 비장 굴곡 부위의 부풀어 오르고, 충혈하고, 침식된 점막이 출혈 초점과 일치하는 것으로 나타났습니다. 조영 증강 CT는 원위 비장 동맥에서 결장으로의 활성 혈관외 유출을 보여주었습니다. 디지털 감산 혈관조영술(DSA)은 활동성 출혈이 있는 SAP를 확인했습니다. 결장 게실 출혈, 문합 출혈, 허혈성 대장염, 위장관 종양 출혈 등의 감별 진단을 고려하였으나 영상 및 내시경 소견에 따라 제외하였다.

계획
응급 TAE는 높은 수술 위험과 불안정한 혈역학으로 인해 두 환자 모두에서 수행되었습니다. 색전술은 마이크로코일과 흡수성 젤라틴 스폰지 입자를 사용하여 달성되었습니다. 수술 후 환자는 중환자실에서 정맥 항생제, 비경구 영양 및 면밀한 모니터링을 통해 관리되었습니다. 7일째 추적 CT에서 완전한 동맥류 배제 및 비장 경색이 확인되었으며 임상적으로 침묵했습니다. 12개월의 추적 기간 동안 재발성 출혈이 관찰되지 않았으며, 이는 혈관내 치료의 지속적인 효능을 나타냅니다.

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프로토콜

이 연구는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되었습니다. Putian First 병원 윤리위원회로부터 기관 승인을 받았습니다. 이 보고서의 임상 데이터 및 영상 사용에 대해 두 환자로부터 서면 동의서를 얻었습니다.

2024년 2월부터 8월까지 푸젠성 푸톈 제1병원 위장관외과에서 복강경 위전절제술과 D2 림프절 절제술을 동반한 후 지연된 하부 위장관 출혈을 경험한 환자 2명이 결장 누공으로 인한 SAP 진단을 받았습니다. 진단은 대장내시경, 조영증강 복부 CT 및 확증 혈관 조영술에 의해 확립되었습니다. 한 사례에서는 수술 후 6일째에 식도 공장 문합 누출이 확인되어 보존적 관리로 해결되었습니다. 두 환자 모두 저혈량성 쇼크의 임상 징후를 동반한 좌측 상복부 통증과 혈변의 재발성 에피소드를 나타냈습니다. 대장내시경 검사에서 결장에서 현저한 미란, 현저한 충혈 및 말초 부종과 함께 결장의 광범위한 점막 돌출이 나타났습니다( 그림 1 참조). 자세한 임상 데이터는 표 1에 나와 있습니다.

1. 환자 선택

  1. 비문 D2 림프절 절제술과 함께 복강경 위전절제술을 받은 후 혈관 기원이 의심되는 지연성 하부 위장관 출혈이 발생한 환자가 포함되었습니다.
  2. SAP의 진단은 조영증강 CT 또는 CTA에서 초기 식별 후 혈관 조영술로 확인되었습니다.
  3. 비혈관성 출혈원, 심각한 전신 동반 질환, 응고병증, 감염 또는 안전한 접근을 방해하는 해부학적으로 복잡한 혈관 변이가 있는 환자는 제외되었습니다.

2. 수술 전 준비 및 평가

  1. 전체 혈구 수, 간 및 신장 기능 검사, 전해질, 응고 프로필, 심전도 및 조영 증강 복부 CT를 포함한 완전한 수술 전 정밀 검사를 수행했습니다.
  2. 종양 재발이나 문합 궤양을 배제하기 위해 하부 위장관 내시경 검사를 시행하였다. 대장내시경 검사는 하부 위장관 출혈을 평가하고 혈관 누공을 암시하는 점막 단서를 식별하기 위한 1차 도구로 사용되었습니다12.
  3. 가성동맥류의 형태, 위치 및 장과의 근접성은 CT 혈관조영술 또는 조영증강 CT를 사용하여 평가되었습니다. CT 또는 CTA는 64슬라이스 이상의 검출기 스캐너를 사용하여 수행되었으며, 튜브 전압은 120kVp, 슬라이스 두께 5mm, 피치 1.2, 조영증강 단계는 3.0-3.5mL /s에서 80-100mL 비이온성 요오드화 조영제를 주입한 후 30초 지연 후 시작되었습니다.전주정맥. 이러한 양식은 SAP 탐지 및 절차 계획을 위한 효과적인 도구로 검증되었습니다3.
  4. 환자는 시술 전 최소 6시간 동안 금식했습니다.
  5. 2개의 말초 정맥 라인 또는 중심 정맥 접근이 설정되었습니다.
  6. 정맥 소마토스타틴은 개입 12시간 전에 시작하여 수술 후 3-5일 동안 지속되는 연속 주입 펌프를 사용하여 250μg/h로 투여되었습니다13. 예방적 정맥 항생제(12시간마다 2g)를 시술 24시간 전부터 투여하여 5-7일 동안 지속했으며 임상 상태 및 감염 지표에 따라 조정되었습니다14.
  7. 2-4단위의 포장된 적혈구를 헤모글로빈 수치와 예상 실혈에 따라 교차 일치시켰고 시술실에서 사용할 수 있었습니다.
  8. 고위험 사례에 대해 다학제적 상담이 수행되었습니다.

3. 중재적 절차

  1. 환자는 바로 누운 자세로 눕혔습니다.
  2. 환자의 상태에 따라 국소 또는 전신 마취가 시행되었습니다(기관에서 승인된 프로토콜에 따라)15.
  3. 활력 징후를 지속적으로 모니터링했습니다.
  4. 오른쪽 사타구니를 소독하고 멸균 커튼을 적용했습니다.
  5. 오른쪽 대퇴 동맥은 Seldinger 기술을 사용하여 구멍을 뚫었습니다.
  6. 5-F 혈관초가 도입되었습니다.
  7. 5-F 혈관 조영 카테터(Cobra 또는 Simmons 유형)를 복강 몸통으로 전진시켜 대동맥 조영술을 수행했습니다.
  8. 비장 동맥의 가성동맥류가 확인되었습니다.
  9. 2.4-F 마이크로카테터를 형광투시 유도 하에 0.014인치 마이크로와이어를 통해 원위 비장 동맥으로 전진시키고 가성 동맥류의 목에 위치시켰습니다.
  10. DSA 시스템(16)을 사용하여 병변의 유입, 유출 및 경부를 묘사하기 위해 초선택적 혈관조영술을 수행했습니다. 프레임 속도는 2-3프레임/s로 설정되었습니다. 비이온성 요오드화 조영제를 마이크로카테터를 통해 2-4mL/s로 주입하여 혈관 구조와 동맥류 형태를 시각화했습니다.
  11. 2-4개의 분리 가능한 마이크로코일(직경 2-4mm, 백금 기반, 섬유 또는 베어, 0.018인치 마이크로카테터와 호환 가능)을 흐름 정체가 확인될 때까지 가성 동맥류의 근위 및 원위부로 배치했습니다17.
    참고: 중간 혈관 조영술은 가성 동맥류 주머니로의 동맥 흐름이 크게 감소하거나 완전히 중단되어 성공적인 색전술을 확인했습니다.
  12. 흡수성 젤라틴 스폰지 슬러리를 주입하고, 1mm3 멸균 젤라틴 스펀지 입자(50mg/mL에 해당)를 요오드화 조영제에 1:1 부피비로 현탁시켜 제조하여 최종 주입 농도 25mg/mL를 산출했습니다.
    참고: 이 기술은 목이 넓은 동맥류 또는 눈에 보이는 결장 통신이 있는 경우에 사용되었습니다17. 형광투시 영상은 혈관외 유출 없이 젤라틴 슬러리로 동맥류 주머니를 만족스럽게 채우는 것을 확인했습니다.
  13. 가성동맥류의 배제를 확인하기 위해 완성 혈관조영술을 시행하였다. 최종 혈관 조영 영상은 잔류 충전 없이 가성 동맥류 주머니의 완전한 소멸과 원위 비장 동맥 가지의 관류가 보존된 것을 보여주었습니다.
  14. 모든 카테터가 철회되었습니다.
  15. 15분 이상 또는 완전한 지혈이 달성될 때까지 동맥 천자 부위에 수동 압박을 가했습니다. 압박 후 처음 30분 동안 혈종, 활동성 출혈 또는 원위 순환 장애의 징후가 있는지 해당 부위를 면밀히 모니터링했습니다.
  16. 환자는 시술 후 최소 8시간 동안 엄격한 침상 안정을 유지하도록 지시받았습니다. 구멍이 뚫린 하지는 이 기간 동안 확장되고 움직이지 않는 상태로 유지되었습니다. 활력 징후, 원위 맥박 및 접근 부위는 침상 안정 기간 동안 2시간마다 재평가되었습니다.
  17. 환자는 접근 부위 합병증에 대해 모니터링되었습니다.

4. 수술 후 관리 및 후속 조치

  1. 환자는 관찰을 위해 중환자실이나 모니터링 병동으로 이송되었습니다.
  2. 정맥 소마토스타틴은 3-5일 동안 연속 주입 을 통해 250μg/h로 유지되었습니다.
  3. 정맥 내 광범위한 항생제를 투여했습니다.
  4. 환자는 NPO(nol per os)로 유지되었습니다.
  5. 비위관 감압술이 시작되었습니다.
  6. 대사 지원을 위해 비경구 영양이 제공되었습니다.
  7. 체온과 백혈구 수를 매일 모니터링했습니다.
  8. 비장 경색 또는 농양 형성의 초기 징후를 주의 깊게 모니터링했습니다.
  9. 혈청 및 배액 모두에서 전체 혈구 수, C-반응성 단백질, 간 효소(ALT/AST), 크레아티닌, D-다이머, 프로트롬빈 시간/국제 표준화 비율 및 아밀라아제를 평가하기 위해 매일 오전 6:00에서 오전 8:00 사이에 혈액 샘플을 채취했습니다.
  10. 발표된 색전술 후 감시 프로토콜18,19에 따라 가성 동맥류 배제 및 비장 관류를 평가하기 위해 수술 후 7일째에 조영 증강 CT 스캔을 수행했습니다. 영상 촬영 결과 조영제 혈관외 유출 또는 가성 동맥류 재발이 없음이 확인되었습니다. 비장 경색이나 허혈의 증거는 관찰되지 않았습니다.
  11. 대장내시경 검사는 안정적인 환자의 누공 치유를 평가하기 위해 퇴원 전에 예정되어 있으며, 이는 위장관 후 출혈 관리 지침20의 권장 사항과 일치합니다. 점막 재상피화와 누공 개구부의 부재가 관찰되어 결장 누공의 해결이 확인되었습니다.
  12. 외래 환자 추적 관찰은 조영증강 복부 CT를 사용하여 색전술 후 1개월, 3개월, 6개월 및 12개월에 예정되었습니다.

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결과

두 경우 모두 DSA는 SAP의 위치, 크기 및 형태를 명확하게 보여주었습니다. 조영제 혈관외 유출이 관찰되어 인접한 결장 내강의 혼탁과 함께 원형 또는 불규칙한 동맥류 확장을 형성했습니다. 두 환자 모두 성공적인 TAE를 받아 하부 위장관 출혈의 재발 없이 효과적인 지혈을 얻었습니다( 그림 2 및 그림 3 참조), 이는 색전술 요법을 안내하는 데 있어 가성 동맥류 형태의 혈관 조영 식별 및 조영제 혈관외 유출의 진단적 가치를 강조한 이전 보고서와 일치합니다21.

한 환자는 색전술 후 증후군이 발생했으며 증상 관리로 해결되었습니다. 두 환자 모두 색전술 후 비장 경색의 방사선학적 증거를 보였습니다. 그러나 특별한 개입이 필요하지 않았으며, 이는 비장 동맥 색전술 후 빈번하지만 임상적으로 관리 가능한 후...

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토론

VAPA는 위암 수술 후 드물지만 잠재적으로 생명을 위협하는 합병증입니다26,27. 위장관 및 복강 내 출혈은 대부분의 위장관 외과 의사에게 친숙한 일반적인 수술 후 문제이지만, 특히 결장으로의 누공 형성으로 인해 복잡해질 때 VAPA의 발생률은 여전히 매우 낮고 잘 인식되지 않습니다. Tessier et al.28,29의 18년 후향적 연구와 같은 이전 보고서에서는 VAPA 사례가 37건에 불과했으며 위장 누공과 관련된 사례는 훨씬 적습니다. 전형적인 임상 특징이 부족하기 때문에 인식이 지연되면 치명적인 출혈이 발생하고 조기 개입 기회를 놓칠 수 있습니다.

위절제술 후 VAPA 발달의 기본 메커니즘은 다인성이며...

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공개 사항

저자는 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

저자는 감사의 말을 하지 않습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
0.014인치 마이크로와이어가 있는 2.4-Fr 마이크로카테터TerumoPX274F초선택적 혈관조영술 및 색전술
5-Fr 혈관조영술 카테터(Cobra 또는 Simmons 유형)Cook MedicalG02170복강 몸통 카테터 삽입
5-Fr 혈관초TerumoRS+05J10U대퇴동맥 천자용 접근 피복
64슬라이스 이상 CT 스캐너GE 헬스케어레볼루션 EVO수술 전 및 수술 후 이미징
흡수성 젤라틴 스펀지 입자(1mm³)화이자(Gelfoam)0832-0210-01동맥류 주머니 색전술
흡수성 지혈 거즈Johnson & 존슨(상하이) 의료 기기 유한 회사20153141908멸균, 방사선 멸균, 일회
연속 주입 펌프B. Braun8713050U소마토스타틴 투여
형 마이크로코일(2– 4mm, 백금 기반)Boston ScientificMReye 706-35가성 동맥류의 색전술
디지털 감산 혈관조영술(DSA) 시스템Siemens HealthineersArtis Zee혈관 조영술 시각화 및 안내
로드 카트리지가 있는 일회용 내시경 선형 커터 스테이플러 JiangsuB. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.20090021멸균 일회용
심전도 기계Nihon KohdenECG-1250수술 전 심장 기능 평가
정맥 주사 광범위 항생제(2g q12 h)Pfizer0009-0340-01감염 예방
비이온성 요오드화 조영제GE Healthcare28744-013CT, CTA 및 DSA 이미징 조영
PACS 이미징 소프트웨어CarestreamVue PACSCT/DSA 이미지의 시각화 및 분석
소마토스타틴(250 & micro; g/h)Chengdu Tiantaishan PharmaceuticalH20000335출혈 조절 및 수술 전/후 주입
TrocarEthicon Endo-Surgery (Shanghai) Co., Ltd.20152023388멸균, 일회용
용 분리 리

참고문헌

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