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방법 논문

췌십이지肠절제술을 위한 우후상장간막동맥 접근법의 수술 팁

962 조회수

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DOI:

10.3791/69054

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2025년 11월 21일

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1Department of Diagnostics and Intervention, Surgery, Umeå University, Sweden, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Graduate School of Medicine, Institute of Science Tokyo, Tokyo, Japan, 3Department of Surgery, Sapienza University of Rome, Rome, Italy, 4Department of Experimental and Clinical Medicine, Division of HepatoBiliaryPancreatic Surgery, AOU Careggi, University of Florence, Florence, Italy

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 췌장십이지장 절제술 중 우측 후위 상장간막 동맥 접근법을 상세히 설명합니다. 췌장주부 신경총을 후리 방향에서 해리한 후 상장간막정맥 홈을 해리함으로써 해부학적 명료성을 높여 수술 중 출혈을 최소화합니다. 이 접근법을 표준화하면 수술적 재현성이 보장되고 안전한 혈관 절제술이 가능해집니다.

초록

췌십이지장절제술(PD)은 특히 문맥, 상장간막정맥(SMV) 또는 주요 동맥을 포함한 주요 혈관이 관련된 종양의 경우 복잡한 수술입니다. 근진적 수술을 위해서는 정맥 절제가 자주 필요하며, 신보조 요법의 발전으로 동맥 절제와 절제를 포함한 공격적인 외과적 접근법이 점점 더 보편화되고 있습니다. 이상적으로는 절제 가능한 종양에 대해 표준화된 기법을 적용해야 합니다. 저희 기관에서는 우측 후상장간막동맥(SMA) 접근법이 일상적으로 시행됩니다. 본 연구는 오른쪽 후방 SMA 접근법의 세부 사항을 제시합니다.

프로토콜은 환자 선정 기준, 수술 자세, 단계별 기술 절차를 안내합니다. 오른쪽 후방 SMA 접근법은 SMV를 노출하는 것으로 시작한 후, 췌장 주위 신경총(PLph II)을 후쪽 방향에서 절리합니다. SMV 홈과 PLphI의 전방 박리 후 표본을 제거합니다. 이 기술은 명확한 해부학적 경계를 가능하게 하여 더 나은 시각화와 안전한 절제를 가능하게 합니다. 이 접근법을 표준화하면 종양학적 결과를 개선하고 수술적 재현성을 높이며 수술 중 출혈을 줄일 수 있습니다.

서론

췌장 관선암(PDAC)은 췌장두가 이 구조물과 해부학적으로 가까워 특히 상장간막문맥(SMPV)을 포함한 주요 혈관을 자주 침범합니다. 따라서 종양을 주요 혈관을 포함한 주변 조직에서 안전하게 분리하는 것은 완치 절제를 달성하는 데 매우 중요한 단계입니다. 안전한 박리를 촉진하고 절제를 평가하기 위해, 췌장 두부 절제 전에 상장간막동맥(SMA)에 접근하는 다양한 접근법이 제안되었습니다. 이들을 통틀어 '동맥 우선 접근법'이라고 부릅니다2.

이 중 우측 후방 SMA 접근법이 동맥 우선 접근법 중 하나로 도입되었습니다. 이 기술은 SMV 홈을 나누기 전에 SMA 주변의 신경 신경 신경 신경 해리를 제거하는 방법으로 채택됩니다. 이 개념을 도입함으로써 혈관 침범이 없는 종양뿐만 아니라 SMPV가 포함된 종양에도 시술이 표준화될 수 있습니다. 초기 단계에서 SMA가 확정되지는 않지만, 이 기법은 수술 초기 단계부터 후방 박리면을 SMA 쪽으로 준비함으로써 동맥 우선 전략의 개념적 장점을 통합합니다.

우리는 SMA에 대한 후방 접근법을 표준화함으로써, 수술 전 영상에서 정맥 침범이 예상되지 않는 경우에도 SMPV 절제에 항상 대비할 수 있다고 가설을 세웁니다. 더 나아가, 이 방법은 모든 경우에 셀리악 축과 SMA 사이의 연조직을 완전히 제거할 수 있게 하는데, 이를 삼각형 박리3번이라고 합니다. 본 연구에서는 오른쪽 후방 SMA 접근법의 절차적 단계를 설명하기 위한 대표적인 사례를 제시합니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 우메오 대학교 병원 인간 연구 윤리 위원회(기관 심사 위원회: 2021-02787)의 지침을 따릅니다. 이 세션에서는 췌장두부 I, II의 후췌장신경총(PLphI, II)과 SMA를 감싸는 신경신경총(PLsma)이 일본 췌장암학회(Japan Pancreas Society)의 췌장암 연구 일반 규칙4에 의해 정의됩니다.

1. 환자 선택

  1. 췌장두부 또는 주위 종양의 완치 절제가 가능한 췌장십이지장 절제술(PD) 환자를 포함합니다.

2. 환자 위치

  1. 환자를 전신마취 상태에서 수술대에 눕히세요. 팔을 뻗고 다리를 닫으세요.

3. 외과적 기법

  1. 상복부 정중선 절개 후에는 복강을 탐색하여 복막암증과 간 전이를 배제합니다. 그 다음, 왼쪽 신정맥을 노출시켜 대동맥 간 공간을 시각화하는 확장된 코처 기법을 수행합니다.
  2. 십이지장의 세 번째 부분과 췌장의 감추돌기에서 중대결장을 해부하고, SMV의 측벽을 확인한다. 대동맥강 림프절을 제거하여 지역 프로토콜에 따라 동결절 분석 또는 최종 병리 검사를 위해 보내세요.
  3. 이 단계에서 상장간막동맥(SMA)의 기원을 평가합니다. 혈관 침범이 확인되거나 상장간막정맥(SMV) 절제가 예상되면 Cattell-Braasch 기법5.　또한, 체질량지수가 높거나 수술 시야가 제한된 환자에서는 Cattell-Braasch 기법이 노출을 높이고 안전한 절제를 촉진할 수 있습니다.
  4. 위장인대와 대대막을 박리하여 췌장두를 노출시켜야 합니다. 이 시점에서 위상피배 혈관(동맥과 정맥)을 결찰하고 분열합니다. 중간결장과 십이지장 사이의 해리는 SMV의 식별을 가능하게 합니다. 그 후 SMV를 헨레 몸통의 기원으로 추적하는데, 사례에 따라 완전히 절제되거나 보존될 수 있습니다. 췌장 목의 하부 경계까지 SMV를 추적하세요.
  5. 이제 간추에 주의를 돌려주세요. 칼롯 삼각형을 확인한 후에는 전향성 담낭절제술을 시행하세요. 필요하지 않다면 낭포관을 그대로 두어 담관 준비를 원활하게 하세요.
  6. 총담관을 원형 방향으로 절개하고, 간피 삼관을 림프절제술합니다. 간추 오른쪽에서 림프절을 제거할 때는 특히 주의해야 하며, SMA에서 기원한 이상한 우측 간동맥이나 대체된 우간동맥은 림프절 박리 중 손상 위험이 있을 수 있습니다.
  7. 간피를 완전히 제거하고, 문맥, 적절한 간동맥, 그리고 총담관을 고리로 분리하세요.
  8. 그 후 적절한 간동맥에서 셀리악 몸통 쪽으로 박리를 진행합니다. 위십이지장 동맥(GDA)을 확인하고 총간동맥의 림프절낭 절제술을 시행합니다.
  9. 이 단계에서는 관상동맥 정맥에 특히 주의를 기울이고, 가능하다면 보존하세요. 종양의 위치에 따라 십이지장이나 위의 절단 수술을 시행합니다. 심각한 침투나 기술적 문제가 발생하지 않는다면, GDA에 관심을 돌려 리제트하고 제거하세요.
  10. GDA 절제 후에는 췌장 목과 췌장 아래 문맥의 통과를 완전히 노출시킵니다. 그 후, 미리 준비된 부위의 췌장의 상부와 하부 가장자리를 부드럽게 해부하여 후췌장 터널을 조심스럽게 만듭니다. 터널이 형성되면 장경 주위에 루프를 만들어 견인을 돕습니다.
  11. 췌장을 목 높이, 정맥 위에서 나누세요. 흡수되지 않는 실로 지혈 봉합 두 개를 췌장 가장자리에 놓고 조직을 나누세요. 췌장의 냉동 부위를 보내 경계가 깨끗한지 확인하세요.
  12. 그 다음, 공주움에 직접 주목하여 트라이츠 인대 뒤를 가로질러 가로질렀다. 인대를 분리하여 첫 번째 공주동맥 고리를 장간막에서 완전히 분리하여 장간막근 뒤를 통과할 준비가 되도록 하세요. 소장의 검체 쪽을 오른쪽으로 후퇴시킵니다.
  13. 수술 부위와 검체를 적절히 노출시키는 상태에서 오른쪽 후방 SMA 접근법을 시작하세요.
    1. 첫 번째 외과의가 덜 우세한 손으로 표본(십이지장과 췌장)을 잡고, 첫 번째 조수에게 장간막근을 곧게 펴 SMA를 늘리도록 한다(그림 1).
    2. 이 위치에서 해부를 시작하면 첫 번째 빈정맥을 표본에서 분리하고, 밀봉 장치를 사용해 첫 번째 빈정맥으로 흘러들어가는 작은 정맥 가지를 분리하고 결찰합니다. 종양에 첫 번째 공주정맥이 관여되어 있다면 절제하세요.
    3. 첫 번째 유주정맥이 방출되면, SMA 왼쪽에서 시계 방향으로 박리하여 PLphII를 분할하고 점차 SMA를 노출시킵니다(그림 2).
      참고: PLsma는 대부분의 경우 보존됩니다; 그러나 종양이 SMA 근처에 있을 경우, PLsma 관련 부분을 절제하여 완전한 탈출을 달성합니다.
    4. PLphII를 절제 후에는 SMA의 뿌리까지 PLphI를 남겨두세요. 그 후 앞쪽에서 SMV 홈과 PLphI를 절단하여 표본을 제거하세요. 이 단계에서는 명확하고 안전한 시각화3.
    5. SMV 또는 PV에 종양이 침범된 경우, PLphI 절제 후 복합 문맥 절제술 후 표본을 제거하라. 이 수술은 외과의사가 안전한 평면 내에서 수술할 수 있게 해주어, 간췌장을 완전히 제거하고 검체에 연결된 정맥만 남길 수 있게 합니다.
  14. 여기서 췌장십이지장절제술 후 재건은 고전적인 차일드 재건 기법을 따릅니다. 췌장-공주루술(PJ)은 관에서 점막으로 연결하는 기법을 사용해 시행합니다. 이 지점에서 약 20cm 떨어진 곳에 간공주루술(HJ)을 만들고, 이어서 십이지장공공루술 또는 위공공루술 중 하나의 전진성 구합술을 진행합니다.
  15. 복부 절개를 통해 부드러운 실리콘 배액관 두 개를 삽입하세요. 오른쪽 배액관은 대동맥강 공간에 위치시키고, 끝부분은 HJ 아래에 위치시키고, 왼쪽 배액관은 PJ 위쪽에 끝이 있는 상태로 위 뒤로 향합니다. 천천히 흡수되는 모노필라멘트를 사용해 러닝 봉합을 하여 근막 봉합을 수행합니다.

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결과

69세 남성이 췌장염 발작 중 컴퓨터 단층촬영(CT)을 받았으며, 머리에서 7mm, 몸에서 6mm의 주요 췌관(MPD) 확장과 머리에 작은 가지관 IPMN이 발견되었습니다. 이 소견을 바탕으로 혼합형 관내 유두관 점액성 신생물(IPMN) 진단이 내려졌습니다. 종양 지표는 정상 범위 내에 있었습니다. 내시경 역행성 담관췌장조영술(ERCP)과 SpyGlass(직접 시각화) 담관내시경 검사를 통해 어선눈 유두가 확인되어 주관 IPMN의 의심이 확인되었습니다. 악성 종양 위험이 높기 때문에 외과적 절제술이 계획되었습니다.

처음에는 췌두이지장 절제술이 예정되었습니다. 그러나 수술 중 스파이글라스에서 췌장 절제 후 잔여 췌장 검사에서 췌장 꼬리에 유두체 병변이 발견되었습니다. 이에 따라 수술 전략은 전췌장 절제술로 수정되었습니다. 수술 시간은 6시간 58분, 예상 출혈량은 50mL, 수술 후 합병증은 없었습니다. 환자는 6일간 입...

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토론

오른쪽 후방 SMA 접근법은 췌장십이지장 절제술(PD)에서 특히 혈관 절제가 필요한 경우에 여러 장점이 있습니다. PLph I과 II를 꼬리 방향에서 해부하고 시술 초기에 명확한 해부학적 경계를 설정함으로써, 이 기법은 더 나은 시각화와 더 안전한 절제를 가능하게 합니다 6,7. 또한, 박리 초기 첫 공주정맥을 식별하고 관리하면 SMV 분리로의 원활한 전환이 가능하며, 궁극적으로 시술 효율성과 종양학적 근치성을 향상시킵니다.

이 접근법의 장점 중 하나는 적절한 종양학적 경계를 확보할 수 있다는 점입니다. 췌장암이 상장간막-문맥(SMPV) 합류부를 침범할 경우, 명확한 후복막 경계를 확보하는 것이 필수적입니다. 오른쪽 후방 SMA 접근법은 SMA 주변의 신경주위 및 림프 조직을 직접적이고 통제된 방법으로 해부할 수 있...

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공개 사항

AH는 올림푸스의 자문으로, 고급 췌장 수술 과정을 조직하고 있습니다. 다른 모든 저자들은 공개할 것이 없습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
다베이키 포세프스 30cm아스쿨라프FB405R
양극성 가위에티콘그리고 nbsp; BP340주요 해부 도구
양극성 가위 케이블에티콘BP940양극성 가위용 케이블
오브아이올림푸스OME-V2004K 카메라, 방송(회의실로) 및 녹화용입니다
페앙 하이스 그라실레 18cm스틸1834
파워실올림푸스PS-0523CJDA양극성 열 기기
소니 모니터 55인치올림푸스LMD-XH550ST오브아이 시스템에 속해 있습니다
소니 녹음기올림푸스HVO-4000ST오브아이 시스템에 속해 있습니다
톰슨 견인 시스템톰슨1900181자가 굴절 시스템

참고문헌

  1. Cameron, J. L., Riall, T. S., Coleman, J., Belcher, K. A. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 244 (1), 10-15 (2006).
  2. Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 99 (7), 1027-1035 (2012).
  3. Hackert, T., et al. The TRIANGLE operation-radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB. 19 (10), 1001-1007 (2017).
  4. Japanese Society of Pancreas. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. , 8th edition, Kanehara & Co., Ltd. Tokyo. (2022).
  5. Del Chiaro, M., et al. Cattell-Braasch maneuver combined with artery-first approach for superior mesenteric-portal vein resection during pancreatectomy. J Gastrointest Surg. 19 (12), 2264-2268 (2015).
  6. Machado, M. C., et al. Pancreatic head tumors with portal vein involvement: an alternative surgical approach. Hepatogastroenterology. 48 (41), 1486-1487 (2001).
  7. Moldovan, S. C., et al. The advantages of retropancreatic vascular dissection for pancreatic head cancer with portal/superior mesenteric vein invasion: posterior approach pancreatoduodenectomy technique and the mesopancreas theory. Chirurgia (Bucur). 107 (5), 571-578 (2012).
  8. Inoue, Y., et al. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anterior artery-first approach. Ann Surg. 262 (6), 1092-1101 (2015).
  9. Takagi, K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy using the right posterior superior mesenteric artery approach. J Gastrointest Surg. 27 (12), 3069-3070 (2023).
  10. Bhandare, M. S., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy with 'SMA-first approach (posterior and right medial)' and 'triangle operation'. Ann Surg Oncol. 31 (6), 4112(2024).

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