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증례 보고

폐경 전 여성의 임신성 영양형성성 신생물: 임상 분석, 증례 시리즈 및 문헌 검토

225 조회수

⸱

DOI:

10.3791/68974

⸱

2026년 4월 3일

 ,  ,  , 
1Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

이 논문에서

요약

임신성 영양형성성 신생물(GTN)은 폐경 전 여성에서 드물게 발생하는 침습성 태반 악성종양으로, 비정상적인 질 출혈과 혼동되기 쉽습니다. 이 글은 임상 참고를 위해 진단과 치료를 명확히 하기 위해 5건의 사례(3건의 융모암종과 2건의 침습성 수방형 점)를 분석합니다.

초록

대부분의 임신성 영양형성성 신생물(GTN)은 가임기 여성에게서 발생하며, 폐경 전 여성에게서 발생하는 경우는 매우 드뭅니다. GTN의 주요 증상 중 하나는 질 출혈로, 이는 폐경 전후 비정상적인 자궁 출혈과 구분하기 어려워 이 집단에서 진단이 특히 어렵습니다. 이 연구는 2013년 6월부터 2023년 6월까지 베이징 프렌드십 병원 산부인과에서 GTN 진단을 받은 폐경 전 여성 5명을 회고적으로 분석했으며, 이 중 3건은 융모암, 2건은 침습성 점입니다. 임상 특징(나이, 출산, 임신 이력, 주요 증상), 진단 지표(혈청 β-hCG 수치, 질 초음파 소견, 병리 결과), 치료 프로토콜(수술 절차, 화학요법 요법), 추적 결과 등을 분석하였다. 이 보고서의 목표는 폐경 전 여성의 GTN 진단 및 치료를 위한 표준화된 임상 참고 자료를 제공하고, 감별 진단의 정확도를 높이며, 치료 전략을 최적화하고, 환자 결과를 향상시키는 것입니다. 다섯 명 모두 치료 및 추적 관찰(최대 2년)을 마쳤으며, 재발은 관찰되지 않았습니다. 결과는 폐경 전 여성에서 비정상적인 질 출혈을 보인 경우, 혈청 β-hCG 검사와 골반 영상 검사를 결합하는 것이 조기 진단에 매우 중요함을 시사합니다. 생식 요건이 없는 환자의 경우, 전자궁적출술과 양측 부부 부위절제술을 포함한 종합 치료와 화학요법이 화학요법 용량을 줄이고 치료 효과를 향상시킬 수 있습니다. 이 사례 시리즈는 폐경 전 여성의 GTN의 진단 및 치료적 도전을 관리하는 실질적인 지침을 제공합니다.

서론

임신성 영양세포 질환(gravid trophocyte disease)은 임신성 영양모세포 질환(GTD)으로도 알려져 있으며, 비정상적인 수정으로 인해 발생하는 태반 영양세포 이상을 통칭하는 용어입니다. 양성 수포형 점과 악성 임신성 영양모세포 신생물(GTN)1이 포함됩니다. 수세형 점(hydatidiform mole)은 완전형과 부분형으로 나뉘며, GTN에는 침습성 점(IM), 융모암(CC), 태반 부위 영양형성 종양(PSTT), 상피상 영양형성 종양(ETT), 그리고 비정형 태반 부위 결절2가 포함됩니다. 이 중 침습성 점(IM)과 융모암(CC)이 GTN의 가장 흔한 유형입니다.

여러 연구에서 ≥40세는 수형형 몰1의 발달과 악성 전환의 고위험 인자임을 보여주었습니다. 폐경 전 여성은 난소 기능 저하로 인한 비정상적인 질 출혈을 경험할 수 있으며, 이는 GTN의 전형적인 증상과 유사하며 진단을 복잡하게 만듭니다. 따라서 폐경 전 여성의 비정상 출혈은 임신 영양형성 종양을 배제하기 위해 신중한 감별 진단이 필요합니다. 이 글은 폐경 전 융맥막암 3건과 침습성 점암 2건의 진단 및 치료를 검토하며, 폐경 전 영양형성 종양 관리에 대한 임상 참고 자료를 제공하는 것을 목표로 합니다. 이 5명 모두 2013년 6월부터 2023년 6월까지 수도의과대학 베이징우렌드십병원산부인과에서 진단되었습니다.

사건 발표
다섯 명 모두 47세에서 55세 사이의 폐경 전 여성으로, 평균 연령은 51세± 4.3세였습니다. 임신 건수는 2명에서 6명, 중앙값은 3명이었고, 모두 자연임신이었습니다. 혈청 β-hCG 수치는 다섯 명 모두에서 비정상적으로 높게 나타났다. 자세한 임상 정보는 아래에 제공되어 있습니다.

사례 1: 만삭 임신 이력이 있는 여성으로, 주요 증상으로 비정상적인 질 출혈을 보고 있습니다.

사례 2: 이전 임신 병력이 없으나 완전 자국형 점에 이어 침습성 점이 발생한 여성(진행 기간: 46일). 그녀는 1년 동안 불규칙한 생리와 2개월간 무월경을 겪었으며, 주요 증상은 불규칙한 생리였습니다.

사례 3: 조기 낙태 이력이 있는 여성으로, 비정상적인 질 출혈이 주요 증상으로 나타납니다.

사례 4: 이전 임신 이력이 없으나 완전 자국형 점에 이어 침습성 점이 생기며(진행 기간: 40일), 주요 증상으로 비정상적인 질 출혈을 동반한 여성.

사례 5: 이전 임신 이력이 없으나 완전 자국형 점에 이어 침습성 점이 생기며(진행 기간: 42일), 주요 증상으로 비정상적인 질 출혈을 내세우는 여성.

진단, 평가 및 계획

진단 확정
모든 경우에 GTN 진단은 GTN 진단의 금본위인 외과 병리 검사를 통해 확정되었습니다.

혈청 β-hCG 수준 평가
사례 1, 2, 3: 초기 진단 시 혈청 β-hCG 수치는 모두 >200,000 mIU/mL였습니다.

사례 4: 초기 진단 시 혈청 β-hCG 수치는 구체적으로 기록되지 않았으나 비정상적으로 높았다.

사례 5: 초기 진단 시 혈청 β-hCG 수치는 1,286 mIU/mL였으며; 그러나 수술 첫날에는 >269,800 mIU/mL로 회복되었습니다.

자궁 크기 및 영상 평가
모든 사례는 자궁 비대가 보였으며, 다음과 같은 소견이 나타났습니다:

사례 1: 질식 초음파 검사에서 자궁체는 약 8.9 × 7.0 × 5.7 cm 크기로 확인되었으며; 자궁 내에는 태아낭이 없었다. 자궁경부 앞쪽 입술에서 벌집 모양의 고르지 않은 저에코 덩어리(5.0 × 4.8 × 3.5cm)가 확인되었습니다. 자궁 내에서 저항지수(RI)가 0.68인 풍부한 고리 혈류가 검출되었습니다.

사례 2: 질 초음파 검사에서 자궁체는 약 7.5 × 8.2 × 6.9cm 크기로 확인되었습니다. 자궁강은 고반동 조직(6.0 × 6.3 × 4.7 cm)으로 채워져 있었다(그림 1). 폐 CT에서는 전이로 간주되지 않는 결절이 발견되었고; 단순 두부 CT에서는 이상이 발견되지 않았습니다.

사례 3: 질 초음파 검사에서 자궁체는 9.8 × 9.3 × 10.1cm로 확인되었습니다. 자궁내막 두께는 3.1cm로 측정되었으며, 반향성이 고르고 자궁내막 내 혈관이 높았습니다(그림 2).

사례 4: 질 초음파 검사에서 자궁체는 10.4 × 6.7 × 5.3cm로 확인되었습니다. 자궁강 내에서 5.2 × 5.4cm 크기의 불균일한 심장초음파가 관찰되었으며, 벌집 모양의 모습을 보였습니다.

사례 5: 자궁 체의 크기는 19.4 × 16.9 × 10.3cm로, 모든 사례 중 가장 컸다. 질식 초음파 검사에서 자궁강 내에 거품 같은 덩어리가 발견되었으나 혈류가 적어 영양형성 질환을 시사했습니다. 수술로 제거된 자궁의 크기는 28 × 25 × 18cm였으며, 무게는 약 2,650g이었습니다. 자궁 내에는 투명하고 포도처럼 보이는 조직이 채워져 있었습니다(그림 3). 환자는 간헐적인 메스꺼움, 어지러움, 부종, 복부 둘레 증가, 식욕 및 수면 저하, 체중 5kg 증가를 경험했습니다. 혈압은 164/84 mmHg, 심박수는 분당 100회, 갑상선 자극호르몬(TSH) 수치는 0.01 uIU/mL(FT3와 FT4 정상 수치)였습니다. 24시간 소변 단백질은 3.58g이었습니다. 수술 후 두 달 만에 흉부 CT에서 여러 개의 폐결절이 발견되었습니다.

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프로토콜

수술은 표준 절차를 따랐으며, 베이징 우호병원 수도의과대학 윤리위원회로부터 윤리 승인(2024-P2-537)을 받았습니다. 환자로부터 사전 동의를 받았습니다. 이 연구는 기관의 윤리 기준에 따라 수행되었습니다. 연구에 사용된 시약과 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 장 및 단식 준비
    1. 수술 하루 전, 환자는 장 준비를 위해 장을 준비하기 위해 경구용 인산나트륨 소금(농도: 45mL/병, 용량: 2병, 12시간 간격으로 복용)을 복용하라는 지시를 받았습니다. 환자는 수술 전 8시간 금식을 했고, 마취 중 흡인 위험을 최소화하고 혈역학 안정성을 유지하기 위해 수술 4시간 전까지 물을 마실 수 있도록 허용되었습니다.
  2. 요로 카테터 삽입
    1. 수술실 진입 전, 방광 감압을 유지하고 수술 중 손상 위험을 줄이기 위해 멸균 조건에서 14 Fr 라텍스 요도 카테터를 삽입했습니다.
  3. 마취 및 위치
    1. 환자는 수술대 위에 등을 대고 눕히고, 팔은 옆 팔걸이에, 다리는 약간 벌어졌다. 기관내 삽관은 마취과 의사가 7.0–7.5mm 기관내관을 사용하여 시행했으며, 진정과 근육 이완 후 후두경을 삽입해 성문을 노출시키고, 관을 직접 시야 아래에 놓았습니다. 커프는 팽창(5–8 mL)되어 조임을 보장했습니다. 전신마취는 프로포폴(1.5–2 mg/kg)으로 유도되었고, 세보플루란(1–2%)으로 유지되었으며, 진통제는 펜타닐(2–4 μg/kg)으로 제공되었습니다.
  4. 수술 부위 소독 및 드레이핑
    1. 수술 부위는 2% 요오드 팅크로 소독한 뒤, 70–75% 의료용 에탄올로 탈오디션을 사용했습니다. 소독은 회음부에서 시작하여 하복부, 그리고 상복부까지 이어져 절개 부위에서 15cm 정도 덮었습니다. 멸균 드레이프가 순차적으로 적용되어 수술 부위를 격리하였습니다.

2. 수술 절차

참고: 수술 과정 전반에 걸쳐 엄격한 무균 기법(오염된 멸균 장갑 교체, 멸균 기구와 비멸균 부위 간 접촉 회피 포함)이 유지되었으며, 수술팀은 시술 안전성을 위해 환자의 활력 징후(심박수, 혈압, 산소포화도)를 지속적으로 모니터링했습니다.

  1. 복부 절개
    1. 복부 중앙선 절개는 치골 결합 위 1cm에서 배꼽 위 2cm까지 이루어졌으며(총 길이: 자궁 크기 기준 8–12cm), 피부와 피하 조직을 절개하는 데 메스가 사용되었고; 전기 소작(절개 및 지혈을 위한 45W)이 근막과 복막을 절개하는 데 사용되었으며, 동시에 지혈도 이루어졌다. 강 안으로 들어가면 멸균 거즈 패드가 절개 가장자리를 보호했습니다. 복부 장기를 탐색하여 자궁 및 부부 부위의 위치, 크기, 이상을 평가하고 예상치 못한 병리를 확인하였다.
  2. 자궁 및 부부 구조의 노출
    1. 따뜻한 멸균 식염수에 담긴 촉촉한 복강 절개 패드를 사용하여 장을 빼내고 채웠습니다. 양측 원형 인대가 확인되어 자궁 안저에서 2cm 떨어진 곳에 클램프를 고정한 뒤, 클램프 사이에 절단하였습니다. 흡수성 봉합사(4-0 Vicryl)를 사용하여 근위와 원위 말단 모두를 결찰하였습니다.
  3. 자궁-난소 인대 및 나팔관 처리
    1. 중간염은 분리되어 자궁-난소 인대와 난관이 노출되었습니다. 이 이들은 자궁 코누아에서 1cm 떨어진 곳에서 함께 고정되어 지혈기 사이에 잘라냈습니다. 흡수성 봉합사(7개의 실크)가 근위 끝을 두 번, 원위 끝을 한 번 결찰했습니다.
  4. 자궁과 주변 조직의 분리
    1. 방광 견인기를 사용해 방광을 부드럽게 아래로 밀어 자궁 하부(방광 주머니를 열어)에서 분리하여 자궁경부가 완전히 노출되도록 했습니다.
    2. 자궁의 앞뒤 표면을 덮고 있던 복막은 자궁 중앙선을 따라 가위로 절개되었다.
    3. 양측 자궁 혈관(자궁 양쪽, 넓은 인대 내에 위치)은 지혈기로 신중하게 확인되어 요관 손상을 피하며 자유롭게 해리되었습니다. 두 개의 곡선 지혈기를 사용해 자궁 동맥과 정맥을 양쪽에 고정했으며(클램프 범위는 혈관 전체와 혈관 미끄러짐을 방지하기 위해 주변 결합 조직을 소량 포함), 혈관은 두 지혈기 사이에 절단되었습니다.
    4. 강한 비흡수성 봉합사(2-0 Ethibond)를 사용하여 혈관 근위 끝을 두 번 결찰하였는데(첫 번째 결찰은 고정기 가까이, 두 번째 결찰은 첫 번째 결찰에서 0.5cm 떨어져 있었다) 단단한 결찰과 출혈 방지를 위해 사용되었다.
    5. 자궁 혈관을 다룬 후, 자궁과 골반저 및 외측 골반벽을 연결하는 남은 결합 조직(중심인대, 자궁천골인대 등)을 가위와 지혈기(지혈기)를 사용해 해리했으며(단단한 조직의 경우 전기 소작으로 해리 및 지혈을 할 수 있음) 자궁을 더욱 가동시켰습니다.
  5. 자궁 및 부착 구조 제거
    1. 이동 후 자궁, 난소, 난관은 조직 겸자를 이용해 강에서 들어 올려 오염을 방지했습니다. 표본은 10% 중성 완충 포르말린에 고정되어 조직병리학적 확인을 위해 보내졌습니다.
  6. 지혈 및 검사
    1. 골반강은 육안으로 또는 복강경으로 출혈 지점(예: 자궁 혈관 결찰 부위)을 검사하였습니다. 출혈은 전기 소작(20–30 W), 흡수성 봉합사(3-0 비크릴), 정혈제(예: 피브린 글루 2–5 mL)를 사용하여 조절되었습니다. 결찰이 고정되었고 잔여 부부 조직이 남아 있지 않은지 확인하기 위해 부위를 재점검하였다.
  7. 절개 봉합
    1. 따뜻한 멸균 식염수(온도: 37–38 °C, 부피: 500–1000 mL)를 사용해 복강을 세척하여 혈전, 조직 이물질, 잠재적 오염물질을 제거했습니다. 관개 후에는 가능한 한 많은 식염수를 흡입했다.
    2. 복막은 흡수성 봉합사(4-0 비크릴)로 연속적으로 봉합되었으며, 봉합 간격은 0.5–1cm였습니다. 근막은 흡수성 봉합사(2-0 Prolene)로 간헐적으로 봉합되었으며, 봉합 간격은 1–1.5cm, 깊이는 0.5cm로 충분한 장력을 확보했습니다. 피하 조직은 흡수성 봉합사(4-0 Vicryl)로 지속적으로 봉합되었고, 피부는 피부 스테이플(피내 봉합에는 흡수성 봉합사 [4-0 Vicryl])으로 봉합되었습니다.
    3. 수술 상처를 보호하고 감염을 막기 위해 멸균 드레싱(거즈 패드 + 투명 접착막)이 적용되었습니다.
      참고: 이 프로토콜은 다섯 명 모두에게 시행되었습니다. 특수 질환(예: 중증 자간전증 및 갑상선 기능 항진증 환자 5번)의 경우, 수술 중 혈압과 갑상선 기능 모니터링이 강화되었고, 외상을 줄이기 위해 수술 시간을 단축하였습니다.

3. 수술 후 관리

  1. 활력 징후 모니터링
    1. 회복실과 수술 후 첫 24시간 동안 환자의 심박수, 혈압, 호흡수, 산소포화도를 면밀히 모니터링하였습니다. 생체 징후는 처음 2시간 동안 15분마다, 이후 2–6시간 동안 30분마다, 그 이후로는 1시간마다 평가했습니다. 비정상적인 변화가 있을 경우(예: 심박수 >분당 120회, 혈압<90/60 mmHg), 산소포화도<95%)가 있을 경우, 혈압 안정화 또는 심박수 조절을 위한 적절한 개입이 시행되었습니다.
  2. 통증 관리, 수분 및 영양 지원, 조기 보행
    1. 통증 관리: 환자 통제 정맥 진통제(PCA)를 처음 48시간 동안 사용했으며, 펜타닐(0.5 μg∙kg-1∙h-1 배경 용량; 20 μg 볼루스; 10분 잠금 종료). 그 후에는 경구용 아세트아미노펜(필요에 따라 6시간마다 500mg)을 사용했습니다.
    2. 수액 및 영양: 첫 24시간 이내에 락테이션 링저 용액(1,000–1,500 mL)을 투여했습니다. 장소리가 회복되자 환자들은 경구 섭취를 재개했습니다: 액체(예: 쌀국), 그 다음 반액체(예: 죽), 마지막으로 일반 음식을 섭취했습니다. 필요하다면 영양 보충제도 추가되었습니다.
    3. 조기 보행: 수술 첫날에는 환자가 5–10분(보조하에) 보행했으며, 이틀째 날에는 장 운동성 증진과 정맥혈전색전증(VTE) 위험을 줄이기 위해 하루 두 번 15–30분으로 증가시켰습니다.
  3. VTE 예방 및 요로 카테터 제거
    1. VTE 예방: 수술 후 12시간 후 에녹사파린 나트륨(40mg, 피하 하 투여)을 시작하여 7일 또는 정상 보행이 재개될 때까지 계속했습니다. 탄력 스타킹도 착용했다.
    2. 요로 감염(UTI) 위험을 줄이기 위해 수술 후 48시간 이내에 요로 카테터를 제거하였습니다.
  4. 항생제 예방 및 실험실 모니터링
    1. 항생제: 세파졸린 나트륨(8시간마다 정맥 1g)을 최대 48시간 투여했습니다. 환자가 38.5 °C> 열이 나거나 실험실 이상(백혈구 > 12 × 109/L, 호중구>80%)가 나타나면 치료 기간이 연장되고 항생제 용량은 배양 및 민감도에 따라 조정되었습니다.

4. 실험실 모니터링

  1. 혈청 β-hCG는 2주간 3일마다 측정했고, 이후 2주 연속 정상 결과가 나올 때까지 매주 측정했으며, 6개월간 매달 측정했습니다. 합병증이나 화학요법 관련 부작용을 모니터링하기 위해 3일마다 정기 혈액 검사, 간/신장 기능, 전해질 검사를 실시하였습니다.

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결과

다섯 명의 환자 모두의 수술 특성과 수술 전후 결과는 표 1에 요약되어 있습니다.

사례 1 (융모암)
치료 과정:
환자는 수술 전 5-플루오우라실(5-FU, 28 mg∙kg-1∙day-1, 정맥 8일간 주입)과 악티노마이신 D(ACT-D, 6 μg∙kg-1·day-1, 정맥 주입 8일간 )을 사용하여 두 차례 화학요법을 받았습니다. 각 치료 후에는 혈청 β-hCG 수치가 서서히 감소했습니다(첫 번째 치료 후 >200,000에서 150,000 mIU/mL로, 두 번째 치료 후에는 120,000 mIU/mL로 감소). 나이(>45세)와 불임 기준으로 인해 그녀는 양측 부부 절제술(출혈량: 300 mL; 수술 소요 95분)과 함께 전자궁적출술을 ...

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토론

임신성 영양형성 신생물(GTN)은 비정상적인 수정으로 인해 발생합니다. 1984년 Davis 등은 수포형 두더지의 9%, 침습성 두더지의 50%, 융모암 사례의 74%에서 Y 염색체 물질을 확인하여, 부계 유전자의 과발현이 악성 형질전환에 기여할 수 있음을 시사한다5. 추가적인 유전적 변형도 GTN6 발달에 관여하는 것으로 추정됩니다. GTN은 드물어 전체 여성 생식기 종양의 1% 미만을 차지합니다. 이 질환의 발생률은 전 세계적으로 다양하며, 서구 국가에서는 약 1/1000, 일부 개발도상국에서는 2/1000까지 다양합니다. 비타민 A 결핍은 또한 두더지곰9번 수액 증후군 위험 증가와도 관련이 있습니다. 침습적이고 전이성 가능성이 있음에...

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공개 사항

저자들은 이해 상충을 선언할 필요가 없습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
5-플루오우라실톈진진후이 제약유한회사.H12020959
소작 전극탕산 톈언 테크놀로지 유한회사.(01) 06959137400020멸균, 일회용
칼슘 폴리네이트 주사장쑤 헝루이 의학H20000584
CT 스캐너GE/캐논TSX-301C/figure-materials-10103300063그리고 nbsp; 안정
주사를 위한 닥티노마이신한후이 약국 유한회사H20023504
펜타닐 시트레이트 주사이창인부H2003688
의료용 거즈 패드진더의료용품 주식회사멸균, 일회용
메토트렉세이트화이자(퍼스) Pty LimitedHJ20140207
일회용 정밀 여과 주입 세트바이엘 메디컬(산동)유한회사.25G30R8SF1멸균, 일회용
프로포폴 주사 에멀젼광둥자보H20051842
흡입을 위한 세보플루란백스터 헬스케어 코퍼레이션H20140431
실크 꼬임 흡수성 봉합사에티콘V502413멸균, 일회용
일회용 멸균 요로 카테터 키트베이징 화통통 테크놀로지 유한회사.C14-05-03멸균, 일회용
멸균 수술용 칼날상하이 련후이 의료용품 유한회사.####################멸균, 일회용
합성 흡수성 수술용 봉합사코비디엔 IICA4L1357Y멸균, 일회용
울트소닉 장비의료용 초음파 기기E40482  안정적이고 탐침 무균

참고문헌

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