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방법 논문

위 상피하 병변의 내시경 점막하 굴출을 위한 종방향 절개 효과 평가

365 조회수

⸱

DOI:

10.3791/68990

⸱

2026년 4월 28일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Digestive Endoscopy Center, the First Affiliated Hospital of Jinan University, 2Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Jinan University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 위 상피하 병변의 절제와 결손 봉합을 용이하게 하기 위해 고안된 종방향 절개 내시경 점막하 굴출술을 설명합니다.

초록

내시경 점막하 굴착술(ESE)은 위 상피하 병변(SEL) 관리를 위한 확립된 기법입니다. 이 글에서는 개선된 기법인 종방향 절개 ESE에 대한 상세한 프로토콜을 제시합니다. 핵심 혁신은 기존의 원형 절개 대신 병변의 중심축을 따라 직선 절개를 하고, 병변을 제거하여 금속 클립으로 원발 결손을 봉합하는 것입니다. 프로토콜의 타당성과 기술적 결과는 52명의 환자를 대상으로 한 후견적 연구에서 지지되며, 종방향 절개군(n=21)은 기존 원형 절개군에 비해 100% 시술 성공률과 평균 수술 시간이 유의미하게 짧았다(51.43 ± 5.56분 대 70.00 ± 6.96분, P=0.0179). 더불어, 종방향 절개는 고급 폐쇄 장치의 필요성을 감소시키는 것으로 보였으며(5% 대 28%) 낮은 합병증 프로필과 관련이 있었다. 이 프로토콜은 종방향 절개 기법이 2cm 위내 공강내 SE≤L을 가진 환자에게 안전하고 효과적이며 실현 가능한 치료법일 수 있음을 강조하며, 수술 효율성, 결함 관리, 소모품 사용 측면에서 뚜렷한 실용적 이점을 제공할 수 있음을 강조합니다.

서론

위장관의 상피하 병변(SEL)은 점막 1,2 아래의 깊은 층에서 기원합니다. SEL은 소화관 전역에서 발견될 수 있지만, 주로 위에서 일상적인내시경 검사 중 발견됩니다. 3,4,5. 조직학적으로 대부분의 SEL은 양성이며; 그러나 신경내분비종양(NET)과 위장관 기질종양(GIST)은 악성 가능성을 가지고 있습니다 2,7. 내시경 기술의 발전과 공중보건 인식의 증가로 SEL의 발견률이 크게 증가했습니다. 표준화된 내시경 최소 침습 치료는 환자의 삶의 질을 향상시키고, 가족과 사회에 가해지는 부담을 덜어주며, 의료 자원을 절약할 수 있습니다. 국가종합암네트워크(NCCN) GIST 관리 지침에 따르면, 고위험 특징이 없는 2cm 미만의 병변은 즉각적인 절제가 필요하지 않을 수 있습니다. 7. 반면, 유럽 의학종양학회(ESMO)는 지름 2cm 미만인8의 GIST도 모두 절제할 것을 권고합니다. 그럼에도 불구하고 장기 추적 관찰은 상당한 경제적·시간 비용을 수반하며, 점점 더 많은 작은 병변이 악성 가능성을 지닌 것으로 밝혀졌습니다 2,7. 따라서 가능할 경우 외과적 절제술이 점점 더 선호되고 있습니다. SEL에 대한 현재 내시경 치료법으로는 스네어 절제술, 내시경 점막하 굴출술(ESE), 점막하 터널 내시경 절제술(STER), 내시경 전층 절제술(EFTR), 자연 구멍 투명 내시경 수술(NOTES)2,9,10,11,12 . 이 중 STR은 점막하 터널을 만들어야 하며, 이는 식도와 심장11과 같은 해부학적 부위에만 적용할 수 있게 합니다. EFTR은 다재다능하지만 전층 벽 절삭을 포함하며, 특히 신뢰할 수 있는 결함 폐쇄11을 달성하는 데 상당한 기술적 어려움을 안겨줍니다. 반면, ESE는 2cm ≤ 공충내 SEL에 대해 가능하다고 여겨집니다. 기존 ESE는 내시경 점막하 박리술(ESD) 원칙을 따르며, 병변 주변에 원형 절개를 하여 위에 있는 점막을 제거하고 병변을 완전히 노출시켜 완전한 절제를 달성합니다. 그럼에도 불구하고, 기존 ESE로 인한 상당한 점막 결손은13번 폐쇄에 큰 도전을 주며, 9,14 수술 시간이 연장되고15번 폐쇄 장치의 활용이 증가하게 되었습니다. 원형 절개는 원형 장력을 가진 결손을 만들어 여러 개의 클립이나 고급 폐쇄 기술이 필요합니다. 반면, 종방향 절개는 위장관의 자연스러운 축 방향 정렬을 따르며, 조직의 이동성과 생체역학적 특성이 결손 가장자리를 더 쉽게 장력으로 부착할 수 있게 할 수 있습니다 10,11,14. 따라서 더 편리하고 간단하며 효과적이고 안전한 내시경 폐쇄 기법을 개발할 임상적 필요가 있습니다.

본 연구에서는 위 SELs에 대한 종방향 절개 내시경 점막하 굴출법이라는 개선된 기법을 제안하는데, 이는 병변 위의 점막과 점막하를 세로 절개한 후 병변을 제거하고 금속 클립으로 결손을 봉합하는 방법입니다. 본 연구의 목적은 종방향 절개 ESE의 실현 가능성과 기술적 결과를 평가하는 것입니다.

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프로토콜

이 연구는 소화기 내시경 센터에서 내시경 수술을 받은 위 SEL 진단 환자들을 사후적으로 분석하였습니다. 이 연구는 지난대학교 제1부속병원 윤리위원회(승인번호: KY-2025-323)의 승인을 받았으며, 헬싱키 선언을 준수하고 모든 환자가 사전 동의를 제공하였습니다.

참고: 그림 1은 위 SEL의 전형적인 내시경 영상 을 보여줍니다.

1. 환자 선택

  1. 포함 기준: 내시경 초음파(EUS) 또는 컴퓨터 단층촬영(CT)으로 수술 전 위장 SELs로 진단된 환자를 포함; 최대 병변 직경 ≤ 2cm; 고위험 내시경적 특징(불규칙한 경계, 궤양, 이질성 반향성, 낭포 공간, 고반 결절 등)의 부재.
  2. 제외 기준: 수술 전 평가된 병변이 혈관층과 관련되거나 상당히 바깥쪽으로 돌출되어 내시경 치료가 불가능한 환자를 제외한다; 림프절 또는 원거리 전이의 증거; 심장, 뇌혈관, 간, 신장 또는 조혈계의 중증 원발성 질환; 즉각적인 수술이 필요한 심한 위장 출혈 또는 생명을 위협하는 천공.

2. 환자 준비

  1. 수술 전 평가 수행
    1. 혈액 검사, 완전 혈구 수치, 응고율 프로필, 간 및 신장 기능 검사, 전해질 검사, 감염병(B/C형 간염, HIV, 매독) 선별 검사를 수행하세요. 이 검사들은 출혈 위험, 응고 상태, 환자의 전반적인 건강 상태를 평가합니다.
    2. 심전도를 검사하여 심장 기능을 평가하고 심각한 부정맥이나 수술 금지 사항을 배제하세요.
    3. 심폐 상태의 기초 평가를 위해 흉부 엑스레이를 촬영하세요.
  2. 수술 전 사전 동의
    1. 주치의는 시술의 필요성, 절차, 예상 결과를 환자와 가족에게 상세히 설명해야 합니다. 출혈, 천공, 감염, 병변의 불완전 절제나 재발과 같은 잠재적 위험과 합병증에 대해 논의하세요.
    2. 환자 또는 그 법률 대리인이 제공된 정보를 충분히 이해한 후 절차 및 마취 동의서에 서명하도록 하십시오.
  3. 환자 준비해
    1. 환자에게 시술 전 8-12시간 금식하고 4-6시간 동안 맑은 액체를 삼가서 공복을 보장하도록 지시하세요.
  4. 수술 설정 및 마취
    1. 환자를 기관내 삽관과 함께 전신마취 하에 좌측 외측 척근 자세로 위치시킵니다. 수술 중 내시경 흡입을 위해 이산화탄소를 사용하세요.

3. 외과적 방법16,17

  1. 개선된 그룹의 경우, 새로운 종방향 절개를 이용한 내시경 절제술을 시행합니다. 기존 그룹의 경우, 전통적인 원형 절개를 이용한 내시경 절제술을 시행합니다.
  2. 마킹
    1. 일회용 전기수술용 칼로 병변 가장자리를 따라 여러 점의 점을 표시하여 병변 가장자리에서 3-5mm 바깥쪽에 원형 패턴을 만들어 절제 경계를 정의합니다. 고주파 전기수술 시스템을 다음 강제 응고, 효과 2, 20W로 설정하세요.
      주의: 고주파 전기수술 시스템의 부적절한 사용 시 환자와 직원에게 심각한 부상을 초래할 수 있습니다. 사용 전마다 반드시 리턴 전극과 케이블을 점검하세요.
  3. 점막하 주입
    1. 250mL의 식염수와 0.2% 인디고 루즈 2mL의 혼합물을 준비하세요.
    2. 23G 일회용 주입기를 사용해 4mm 바늘을 사용해 원위에서 근위부로 15°에서 30° 각도로 주입합니다. 미리 표시된 점 바로 바깥쪽에 주입을 설치하여 표시 바로 옆에 최대 고도를 달성하세요.
    3. 바늘을 조직 깊숙이 넣은 후, 천천히 빼면서 주사하여 끝이 점막하 중부 내에 머무르도록 하세요. 점막 표면은 빠르고 균일하며 지속적으로 상승하여 매끄럽고 돔 모양의 점막 융기를 형성해야 합니다. 이렇게 하면 병변이 밑 근육층에서 충분히 들어 올려져 천공을 방지하는 안전 쿠션을 만듭니다.
      참고: 파란 염료는 시술 전반에 걸쳐 점막하층의 시야를 향상시킵니다.
  4. 점막 절개
    1. 개선된 그룹: 일회용 전기수술용 칼을 사용해 병변의 중심축을 따라 점막과 점막하를 세로 절개하여 병변의 전체 종방향 크기를 초과하도록 합니다.
    2. 일반 그룹: 미리 표시된 지점에서 약 3mm 바깥쪽에 원형 절개를 합니다. 점막하 조직을 완전히 절개하여 병변을 노출하세요.
    3. 고주파 전기수술 시스템을 다음과 같이 설정하세요: 자궁내막 컷 Q, 효과 3, 컷 지속 시간 2, 컷 인터벌 4; 강제 응고, 효과 2, 50W.
  5. 점막하 발굴
    1. 전기수술용 칼을 사용해 병변 아래의 점막하 결합 조직을 조심스럽게 해부하고 분리하세요.
    2. 병변을 완전히 노출시키고 부착물에서 완전히 분리하되, 기저 근육층은 최대한 보존하세요.
    3. 분리 과정에서 출혈이 감지되면 칼로 미세한 출혈관을 응고시키세요.
  6. 지혈
    1. 절제 결함에 활성 출혈이나 혈관이 있는지 꼼꼼히 점검하세요. 출혈 부위나 고위험 혈관은 일회용 전기적 정혈겸자로 치료하여 지연 출혈을 방지하세요. 고주파 전기수술 시스템을 다음 단계로 설정하세요: 소프트 코그, 효과 2, 80W.
  7. 결함 폐쇄
    1. 먼저, 결손 가장자리를 근사하고 조직 간격을 줄이기 위해 위내 가스를 중간 흡취하여 절단을 위해 사용하세요. 클립의 한 턱으로 결손 부위의 근위 점막 가장자리를 잡고, 반대쪽 턱으로 원위 점막 가장자리를 걸어 고정합니다. 클립을 닫은 채 지속적인 흡입을 유지하세요.
    2. 다음으로, 점막 가장자리를 근사하기 위해 클립을 순차적으로 부착하여 전체 결손이 완전히 반대 방향으로 나올 때까지 작업합니다.
    3. 더 큰 결손의 경우, 클립이 달린 일회용 결찰 장치를 이용한 결합 기법을 고려해 완전 폐쇄를 할 수 있습니다. 지혈이나 결손 봉합이 효과가 없으면 복강경 수술을 의뢰합니다.
  8. 표본 관리
    1. 덫이나 회수망을 사용해 절제된 표본을 회수하세요. 그림 2와 그림 3은 내시경 절제 절차를 보여줍니다.
    2. 표본을 10% 포름알데히드 용액에 24시간 고정한 후 병리 검사를 받으세요. 여기에는 HE 염색과 면역조직화학(CD117, CD34, DOG-1, Ki-67, 악틴, S-100, 데스민, 비멘틴 및 기타 지표에 대해).
      주의: 포름알데히드는 조직 고정에 사용되는 유해 화학물질입니다. 발암물질이자 감작제, 자극제로 알려져 있습니다. 포름알데히드 용액은 환기가 잘 되는 곳에서만 다루세요.
    3. 시료 이송 및 보관에는 가능하면 폐쇄형 용기를 사용하세요. 포름알데히드를 다룰 때는 적절한 화학물질 저항성 장갑을 착용하세요.

4. 수술 후 관리

  1. 수술 후 활력 징후, 증상, 복부 징후를 모니터링하세요.
  2. 첫날은 환자 단식을 유지하고, 3일간 반액체식단을 제공한 후 2주 이내에 점차 정상 식단으로 진행하세요.
  3. 수술 중 천공이나 전층 절제를 경험한 환자의 경우, 수술 후 3일간 금식을 권고하고 임상 상태에 따라 점진적으로 경구 복용을 재개할 것을 권장합니다.
  4. 양성자 펌프 억제제(PPI)와 위 점막 보호제를 정맥 주사로 정기적으로 투여하세요.
  5. 수술 중 천공이나 전층 절제술 시 감염 예방을 위해 항생제를 투여합니다.
  6. 수술 후 통증, 발열 또는 기타 증상에 대해 증상 있는 치료를 제공합니다.

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결과

환자의 인구통계학적 및 임상적 특성
정량적 데이터는 평균 ± 표준편차로 제시되며, 그룹 간 비교는 t-검정을 사용했습니다. 정성적 데이터는 숫자(백분율)로 제시되며, 적절히 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용해 비교합니다. 양측 p-값< 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.

총 52명의 환자가 이 연구에 포함되었습니다. 개선군에는 21명, 기존 그룹에는 31명이 있었습니다. 환자 배정은 연구 기간 내 임상 실무에 기반했으며, 이는 사후 분석이었기 때문입니다. 기법(종방향 또는 원형 절개)의 선택은 주로 무작위 프로토콜보다는 주치의 내시경 의사의 평가에 의해 결정되었습니다. 기초 인구통계학적 및 임상 특성은 표 1에 요약되어 있습니다. 대부분의 기초 변수에서 통계적으로 유의한 차이는 발견되지 않았으나(p > 0.05), 두 그룹 간 병...

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토론

SELs 내시경 치료의 성공 결정 요인은 병변 절제의 완전성, 결과적으로 발생하는 결손을 효과적으로 봉합하는 능력, 그리고 출혈 및 천공과 같은 합병증을 내시경적으로 관리할 수 있는 능력입니다 9,18. 이 연구는 전통적인 원형 절개 ESE와 수정된 종방향 절개 ESE를 비교하는 데 중점을 두었습니다.

종방향 절개 기법의 핵심 시술적 혁신은 병변의 중심축 바로 위에서 점막과 점막하를 직선으로 절개하는 데 있습니다. 이전 연구에서는 종방향 절개와 관련된 수술 시간과 수술 중 출혈량이 원형 절개보다 유의미하게 짧을 수 있음을 시사했습니다14. 또 다른 연구는 종방향 절개가 SEL 환자 치료에 안전하고 효과적임을 밝혔습니다. 이 수술법은...

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공개 사항

저자들은 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

이 연구는 중국 광둥성 의학과학연구재단(보조금 번호 B2024163)의 지원으로 이루어졌습니다. 제출된 작업 외에 관련 금전적 활동은 없습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
일회용 원위 부착물올림푸스, 일본D-201-11804점막 박리 및 견인을 위한 투명 캡
내시경일본 후지논그리고 nbsp; EG-580RD3.2mm 작동 채널을 가진 치료용 위내시경
내시경 호스트: Fujinon 일본 후지논엘럭시오 7000비디오 프로세서 시스템
고주파 전기외과 시스템에르베 일렉트로메디진 GmbH, 독일VIO 200D점막 절개, 점막하 박리, 지혈을 포함한 모든 절개 및 응고 시술에 사용됩니다. 프로토콜에 따라 특정 모드(Endo Cut Q, Forced Coag, Soft Coag)와 출력 설정이 적용되었습니다.
인디고 루즈난웨이 메디컬, 중국MTN-DYZ-15점막하 염색을 위한 0.2% 인디고 카민 용액
금속 클립안리 메디컬, 중국AMH-HCG-165-135회전 가능; 결함 폐쇄
일회용 전기외과적 정혈 겸자올림푸스, 일본FD-410LR지혈 및 결손 관리인
일회용 전기외과 칼올림푸스, 일본KD-655L; KD-611L니들 나이프와 IT 나이프를 포함하세요; 점막 절개 및 점막하 박리
일회용 인젝터올림푸스, 일본NM-400U-042323G, 점막하 주사용 바늘 길이 4mm
일회용 결찰 장치올림푸스, 일본HX-400U-30큰 결손 봉합이나 지갑 끈 봉합을 위한 나일론 루프

참고문헌

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