식도 거대 평이근종의 점막하 터널 내시경 절제술과 원형 호 절개 및 3D 부피 렌더링 결합

요약

프로토콜은 거대 식도 평상근종(GEL, > 10cm) 환자 치료와 내시경 점막하 터널링 및 절제를 통해 안전하고 효과적으로 완전한 절제를 달성하기 위한 상세한 절차를 설명합니다.

초록

식도 평점근종은 식도에서 흔히 발생하는 양성 종양입니다. 전통적으로 외과적 절제는 큰 병변에 대해 시행됩니다. 이 경우 GEL을 가진 19세 남성 환자가 주변 구조를 평가하기 위해 3차원 부피 렌더링을 받은 후, 점막하 터널링 및 절제술(STER)을 시행했습니다. 병변을 완전히 제거하고 박리할 수 있도록 수정된 호형 점막 절개가 설계되었습니다. 수술 후 병리에서 평색근종이 확인되었습니다. 환자는 수술 후 2일차에 경구 복용을 재개했고 5일째에 퇴원하였습니다. STR은 점막층과 근육층 사이에 점막하 터널을 형성하며, 주로 고유근에서 기래하는 작은 식도 및 심장 점막하 종양을 제거하는 데 사용됩니다. 수술 시간이 짧고, 외상이 적으며, 회복이 빠르고, 흉터가 눈에 잘 안 남는 등 여러 장점이 있습니다. 이 경우 STR가 큰 병변을 성공적으로 제거하여 GEL의 내시경 치료가 안전하고 실현 가능함을 나타냅니다. 하지만 장기적인 효능을 평가하려면 추가 경험이 필요합니다.

서론

거대 식도 평균근종은 일반적으로 직경≥10cm의 종양으로 정의되며, 식도의 근근 고유 현상에서 발생하는 드문 양성 신생물^입니다. 대부분의 식도 평이근종은 무기력한 성장과 최소한의 악성 가능성을 보이지만, 큰 종양은 진행성 연하곤란, 흉골 후복부 불편감, 심지어 인접 종격기 구조의 압박을 유발할 수 있어 관리가 기술적으로 까다롭습니다. 기존 치료는 개복 흉강 절제술 또는 흉강경 눈구 적출술이며, 일부 경우에는 부분 식도 절제술을 시행합니다. 이러한 접근법은 신뢰할 수 있는 종양학적 클리어런스를 제공하지만, 상당한 수술 외상, 장기적인 회복, 폐 합병증, 문합 이환율, 그리고 수술 후 삶의 질 저하와 연관되어 있습니다. 이에 따라 완전한 절제를 가능한 덜 침습적이지만 효과적인 대체 치료법 개발에 대한 관심이 증가하고 있습니다.

구강 내시경 터널링 기술의 발전에 따라, 점막하 터널링 내시경 절제술(STER)은 고유근에서 유래하는 상피하 병변(SEL)에 대한 최소 침습 옵션으로 부상했습니다. STR의 기본 원리는 점막 보존입니다: 병변 근위에 점막 진입구를 만들고, 점막하 터널을 형성하며, 종양을 점막 완전성을 유지하면서 터널 내에서 일괄 절제합니다. 점막 입구는 이후 내시경 클립으로 봉합하여 종격자 오염 및 천공 위험을 줄^입니다. 이전 연구들은 STR이 식도 및 심장 근근 고유 종양에서 높은 덩크 절제율과 낮은 합병증률을 달성하며, 크기는 ≤3–5 cm로 측정됨을 입증했습니다. 기존 흉부 수술과 비교할 때, STR은 최소 침습, 외부 절개 부재, 짧은 입원 기간, 빠른 회복, 우수한 기능 보존 등의 장점을 제공합니다⁴ .

그러나 종양 크기가 커질수록 일반적인 종방향 또는 역T자형 점막 절개법의 한계가 더 뚜렷해집니다. 좁은 터널 공간은 기동성을 제한하고 표본 채취를 복잡하게 만들며, 점막 손상이나 불완전 절제 위험을 높일 수 있습니다. 따라서 거대 식도 백근종의 경우, 흉추경 또는 개복 수술 절제술이 여전히 더 안전한 선택지로 여겨집니다^. STR의 적용 범위를 더 큰 병변에 확장하면서도 최소 침습적 이점을 유지하는 것은 여전히 중요한 기술적 과제입니다.

이러한 배경 하에서, 본 연구는 거대 식도 평근종에 대해 수정된 호형 점막 진입법의 실현 가능성과 안전성을 평가하고, 노출 개선, 표본 추출 촉진, 더 효율적인 폐쇄 측면에서 기술적 이점을 분석하는 것을 목표로 합니다. 유효 개방 면적을 넓혀 아치형 절개는 터널 입구와 식도 내강 사이의 더 넓은 수술 영역과 정렬을 만들어 큰 종양의 박리와 견인을 향상시킵니다. 또한, 곡선 마진은 장력을 줄인 단계별 클립 근사를 가능하게 하여 닫힘의 보안을 향상시킬 수 있습니다.

적응증 측면에서 STR은 점막 침범 증거가 없는 고유근(muscularis propria)에서 발생하는 SELs에 주로 적합하며, 특히 식도, 심장, 위체의 덜 곡률이 낮은 곳, 위 제골, 직장 등 안정적인 터널 형성이 가능한 해부학적 부위에 적합합니다. 반대로, 수술 전 영상에서 주요 혈관의 경계가 불분명하거나, 뇌하 확장, 또는 심각한 점막하 섬유증이 있어 안전한 터널 형성이 불가능함을 시사할 경우, 대체 수술적 접근법을 고려해야 합니다.

거대 식도 평골근종 사례에서 이 수정된 아크절개 STER 기법의 절차적 세부사항과 단기 결과를 보고함으로써, 우리는 기술적 통찰을 제공하고 임상의들이 유사한 임상 환경에서 이 접근법의 적절성과 일반화 가능성을 판단하는 데 도움을 주고자 합니다.

사례 발표:
19세 남성이 연하곤란과 1년 동안 10kg 체중 감소로 입원했습니다. 식도위내시경 검사에서 중식도(앞니에서 25cm-34cm) 내에 거대한 GEL이 발견되었고, 식도 협착증도 있었습니다(그림 1). 내시경 초음파와 조영제 컴퓨터 단층촬영 검사 결과, 감색근종 가능성을 시사하였다(그림 2). 3D 볼륨 렌더링 기술을 사용하여 병변과 주변 조직 및 중요한 혈관의 입체 이미지를 재구성하여 보다 정확한 수술 전 평가를 달성했습니다(그림 3). 다학제 팀의 철저한 논의와 환자와의 소통 끝에 STER 절제술을 하기로 결정했습니다.

진단, 평가 및 계획:
환자는 19세 남성으로, 수개월간 진행성 연하곤란과 간헐적 흉골 후복부 불편감을 겪었으나 체중 감소, 토혈, 전신 증상은 없었다. 신체 검사는 특별한 이상이 없었다. 젊은 환자의 폐쇄성 식도 증상을 고려하여, 병변을 직접 시각화하고 점막의 완전성을 평가하기 위해 상부 위장관 내시경 검사가 초기 진단 검사로 시행되었습니다. 내시경 검사에서 중하부 식도에 큰 상피하 돌출이 발견되었으나, 점막 위에 온전하게 남아 있어, 원발성 점막 신생물보다는 깊은 층에서 기원한 병변임을 시사하였다. 기원층, 내부 에코원성, 인접 구조와의 관계를 더 자세히 규명하기 위해 내시경 초음파(EUS) 검사가 실시되었습니다. EUS 검사는 점막 침범이나 부위 림프절 확대 증거 없이 고유근에서 명확하게 구분된 저에코 덩어리를 발견했습니다. 이후 조영제를 적용한 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)을 통해 종양 크기, 종격동 침범, 인접 장기의 압박 가능성을 평가하였습니다. CT에서는 경계가 명확하고 외관 침투나 먼 전이 징후가 없는 큰 내부 식도 종괴가 확인되었습니다. 또한 3차원 부피 렌더링 재건을 통해 대동맥, 기관 및 기타 종격기 구조와의 공간적 관계를 더 잘 명확히 하여 수술 전 계획과 위험 평가를 용이하게 했습니다.

임상 소견, 내시경 소견 및 영상 특성을 바탕으로 거대 식도 평균근종의 추정 진단이 확립되었습니다. 감별 진단에는 위장관 기질종양(GIST), 슈완종, 과립세포종양, 그리고 덜 드문 경우의 식도 중복 낭종 또는 평골근육종이 포함되었습니다. 불규칙한 경계, 낭포성 변성, 괴사, 림프절병증 또는 영상에서 침습적 특징이 없으면 양성 평활근 종양이 유리하게 작용했습니다. 종양의 크기와 환자의 증상 상태를 고려할 때, 폐색 완화, 명확한 조직병리학적 진단, 추가 진행 방지, 출혈 또는 내강 폐색과 같은 잠재적 합병증 방지를 위해 절제가 권장되었습니다.

치료 전략과 관련해서는 전통적인 흉강경 또는 개복 수술적 신경 적출술이 고려되었고; 그러나 환자의 젊은 나이, 침습적 특징의 부재, 그리고 최소 침습적 접근법을 선호하는 점을 고려하여 점막하 터널링 내시경 절제술(STER)이 선택되었습니다. 병변의 큰 크기를 고려하여, 유효 진입 부위를 확장하고 기구의 조작성을 개선하며 일괄 절제와 표본 채취를 용이하게 하기 위해 수정된 호형 점막 절개법이 설계되었습니다. 점막 진입은 누출과 종격막 오염 위험을 최소화하기 위해 내시경 클립으로 봉합하였습니다.

출혈, 천공, 기통, 피하 폐기종, 감염, 종격소염, 식도 협착, 불완전 절제 등 수술 중 및 수술 후 합병증을 신중히 평가하였다. 환자는 수술 후 면밀히 관찰되었으며, 금식, 정맥 주사 양성자 펌프 억제제 치료, 예방적 항생제 투여가 이루어졌습니다. 임상적 안정성과 누출 없음이 확인된 후 경구 복용을 점차 재개하였다.

프로토콜

환자는 의료 정보 사용에 대한 서면 동의서를 제공했습니다. 이 원고는 단일 임상 사례를 보고하며, 전향적 임상 연구, 후향적 코호트 분석, 또는 일상적인 임상 관리 이외의 실험적 개입은 포함하지 않습니다. 원고 제출 전에 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 따라서 이 보고서에는 특정 IRB 승인 번호가 적용되지 않습니다

1. 수술 전 검사 및 절제 가능성 평가

1. 환자는 수술 전에 정기 혈액 검사, 혈액 응고 검사, 심전도, 폐 기능 검사를 완료했습니다. 수술 전 8시간 동안 환자는 식사가 금지되었습니다.
2. 3D 볼륨 렌더링 기술을 사용하여 병변과 주변 조직, 중요 혈관의 3차원 이미지를 재구성하여 병변과 중요한 혈관 및 조직 간의 인접 관계를 완전히 평가하였습니다(그림 3). 병변이 대동맥궁, 폐동맥, 기관 사이에 위치하며, 이 부위의 공간이 좁아 병변이 내생성 성장 패턴을 보입니다.
3. 병변의 층 구조를 평가하기 위해 섹터 스캔 초음파 내시경을 사용하였습니다. 병변이 컸기 때문에, 원거리 시야 디스플레이를 명확히 하기 위해 섹터 스캐닝 초음파 내시경을 선택하여 추가 평가를 하였습니다. 병변의 주요 부분은 점막하에 위치한 것으로 확인되었으며, 병변과 고유근(muscularis propria) 사이의 경계가 일부 부위에서 불분명했습니다. 병변과 주변 중요한 혈관 사이에 거리가 있었기 때문에, 터널 기법을 이용한 내시경 점막하 절리술의 기초가 되었습니다.

2. 수술 재료 및 환자 준비

1. 내시경 영상 처리 장치, 주입 바늘, 덫, 절개 칼, 주입용 생리식염수, 메틸렌 블루, 에피네프린 염산염수, 금속 클립, 이산화탄소 흡입기, 그리고 동반된 급수 장치가 준비되었다.
2. 기관내 삽관은 전신마취 하에 시행되었으며, 환자는 좌측 외측 탈정 자세로 놓였습니다.
3. 위내시경의 물 및 공기 공급 기능이 점검되었습니다.
4. 전기수술용 장치는 Endocut(절단용), 40W, 효과 3, 절단 폭 2, 절단 간격 3으로 설정되었습니다.
5. 점막하 주사 용액 준비: 100 mL 생리식염수, 0.1 mL 메틸티오니늄 클로라이드, 1 mg 에피네프린 염산염 혼합 용액을 준비하였다.

3. 절개 설계 및 제작 (그림 3)

1. 식도, 위, 십이지장에 대한 종합적인 검사를 통해 다발성 병변이나 기타 질환을 배제하였습니다.
2. 흡입은 인두와 식도에서 체액과 점액을 제거하기 위해 사용되었습니다.
3. 병변 위치는 백색광 내시경 검사로 확인되었고, 내시경의 척도도 기록되었습니다.
4. 병변에 5cm 경쪽에 전기계 표시를 하여 식도 내강 절개 위치를 확인하고 아치형 절개의 범위와 각도를 계획하였습니다.
5. 표시된 부위의 가장자리를 따라 주사 바늘을 사용해 점막하층에 투여하여 점막층과 고유근 사이에 분리를 만들었습니다.
6. 전기적절기를 사용해 점막을 표시 지점에서 절단하고, 점막하층을 절개하여 매끄러운 활형 절개를 만들어 절개 부위에 반원형 점막 판을 형성했습니다. 절개 길이는 2cm였습니다(그림 3),

4. 병변 박리

1. 투명 후드가 부착된 위내시경이 절개 부위를 따라 점막하층에 삽입되었고, 터널이 점차 만들어져 터널 내 항문 쪽으로 진행되었습니다.
2. 점진적인 해리 수술이 이루어졌고, 병변이 노출된 것을 볼 수 있습니다.
3. 주사 바늘은 병변 주변 조직에 약 30° 각도로 비스듬히 삽입되었습니다. 혼합 용액은 점막하층에 푸른빛이 도는 융기가 나타나 충분한 리프팅을 나타낼 때까지 천천히 주입했습니다.
4. 병변과 주변 조직 사이에 충분한 쿠션이 형성되면 주사가 중단되었고; 이 거리는 절개 칼끝의 직경을 넘지 않았습니다. 바늘은 이전 주사 부위 인접 약 0.5cm 지점에 다시 삽입되었고, 이 과정을 반복했습니다.
5. 식도벽 인접 병변 쪽에서 해리를 시작한 후, 고유근 근부 쪽을 따라 해리를 진행하였다.
6. 박리 과정에서 복부 대동맥의 맥박이 관찰됩니다. 이 부위에서의 다루기는 매우 신중해야 하며, 병변과 혈관층 및 혈관 사이에 일정 거리를 유지하기 위해 충분한 액체 쿠션이 필요하며, 이를 통해 천공과 열 손상을 줄일 수 있습니다.

5. 병변 제거 및 절개 봉합 (그림 4)

1. 대구경 덫이 선택되어 병변 중앙 부위에 배치되었습니다. 부드럽게 덫을 조여 종양의 본체를 감쌌다. 병변 표면이 매끄럽기 때문에 덫이 쉽게 떨어질 수 있습니다. 반복 시도가 병변을 고정하지 못할 경우, 1–2초 동안 짧은 전기응고를 시행하여 덫이 표면에 달라붙도록 하여 마찰을 증가시키고 안전하고 효과적인 제거를 용이하게 했습니다.
2. 식도의 좁은 부분을 끌 때는 덫이 표본을 손상시키지 않도록 힘에 주의해야 합니다. 기관 삽관이 있기 때문에 검체가 기도로 떨어질 걱정이 없습니다.
3. 터널 내 잔류 혈관의 전기응고 및 출혈을 멈추기 위해 고주파 정혈 겸자를 사용했습니다.
4. 금속 클립을 사용해 항문 쪽에서 구강쪽으로 상처를 점차 봉합하여 완전히 봉합했습니다.
5. 상처 표면을 점검하고 위관을 위강에 삽입했습니다.

6. 샘플 관리

1. 표본을 사진으로 촬영하고 크기를 기록하세요.
2. 표본을 4% 중성 완충 포르말린 용액에 완전히 담가 고정 시.

7. 수술 중 문제 해결 및 수술

1. 아치형 점막 절개 시술 중 절개 방향이나 곡선을 부정확하게 판단하면 터널 편위나 신생물과의 정렬 불균형이 발생할 수 있습니다.
   1. 이를 방지하기 위해 절개를 시작하기 전에 내시경 시각화 하에 의도한 절개 부위의 양 끝을 측정하고 표시하세요. 진입 방향이 병변의 긴 축과 평행하고 종양을 따라 터널 형성을 용이하게 하기 위해 약간 원위쪽으로 편향되도록 하세요. 절개 부위의 곡선은 적당히 가만히 있어야 하며, 안전하게 닫을 수 있는 길이를 유지해야 합니다. 작은 절개부터 시작하여 필요하다면 점진적으로 확장하는 것이 좋습니다.
2. 병변이 클 경우 터널 협착이 발생할 수 있어 조작 능력이 제한되고 견인이 어려워집니다.
   1. 시술 내내 저압 CO₂ 흡입과 적절한 흡입을 유지하여 종격기 팽창과 가스로 인한 시각 간섭을 최소화하세요. 점진적 박리를 사용하여 구강 측면을 완전히 움직이는 것부터 시작하여 충분한 수술 공간을 확보한 후 원위로 진행합니다.
   2. 막이 얇고 주요 혈관과 가까운 부위에서는 기계적 분리를 우선시하세요. 둔한 해부는 해부칼을 사용하고 강한 전기응고를 조심스럽게 적용하세요. 동맥 박동이 뚜렷하거나 혈관벽 질감이 이상하면 즉시 심부 박리를 중단하고 혈관외과 전문의와 상담하십시오. 식별되지 않은 혈관의 블라인드 컷이나 응고는 피하세요.
3. 부피가 크거나 표면이 매끄럽고 잡기 어려운 신생물의 경우, 아치 절개의 양 끝을 약 0.5–1cm 확장하여 더 넓은 출구를 만들 수 있습니다. 병변 표면의 불규칙한 움푹 들어간 부분을 덫으로 감싸세요. 가끔은 이런 방법에도 불구하고 덫이 병변을 단단히 고치지 못할 때가 있습니다. 스네어에 힘을 가해 1–2초 동안 짧은 전기응고를 하여 스네어와 병변 사이에 부착을 유도하여 제거를 용이하게 합니다.
4. 위의 방법들이 인두와 후두와 같은 협착 부위를 통과하지 못할 경우, 병변을 터널에서 제거하여 위에 삽입할 수 있습니다. 병변은 부드럽고 완전한 제거를 위해 내시경 채취 백에 넣습니다.

8. 수술 후 관리

1. 감염 예방을 위해 정맥 주사 항생제가 투여되었습니다. 위관 배출액의 활력 징후와 색깔을 면밀히 관찰해야 합니다.
2. 수술 후 24시간 후에 비위관을 제거하고, 출혈이나 종격기 감염을 배제하기 위해 완전 혈구 검사를 실시했습니다. 수술 후 1주일 후에 흉부 CT 촬영이 시행되었습니다.

결과

수술은 성공적으로 완료되었고, 표본은 완전히 제거되었습니다. 총 운행 시간은 150분이었습니다. 수술 후 24시간 후에 비위관을 제거하고 점차 액체식이 시작되었습니다. 환자는 POD5로 순조롭게 퇴원했습니다. 수술 후 흉부 CT는 식도 병변의 완전 절제를 시사하였다. 병리검사에서 평색근종이 발견되었고, 면역조직화학적 염색 검사에서 H-칼드와 α-SMA(확산+), CD117, Dog1, CD34(-), Ki-67(<1%+), SDH-B(-), PHH3(유사분열 수치<2/50HPF), S100(-)이 확인되었습니다. 혈액 검사 결과는 허용 범위 내의 백혈구 8.5 x 10⁹/L, PCT 0.05 ng/mL를 보고했습니다.

토론

식도 평근종은 흔한 양성 식도 종양으로, 보통 단독으로 발생하며 주로 중하부 식도에 발생합니다. 연하곤란, 통증, 체중 감소가 가장 흔한 임상 증상입니다.^6. 극히 드문 식도 평균근종은 >10cm까지 자라며, 거대 식도 평색근종(^{GEL)이라고} 불립니다^2,7. 대부분의 GEL 환자들은 삼킴곤랑과 가슴 답답함과 같은 증상을 경험합니다. 이 경우 환자는 연하곤란과 체중 감소를 동반했으며, 병변은 위내시경 영상에서 볼 수 있듯이 거의 전체 내강을 차지하는 식도 중앙에 위치했습니다. 식도 평근종의 평가 방법에는 위내시경, 내시경 초음파, 그리고 CT, PET-CT 등 방사선 검사가 포함됩니다. 정상 위에 점막이 있기 때문에, 확대 내시경이나 색내시경을 포함한 위내시경 검사는 효과가 제한적입니다. CT는 식도 병변을 평가하는 일반적인...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
1.5mm 일회용 점막 절개 칼	안레이, 항저우, 중국	EK-410D
투명한 캡	일본 도쿄 톱 코퍼레이션	탄성 터치 F-030
내시경 영상 처리 장치	올림푸스 (일본)	CV-290
고주파 전기체	에르베, Tü 빙겐, 독일	VIO 200 D
고주파 정혈 겸자	올림푸스 (일본)	FD-410LR
금속 클립	AGS, 항저우, 중국	16mm, AG-51044-1950-135-16
일회용 인젝터	MICRO-TECH(난징)	IN02-25423230
스네어 마스터	MT, 난징, 중국	MTN-PFS-A-28/23
표준 위내경	올림포스	GIF-260J