강박장애 치료를 위한 증상 유발 및 반복 경두개 자기 자극 프로토콜

요약

이 글은 FDA가 승인한 프로토콜의 매개변수를 따르는 강박장애(OCD)에서 개별화된 증상 유발을 포함한 반복 경두개신경 자기 자극(rTMS)의 임상 프로토콜을 제시합니다.

초록

강박장애(OCD)는 만성적이고 쇠약하게 만드는 신경정신과적 장애로, 시간이 많이 걸리고 심각한 기능 장애를 초래하는 강박 및 강박 행위가 존재하는 것이 특징입니다. 약물치료와 인지행동치료는 표준 1차 치료법이지만, 만족스러운 증상 완화를 제공하지 못하는 경우가 많아 치료 내성이 임상적으로 큰 도전 과제가 됩니다. 지난 10년간 경두개암 자기 자극술(TMS)은 인간의 국소 피질 신경조절을 가능하게 하는 비침습적 뇌 자극 기법으로, 강박장애(OCD) 치료법으로 유망한 것으로 부상했습니다. 2018년 미국 식품의약국(FDA)은 전배대상피질과 배전두엽 피질(ACC/dmPFC)을 표적으로 하는 절차를 기반으로 TMS를 OCD 성인에 대한 보조 치료로 승인했으며, 각 세션 시작 시 증상 유발을 포함하고 있습니다. 여기서는 FDA 승인 프로토콜을 준수하는 단계별 TMS 프로토콜이 상세히 설명되어 있는데, 이는 6주간 30회 반복 TMS 세션과 다리 운동 역치의 100%에서 ACC/dmPFC보다 고주파(20Hz) 자극을 받는 급성 주기입니다. 치료는 2회 연속 50회 연속, 기차 간 20초 간격으로 총 2000회 펄스를 세션당 진행하는 방식으로 이루어집니다. 또한, 각 세션은 중등도 강박적 고통을 유발하는 개별화된 증상 유발 과제로 시작하므로, 포르투갈 리스본의 샹팔리모 임상 센터에서 개발한 이 절차에 대한 구조화된 설명이 제공됩니다. 이 글은 환자 준비, 코일 타겟팅, 자극 설정, 증상 유발에 관한 지침을 제공하며, 임상의와 연구자가 OCD에 이 신경조절 접근법을 적용할 수 있는 명확한 틀을 제공합니다.

서론

강박장애(OCD)는 반복적이고 침입적인 생각이나 충동(강박)이 존재하고/또는 고통을 완화하기 위해 반복적인 행동이나 정신적 행위(강박)가 나타나며, 종종 심각한 회피 행동으로 복잡해지는 만성 신경정신 질환^입니다. 이 질환은 평생 동안 인구의 약 1.3%에 영향을 미치며, 일반적으로 어린 시절 또는 청년기에 발병하고 병과가 오르락내리른다 하는 경과를 보인다 ^2,3. OCD의 1차 치료는 고용량 세로토닌 재흡수 억제제(SRI) 및/또는 노출 및 반응 예방을 포함한 인지행동치료(CBT-ERP^)로 구성됩니다. 그러나 1차 치료는 약 50%의 환자에서 충분한 반응을 보이지 않으며, 치료에도 불구하고 지속적인 증상을 경험하는 환자가^상당수 ^{있습니다.}

경두개암 자기 자극(TMS)은 지난 10년간 OCD에 효과적인 비침습적 신경조절 기법으로 등장했습니다. TMS는 집중되고 시간에 따라 변하는 자기장을 이용해 목표 뇌 영역에 전류를 유도함으로써 신경 회로 내 피질 흥분성과 활동을 조절합니다⁷. 마취가 필요 없으며, 일반적으로 안전하고 잘 내약하며, 전신 부작용이 크지 않습니다⁸. 처음에는 치료 저항성 주요 우울장애 에피소드 치료에 대해 승인되었으나, 이후 추가 규제 승인을 받아 다양한 신경정신과 질환(^9,10,11)에서 널리 사용되고 있습니다. 2018년, 미국 식품의약국(FDA)은 100명의 환자를 대상으로 한 다기관 무작위 대조 임상시험을 통해 성인 OCD에 대한 반복 TMS(rTMS) 프로토콜을 승인했으며, 이 시험에서 능동적 자극에 배정된 환자들은 가짜 자극¹²명과 비교해 증상이 유의미하게 개선되었습니다.

FDA 승인을 받은 강박장애 rTMS 프로토콜은 배전두엽 전두엽 피질(dmPFC)과 전대상피질(ACC)을 표적으로 하며, 이 영역들은 강박장애 신경생물학에서 일관되게 관여하는 피질 영역^입니다. 이 반복적인 TMS 프로토콜은 하루 30회 세션(평일에는 최대 6주)의 고주파 자극(20 Hz)을 사용하며, 더 깊은 피질 구조에 도달할 수 있는 코일을 통해 전달합니다(이 기법은 딥 TMS, dTMS라고도 불림). 현재 OCD 검사로 승인된 코일이 세 가지, 임상 시험에서 사용된 H-코일 1개, 그리고 더블 콘 코일^{13, 14}, ¹⁵가 두 개입니다. OCD 치료에 대한 TMS 클리어링을 위해 사용된 원래 임상시험에서 사용된 프로토콜의 핵심 요소는 자극 시작 직전에 증상 유발을 도입한 것입니다¹². 이 절차는 증상 관련 신경 회로를 일시적으로 활성화하여 상태 의존적 가소성 메커니즘을 통해 TMS의 효능을 향상시키는 접근법으로 제안되었습니다¹⁶. 중요하게도, 증상 유발 시 더 높은 수준의 고통은 가짜가 아닌 적극적인 프로토콜에서 치료 관련 개선과 연관되어 있습니다¹⁷. 유사한 주별 전략은 주요 우울장애, 금연 등 TMS에 대한 FDA 승인 적응증에도 도입되었으며, 알코올 사용 장애를 포함한 비허가 적용에서도 탐구되어 흥미로운 결과가 나타났습니다^{18, 19, 20, 21}. OCD에 대한 TMS 승인 이후, 추가 연구들은 실제 환경에서 치료의 임상적 유용성과 비용 효율성을 입증했습니다^{22, 23, 24}. 중요한 점은, 임상 연구 및 비허가 환경에서 동일한 적응증에 대해 대체 프로토콜이 점점 더 많이 도입^{되고 있지만,} dmPFC/ACC를 겨냥한 원래 프로토콜만이 규제 승인을 받은 유일한 프로토콜로 남아 있습니다.

따라서 TMS는 현재 성인 강박장애 환자에서 보조 치료로 승인되어 있으며, 표준 치료, 즉 향정신성 약물 및/또는 CBT-ERP²⁶과 병용할 수 있습니다. 실제로 TMS는 기존 치료법을 대체하는 것이 아니라, 기존 치료에도 증상이 지속되는 환자나 내약성 및 1차 치료 접근성이 제한된 환자에게 적합한 추가적인 치료 기법입니다. 임상적 채택이 증가함에도 불구하고, OCD에 대한 FDA 승인 TMS 프로토콜의 상세한 절차적 설명과 개별 증상 유발 방법 등은 문헌에서 제한적입니다. 이 문헌 격차를 줄이기 위해 TMS 증상 유발에 관한 전문 교육 가이드가^{이전에 출판}된 바 있습니다. 여기서는 현재 규제 승인과 일치하는 포괄적인 프로토콜을 제시하여 임상 환경에서 강박장애(OCD)에 대한 TMS 투여를 안내합니다. 실험적이거나 비라벨(off-label)인 다른 TMS 접근법과 비교할 때, 이 프로토콜의 주요 장점은 무작위 대조시험 증거를 바탕으로 FDA로부터 OCD에 대한 규제 승인을 받았다는 점입니다. 이 프로토콜은 임상의에게 표준화되고 재현 가능한 방법을 제공하여 효능과 안전성을 입증하여 더 넓은 임상 채택을 촉진하는 것을 목표로 합니다.

프로토콜

이 절에서는 FDA 승인을 받은 후, ACC/dmPFC를 통한 고주파 자극(20Hz)에 대한 승인을 받아 OCD 치료를 위한 rTMS를 전달하는 표준화된 프로토콜을 제시하며, 자극 직전 개별 증상 유발을 포함합니다. 이는 규제 요건²⁶에 따른 것입니다. 모든 절차는 기관, 국가, 국제적 인적 복지 지침을 준수하여 수행되었습니다.

1. 기초 의사 평가

1. TMS를 처방하기 전에 환자의 이전 치료 이력, 동반 질환 및 정신과적 상태, 개인적 선호도를 함께 평가합니다.
2. 처방 전에 TMS의 금기사항을 평가하세요.
   1. 자극 부위 근처에 강자성 또는 전자 임플란트(예: 인공와우, 두개내 전극)를 가진 환자는 ^{제외한다.}
   2. 간질, 최근 두부 외상, 불안정한 전신 질환, 임신 등 기타 잠재적 금기사항을 평가하며, 이는 제한된 안전성 데이터로 인해²⁸. 이러한 요소들을 고려할 때 개인의 위험-이익 평가와 임상적 판단이 필수적입니다.
3. TMS 안전성 프로필과 가능한 부작용에 대해 설명하라. 이는 Rossi 등(Clin Neurophysiol, 2021^)이 발표한 업데이트된 국제 가이드라인에서 자세히 논의되어 있다.
   1. TMS는 대체로 잘 견뎌진다고 설명하세요.
   2. 일반적인 부작용은 경미하며 보통 자연스럽게 사라지며, 두피 통증, 가벼운 두통, 일시적인 어지러움, 짧은 불안감 등이 포함된다고 설명하세요^{8, 29, 30}.
   3. 심각한 TMS 관련 부작용은 매우 드물지만 가능성 있는 경우, 예를 들어 전신 경련이나 치료 초기 경조증 같은 경우를 다루세요.
      참고: 경련 촉진제(예: 클로미프라민)를 복용하는 환자는 주의가 필요하며, 확립된 안전 권고사항에 주의를 기울여야 합니다²⁸. 기분 장애에 대한 TMS에서는 치료용 발생성 경조증이 보고되었으나, OCD에는 없습니다. 그럼에도 불구하고, 특히 양극성 장애가 동반되는 환자들에게는 임상적으로 계속 주의 깊게 다뤄져야^합니다.
4. 사전 동의를 받고, 사유, 절차(증상 유발 포함), 이점 및 위험을 설명하며, 투명성과 환자 자율성을 강조합니다 ^8,29.
   1. 비라벨 변형 사용을 명확히 소통하고 정당화하세요.
   2. 질문을 적극적으로 장려하고 우려 사항을 철저히 해결하세요.

2. 기초 심리 진단

참고: 기초 심리학 진료는 의뢰 후에 예약됩니다. 이 세션은 OCD 심각도를 평가하고, 증상 프로필을 특징짓으며, TMS 세션에서 사용할 증상 유발 계층을 정의하는 것을 목적으로 합니다. 세션은 보통 90분에서 120분 사이 지속됩니다. 대부분의 절차는 환자와의 세션 중에 이루어지지만, 내부 및 외부 유발 항목 목록(섹션 2.2.5)은 심리학자가 치료 팀 브리핑을 준비하는 동안 비동기적으로 수행하는 경우가 많습니다. 요약을 쉽게 하기 위해 모든 단계는 여기에 설명되어 있으며, 평가를 수행하는 심리학자를 위한 것입니다.

1. 자기소개를 하고, TMS를 처방받은 의료 진료 이후에도 남아 있을 수 있는 rTMS에 관한 질문에 답변해 주세요. 증상 유발의 근거와 절차를 설명하며, 다음 핵심 사항들을 포함합니다:
   1. 증상 유발은 rTMS 이전에 강박 증상을 의도적으로 활성화하여 치료의 효과를 높이는 것을 포함합니다.
   2. 목표는 최대 고통보다는 중간 정도의 불안(0-10 시각 아날로그 척도에서 4-7 등급)을 유발하는 것입니다. 환자들은 정직한 평가를 제공하고, 증상이 충분히 유발되지 않거나 불안이 견딜 수 없을 정도로 심해질 경우 임상의에게 알리는 것이 필수적입니다.
   3. 환자는 세션이 끝날 때까지 강박 행동이나 불안 완화 행동을 자제해야 하며, 이는 TMS 세션 내내 불안/고통 수준을 최대한 유지할 수 있도록 해야 합니다.
   4. 도전적이긴 하지만, 도발로 인한 불편함은 일시적이며 결과를 개선하기 위한 것입니다.
   5. 증상 유발 항목은 가장 불안한 것부터 가장 강한 것까지 배열되어 있습니다. 증상 계층 구조는 환자와 협력하여 정의되며, 각 치료 세션 시작 시 TMS 기술자가 적용할 유발 항목 목록을 설계하는 데 사용됩니다.
   6. 심리학자는 TMS 기술자에게 사례를 설명하고, 치료 과정 내내 연락을 유지하여 연속성과 조정을 보장합니다.
2. 증상 유발 설계: Tendler 등이 개발한 체계적 방법론을 반영한 5단계 과정을 따라 증상 유발 설계를 개발한다(Frontiers in Psychiatry, 2019)¹⁶.
   1. Y-BOCS-II 증상 체크리스트: Yale-Brown 강박 척도 2판(Y-BOCS-II) 증상 체크리스트를 적용하여 활동적 강박 및 강박 행동을 식별합니다³¹. 주요 증상을 이해하기 위해 세부사항과 예시를 요청하세요.
   2. 주요 증상 목록: 주요 증상(집착, 강박, 회피 행동)의 초안 목록을 만드세요.
      1. 환자에게 VAS를 사용해 각 증상을 평가하고 각 목표 증상 옆에 점수를 기록해 달라고 요청하세요.
      2. 평점이 일관성이 없으면 협력하여 조정하세요.
   3. Y-BOCS-II 심각도 척도: 지난 일주일간의 증상 목록과 진료 중 수집된 기타 환자 기능 관련 정보를 바탕으로 임상 평가 Y-BOCS-II 심각도 척도를 완성하세요.³¹. 이는 TMS 사이클 이후 비교를 위한 기준 지표를 제공합니다.
   4. 증상 계층 구조 만들기: 환자와 협력하여 주요 증상 목록을 사용해 증상 계층 구조를 구축하고, 가장 두드러진 표적 증상을 선택하여 중간 정도의 고통을 유발하는 자극을 만듭니다.
   5. 내부 및 외부 도발 항목 목록: 계층 구조에 따라 내부 및 외부 도발 자극의 맞춤형 목록을 만드세요.
      1. 집착적 생각, 의심, 불확실성을 유발하기 위한 구조화된 언어적 자극을 내면의 자극을 제공하세요. 이들은 보통 침입적 인지, 정신적 이미지, 또는 충동과 관련이 있습니다.
         참고: 예시 프롬프트에는 "확인하셨나요..." 오늘 아침에?"; 마지막으로 확인한 게 언제였나요...?" 혹시 잊은 건가...?"; 그걸 생각하는 게 얼마나 불편한가...?"; 정말...?" ; 혹시...?" 어떻게 확신할 수 있지...?" ¹⁶살.
      2. 환자에게 강박적 불안을 유발하는 자극이나 과제를 신체적으로 제시하는 외부 자극을 제공하세요.
         참고: 예를 들어, 환자에게 불안을 유발하는 이미지나 종이에 적힌 단어를 보여주는 것; 쓰레기통이나 공공 문손잡이 같은 '오염된' 물체를 만지라고 요청하는 것; 모호한 물체를 근처에 두어 그것이 닿는지 불확실성을 만드는 것; 환자에게 목록, 이메일, 문자 메시지를 시작하게 한 후 완료 전에 중단; 환자에게 강박을 시작하게 한 뒤, 끝내기 전에 멈추게 하는 식이었다. 자극을 제시한 후, 임상가는 환자의 주요 강박 생각과 관련된 의심이나 위험 인식을 증가시켜 불안을 유발하는 질문을 합니다(예: "이게 얼마나 신경 쓰이나요?", "혹시..." 또는 "불확실성이 있을 수 있나요...")¹⁶.
3. 마무리 발언: 평가가 각 TMS 세션 시작 시 증상 고통을 유발하기 위해 사용되는 내부 및 외부 자극 목록을 준비하는 데 사용될 것임을 다시 한 번 강조하세요. 급성 TMS 주기를 마친 후 치료 후 평가가 이루어질 것임을 알립니다.

3. 사전 치료 팀 브리핑

참고: 심리학자는 치료 주기 동안 치료를 제공할 TMS 기술자들과 전용 사례 브리핑을 진행합니다. 이 회의는 팀이 환자의 임상 병력을 충분히 파악하고 효과적이고 안전하게 증상 유발 조치를 수행할 수 있도록 보장합니다.

1. 환자의 임상 병력을 간결하게 요약하며, 특히 강박 증상의 성격과 심각도에 중점을 두세요.
2. 개별 증상 유발 목록을 검토하며, 사용할 구체적인 내부 및 외부 자극, 특히 효과적인 항목에 대한 주석, 과도한 고통 가능성으로 인해 피해야 할 자극을 포함합니다.
3. 임상 노트나 문맥에 따른 팁을 제공하여 자극 전달을 원활하게 돕습니다(예: 선호하는 표현, 환자 민감성, 친밀감 형성 전략).
4. 강박장애 치료를 위해 TMS를 제공하는 모든 기술자가 증상 유발의 원리와 근거, OCD 환자에 맞춘 임상 의사소통 기법, 불안 조절을 위한 기본 전략, 그리고 긴장 완화에 대한 사전 교육을 받았는지 확인하세요. 자세한 내용은 Maia 외 (Frontiers in Psychiatry, 2022)²⁷ 을 참고하시기 바랍니다.
5. 첫 치료 세션 전에 기술자가 증상 유발 목록을 꼼꼼히 검토하여 재료를 익히고, 이를 통해 원활하게 유발 시술을 수행할 수 있도록 하세요. 증상 유발 과정을 거치는 동안, 목표는 엄격한 스크립트 대신 자연스럽고 대화체 언어를 사용할 수 있게 하여 환자의 참여와 순응도를 촉진하는 것입니다¹⁶.

4. 초기 TMS 세션

1. 체크인
   참고: 도착 시 환자는 행정 카운터에 체크인하며, 직원이 환자의 신원을 확인하고 입원 서류(TMS 처방전, 서명된 동의서, 완료된 안전 검사 포함)를 검토합니다. 그 후 환자는 TMS 기술자에게 소개되어 세션을 진행합니다.
   1. 환자에게 사회인구통계학 및 심리측정 데이터를 수집할 수 있는 평가 자료가 담긴 클립보드를 제공하고, 세션 시작 전에 작성해야 합니다. 이들은 다음과 같습니다:
      1. 사회인구통계학 설문지: 나이, 성별, 학력, 직업, 손잡이, 치료 등퇴 교통수단, 생활습관 등 다양한 상황 관련 변수를 수집하는 자가 보고 양식입니다.
      2. 강박 목록 개정(OCI-R): 6개 증상 차원에서 강박 증상의 심각도를 평가하는 18문항 자기보고 설문^{지입니다.}
      3. 벡 우울증 목록 - II (BDI-II): 우울 증상의 심각도를 평가하는 20문항 자기보고 설문지³³.
         참고: 각 센터의 임상 필요나 연구에 따라 강박 또는 우울 증상의 추가 측정, 또는 다른 증상 영역을 평가하는 도구 등 자기보고 도구가 포함될 수 있습니다.
2. 소개 및 방향
   1. 환자를 치료실로 안내하세요.
   2. 치료 근거, 자극 시 예상되는 감각, 그리고 가능한 부작용에 대해 세션 시작 전에 명확한 설명을 제공하여 환자의 편안함과 몰입도를 높이세요²⁸.
   3. 환자 팔뚝에 단일 저강도 펄스(예: 30-40% MSO)를 사용해 두드리는 감각을 시연하여 환자가 경험을 예측할 수 있도록 돕습니다.
3. 초기 절차
   참고: 2020년에 OCD 치료를 위해 승인된 이중 원뿔 코일을 사용한 TMS에 적합한 다음 단계는 다음과 같습니다¹⁴. H-코일을 사용하는 시스템은 별도의 프로토콜을 따를 수 있습니다³⁴.
   1. 환자의 눈썹과 양쪽 귀 나선의 꼭대기에 맞춰 라이크라 캡을 착용하여, 이후 세션에서 캡 착용의 기준점을 일관되게 하세요. 이 캡은 세션 전반에 걸쳐 필요한 스칼프의 관심 영역을 표시하는 데 사용됩니다.
   2. 자극 소리로 인한 불편함을 줄이기 위해 귀마개를 제공하세요.
      참고: TMS 기술자는^{절차 35} 중에도 귀마개를 사용할 것을 권장합니다.
   3. 다리 모터 핫스팟(MH)을 결정합니다. 이 단계의 목표는 경골근의 반응(즉, 수축)을 유발하는 1차 운동 피질 영역을 찾는 것입니다.
      1. 환자를 다리를 꼬지 않고 맨발로 편안하게 앉히고, 양발은 쿠션이 있는 다리 지지대 위에 올리거나 자유롭게 늘어뜨립니다. 하체 움직임을 명확히 관찰하려면 정강이와 발이 완전히 드러나야 합니다.
      2. 줄자를 사용해 코 다리의 비(비)에서 두개골 뒤쪽의 돌출된 부위인 이니온(inion)까지의 거리를 측정하여 중간 시상선을 따라 따라가세요.
      3. 외이관 앞에 위치한 왼쪽과 오른쪽 귀 돌기(tragus) 사이의 거리를 측정하여 기공 간 선을 식별합니다. 이 두 선의 교차점이 기준점 역할을 하는 두개골 꼭짓점(Cz)을 정의합니다.
      4. 코일을 Cz의 정중앙선을 따라 바로 뒤쪽(약 0.5-2cm) 위치시키고, 손잡이는 시상면에 수직으로 뒤쪽으로 향합니다.
      5. 자극기 설정을 싱글 펄스 모드로 변경하세요.
      6. 초기 자극 펄스를 낮은 강도(예: 20-30% MSO)로 제공하여 환자가 두드림 감각에 익숙해지고 내약성을 평가하도록 합니다.
      7. 강도를 50% MSO로 설정하고, 자극 간 간격이 최소 3초인 단일 펄스를 전달합니다.
      8. 운동 반응이 관찰될 때까지 5% MSO 단계로 강도를 점진적으로 증가시킵니다.
         참고: 자극은 발이나 발가락의 명확하고 눈에 띄는 배굴 현상이 관찰되어 경골근 전부 근육이 활성화되었음을 나타내는 경우 성공으로 간주됩니다. Cz에서 하체 운동 영역이 양측적으로 가까워 있어, 양쪽 하지에서 운동 반응이 나타나도 MH 판정에 적합합니다.
      9. 운동 반응이 감지되면, 같은 위치에 또 다른 펄스를 보내 발 배굴이 보이는지 확인합니다.
      10. 확인되면 가장 강하고 일관된 수축이 발생하는 위치를 찾기 위해 인근 위치를 탐색하세요. 이를 다리 모터 핫스팟으로 정의합니다.
   4. 다리 휴식 운동 임계값(rMT) 결정
      1. 코일의 앞쪽 가장자리를 환자 캡에 표시하고, 4.3.3단계에서 정한 위치에 코일을 안정적으로 유지하세요. 이 표시는 세션 전반에 걸쳐 일관된 배치를 보장합니다.
      2. 자극 강도를 작은 단계(예: 각 단계마다 1-2% MSO)로 점진적으로 줄여가며, 5회 연속 단일 펄스 중 최소 3회 동안 근육 수축이 눈에 띄는 가장 낮은 강도를 파악하세요. 이 값을 환자 파일에 다리 rMT로 기록하세요.
   5. 처리 부위 결정(TS)
      1. 치료 부위(TS)를 위치시키는데, 이는 시상선 중앙선을 따라 MH보다 4cm 앞에 위치한 지점으로, 해부학적으로 ACC/dmPFC^{36, 37, 38}에 해당합니다.
      2. 유연한 자나 줄자를 사용해 표시된 MH 코일 위치에서 이 거리를 측정하고 환자의 모자에 TS를 명확히 표시하세요. 이 마크는 이후 치료 세션의 코일 배치 기준점이 될 것입니다.
4. 증상 유발
   1. 코일을 위치시키고 치료를 제공하기 전에 증상 유발 절차를 시작하세요.
   2. 환자의 하루에 관한 일반적인 질문부터 시작하여 친밀감을 형성하고 문맥적 단서를 수집하여 도발을 안내하는 데 유용합니다.
   3. 심리학자가 작성한 개별 목록을 대본으로 읽어주는 것이 아니라 대화 가이드로 따르세요. 자극을 시작하기 전에 적당한 수준의 강박적 불안을 유발하세요.
   4. 목록에 있는 도발 항목을 유연한 지침으로 활용하여, 덜 불안을 유발하는 것으로 인식되는 항목부터 시작해 점차 더 고통스러운 항목으로 점차 진행하세요.
   5. 각 도발이 전달될 때마다 환자에게 현재 불안 수준을 VAS 0-10 척도(0: 불안 없음; 10: 최대 불안 가능 상태)로 보고하도록 요청합니다.
   6. 반복적인 도발(또는 같은 도발에 여러 번 접근했음에도 불안이 최소 4 이상)으로 이어지지 않으면 위계를 따라 이동하세요.
      참고: 내부 자극과 외부 자극은 전체 불안 경로가 상승하는 한 서로 교환하여 사용할 수 있습니다. 경우에 따라 목표 불안 범위에 도달하기 위해 내적 요소와 외부 요소(예: 사고 기반 및 대상 기반 트리거)를 결합하는 것이 필요합니다.
   7. 도발 사이의 유연한 전환을 보장하며, 이상적으로는 자연스러운 대화 속에 자연스럽게 녹아들게 하세요.
   8. 환자가 과도한 불안(자기보고한 불안 수준 8 이상)을 경험할 경우, 강박적 행동을 허용하지 않고 상황을 완화하는 기법을 사용하세요^16,27. 필요하다면 주제를 바꾸거나 잠시 방을 나가는 등 지지적인 방향 전환 전략을 사용하세요.
   9. 주관적 불안의 원하는 수준(4에서 7 사이)에 도달하면 코일 삽입을 진행하고 TMS 세션을 시작할 준비를 하세요.
   10. 원하는 고통 수준을 유발한 계층 구조 중 항목을 기록하세요.
   11. 환자에게 자극 프로토콜 내내 이 물건에 대해 계속 생각하도록 요청하세요.
5. 시작 준비
   1. 자극기에서 치료 프로토콜을 설정하세요: 다리 운동 임계치의 100%에 고주파 자극(20Hz)을 사용하고, 50번의 기운(2초 켜짐, 20초 끄짐)을 세션당 총 2000번의 펄스로 약 18분 동안 진행합니다.
   2. 각 치료를 시작하기 전에 치료 프로토콜을 선택하세요.
   3. 코일 방향이 이전에 표시된 정렬과 일치하는지 확인하세요. TMS 시스템의 기계식 팔을 사용하거나 기술자가 수동으로 위치를 잡아주는 방식으로 코일을 고정하세요.
   4. 세션을 시작하기 전에 환자가 편안하고 귀마개가 제대로 설치되었는지 확인하세요.
   5. 기술자와 방 내 다른 사람들에게도 청력 보호구가 설치되어 있는지 확인하세요.
   6. 환자에게 세션이 곧 시작된다고 알립니다.
   7. TMS에 익숙하지 않거나 자극에 민감한 환자에게는 초기 치료 세션의 불편함을 줄이기 위해 램프를 사용하세요.
      참고: 램프는 운동 임계값의 낮은 비율에서 자극을 시작하고, 세션 중이나 이후 TMS 세션 동안 자극 강도를 점진적으로 증가시켜 목표 용량에 도달하는 것을 의미합니다.
6. 치료 중
   1. 코일이 정확히 TS 위에 배치되었는지 육안으로 확인하세요.
   2. 자극기에서 치료 프로토콜을 시작하세요.
   3. 수술 전반에 걸쳐 정확한 코일 배치를 반드시 확인하세요.
   4. 환자가 불편함을 호소하면 안심시키고, 자세나 강도를 필요에 따라 약간 조정하며, 환자가 편안함을 유지하도록 하세요. 세션은 환자의 요청에 따라 언제든지 일시정지하거나 중단할 수 있습니다.
   5. 환자에게 자극 요인에 대해 계속 생각하도록 상기시켜 주어 충분한 강박적 고통을 유지하도록 하세요.
7. 치료 후 절차
   1. 자극이 끝난 후에는 조심스럽게 코일을 제거한 뒤, 그 다음에 뚜껑을 제거한 후 환자에게 귀마개를 빼라고 지시하세요.
   2. 환자에게 천천히 일어서서 어지러움이나 균형 불균형의 징후를 관찰하도록 지시하세요.
   3. 보고된 불편함이나 부작용을 평가하세요.
      참고: Guistiniani 등(Clin Neurophysiol, 2022^)이 제안한 것과 같은 구조화된 설문지를 TMS 관련 부작용을 평가할 때 고려해 주세요. 또한, 심하거나 지속적인 증상이 있을 경우 일반의약품 진통제나 의사 상담이 권장될 수 있습니다.

5. TMS 세션 후

참고: 이후 치료 세션은 첫 번째 세션과 동일한 절차를 따르며, 몇 가지 간소화된 조정이 있습니다.

1. 사전 점검: 초기 소개와 시연은 건너뛰세요. 각 세션 시작 시 환자에게 이전 세션에서 부작용이 있었는지 물어보세요.
2. rMT 재평가: 약물 변화를 주의 깊게 관찰하고 필요 시 rMT를 재평가하세요.
   참고: 특정 약물은 피질 흥분성을 변화시키고 운동 역치에 영향을 줄 수 있습니다. 이러한 이유로 중요한 약물 변화가 있을^{경우 치료를 계속}하기 전에 다리 rMT를 재평가하게 됩니다.
3. 핫스팟 확인: 이전에 표시된 영역이 정확한지 MH를 확인하세요. 조정이 필요하다면 First TMS 세션(4.3단계)에 설명된 절차를 따라 MH와 TS를 재결정하세요.
4. 증상 유발, 치료 및 치료 후 관리: 첫 번째 TMS 세션(4.4-4.7단계)에 명시된 절차를 따르세요.

6. 평가 TMS 세션

참고: 정신건강 및 rMT의 재평가는 각 센터가 채택한 프로토콜과 환자의 필요에 따라 일정 간격으로 정기적으로 수행됩니다. 일부 기관은 기저선에서만 전면 평가를 수행하고, 다른 기관은 매일 매개변수를 재평가하지만, 근거 기반 접근법은 급성 치료⁴⁰단계 전반에 걸쳐 정확한 표적 지정과 투여를 보장하기 위해 약 5회(즉, 주 단위)에 걸쳐 모든 운동 임계 및 위치 측정 절차를 반복할 것을 권장합니다. 다소 표준화된 접근법은 Carmi 등(Am J Psychiatry, 2019)에서 한 바와 같이 6, 11, 16, 21, 26, 30세션에서 이 평가를 매주 실시하는 ^{것입니다.}

1. 세션 전 자기보고 설문지: TMS 세션을 시작하기 전에, 환자에게 기초 검사 시 제공된 것과 동일한 자가 보고 설문지를 전달합니다.
2. 증상 유발 근거 검토: 앞서 설명한 절차 수행 외에도, 증상 유발의 근거를 다시 검토하세요.
3. TMS 프로토콜 중: 첫 번째 TMS 세션(4.3단계)에서 제시된 절차를 반복하며, MH, rMT, TS의 재평가를 포함합니다. 단, 30세션은 제외합니다.

7. 치료 후 심리 평가

참고: 급성 주기가 끝나면 환자는 최종 심리 평가를 받으며, 이상적으로는 다음 2주 이내에 진행됩니다. 이 세션은 평가의 일관성을 보장하기 위해 기초 심리 평가를 완료한 동일한 임상의가 이상적으로 진행합니다.

1. 증상 중증도 변화의 요인으로서 치료 반응을 평가하기 위해 Y-BOCS-II 재투여.
   참고: 현재 전문가 합의에 따르면 치료 반응은 기저선 대비 총 Y-BOCS-II 점수가 ≥ 35% 감소하는 것으로 정의하며, 부분 반응은 25-34% 감소, 관해는 치료 후 Y-BOCS-II 점수 ≤ 12⁴¹로 정의합니다. 그러나 이러한 임계값은 임상시험 전반에 걸쳐 일관되게 적용되지 않으며, 여전히 논쟁의 대상이 되고 있습니다. 최근 개별 환자 데이터 메타분석에 따르면 Y-BOCS가 30% 감소하면 치료 반응 정의에 더 높은 민감도와 특이성을 제공할 수 있으며, < 14의 임계치가 관해 상태⁴²를 더 정확하게 포착할 수 있습니다.

8. 치료 후 의사 평가

참고: 각 TMS 센터의 임상 자원과 업무 흐름에 따라 급성 치료 단계 동안 의사와의 진료 예약이 주기적으로 이루어질 수 있습니다. 이 방문들은 치료 진행 상황과 내약성을 모니터링하고, 부작용이나 환자 우려를 다루며, 불편함에 대한 잠재적 완화 전략을 논의하고, 임상적으로 필요 시 세션 빈도나 자극 매개변수를 조정하는 데 사용됩니다.

1. 보통 20^번째 rTMS 세션 이후에 치료 중 의료 평가를 예약하여 진행 상황을 평가하는 임상 점검 역할을 하세요.
2. 급성 프로토콜 전체 완료 후 치료 후 심리 평가가 완료된 후 최종 의료 상담을 예약하여 전반적인 치료 반응을 평가하고 다음 단계를 결정하세요.

결과

여기서 설명된 프로토콜은 Carmi 등(Am J Psychiatry, 2019)이 실시한 무작위 대조 시험을 기반으로 하며, 이 시험은 FDA로부터 강박장애 치료용 rTMS의 승인을 받았습니다. 이 연구는 여러 장소에서 수행되었으며 지역 기관 심사 위원회의 승인을 받았습니다.  모든 환자는 서면 동의서를 제출했습니다. 본 연구에서는 치료 저항성 OCD 성인 환자들에게 dmPFC/ACC 위에서 29회 고주파 rTMS(20 Hz) 세션을 받았으며, 개별화된 증상 유발¹²번 전에 시행하였습니다. 결과는 활성 치료군 참가자의 38.1%가 완전 반응(Y-BOCS 점수 30% 감소≥ 정의)을 달성한 반면, 가짜 그룹은 11.8%였다(p = 0.003)⁴³. 이러한 효과를 시각화하기 위해 Carmi 등(¹² )의 도표를 재현하는데, 이는 치료 6주차 반응률을 요약한 것입니다.

그림 1: 활성 및 가짜 TMS 치료 그룹에서 6주차 Y-BOCS 점수에 따른 완전 및 부분 반응자의 비율. 완전 반응 기준은 Y-BOCS 점수 ≥ 30% 감소, 부분 반응 ≥ 20% 감소였습니다. **p < 0.01. Y-BOCS: 예일-브라운 강박 척도. Carmi 외, Carmi 외, American Journal of Psychiatry, 제176권, 제11호, "강박장애에 대한 심부 경두개골 자기 자극의 효능과 안전성: 전향적 다기관 무작위 이중맹검 위약 대조시험"에서 허가를 받아 재게재함(저작©권 2019)¹². 미국 정신의학회. 판권 소유. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

최근에는 FDA 승인 기준을 적용한 여러 무작위 시험 결과를 종합한 메타분석이 이 접근법의 임상적 이점을 확인했습니다. 4개의 임상시험에서 치료 저항성 OCD 환자 252명을 통합한 샘플에서, 활성 rTMS는 반응률 측면에서 가짜 자극보다 현저히 우수하여 독립 코호트들 간에 프로토콜의 효능을 통합했습니다⁴⁴.

토론

이 프로토콜은 OCD에 대한 rTMS를 표준화되고 복제 가능한 방식으로 제공하며, 현재 규제 승인과 모범 사례 권고에 부합하는 절차를 포함합니다. 포괄적인 단계별 가이드를 통해 OCD에 대한 TMS의 임상적 적용에서 중요한 절차적 격차를 다룹니다.

먼저, 팀 구성, 인프라, 비상 대비에 대해 논의하는 것이 중요합니다. OCD에 대한 TMS의 성공적인 제공은 다학제적이고 협력적인 팀에 달려 있습니다. 핵심 인력에는 임상 감독을 담당하는 면허가 있는 정신과 의사, 증상 유발 및 노출 기반 중재 경험이 있는 심리학자, 그리고 자극 전달의 기술적 및 대인 관계 측면 모두에 대해 훈련받은 TMS 기술자가 포함되어야 합니다. TMS 기술자는 장치 작동, 안전 모니터링, 비상 프로토콜, 기본^{생명 유지 장치에} 관한 체계적인 교육을 받아야 합니다. OCD 특화 프로토콜의 경우, 중간 정도의 고통을 유발하는 방법, 참여 유지, 환자 반응 민^{감하게 관리하는} 방법 등 증상 유발에 대한 추가 교육이 필수적입니다. 심리학자가 교육과 감독에 기여할 수는 있지만, 매 세션마다 증상 유발에 체계적으로 참여하는 것은 대부분의 임상 환경에서 거의 실현 가능하지 않으며, 효능과 규제 승인을 확립한 중요한 임상시험에도 포함되지 않았습니다¹². 대신, 증상 유발 절차의 일관되고 재현 가능한 전달을 가능하게 하는 기술자 교육 방법이 개발되었습니다²⁷. 이 접근법은 표준화된 구현의 필요성과 치료 확장성의 실질적 요구를 균형 있게 조화시켜 접근성을 향상시킵니다. 또한, 임상 또는 연구 환경에서 연수생이나 관찰자가 참여하는 TMS가 제공될 경우, 이와 관련하여 환자의 동의를 사전에 받아야 합니다. 일관된 치료 품질을 보장하기 위해 정기적인 감독 및 순응 감사가 권장됩니다.

TMS 치료는 승인되었거나 승인된^{자극 장치를 사용하여} 적절한 장비를 갖춘 임상 환경에서 제공되어야 합니다. 필수 인프라에는 편안한 환자 자세를 위한 전용 치료실이 있으며, 보통 리클라이닝 의자나 침대가 포함됩니다. TMS 장치가^과열되지 않도록 방 온도를 적절한 상태로 유지해야 합니다. TMS를 제공하는 기관은 실신이나 발작과 같은 급성 및 잠재적 심각한 부작용을 관리할 프로토콜도 마련되어야 합니다. 이 프로토콜들은 Rossi 등(Clin Neurophysiol, 2009^)의 구체적인 권고사항을 따라야 합니다. 표준 외래 치료에 포괄적인 소생 장비가 필수는 아니지만, 시설은 기도 관리와 외부 응급 의료 서비스와 연락하는 효율적인 절차를 위한 기본 의료 도구를 유지해야 합니다^.

구현의 중요한 측면 중 하나는 프로토콜 실행 중 문제 해결입니다. 일반적인 도전 과제로는 다리 운동 핫스팟을 신뢰성 있게 식별하고 휴식 운동 임계값을 결정하는 데 어려움이 있으며, 이는 다른^{부분에서 자세히} 논의됩니다. 코일 안정성도 문제될 수 있는데, 각도나 위치의 작은 편차가 조준 정확도를 떨어뜨립니다. 기계 팔의 사용과 두피 표시의 반복적인 검증이 필수적입니다. 증상 유발 시, 불충분한 고통 유도는 특히 증상 공개를 최소화하거나 자극에 빠르게 익숙해진 환자에게 장애물이 될 수 있습니다. 이는 도발 계층 구조를 확장하고, 내외부 트리거를 결합하며^{, 치료 기간} 동안 심리학자-기술자와의 긴밀한 소통을 유지하는 방식으로 해결할 수 있습니다. 과도한 불안이나 강박 행동으로 악화되는 경우도 발생할 수 있습니다. 이러한 상황에서는 기술자들이 대화를 돌리거나, 잠시 멈추거나, 덜 고통스러운 자극으로 전환하는 등 강박 행동의 강화를 막으면서도 상황을 진정시키는 것이^{필요합니다.} 마지막으로, 두피 통증이나 두통 같은 자극으로 인한 환자의 불편함은 보통 경진 시술, 약간의 코일 조정, 또는 일반의약품 진통제 사용으로 완화할 수 있습니다. 이러한 도전 과제를 미리 예측하는 것은 프로토콜의 정확성을 보장하고 환자의 내약성을 높이는 데 매우 중요합니다.

OCD에 대한 TMS에 증상 유발 기능을 통합하는 것은 정의적인 특징이며, 여기서 자세히 다룹니다. TMS에서 OCD에 대한 효과를 구체적으로 평가한 무작위 대조 시험은 부족하지만, Bello 등(JAMA Psychiatry, 2025^)의 최근 메타분석에 따르면, 증상 유발의 추가 이점은 자극 없는 활성 TMS와 비교했을 때 통계적으로 유의미하지 않았으나, 효과 크기는 가짜 자극에 비해 수치적으로 더 강했음을 시사하여 자극이 TMS의 임상적 효과를 증강할 수 있음을 시사합니다⁴⁹. 또한, 관련 신경정신과적 질환에서 얻은 간접적 증거도 이 치료의 임상적 관련성을 뒷받침합니다^18,19. 유발 강박 증상은 특히 우반구에서 피질-선조체-시상-피질 회로를 활성화하는 것으로 여겨집니다^50,51. 자극 직전에 이 회로들을 활성화하면 TMS에 의해 유도된 가소성의 특이성을 높여 증상 관련 신경 집단을 우선적으로 조절할 수 있습니다. 최근 연구에 따르면, 증상 유발 시 기능적 자기공명영상(MRI)을 통해 측정된 치료 전 오른쪽 편도체 활성화가 더 높을수록 rTMS와 노출 및 반응 예방의 결합 치료 반응이 더 좋다고 예측되어 상태 의존적 신경조절 모델을 뒷받침합니다⁵². 종합해 보면, 증상 유발이 rTMS 효과를 증강할 수 있음을 보여주지만, 현재 증거는 자극 없이 투여된 rTMS보다 명확한 우월성을 입증하지 못합니다.

치료 후 의료 평가는 치료 반응을 확립하고 다음 단계를 정의하는 데 매우 중요합니다. 비반응자로 분류된 환자의 경우, 치료 계획은 약물치료의 최적화 또는 증폭, 구조화된 CBT-ERP 의뢰, 또는 치료 불능 환자의 경우 심부 뇌 자극과 같은 침습적 신경조절 접근법 고려 등 대체 또는 보조 전략으로 전환되어야 합니다^. 강박장애에 대한 TMS는 보조 치료로 승인되었기 때문에, 다른 이용 가능한 치료법과의 최적의 조합은 다학제적 틀 내에서 개별 사례별로 평가되어야 합니다. 반대로 반응자로 분류된 환자에게는 임상적 이점을 어떻게 가장 잘 유지할 수 있을지 문제가 됩니다. OCD에서 유지 치료에 관한 증거는 드물다. 현재까지 내구성을 체계적으로 조사한 연구는 단 하나뿐입니다: Carmi 등(Am J Psychiatry, 2019)의 중추적 임상시험에 대한 2차 분석에서, 종단 추적 응답자의 86.7%가 최소 1년간 혜택을 유지했습니다⁵³. 이는 상당한 내구성을 시사하지만, 통제된 데이터가 없어 지속, 유지 또는 재치료 일정에 대한 최적의 접근법을 명확히 정의할 수 없습니다.

여기서 설명하는 프로토콜은 FDA 승인 기준을 따르지만, 자극 장비 선택은 다양할 수 있습니다. H-코일은 심부 경두개암 자기 자극을 위해 설계되어 넓고 확산된 장을 제공하여 더 깊은 피질 및 피질 하 구조를 침투합니다. 반면, 이중 원뿔 코일은 중앙선을 따라 더 초점 중심의 기하학적 구조와 더 높은 강도를 유도할 수 있습니다. 이 코일들을 비교한 계산 모델과 전기장 측정은 두 코일 모두 OCD의 피질 표적(dmPFC/ACC)을 자극할 수 있음을 시사하지만, 전자장 분포는 깊이, 강도, 공간적 특^{이성 면}에서 차이가 있다. 이러한 신체적 차이는 임상 반응 프로필, 내약성, 개별화된 표적 지정의 능력에 영향을 미칠 수 있습니다. 그러나 코일 간 직접적인 비교 시험은 수행되지 않았으며, 코일 특이적 특성이 치료 결과에 미치는 영향을 확인하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

현재 진행 중인 연구는 대체 피질 표적을 탐색하고 있습니다. 최근 네트워크 메타분석에 따르면, 배측 전전두엽 피질과 보조 운동 영역의 rTMS가 효능 면에서 가장 높은 편에 속한다고 보고되었습니다:²⁵. 표본 크기가 적어 일반화는 제한적이지만, 이 영역들은 TMS의 유망한 표적이 될 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, dTMS를 통해 표적한 dmPFC/ACC만이 규제 승인을 받은 유일한 부위이며 이 프로토콜의 초점임을 강조하는 것이 중요합니다. 더불어, 이 프로토콜은 두피 기반 타겟팅 측정 방식을 설명하지만, 개별 신경영상 데이터를 기반으로 한 시스템은 해부학적 정밀도를 향상시키기 위해 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 영상 유도 조준은 정확도를 높이고 코일 위치 변동을 줄일 잠재력이 있으나, 비용, 인프라, 훈련 요구로 인해 광범위한 적용은 제한^{적입니다.} 용량 조절과 관련해, 이 프로토콜은 개인의 운동 역치의 100%에서 고주파 자극을 제공합니다. 그러나 운동 임계값 기반 용량은 반드시 피질 표적에서 유도된 용량을 반영하지는 않으며, 최근 전자장 모델링 연구는 전기장 유도 용량이 TMS^적용에 대해 보다 정확하고 개별화된 접근법을 제공할 수 있음을 보여주었습니다. 향후 이 프로토콜의 반복에서는 증거가 늘어남에 따라 표적과 용량에 대한 이러한 업데이트가 포함될 수 있습니다.

위에서 논의한 증상 유발, 표적, 용량 및 유지 전략에 관한 미해결 질문 외에도, 중요한 실질적 도전 과제가 남아 있습니다. 의사, 심리학자, TMS 기술자를 포함한 다학제 팀을 조율하는 것은 물류적으로 복잡할 수 있으며, 정확성과 환자 안전을 보장하기 위해 명확한 소통과 체계적인 워크플로우가 필요합니다. 더불어, 환자의 치료 경로 내에서 rTMS 처방의 최적 시기는 아직 명확하지 않으며, 이전 치료 반응, 동반 질환, 치료 접근성에 따라 달라질 가능성이 큽니다. 향후 연구는 이 개입이 가장 효과적인 시기와 더 넓은 실행을 위해 팀 조정을 어떻게 간소화할 수 있을지 명확히 할 것입니다.

FDA 승인 치료 프로토콜에 대한 상세한 설명과 함께, 이 프로토콜은 OCD에 대한 rTMS와 같은 복잡한 중재를 수행하는 데 있어 팀 협력을 촉진하는 실질적인 틀을 제공합니다. 구조화된 심리 평가와 팀 브리핑을 증상 유발 워크플로우에 공식적으로 통합함으로써, 이 프로토콜은 치료의 균질성을 높이고, 임상 역할 간 정렬을 보장하며, 치료 반응의 체계적 모니터링을 가능하게 하는 것을 목표로 합니다⁵⁶. 요약하자면, 여기서 설명하는 프로토콜은 OCD에 대한 TMS의 임상 구현을 위한 실질적인 기여를 목적으로 합니다. 이 분야가 앞으로 나아가면서 타겟팅 전략, 자극 매개변수, 팀 기반 제공 모델의 지속적인 개선이 결과를 개선하고 치료 접근성을 넓히는 데 필수적입니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
그리고 nbsp; 그리고 nbsp; 그리고 nbsp; 그리고 nbsp; 브레인스웨이 H7 코일과 헬멧	브레인스웨이	https://www.brainsway.com/products/	OCD 치료에 승인된 딥 TMS 코일
그리고 nbsp; 그리고 nbsp; 그리고 nbsp; CloudTMS DCC-03-125-C 코일	뉴로소프트 (CloudTMS)	https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452	딥 TMS용 더블 콘 코일
D-B80 버터플라이 코일, 또는 또는 OR	맥벤처	9016E046	OCD 치료에 승인된 이중 콘 코일
귀마개	일반적/무관한 것	해당 없음	환자와 기술자를 위한 청력 보호
유연한 줄자	일반적/무관한 것	해당 없음	코일 위치 측정을 위한 헤드 랜드마크 측정에 사용됨
라이크라 캡	일반적/무관한 것	해당 없음	코일 배치 표시에 사용되는 헤드캡
리클라이닝 체어	일반적/무관한 것	해당 없음	치료 중 환자 자세를 편안하게 할 때 사용됩니다
경두개 자기 자극(TMS) MagPro X100	맥벤처	9016D0041	강박장애 치료를 위한 TMS 운영체제