방법 논문

L5/S1 인접 분절 추간공 협착증에 대한 국소 마취 하에 추간공 전체 내시경 요추 추간공 절개술

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DOI:

10.3791/69059

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2025년 10월 17일

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1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, Institute of Health Sciences

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 국소 마취 하에 추간공 전체 내시경 추간공 절개술을 수행하기 위한 단계별 가이드를 제공합니다. 이 동작 보존 기술은 인접 분절 질환 환자의 L5/S1 추간공 협착증을 치료하기 위한 융합 확장에 대한 최소 침습 수술 대안으로 제시됩니다.

초록

L5/S1 인접 분절 질환(ASD) 환자의 추간공 협착증은 기존 치료에는 종종 융합 확장 수술이 필요하기 때문에 중요한 임상적 과제를 제시합니다. 이 접근법은 척추 이동성을 희생하고 상당한 외과적 이환율과 관련이 있습니다. 이 비디오 기사는 움직임 보존 수술 대안, 즉 국소 마취 하에 수행되는 추간공 전체 내시경 추간공 절개술에 대해 설명하고 이러한 재수술 사례의 문제를 탐색하기 위한 단계별 프로토콜을 자세히 설명합니다. 이 기술은 후외측 복도를 활용하여 이전의 외과적 흉터를 방지합니다. 주요 절차 단계에는 세심한 수술 전 궤적 계획, 상관절돌기(SAP) 절제 를 통한 추간공 성형술, 황인대(LF)를 완전히 노출시키기 위한 하관절돌기의 부분 절제술이 포함됩니다. 그런 다음 S1 SAP의 복부 테두리를 언더컷하여 LF를 제거하기 전에 방출하는 것과 관련된 특정 "분리" 기술이 시연됩니다. 대표적인 결과는 수술 후 컴퓨터 단층촬영으로 확인된 성공적인 골감압술을 보여줍니다. 이 시술은 신경근 통증과 운동 약화를 즉각적으로 개선했으며, 1개월 추적 조사에서 환자의 시각적 아날로그 척도 점수가 9/10에서 1/10으로 감소했습니다. 이 최소 침습 기술은 효과적인 신경 감압을 제공하고 빠른 회복을 촉진하여 이 까다로운 환자 집단에 대한 보다 광범위한 수술에 대한 귀중한 대안을 제공합니다.

서론

요추 척추관 협착증은 삶의 질에 중대한 영향을 미치는 흔한 질환이며, 추간공 협착증은 신경근 압박으로 인해 신경근 증상을 유발하는 빈번한 하위 유형입니다 1,2. 요추 유합술 후 장기적인 합병증인 인접분절질환(ASD) 환자에게 특히 어려운 시나리오가 발생합니다. ASD는 융합된 분절에 인접한 수준에서 새로 발병하는 추간공 협착증으로 자주 나타나며, 수술 후 5년 이내에 최대 30%의 발생률이 보고되었습니다3.

전통적으로 증상이 있는 ASD에 대한 재수술에는 융합 확장을 통한 개방 감압이 포함되었습니다 4,5. 그러나 이 접근법은 특히 동반 질환이 있는 노인 환자에서 상당한 수술 이환율, 출혈 증가 및 회복 연장과 관련이 있습니다6. 결과적으로 최소 침습 척추 수술(MISS) 기술이 주목을 받았습니다. 이 중 전체 내시경 척추 수술(FESS)은 조직 파괴를 최소화하고 수술 후 통증을 줄이며 회복을 더 빠르게 하면서 적절한 신경 감압의 가능성을 제공하며 종종 수술 시간을 단축합니다 7,8. 특히 추간공 내시경 접근법은 추간공에 대한 직접적인 접근을 제공하여 추간공 협착증 치료에 적합합니다9. 이점에도 불구하고 추간공 내시경 접근법을 통해 L5/S1 추간공 협착증을 해결하는 것은 주로 높은 장골능, 좁은 구멍, ASD의 경우 이전 수술로 인한 해부학적 구조 또는 흉터 조직의 존재로 인해 고유한 해부학적 문제를 제시합니다 1,10. 국소 마취 하에 이러한 절차를 수행하면 수술 중 환자 피드백을 허용하여 환자의 안전이 더욱 향상되며 특히 전신 마취에 적합하지 않은 환자에게 유익합니다11,12.

이 기사에서는 업데이트된 추간공 전체 내시경 요추 추간공 절개술 기술에 대한 포괄적인 단계별 시연을 제공합니다. 이 방법은 이전 요추 유합술에 인접한 L5/S1 추간공 협착증으로 인한 편측성 신경근병증이 있는 환자에게 특히 시술되며, 심각한 분절 불안정성을 나타내지 않습니다. 우리의 프로토콜은 이러한 까다로운 재치환 시나리오에서 철저한 신경 감압을 달성하기 위해 정밀한 상관절기(SAP) 절제술 및 안전하고 완전한 황색인대 제거를 위한 "분리 기술" 사용을 포함한 주요 수술 조작을 강조합니다13.

프로토콜

여기에 설명된 모든 절차는 환자로부터 서면 동의서를 얻은 후 도쿠시마 대학 병원의 임상시험심사위원회의 승인을 받아 수행되었습니다. 일반 방사선 사진, 컴퓨터 단층촬영(CT) 스캔 및 자기 공명 이미지를 포함한 요추의 수술 전 이미지를 검토하여 이전 요추 유합술에 인접한 L5/S1 추간공 협착증의 진단을 확인하고 장골능 및 이전 수술로 인한 해부학적 변화에 중점을 두고 수술 궤적을 꼼꼼하게 계획했습니다.

포함 기준
환자가 다음 기준을 충족하는 경우 이 연구에 포함되었습니다: (1) L5 신경근에 해당하는 증상이 있는 편측성 신경근병증; (2) 자기공명영상(MRI) 및 CT로 확인된 L5/S1 추간공 협착증의 방사선학적 증거; (3) ASD와 일치하는 우수한 수준(L4/5 이상)의 이전 요추 유합술 병력; (4) 약물, 물리 치료 및/또는 신경근 차단을 포함한 최소 3개월의 보존적 관리에 반응하지 않는 경우; (5) 서면 동의서 제공.

제외 기준
환자가 다음 중 하나를 나타내는 경우 이 연구에서 제외되었습니다: (1) 동적 방사선 사진에서 L5/S1 수준에서 총 분절 불안정성(예: 퇴행성 척추전방전위증 > 등급 I)의 증거; (2) 추간공 협착증보다는 중심관 협착증에 의해 유발되는 우세한 증상; (3) 활동성 척추 감염, 종양 또는 중대한 전신 질환; (4) 안전한 추간공 접근을 방해하는 심각한 척추측만증 또는 기타 척추 기형; (5) 같은 세션에서 양측 치료가 필요한 양측 추간공 협착증.

1. 수술 전 준비

  1. 궤적 계획 및 환자 준비
    1. 수술 전 축 CT 또는 MRI를 사용하여 피부 진입점과 바늘 궤적을 꼼꼼하게 계획하십시오.
      1. 먼저, 디스크 고리에서 최적의 디스크 천자 부위(목표 지점 "a")를 결정하며, 일반적으로 전후방(AP) 보기에서 상척경과 하척추경의 내측 경계를 연결하는 선에서, 측면 보기에서 꼬리 척추의 상부 종판 수준에서.
      2. 다음으로, SAP를 통과하는 이 대상 점("a")에서 접선으로 그립니다. 이 선과 스킨 표면의 교차점은 스킨 펑크 포인트("b")를 정의합니다. 정중선(극돌기)에서 지점 "b"까지의 거리를 측정합니다(그림 1). 이 상세한 "수술 전 그림"은 특히 ASD에서 높은 장골능이나 골극에 의해 종종 제약을 받는 좁은 수술 복도로 인해 L5/S1 추간공 전체 내시경 척추 수술(TF-FESS)에 매우 중요합니다. 이 궤적은 SAP가 초기 도킹을 위한 안전한 뼈 랜드마크를 보장하는 것을 목표로 합니다.
        참고: 이 계획 단계에서 수술 전 CT를 주의 깊게 평가하여 기존 임플란트의 영향을 평가하십시오. 척추경 나사의 금속 인공물은 해부학적 랜드마크를 가려 궤적 계획을 어렵게 만들 수 있습니다. 중요한 인공물이 있는 경우 금속 인공물 감소 소프트웨어와 함께 CT를 사용하거나 MRI와 상호 참조하여 안전한 복도를 정확하게 시각화하고 임플란트와의 간섭을 피하는 것이 좋습니다.
    2. 엎드린 자세를 유지하는 환자의 능력을 확인하고 문제 없이 디스크에 접근할 수 있는지 확인하기 위해 필요한 경우 디스코그래피를 수행하십시오.
    3. 수술 부위 감염의 위험을 최소화하기 위해 기관 지침에 따라 계획된 피부 절개 약 30분 전에 적절한 정맥 항생제 예방을 시행합니다.
  2. 의식 진정 및 모니터링
    1. 환자가 수술대에 엎드린 자세가 되면 불안 완화 및 진통을 위해 하이드록시진 염산염 반 앰플과 펜타조신 반 앰플을 정맥 주사합니다. 활력 징후(고혈압에 대한 혈압 및 미주 반사 유발 서맥에 대한 심박수 포함)와 환자 반응성을 지속적으로 모니터링합니다. 필요한 경우 즉시 사용할 수 있도록 니카르디핀과 아트로핀을 수술실에서 쉽게 사용할 수 있는지 확인하십시오.
    2. 외과적 소독 및 드레이핑을 마친 후, 수술 시작 직전에 남은 하이드록시진 염산염 반 앰플과 펜타조신 반 앰플을 정맥 주사합니다.
  3. 수술실 설정
    1. C-arm 형광 투시경을 배치하여 절차 전반에 걸쳐 L5/S1 세그먼트의 선명한 AP 및 측면 이미징을 허용합니다. X선 빔이 대상 디스크 공간과 평행하고 척추 종판과 SAP가 명확하게 시각화되는지 확인합니다.
    2. 광원, 카메라 시스템, 모니터, 관개 펌프 시스템 및 고주파 절제 시스템을 포함한 내시경 타워를 설정합니다. 모든 시스템이 올바르게 작동하는지 확인하십시오. 필요한 모든 기구와 일회용품이 포함된 멸균 수술대를 준비하십시오.

2. 수술 기법

  1. 환자 위치 지정 및 초기 마킹
    1. 자유로운 복부 움직임을 보장하고 경막외 정맥압을 최소화하기 위해 적절한 패딩(예: 흉부 및 골반 지지 베개)이 있는 방사선 투과성 수술대에 환자를 엎드린 자세로 눕힙니다.
    2. 적절한 고관절 및 무릎 굴곡을 달성하도록 수술대를 조정하면 L5/S1 층간 공간을 넓히고 특히 높은 장골능이 있는 경우 추간공 접근을 용이하게 할 수 있습니다.
    3. C-arm 형광투시를 사용하여 L5/S1 세그먼트의 실제 AP 및 측면 보기를 얻습니다. 정확한 위치 파악을 위해 척추 종판이 측면 보기에서 평행하고 극돌기가 AP 보기에서 정중선인지 확인합니다.
    4. C-arm 형광투시법으로 미리 계획된 궤적을 확인하고 최종 피부 진입점을 표시합니다. 이 지점은 일반적으로 L5/S1 디스크 공간 수준에서 정중선 측면 5-8cm에 위치하거나 S1 SAP를 향합니다. 다음으로, 형광 투시 유도 하에 피부의 장골능(ala)을 표시하여 이 중요한 뼈 구조에 대한 명확한 표면 랜드마크를 제공합니다(그림 2).
      참고: 수술 중 형광투시법은 사전 계획된 궤적이 실제 환자 위치에서 정확한지 확인하는 데 필수적입니다. 환자 해부학적 구조(예: 장골능 높이, 요추 전만증)의 실시간 시각화를 기반으로 진입점을 조정합니다. ASD의 경우 형광투시로 식별된 뼈 랜드마크에 세심한 주의를 기울여 수술용 임플란트와 흉터 조직 주위를 안전하게 탐색하십시오.
  2. 국소마취 및 피부절개
    1. 23G, 60mm 바늘을 사용하여 표시된 피부 진입점에서 초기 국소 마취를 시행합니다(기관에서 승인된 프로토콜에 따름). 약 3-5mL의 1% 리도카인 용액을 피부와 피하 조직에 침투시켜 뚜렷한 피부 팽진을 만듭니다.
    2. 간헐적 AP 및 측면 형광투시 유도 하에서 S1 SAP를 향해 계획된 궤적을 따라 동일한 23G 바늘을 전진시킵니다. 약 7mL의 1% 리도카인 용액을 이 경로를 따라 척추주위 근육과 연조직에 점진적으로 침투시킵니다.
    3. 마취의 표적 심부 침윤을 위해 18G, 200mm 바늘로 전환하십시오. 지속적인 간헐적 형광 투시 유도 하에 바늘을 다음과 같은 특정 해부학적 표적으로 전진시킵니다.
      1. L5/S1 후관절 캡슐에 1% 리도카인 2mL를 주입합니다.
      2. S1 SAP의 끝에 2mL를 주입하고 S1 SAP의 중간 부분에 2mL를 주입합니다.
      3. 안전하게 접근할 수 있는 경우 S1 상부 엔드플레이트에 2mL를 주입합니다.
      4. 바늘 끝을 L5/S1 섬유륜 표면으로 전진시킵니다. AP 형광투시 보기로 만족스러운 바늘 위치를 확인한 다음 환형 표면에 약 2mL를 주입합니다.
      5. 바늘을 L5/S1 디스크 공간으로 더 전진시키고 추가로 2mL를 주입합니다.
    4. 다음으로, 디스크 재료 식별이 중요할 것으로 예상되는 경우 염색을 위해 디스크 공간에 1-2mL의 인디고 카민 용액을 주입합니다11.
      참고: 심부 침윤 과정 전반에 걸쳐 환자와 구두 의사소통을 유지하여 신경근 통증을 모니터링하십시오. 혈관내 투여를 방지하기 위해 각 주사 전에 흡인하십시오. "걷기" 기술을 사용하여 뼈 표면을 따라 목표 위치까지 바늘을 탐색할 수 있습니다.
    5. #11 또는 #15 메스 칼날을 사용하여 완전히 마취된 피부 진입 지점에서 근막을 통해 확장하여 8mm 절개합니다.
  3. 작동 캐뉼라의 배치
    1. 가이드와이어(선택 사항)를 삽입하거나 마취된 궤적을 따라 8mm 피부 절개를 통해 초기 무딘 팁 직렬 확장기를 직접 삽입합니다.
    2. 간헐적 AP 및 측면 C-arm 형광투시 유도 하에서 S1 SAP의 측면을 향해 부드러운 회전 움직임으로 직렬 확장기를 순차적으로 전진시킵니다.
      알림: 확장기를 삽입하는 동안 SAP의 뼈 표면을 따라 확장기의 끝을 부드럽게 "긁어내거나" "걷거나" 합니다. 유사한 내시경 기술11,12에서 강조된 이 조작은 SAP에서 위에 있는 연조직을 무뚝뚝하게 해부하고 제거하여 내시경 삽입 시 뼈를 명확하게 시각화하는 데 도움이 됩니다. 또한 단단한 뼈 접촉을 확인하는 데 도움이 됩니다.
    3. 각 확장기의 끝이 S1 SAP의 뼈 표면, 이상적으로는 SAP와 척추경의 교차점에 정확하게 위치하는지 확인합니다. "뼈는 내 친구입니다" 원칙을 엄격히 준수하십시오: 최종 확장기가 뼈에 단단히 고정되도록 하십시오.
    4. 경사진 작업 캐뉼라(내경 8mm, 길이 165mm)를 S1 SAP의 측면에 단단히 고정될 때까지 최종 확장기 위로 전진시킵니다.
      알림: 출현하는 L5 신경근을 보호하려면 처음에 삽입하는 동안 캐뉼라 끝을 약간 꼬리 쪽으로 향하게 하십시오. 신경근의 추정 수준을 지나면 캐뉼라를 SAP의 최종 위치로 조심스럽게 회전시킵니다. 캐뉼라의 경사(예: 내측 또는 두개내측)의 방향을 지정하여 초기 내시경 보기 및 후속 뼈 절제를 용이하게 합니다.
    5. AP 및 측면 형광투시를 사용하여 최종 캐뉼라 위치를 확인합니다. AP 보기에서 SAP의 측면에 캐뉼라를 도킹합니다. 측면 보기에서 캐뉼라 팁을 구멍의 뒤쪽에 배치하여 SAP 바로 위에 놓습니다. 이 단계에서 캐뉼라가 구멍이나 척추관에 너무 깊숙이 삽입되지 않았는지 확인하십시오.
    6. 최종 확장기를 조심스럽게 제거하고 작동 캐뉼라를 수술 포털로 제자리에 둡니다.
  4. 내시경의 삽입 및 초기 방향
    1. 도킹된 작업 캐뉼라를 통해 25° 각도 내시경을 부드럽게 삽입합니다.
    2. 내시경의 통합 채널을 통해 지속적인 식염수 세척 및 흡입을 설정합니다. 깨끗한 시야와 지혈을 보장하기 위해 관개 펌프를 60-80mmHg의 압력으로 설정하십시오.
      참고: 최적의 시각화를 보장합니다. 필요에 따라 관개 유량을 조정하십시오. 일시적으로 유출을 늘리거나 캐뉼라의 위치를 부드럽게 변경하여 기포나 부스러기를 제거합니다.
    3. 수술 부위의 방향을 맞추기 위해 초기 내시경 시각화를 수행합니다. 기본 랜드마크인 캐뉼라가 도킹된 S1 SAP의 측면을 식별합니다.
      참고: ASD의 경우 수술 후 변화로 인해 전형적인 랜드마크가 가려질 수 있습니다. 해부 중에는 더욱 주의하십시오. "뼈는 내 친구"라는 원칙을 준수하여 조직 제거를 진행하기 전에 SAP의 뼈 표면을 꼼꼼하게 식별하고 긍정적인 뼈 접촉을 확인하십시오.
    4. 내시경 롱저 또는 고주파 양극성 탐침(30W)을 사용하여 SAP 표면에서 위에 있는 연조직을 조심스럽게 제거하여 뼈를 선명하고 방해받지 않는 시야를 확보합니다.
      참고: 국소 마취 중에 파란색 염료를 디스크에 주입한 경우(섹션 2.2에 따름) SAP 깊숙이 또는 구멍 내에서 볼 수 있는 염색된 디스크 물질을 찾아 추간판 절제술 구성 요소가 계획된 경우 나중에 디스크 병리학을 향한 방향을 잡는 데 도움이 될 수 있습니다.
    5. S1 SAP의 측면이 명확하게 노출되면 표면을 체계적으로 탐색하여 S1 척추경과의 접합부(꼬리)와 L5/S1 구멍으로 향하는 경로(두개골 및 복부)를 식별하여 추간공 성형술을 위한 로드맵을 만듭니다.
  5. 추간공 성형술: SAP 절제
    1. S1 SAP의 측면이 명확하게 시각화된 상태에서 3.5mm 다이아몬드 팁 버가 장착된 약 65,000rpm으로 설정된 고속 내시경 드릴을 사용하여 추간공 성형술을 시작합니다.
    2. S1 SAP의 꼬리 기저부, S1 척추경과의 교차점에서 드릴링을 시작합니다. 이 시작점은 뼈 제거가 출현 신경근(ENR)에서 멀리 떨어진 안전한 뼈 랜드마크에서 시작되도록 합니다.
    3. S1 SAP의 복부 및 두개골 부분을 체계적으로 절제합니다. 꼬리에서 두개골 방향으로 드릴하고 SAP를 기저부에서 끝 쪽으로 점차적으로 깎습니다(그림 3). L5/S1 구멍의 지붕을 등쪽 및 측면으로 풀어 밑에 있는 황색인대(LF)를 노출시키고 나가는 L5 신경근의 감압을 제거합니다.
      참고: L5 ENR은 구멍의 두개골 및 복부 부분에 위치합니다. 드릴링 궤적을 이 위치에서 멀리 향하게 합니다. ASD에서 SAP는 종종 비대합니다. 적절한 감압을 달성하기 위해 일차 사례보다 더 많은 양의 뼈를 절제할 준비를 하십시오. 꼼꼼하게 층별로 뼈를 제거합니다.
    4. SAP의 비대 부분의 약 80%-90%가 절제되고 L5 ENR의 추간공 LF와 어깨가 충분히 노출될 때까지 드릴링을 계속합니다. 수술 전 CT 스캔과 수술 중 내시경 보기를 사용하여 절제 범위를 안내합니다.
    5. S1 SAP를 적절하게 절제한 후, 두꺼워진 LF는 L5 하관절 돌기(IAP)에 의해 부분적으로 가려진 상태로 남아 있습니다. 다음으로, LF의 전체 노출을 달성하기 위해 L5 IAP의 일부를 절제합니다.
  6. L5 IAP 절제 술을 통한 LF 노출
    1. 수술 부위의 두개골 측면에서 복부로 L5 IAP를 식별합니다.
    2. 고속 내시경 드릴을 사용하여 L5 IAP의 복부 측면의 일부를 조심스럽게 절제합니다.
      알림: 완전한 안면 절제술을 수행하지 마십시오. 목표는 L5 IAP에서 충분한 뼈를 제거하여 기본 LF의 전체 추간공 범위를 완전히 시각화하여 후속 분리 기술이 직접 시각화에서 안전하게 수행될 수 있도록 하는 것입니다.
    3. LF가 구멍 내에 완전히 노출될 때까지 이 부분 절제술을 계속합니다(그림 4).
  7. 분리 기술: S1 SAP에서 LF 해제
    1. 이제 LF가 완전히 노출된 상태에서 S1 SAP의 나머지 복부 테두리에 대한 꼬리 부착을 명확하게 식별합니다.
    2. "분리 기술" 수행: 인대 삽입 지점에서 S1 SAP의 뼈 가장자리에 구형 버 팁의 두개골 절반을 누릅니다. 회전 면도 동작을 사용하여 이 뼈를 절제하는 동시에 드릴을 근위부로 당겨 절제를 중막낭에서 멀어지게 하고 LF를 안전하게 해제합니다(그림 5).
    3. 두꺼워진 LF가 S1 SAP에서 완전히 분리되어 완전히 움직이고 떠 있는 것으로 관찰될 때까지 이 언더컷 프로세스를 계속합니다. 제거를 진행하기 전에 완전히 분리되었는지 확인하십시오.
    4. 맥동에 대해 분리된 LF를 관찰하십시오. 이 단계에서 인대가 완전히 동원된 상태에서 L5/S1 디스크의 환형 표면과 나가는 신경근이 일반적으로 처음으로 시각화됩니다(그림 5).
  8. LF 제거 및 최종 감압
    1. 3.5mm Kerrison 펀치 또는 내시경 롱저로 자유롭게 떠다니는 분리된 LF를 잡습니다. 구멍에서 인대를 조심스럽게 제거합니다(그림 6).
      참고: ASD에서 LF는 종종 상당히 두꺼워지고 석회화될 수 있습니다. 부드럽지만 단단히 잡고, 경막 파열이나 신경근 자극을 방지하기 위해 공격적으로 당기지 마십시오.
    2. LF를 제거한 후 L5 출구 신경근(ENR)과 척막낭의 측면을 시각화합니다(그림 6). 신경근의 눈에 보이는 전체 과정을 검사하여 뼈 박차나 인대 잔해로 인한 잔여 압박이 있는지 검사합니다.
    3. 신경근을 풀고 감압을 확인합니다. 뭉툭하고 각진 프로브를 사용하여 겨드랑이에서 어깨까지 L5 신경근의 전체 둘레를 꼼꼼하게 추적합니다.
      1. 남아 있는 인대 유착이나 뼈 박차가 발견되면 각각 내시경 용거나 고속 드릴로 조심스럽게 절제하십시오. 저항 없이 전체 신경 경로를 따라 프로브를 부드럽게 통과시켜 프로브가 완전히 동원되고 테더링이나 압박 지점이 없는지 확인하여 최종 해제를 확인합니다.
    4. 감압된 신경근을 관찰하십시오. 편안한 모습과 눈에 띄는 맥동은 성공적인 감압의 강력한 지표입니다.
      참고: 만성 압박 또는 심각한 경막외 섬유증의 경우 신경근이 즉각적이고 격렬한 맥동을 나타내지 않을 수 있습니다. 이러한 경우 충분한 공간과 신경의 자유로운 이동성에 대한 시각적 확인은 적절한 감압의 주요 지표입니다.
  9. 최종 감압 검사, 지혈 및 봉합
    1. 수술 부위에 대한 최종적이고 철저한 검사를 수행합니다. 모든 압축 요소(예: 비대된 뼈, LF, 압출된 디스크 조각)가 L5 ENR 및 외측 척막낭에서 제거되었는지 확인합니다.
    2. 지속적인 관개 하에서 세심한 지혈을 달성합니다. 고주파 양극성 프로브를 사용하여 경미한 출혈 지점을 응고시킵니다. 진물이 지속되면 유동성 지혈 매트릭스를 출혈 부위에 직접 바르십시오.
    3. 지혈이 확인되고 수술 부위가 깨끗해지면 내시경과 작동 캐뉼라를 천천히 빼냅니다.
    4. 하나 또는 두 개의 진피 봉합사로 8mm 피부 절개를 닫습니다.
      알림: 이 절차에는 수술용 배액관이 필요하지 않습니다.
    5. 상처에 멸균 드레싱을 바르십시오.

3. 수술 후 관리

  1. 시술 후 환자가 수술대에서 들것으로 옮겨 병실로 이송되도록 돕습니다
    참고: 국소 마취 중인 환자는 최소한의 도움으로 움직일 수 있는 경우가 많습니다
  2. 병동으로 돌아오면 환자에게 부드러운 요추 코르셋을 착용하십시오. 환자가 견딜 수 있는 범위 내에서 서서 걸을 수 있도록 격려하고 돕습니다.
    참고: 많은 환자들이 수술 직후 수술 전 다리 통증이 크게 개선되거나 완전히 해결되는 것을 경험합니다.
  3. 필요에 따라 경구용 비스테로이드성 항염증제 또는 기타 경구용 진통제로 절개 부위의 수술 후 통증을 최소화합니다.
  4. 일반적으로 약 2주간의 필라테스 기반 운동을 포함하는 수술 후 재활 프로그램을 구현합니다13. 이 초기 재활 기간을 마친 후 환자가 편안하고 신경학적으로 안정적이며 안전하게 걸을 수 있는 경우 환자를 퇴원시킵니다.
  5. 상처 치료, 운동 지속, 점진적인 정상 활동 복귀를 다루는 퇴원 지침을 제공하고 특정 기간 동안 무거운 물건을 들거나 격렬한 활동을 제한합니다.
  6. 상처 검사 및 임상 평가를 위해 수술 후 1개월 이내에 후속 약속을 잡으십시오. 임상적으로 지시된 대로 추가 후속 조치를 준비하십시오.

결과

16년 전에 시행된 L4/L5 융합 수술 이력이 있는 환자는 L5/S1 수준의 ASD를 나타냈습니다. 주요 불만은 좌골 신경 분포에서 오른쪽 하지의 만성 통증이었습니다. 신체 검사 결과 오른쪽 장신근 환모의 운동 약화가 밝혀졌으며 수동 근육 검사에서 4/5로 등급이 매겨졌습니다. 스트레이트 레그 레이즈 테스트는 오른쪽 80°에서 양성이었습니다. 통증에 대한 수술 전 시각적 아날로그 척도 점수(VAS 점수)는 8에서 9/10이었습니다. 수술 전 영상 연구에서 L5 신경근을 압박하는 탈출된 수핵과 함께 우측 L5/S1 추간공 협착증이 확인되었습니다(그림 7).

환자는 상세한 프로토콜에 따라 국소 마취 하에 L5/S1에서 오른쪽에 추간공 전체 내시경 요추 추간공 절개술을 받았습니다. 수술 절차에는 비대된 SAP의 절제 를 통한 세심한 추간공 성형술( 그림 3에 시연된 대로), '분리' 기술을 사용한 황색인대의 노출 및 박리(그림 4 및 그림 5), 압박 인대 및 탈출된 디스크 재료의 완전한 제거가 포함되었습니다. 최종 검사에서 완전히 감압되고 맥동하는 L5 신경근이 확인되었습니다(그림 6).

수술 후 CT 스캔은 수술 전 이미지와 비교했을 때 구멍의 적절한 골 감압을 확인했습니다(그림 8). 이 경우 수술 후 경과가 우수했습니다. 수술 직후, 장암신근의 운동 강도는 새로운 신경학적 결손 없이 5-/5로 향상되었습니다. 환자는 수술 후 5일째에 퇴원했습니다. 1개월간의 추적 관찰에서 통증과 무감각이 모두 크게 감소했습니다. 통증에 대한 VAS 점수는 수술 전 8에서 9/10에서 코르셋을 착용한 일상 활동 중 1/10으로 향상되었습니다. 또한, 일본 정형외과 협회 요통 평가 설문지(JOABPEQ)로 측정한 기능적 결과는 1개월 추적 조사에서 현저한 개선을 보여주었습니다. 통증 관련 장애(43에서 8로), 요추 기능 장애(92에서 20로), 보행 장애(7에서 2로), 사회 생활 기능 장애(32에서 7로), 심리적 장애(46에서 12로). 수술 상처는 감염의 징후 없이 깨끗하게 치유되었습니다.

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그림 1: 피부 진입점 및 바늘 궤적 결정. 경로는 목표점(a)과 상관절 돌기를 기반으로 계획됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 2: 수술 전 피부 표시. 피부 진입점은 직접 형광투시 시각화로 표시되어 궤적이 장골능선을 피하도록 합니다. SAP, 우수한 관절 과정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 3: 내시경 보기: S1 SAP의 추간공 성형술. 왼쪽 패널은 캐뉼라 배치 후 초기 내시경 방향을 보여주며, S1 SAP의 측면이 주요 뼈 랜드마크로 식별됩니다. 오른쪽 패널은 S1 척추경과의 교차점에서 S1 SAP의 꼬리 기저부를 절제하는 고속 내시경 드릴을 사용하여 추간공 성형술의 시작을 보여줍니다. SAP, 우수한 관절 과정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 4: 내시경 보기: L5 IAP 절제 를 통한 LF 노출. 왼쪽 패널에는 SAP 팁과 L5 IAP와의 연결이 표시됩니다. 오른쪽 패널은 고속 드릴로 L5 IAP를 부분적으로 절제한 후의 결과를 보여주며, 이제 기본 추간공 LF가 완전히 노출되었습니다. IAP, 하관절 돌기; LF, 인대 플라붐; SAP, 우수한 관절 과정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 5: 내시경 보기: "분리" 기술을 사용하여 S1 SAP에서 LF를 방출합니다. 왼쪽 패널은 나머지 S1 SAP의 복부 테두리를 드릴로 언더컷하여 LF의 꼬리 부착을 해제하는 분리 기술을 보여줍니다. 오른쪽 패널은 S1 SAP에서 분리된 후 완전히 동원된 "부동" 상태의 LF를 보여줍니다. LF, 인대 플라붐; SAP, 우수한 관절 과정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 6: 내시경 보기: 최종 감압. 왼쪽 패널은 내시경 Kerrison 펀치를 사용하여 분리된 플로팅 LF를 제거하는 모습을 보여줍니다. 오른쪽 패널은 모든 압축 요소가 제거된 후의 최종 보기를 보여주며, 성공적인 감압을 나타내는 완전히 감압되고 이완되며 맥동하는 L5 ENR을 보여줍니다. ENR, 신경근 출구; IAP, 하관절 돌기; LF, 인대 플라붐. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 7: L4/5 PLIF 후 인접 분절 질환이 있는 환자의 방사선학적 소견. 왼쪽 패널은 L4/5의 기구와 인접한 수준의 퇴행성 변화를 보여주는 요추의 스탠딩 측면 방사선 사진입니다. 중간 패널은 L5/S1에서 디스크 변성 및 추간공 협착을 보여주는 오른쪽 시상 옆 T2 강조 MRI 스캔입니다. 오른쪽 패널은 오른쪽 L5/S1 구멍 내에서 신경근 압박을 보여주는 축 방향 T2 강조 MRI 스캔입니다. PLIF, 후방 요추 체간 유합술; MRI, 자기공명영상. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 8: 성공적인 골 감압을 보여주는 수술 전 및 수술 후 CT 이미지. 왼쪽 패널: 수술 전 시상 및 축 CT 이미지는 심각한 우측 L5/S1 추간공 협착증을 보여줍니다. 비대된 상관절 돌기(SAP, 노란색 화살표)는 신경공(점선 윤곽선)을 압박하고 있습니다. 오른쪽 패널: 해당 수술 후 이미지는 SAP의 복부-두개골 부분(흰색 화살표)을 절제한 후 구멍(점선 윤곽선)의 상당한 확대를 보여주는 적절한 감압을 확인합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

토론

이전 유합에 인접한 L5/S1 추간공 협착증에 대한 국소 마취 하에 추간공 전체 내시경 추간공 절개술은 귀중한 동작 보존 기술입니다. 유합 확장 또는 광범위한 후방 재치환 수술의 이환율을 피하면서 신경 압박을 직접적으로 해결합니다. 이 토론에서는 이 방법의 장점, 성공을 위한 주요 기술적 고려 사항, 한계 및 향후 방향에 대해 자세히 설명합니다.

ASD에서 추간공 내시경 접근법의 장점
ASD, 특히 이전 요추 유합술에 인접한 수준의 추간공 협착증은 상당한 임상적 문제를 제시합니다 4,14. 증상이 있는 ASD에 대한 기존의 관리는 종종 영향을 받은 분절을 포함하도록 융합을 확장하는 것을 포함하며, 이는 추가 분절의 움직임을 희생해야 하며 수술 이환율 증가와 관련이 있습니다 5,15. 전통적인 후방 접근법을 통한 재수술은 수술 후 흉터, 해부학적 랜드마크 변경, 신경 구조의 잠재적 유착으로 인해 기술적으로 어렵고, 이는 경막 파열 또는 신경근 손상과 같은 합병증의 위험을 증가시킬 수 있습니다15.

대조적으로, TF-FESS 기술은 뚜렷한 이점을 제공합니다. 추간공 접근법은 일반적으로 이전 후방 유합 수술에 의해 방해받지 않는 후외측 복도를 통해 구멍에 접근합니다. 기본 조직 평면을 통해 표적에 접근하면 흉터 조직을 통한 해부와 관련된 위험이 크게 줄어들고 기존의 후방 수정에 비해 수술 시간과 혈액 손실이 감소하는 것으로 나타났습니다16. 또한, 이 기술은 추가 고정 없이 협착증을 직접 해결하여 영향을 받은 분절의 움직임을 보존하고 잠재적으로 인접한 분절의 추가 변성을 완화하거나 지연시킵니다17.

의식 진정과 함께 국소 마취 하에 이 절차를 수행하면 특히 노인이나 전신 마취에 적합하지 않은 동반 질환이 있는 사람들에게 유용성과 효율성이 더욱 향상됩니다11,12. 이 접근법은 생리적 모욕을 최소화할 뿐만 아니라 신경 자극을 예방하는 데 도움이 되는 실시간 환자 피드백이라는 중요한 안전 기능도 제공합니다 1,18. 절차의 최소 침습적 특성은 입원 기간 단축, 수술 후 통증 감소, 일상 활동 복귀 속도 향상에 기여하여 재수술 융합 수술과 비교할 때 잠재적으로 전체 의료 비용을 낮출 수 있습니다19.

주요 기술 고려 사항 및 문제 해결
이 기술의 성공 여부는 몇 가지 중요한 프로토콜 단계에 달려 있습니다. 첫째, 높은 장골능으로 인해 종종 방해되는 좁은 복도를 탐색하려면 세심한 수술 전 궤적 계획이 가장 중요합니다. 둘째, "뼈는 내 친구입니다" 원칙을 엄격히 준수하면 신뢰할 수 있는 랜드마크로서 SAP와의 접촉을 유지함으로써 나가는 신경근의 안전이 보장됩니다. 마지막으로, 황색인대 제거를 위한 "분리 기술"은 제거 전에 두꺼워진 인대를 완전히 동원하여 경막 견인을 최소화할 수 있기 때문에 완전한 감압을 달성하는 초석입니다.

일반적인 수술 중 문제를 효과적으로 관리할 수 있습니다. 높은 장골능은 환자 위치를 조정하거나 약간 더 가파른 궤적을 계획하여 해결할 수 있습니다. 수술 중 출혈은 일반적으로 세척 압력을 높이고 고주파 프로브를 사용하여 조절됩니다. 랜드마크가 불분명한 재수술의 경우 형광투시를 사용하고 SAP의 뼈 해부학적 구조를 주의 깊게 노출시키는 것이 가장 안전한 접근 방식입니다.

기술의 한계 및 범위
장점에도 불구하고 설명된 방법에는 중요한 한계와 특정 범위가 있습니다. ASD는 중심 협착증, 퇴행성 척추전방전위증 또는 명백한 불안정성을 포함한 다양한 형태로 나타난다는 점을 인정하는 것이 중요합니다. 여기에 자세히 설명된 기술은 현저한 불안정성 없이 추간공 협착증으로 인한 신경근병증에 대해 특별히 표시됩니다. 다른 형태의 ASD 환자는 중심 협착증에 대한 층간 감압술 또는 불안정성에 대한 유합 확장과 같은 다양한 치료 전략이 필요할 수 있습니다.

또한 이 프로토콜은 L5/S1 수준에서 꼬리 ASD에 중점을 둡니다. 내시경 추간공 절개술의 원리는 두개골 인접 분절에 적용될 수 있지만 수술 궤적과 해부학적 과제는 다르며 이 기사의 초점은 아닙니다. 이 증례 보고서의 중요한 한계는 장기 추적 관찰 및 동적 방사선학적 평가가 부족하다는 것입니다. 따라서 이 동작 보존 감압 후 작동 세그먼트에서 지연된 불안정성의 가능성은 추가 조사가 필요한 유효한 우려 사항으로 남아 있습니다. 마지막으로, 모든 고급 내시경 절차와 마찬가지로 경막 파열 또는 불완전한 감압과 같은 수술 위험을 최소화하기 위해 가파른 학습 곡선을 고려해야 합니다20.

향후 방향
이 연구의 한계는 향후 연구의 명확한 방향을 강조합니다. 동적 방사선 사진을 포함한 전향적이고 장기적인 연구는 임상 결과의 지속성과 수술 후 불안정성의 발생률을 평가하는 데 필수적입니다. 이 기술의 결정적인 역할을 확립하기 위해 ASD에서 추간공 협착증에 대한 내시경 추간공 절개술과 재치환 융합 수술을 비교하는 무작위 대조 시험이 필요합니다. 이러한 시험은 임상 결과, 지수 및 인접 수준에서의 방사선학적 변화, 비용 효율성을 평가해야 합니다. 또한 향후 연구는 두개골 수준 ASD에 대해 이 기술을 적용 및 평가하고 안전성과 정확성을 향상시키기 위해 수술 중 탐색과 같은 고급 기술의 사용을 조사하는 데 초점을 맞출 수 있습니다.

결론
이전 유합에 인접한 L5/S1 추간공 협착증에 대한 국소 마취 하에 추간공 전체 내시경 추간공 절개술은 유합 확장 또는 광범위한 후방 재치환 수술의 이환율을 피하면서 신경 압박을 직접 해결하는 귀중한 기술입니다. 국소 마취의 이점과 결합된 최소 침습적 특성으로 인해 까다로운 환자 집단에게 매력적인 옵션이 됩니다.

공개 사항

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

감사의 글

이 연구는 공공, 상업 또는 비영리 부문의 자금 지원 기관으로부터 특정 보조금을 받지 않았습니다.

재료

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참고문헌

  1. Sairyo, K., et al. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
  2. Ahn, Y., Lee, S. H., Park, W. M., Lee, H. Y. Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis. J Neurosurg. 99 (3 Suppl), 320-323 (2003).
  3. Cho, K. S., et al. Risk factors and surgical treatment for symptomatic adjacent segment degeneration after lumbar spine fusion. J Korean Neurosurg Soc. 46 (5), 425-430 (2009).
  4. Park, P., Garton, H. J., Gala, V. C., Hoff, J. T., McGillicuddy, J. E. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine. 29 (17), 1938-1944 (2004).
  5. Harrop, J. S., Youssef, J. A., Maltenfort, M., et al. Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis: a systematic review. J Neurosurg Spine. 10 (5), 354-362 (2009).
  6. Bashti, M., et al. Surgical management of thoracolumbar adjacent segment disease: Techniques and outcomes in 107 patients undergoing surgical intervention. Int J Spine Surg. 18 (3), 295-303 (2024).
  7. Ahn, Y., Kim, H. S., Lee, J. H., Kim, J. S., Jang, I. T. Radiographic assessment on magnetic resonance imaging after percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy. Neurol Med Chir (Tokyo). 57 (12), 649-657 (2017).
  8. Song, Q. P., et al. Full-endoscopic foraminotomy with a novel large endoscopic trephine for severe degenerative lumbar foraminal stenosis at L5-S1 level: An advanced surgical technique. Orthop Surg. 13 (2), 659-668 (2021).
  9. Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. Strengths and merits of transforaminal full-endoscopic lumbar spine surgery under the local anesthesia: A review article. J Minim Invasive Spine Surg Tech. 9 (Suppl 2), S143-S151 (2024).
  10. Matsumura, T., Chikawa, T., Nishidono, K., Sairyo, K. Step-by-step explanation of full-endoscopic lumbar foraminotomy at the L5/S1 level under local anesthesia: An editorial technical note. EC Orthop. 14 (7), 47-53 (2023).
  11. Ahn, Y., Song, S. -K. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for octogenarian patients. Front Surg. 11, 1324843(2024).
  12. Zheng, B., et al. Anesthesia methods for full-endoscopic lumbar discectomy. Front Med. 10, 1193311(2023).
  13. Yamashita, K., et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: A case report. J Med Invest. 64 (3-4), 291-295 (2017).
  14. Zhang, C., Berven, S. H., Fortin, M., Weber, M. H. Adjacent segment degeneration versus disease after lumbar spine fusion for degenerative pathology: A systematic review with meta-analysis of the literature. Clin Spine Surg. 29 (1), 21-29 (2016).
  15. Okuda, S., et al. Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4 (4), 304-309 (2006).
  16. Guo, J., et al. Comparative advantages of transforaminal percutaneous endoscopic lumbar decompression versus traditional revision surgery for degenerative adjacent segment degeneration following lumbar fusion: A retrospective propensity score matching study. BMC Surg. 24 (1), 177(2024).
  17. Hashimoto, K., Aizawa, T., Kanno, H., Itoi, E. Adjacent segment degeneration after fusion spinal surgery: A systematic review. Int Orthop. 43 (4), 987-993 (2019).
  18. Gore, S., Yeung, A. The "inside out" transforaminal technique to treat lumbar spinal pain in an awake and aware patient under local anesthesia: Results and a review of the literature. Int J Spine Surg. 8, 28(2014).
  19. Findlay, M. C., Hamrick, F. A., Kim, R. B., Twitchell, S., Mahan, M. A. Hospital cost differences between open and endoscopic lumbar procedures. J Neurosurg Spine. 40 (1), 77-83 (2023).
  20. Hsu, H. T., Chang, S. J., Yang, S. S., Chai, C. L. Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy. Eur Spine J. 22 (4), 727-733 (2013).

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