전체 복강경 위전절제술에서 식도공장절개술을 위한 수정된 진입 구멍 폐쇄 방법: 가시 봉합사를 사용하는 안전하고 반복 가능한 방법

요약

전체 복강경 위전절제술(TLTG)의 임상적 사용은 높은 합병증과 재건의 어려움으로 인해 제한됩니다. 이 기사에서는 안전하고 재현 가능한 것으로 확인된 TLTG에서 식도 공장절개술의 진입 구멍을 막는 수정된 방법을 제시합니다.

초록

완전 복강경 위전절제술(TLTG)은 수술 후 합병증의 위험과 소화관 재건의 어려움 때문에 현재까지 널리 사용되지 않았습니다. 이러한 문제를 해결하기 위해 TLTG에서 수정된 식도 공장절개술 기술이 개발되었습니다. 이 기술은 미늘 봉합사를 효과적으로 사용하여 선형 스테이플러의 필요성을 줄이고 입구 구멍을 더 빠르고 안전하게 닫을 수 있게 해주었습니다. 이는 수정된 식도공장절개술 입구 구멍 봉합사 기술이라고 불렸습니다. 미늘 봉합사 재료로 만든 매듭 없는 자동 봉합 장치가 사용됩니다. 이 가시 봉합사는 공통 개구부의 전체 두께를 봉합하고 혈청근층을 강화하며 식도 그루터기를 매립하는 데 사용되어 TLTG에서 식도 공장절개술의 진입 구멍을 막는 수정된 방법으로 사용되었습니다. 후향적으로 2017년 1월부터 2024년 12월까지 수차우대학교 제1부속병원에서 TLTG를 시행한 환자 38명으로부터 수술 결과 및 수술 후 결과를 포함한 데이터를 수집하였다. 모든 수술이 성공적으로 수행되었습니다. 평균 수술 시간은 221.03분(범위 170-360분), 식도 공장절개술의 진입 구멍을 막기 위한 평균 봉합 시간은 13.15분(범위 9.25-19.22분), 평균 추정 실혈량은 96.05mL(범위 50-300mL)였습니다. 환자들은 수술 후 4.50일(±1.87일) 동안 유동식을 견뎌냈고, 평균 총 입원 기간은 12.54일(범위 10-59일)이었다. 전체적으로 6명의 환자가 수술 후 수혈을 받았습니다. 문합 관련 합병증이나 수술 합병증은 발생하지 않았으며, 수술 후 폐렴이 발생한 환자는 1명에 불과했습니다. 결론적으로, TLTG에서 이러한 수정된 중첩 방법은 만족스러운 수술 결과를 제공하고 몇 가지 기술적 어려움을 극복하여 고무적이고 확장할 가치가 있습니다. 이는 TLTG에서 식도공장절개술(E-J)의 진입 구멍을 막는 수정된 방법이 안전하고 재현 가능한 기술임을 나타냅니다.

서론

위암은 세계에서 가장 흔한 악성 종양 중 하나이며 중국, 일본 등 동아시아 국가에서 더 흔합니다¹. 복강경 기술과 장비는 1994년 복강경 보조 원위 위절제술(LADG)이 보고된 이후 엄청나게 발전했습니다. 복강경 수술의 안전성과 타당성은 지속적인 진료 ^2,3,4,5,6을 통해 확인되었습니다. 최근 몇 년 동안 원위부 위암 치료에 복강경 원위부 위전절제술(TLDG)이 널리 사용되고 있으며, 근위부 위암 및 위식도 결합암 치료에 복강경 위전절제술(TLTG)이 점점 더 대중화되고 있습니다. 그러나 위장관 재건의 어려움과 수술 후 합병증의 발생을 감안할 때 외과 의사의 경우 이 절차에 대한 수술 요구 사항이 그에 따라 증가했습니다 ^6,7. 일반적으로 TLTG 후 위장관 재건술은 식도 공장절개술을 완료하는 것을 포함하며, 이는 손바느질, 원형 스테이플러 사용, 선형 스테이플러 사용의 세 가지 방법으로 수행할 수 있습니다. 현재, 이 절차는 선형 스테이플러를 사용한 후 스테이플러 입구^구멍(8,9)을 닫는 것으로 가장 일반적으로 수행된다. 좌우 문합이 완료된 후 진입 구멍을 닫는 방법에는 선형 스테이플러를 사용하거나 손으로 꿰매는 방법(¹⁰)의 두 가지가 있습니다. 2017년부터 우리는 복강경 수술 중 복강경 봉합사를 용이하게 할 수 있는 스테이플러 입구 구멍을 막기 위해 가시 봉합사를 사용하고 있습니다¹¹. 이 기간 동안 다양한 봉합 방법으로 TLTG에 선형 스테이플러와 미늘 봉합사를 사용하는 것도 보고되었습니다^12,13.

Stratafi-Spiral PGA-PCL(SXMD1B405) 매듭 없는 자동 봉합 장치는 미늘이 있는 봉합사 재료로 만들어집니다. 한쪽 끝은 수술용 바늘로 연결되고 다른 쪽 끝은 링입니다. 벨트가 거꾸로 되어 있기 때문에 매듭 없이 조직을 닫을 수 있습니다. SXMD1B405는 글리콜리드와 e-카프로락톤의 공중합체로 만든 멸균 합성 흡수성 단일 가닥 봉합사입니다. SXMD1B405 가시 구조의 인장 강도는 가시 구조가 없는 동일한 크기의 봉합사 재료보다 낮습니다. 그러나 매듭 후 미늘 구조가 없는 봉합사 재료의 유효 인장 강도가 감소합니다. 따라서 SXMD1B405의 강도는 미국 약전(USP)의 요구 사항을 충족하는 매듭 없는 봉합사의 강도와 비슷합니다. 생체 내 연구에 따르면 이식 후 SXMD1B405 7일의 인장 강도는 원래 강도의 62%이고 이식 후 14일의 인장 강도는 원래 강도의 약 27%입니다. 연구에 따르면 공중합체는 항원성과 발열성이 없으며 흡수 중에 약간의 조직 반응만 발생하는 것으로 나타났습니다. SXMD1B405은 일반적으로 이식 후 90일에서 120일 사이에 흡수됩니다.

두 끝이 하나의 바늘과 하나의 고리로 구성된 가시 봉합사는 가시 흡수성 실입니다. 미늘과 루프는 수술적 매듭이 필요하지 않기 때문에 재봉이 더 쉽고 빨라져 복강경 봉합의 어려움을 크게 줄이고 수술 시간을 단축하며 수술 효율성을 향상시킵니다.

현재 TLTG는 위장관 재건을 완료하는 것이 복잡하기 때문에 위암의 외과적 관리에서 여전히 어려운 절차로 남아 있습니다 ^2,14,15. 본 연구에서는 선형 스테이플러와 미늘 봉합사를 이용한 체내 문합을 완료하기 위한 수정된 방법을 소개하고 수술 및 수술 후 합병증에 미치는 영향을 고려합니다. 본 연구에서 이 방법은 식도 공장 공통 개구부의 수술 공간이 제한된 환자에게 특히 적용 가능한 것으로 입증되었습니다. 마찬가지로 왼쪽 선 자세에 익숙하고 복강경 봉합 경험이 있는 외과 의사에게도 적합합니다. 한편, 몇 가지 잠재적인 한계가 확인되었습니다: 식도 공장 조직, 특히 공장의 과도한 봉합은 잠재적인 협착의 위험 때문에 피해야 합니다. 또한, 가시 봉합사의 길이가 고정되어 있기 때문에 식도 또는 공장 조직이 상대적으로 두꺼운 환자에게는 적합하지 않습니다. 식도공장절개술을 완료하는 안전하고 실용적인 방법이 될 수 있기를 바라며, TLTG가 위암 수술의 일반적인 수술 방법으로 더 널리 받아들여질 수 있기를 바랍니다.

프로토콜

이 연구는 병원의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 수차우대학교 제1부속병원(2025748)의 독립윤리위원회가 이 연구를 승인했으며, 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되었습니다. 모든 환자 또는 그 가족은 수술 전에 충분한 정보를 제공하고 정보에 입각한 동의서에 서명했습니다.

1. 환자 선택 및 임상 데이터 수집

1. 포함 및 제외 기준
   1. 포함 기준: 다음 기준을 충족하는 환자를 포함합니다.
      1. 18세에서 80세 사이의 환자.
      2. 소화기 내시경 및 조직병리학적 검사로 확인된 식도위 접합부의 Siewert 유형 II-III 선암종의 수술 전 진단을 받은 환자.
      3. 미국마취과학회(ASA) 신체 상태 I-III로 분류된 환자.
      4. 복강경 보조 근치 위전절제술을 받고 있는 환자.
      5. Overlap 기술을 사용하여 식도공장 문합을 시행한 환자.
      6. 완전한 임상 데이터를 사용할 수 있는 환자.
   2. 제외 기준: 다음 기준에 해당하는 환자를 제외합니다.
      1. 소화기 내시경 및 조직병리학적 검사로 확인된 식도위 접합부의 Siewert 유형 I 암종의 수술 전 진단을 받은 환자.
      2. 수술 전 방사선 요법 또는 화학 요법의 병력이 있는 환자.
      3. 식도 절제연의 수술 중 동결 병리학적 결과가 양성으로 복복부 복부 복합 수술이 필요한 환자.
      4. 복강경 수술이 부적절할 정도로 복부 수술의 병력이 있는 환자.
         참고: 2017년 1월부터 2024년 12월까지 수저우대학교 제1부속병원에서 TLTG + D2 림프절 절제술을 받은 환자 38명(남성 25명, 여성 13명)의 데이터를 수집하였다. 모든 환자의 위암 진단은 병리학적 또는 보조 검사를 통해 확인되었으며, R0 절제를 달성하기 위해 치료 지침에 따라 위 절제술 및 림프절 절제술을 포함한 모든 환자의 수술을 시행했습니다.
2. 데이터 수집: 모든 적격 환자에 대해 다음 데이터를 기록합니다: 성별, 연령, BMI, 병리학적 데이터, 수술 결과(수술 시간, 예상 실혈, 혈관 침범 및 신경 침범) 및 수술 후 결과(수술 후 첫 번째 방귀, 배변 및 유동식까지의 시간, 입원 기간, 수혈 상태, 문합 누출, 문합 협착 및 기타 합병증).

2. 외과 수술

1. 수술 전 준비
   1. 환자가 전체 혈구 수, 혈액 생화학, 응고 기능 검사, 혈액형 결정 및 수혈 적합성 검사를 포함한 혈액 검사와 위내시경 및/또는 복부 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔과 같은 영상 검사를 받도록 합니다.
   2. 모든 환자에게 수술 전 8시간(고체 음식) 및 4시간(맑은 액체) 동안 NPO(Nol Per Os)를 유지하도록 지시합니다.
   3. 전신 마취를 유도하고 기관에서 승인한 프로토콜에 따라 기관 삽관을 수행합니다.
   4. 0.5% 요오드 기반 방부제 스크럽(500mL)으로 절개 부위에서 바깥쪽으로 3회 연속적으로 수술 부위를 소독한 후 멸균 수건 드레이프를 적용하여 수술 부위를 노출시킵니다.
2. 일반 수술 절차
   참고: 절차에는 위절제술, 림프절 절제술, 표본 추출 및 측면 공장 문합이 포함되었습니다.
   1. 기관내 삽관 및 전신 마취 유도 후 다리를 외전한 상태에서 환자를 바로 누운 자세로 눕힙니다.
   2. 시술자를 환자의 왼쪽에 배치하고 반대쪽에 보조 장치 한 명을 할당하고 두 번째 보조 장치를 환자의 다리 사이에 배치합니다.
      참고: 모든 수술은 시술자와 조수 2명으로 구성된 1개의 수술 팀에 의해 수행되었습니다.
   3. 10-15mmHg에서 기복막을 형성한 다음 표준화된 복부 투관침 레이아웃에 따라 5개의 경피적 투관침(B12LT, B5LT)을 삽입합니다.
   4. R0 절제를 달성하기 위해 모든 환자에서 D2 림프절 절제술과 함께 복강경 위전절제술을 시행합니다.
   5. 위절제술 및 림프절 절제술 후 검체를 추출하기 위해 5-7cm 복부 미니 개복술 절개를 합니다. 음성 절제연을 확인하기 위해 수술 중 병리학적 검사를 위해 위 검체를 즉시 제출하십시오.
   6. 선형 스테이플러를 사용하여 Treitz 인대 원위 20cm 공장을 횡단합니다.
   7. 전동식 내시경 선형 절단기를 사용하여 60mm 선형 스테이플러( 재료 표 참조)를 사용하여 공장 그루터기에서 원위 40cm에 좌우 공장 문합을 만듭니다. 내부 탈장을 예방하기 위해 실크 꼰 비흡수성 봉합사(4-0)로 공장 장간막을 닫습니다.
   8. 장간막을 동원하고 식도 공장절개술을 준비하기 위해 원위 공장에 작은 장절개술을 합니다.
      참고: 개복술 조건에서 모든 절차(2.2.5-2.2.8단계)를 수행한 다음 고무 장갑을 사용하여 기복막을 다시 설정합니다( 재료 표 참조).
3. 재건 절차: 체내 문합을 수행한 후 기복막 재건을 수행합니다(그림 1 에서 그림 7).
   1. 두 번 절개: 원위 공장 그루터기에서 원위 6cm 떨어진 장벽을 절개한 다음 공장을 들어 올립니다. 식도 그루터기의 왼쪽 모서리에 두 번째 절개를 만들어 두 개구부를 거의 동일한 수평 수준으로 정렬합니다.
   2. 스테이플러 배치: 전동식 및 굴절식 내시경 선형 절단기를 사용하여 60mm 선형 스테이플러를 왼쪽 투관침 채널 을 통해 복강에 삽입합니다. 스테이플러의 한쪽 포크는 공장 개구부를 통해 근위부로, 다른 쪽은 식도 절개 부위를 통해 삽입합니다. 스테이플러를 문합 길이(약 5cm)로 조정하고 15초 동안 고정하고 불을 붙여 좌우 문합을 완료합니다(그림 1).
   3. 문합 입구 형성: 스테이플러를 사용하여 식도와 공장 사이의 공통 벽을 나눕니다. 스테이플러를 제거하고 문합 부위를 완전히 노출시켜 절제 마진을 시각화합니다(그림 2).
   4. 가시 봉합사로 봉합 수행: 가시 봉합사를 사용하여 식도 그루터기에서 시작하여 공장까지 확장하여 공통 개구부의 전벽에서 후벽까지 전층 연속 봉합을 수행합니다(10-15바늘). 스티치 사이의 간격이 0.3-0.5cm로 유지되고 봉합사 깊이가 전체 층에 도달하는지 확인합니다(근육층으로의 침투를 방지). 봉합사를 당길 때 표준 관행은 조직이 데치거나 상당한 장력이 없는지 확인해야 합니다. 가시 봉합사 끝에 있는 루프를 사용하여 초기 매듭을 고정합니다. 후속 매듭은 필요하지 않습니다(그림 3).
   5. 동일한 가시 봉합사로 보강: 전층 봉합사를 완성하기 위해 봉합사를 변경하지 않고 반대 방향(공장에서 식도까지)으로 혈청근층 보강 봉합사를 수행하여 공통 개구부를 매설합니다(그림 4).
   6. 그루터기 매설: 식도 그루터기 위에 혈청근층을 봉합하여 완전히 묻습니다(그림 5).
   7. 추가 봉합사 추가: 문합 주위에 지갑 끈 봉합사를 추가하여 미늘 봉합사를 고정하고 미끄러짐을 방지합니다(그림 6).
   8. 배액관 확인 및 배치: 문합의 무결성을 확인하고 장력이 없는지 확인합니다. 문합의 모양은 혈액 순환이 양호하고 점막 탈출증이 없으며 활동성 출혈이 없어야 합니다. 모든 투관침 부위를 닫고 문합 부위에 인접한 두 개의 배액관( 재료 표 참조)을 배치합니다(그림 7).
   9. 검체 처리: 수술 중 절제된 조직 검체를 가족이 확인을 검토한 후 10% 중성 완충 포르말린 용액에 담근 후 병리과로 보내 검사를 받는다.
   10. 의료 폐기물 관리: 수술 중 발생하는 기타 의료 폐기물을 균일하게 포장한 후 지정된 장소로 운반하여 폐기합니다.

3. 수술 후 관리

참고: 모든 환자가 성공적인 수술을 받고 후속 치료를 위해 일반 병동으로 안전하게 이송되었는지 확인하십시오.

1. 환자가 유동식을 견딜 수 있을 때까지 비경구 영양 지원을 투여합니다.
2. 환자가 합병증 없이 연속 3일 동안 유동식을 견뎌낸 후 반유동식을 시작합니다.
3. 환자가 규칙적인 반유동식을 견딜 수 있게 되면 퇴원시키십시오. 수술 후 합병증이 있는 경우 입원 기간을 연장하고 지시에 따라 대증 치료를 제공합니다.
4. 환자에게 수술 후 1년 이내에 정기적인 위내시경 검사를 받도록 조언합니다(그림 8).
5. 수술 후 첫 번째 방귀 시간과 수술 후 첫 번째 유동식 섭취 시간을 각각 기록합니다. 수술 후 7일째에 수술 후 문합의 회복을 평가하기 위해 모든 환자에 대해 상부 위장관 요오드(32% 요오드 기반 Ioversol, 50mL: 33.9g) 조영 영상을 수행합니다.

4. 통계 분석

1. SPSS 22.0 및 GraphPad Prism 8을 사용하여 모든 데이터를 분석합니다. 정규 분포를 따르는 측정 데이터의 경우 평균 ± 표준 편차(X ± SD)로 표시됩니다. 비정규 분포 데이터의 경우 중앙값(범위)[M(범위)]으로 보고합니다. 범주형 데이터의 경우 빈도(백분율) [n(%)]로 표현합니다.

결과

통계 분석: 임상 특징에 대한 데이터
이 연구에는 새로운 수술 기법으로 치료를 받은 38명의 환자(남성 25명, 여성 13명)가 포함되었습니다. 평균 환자 연령은 64.18세(± 8.98세)였으며 BMI 중앙값은 22.27kg/^m2 (± 2.51kg/^m2)였습니다. 수술 후 병리학적 결과는 2명의 환자만이 T 1-2의 T-병기를 가졌고, 나머지 36명의 환자는 T 3-4의 T-병기를 보였고, 마찬가지로 NM 병기는 2명의 환자가 초기 단계이고 36명의 환자는 진행 단계였습니다. 모든 환자의 종양은 선암종이었고 그 중 어느 것도 고도로 분화되지 않았습니다. 1명의 환자에서만 종양의 원위 변연 부분은 중등도의 분화였고, 근위 변연 부분은 잘 분화되지 않았습니다. 이 38명의 환자 중 림프절 전이가 없는 환자는 7명(18.42%), 혈관 침윤은 24명(63.16%), 신경 침윤은 19명(50%), 간 전이가 있는 환자 2명(5.26%)은 조영증강 컴퓨터 단층촬...

토론

개복 수술에 비해 복강경 위절제술(LG)의 안전성과 단기적 이점은 이전 연구에서 입증되었습니다¹⁸. 위암 치료에 복강경 검사의 적용은 매우 광범위했으며 위암이 발생하는 위치에 따라 다양한 수술 방법이 점차 개발되었습니다. LG에 대한 대부분의 연구는 동아시아의 위암이 대부분 위의 아래쪽 3분의 1에서 발생하기 때문에 복강경 원위 위절제술(LDG)에 초점을 맞추고 있습니다 ^19,20. 최근 몇 년 동안 위의 상부 및 중간 부분에서 종양 발생률이 점차 증가함에 따라 복강경 보조 위전절제술의 시행도 보편화되었습니다²¹.

복강경 수술은 개복 수술에 비해 림프절 절제술을 보다 선명한 시야에서 시행할 수 있어 수술의 안전성이 높아집니다. 동시...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
일회용 복강경 투관침	에티콘	B12LT, B5LT
배수 튜브	쑤저우 징글 폴리머 의료 기기 유한 회사	F28
전기 소작 후크	절강 Shuyou 악기 Co., Ltd.	SY-IIIa-1	전압: 220V
요오드 기반 방부제 스크럽	상하이 리캉 소독제 하이테크 유한 회사	500ml
요오드 기반 이오버솔	장쑤성 Hengrui 의학 유한 회사	50ml: 33.9g
선형 스테이플러	에티콘	GST60B
Powered Plus 굴절식 내시경 선형 절단기	에티콘	PSEE60A
고무 장갑	안셀	메디그립
실크 꼰 비흡수성 봉합사	에티콘	4-0 SA84G
Stratafi-Spiral PGA-PCL 매듭 없는 조직 제어 장치	에티콘	SXMD1B405
초음파 해부	에티콘	HARHD36
3D 복강경 시스템	칼 스토르츠	TC200 시리즈