뇌관 내 유두관 점액성 신생물에 대한 로봇 십이지장 보존 전췌두절제술

요약

이 프로토콜은 뇌관 내 유두관 점액성 신생물(IPMN)에 대한 로봇 십이지장 보존 전췌장 두두절제술(R-DPPHRt)을 제시합니다. 한 영상에서는 주관-IPMN 환자에서 이 기법을 시연하며, 췌두십이지장 절제술의 최소 침습 장기 보존 대안으로서의 가능성을 강조합니다.

초록

로봇 십이지장 보존 췌장 두부 절제술(R-DPPHR)은 췌장두의 양성 또는 경계성 종양에 대해 기술적으로 실현 가능한 시술입니다. 이 중 췌장 낭포성 신생물(PCN), 특히 유관 내 유두관 점액성 신생물(IPMN)이 이 최소 침습 장기 보존 접근법에 이상적인 후보입니다. 수많은 연구에서 DPPHR이 기존 췌두십이지장 절제술(PD)보다 단기 및 장기적으로 이점을 입증했지만, 로봇 보조 수술에 대한 상세한 영상 설명은 드물다. 이 증례 보고서는 췌장두의 주요 IPMN(MD-IPMN)에 대한 R-DPPHRt의 단계별 기술 영상을 제공합니다. 상복부 불편감을 가진 65세 남성 환자가 췌장두에 4.3cm 크기의 낭포성 고형 종양으로 나타나는 MD-IPMN 진단을 받았습니다. R-DPPHRt는 다빈치 Xi 시스템을 사용하여 시술되었으며, 수술 시간은 350분, 출혈량은 약 150mL로 추정되었습니다. 환자는 수술 후 별다른 문제 없이 진행되었으며 수술 후 9일째에 퇴원하였습니다. 병리검사에서 MD-IPMN과 경미성 이형성증이 확인됨. R-DPPHRt는 특히 고용량 센터에서 경험 많은 외과의사가 시행할 때 선별된 췌장 낭포성 신생물 환자에게 효과적이고 기능 보존 치료법입니다. 이 단일 사건 보고서는 일반화에 제한적이지만, 명확한 절차적 템플릿을 제공함으로써 독특한 가치를 제공합니다.

서론

십이지장 보존 췌장 두부 절제술(DPPHR)은 1972년 Beger와 동료들에 의해 만성 췌장염¹형 치료에 처음 보고되었습니다. 췌장두의 양성 또는 저등급 악성 종양을 치료하기 위해 1988년에 십이지장 보존 전췌장 두부 절제술(DPPHRt)이라는 보다 광범위한 시술이 개발^{되었습니다.} 이 기법은 기존의 췌장십이지장 절제술(PD)의 대안을 제공하며, 필요 시 십이지장과 총담관의 분절 절제술이 포함될 수 있습니다^.

관내 유두성 점액성 신생물(IPMN)은 췌장 낭포성 신생물(PCNs)의 주요 아형으로, 췌장암의 전구적 병변으로 널리 알려져 있습니다. 외과적 절제는 IPMN의 주요 치료 전략 중 하나로 남아 있으며, 현재 지침에서는 고위험 낙인이나 우려^{스러운 특징의} 존재를 근거로 개입을 권장하고 있습니다. 그러나 췌장두에 국한된 양성 또는 경등급 악성 병변, 특히 70세 미만 환자의 경우 직경이 5cm를 넘지 않는 경우, 최적의 수술 절차는 불확실합니다.

DPPHR이 기존 PD에 비해 가지는 장점은 수술 초기 합병증 감소뿐만 아니라 장기 삶의 질(QoL^)이 더 좋아진다는 점에서 분명^합니다. 장기 기능 측면에서 DPPHR은 PD보다 대사 기능 장애 발생률이 낮다는 장점이 있습니다 ^7,8. 최소 침습 수술의 발전에 따라, 향상된 손재주, 떨림 여과, 고화질 시각화, 수술 중 출혈 감소, 그리고 더^{빠른 수술 후} 회복 덕분에 로봇 수술 시스템이 점점 더 많이 채택되고 있습니다. 최근 연구에 따르면, 로봇 DPHR(R-DPHR)은 수술 중 인도시아닌 그린(ICG) 형광 영상^10,11의 도움을 받아 외분비와 내분비 췌장 기능 모두를 보존하는 데 강점을 가지고 있습니다.

이 보고서에서는 췌장두의 주관 IPMN(MD-IPMN) 진단을 받은 65세 남성 환자의 사례를 소개합니다. 환자는 성공적인 R-DPPHRt 치료를 받았습니다. 본 보고서는 췌장 두부 IPMN 관리에서 R-DPPHRt의 실현 가능성과 임상적 이점을 보여주고, 양성 또는 경계성 췌장 종양 환자에서 잠재적 적응증을 탐구하는 것을 목표로 합니다. 로봇 십이지장 보존 전췌장 두부 절제술은 특히 IPMN 환자에게 췌십이지장 절제술의 장기 보존 대안을 제공합니다.

프로토콜

본 프로토콜은 베이징 연합 의과대학 병원 기관심의위원회(승인 번호: I-23ZM0030)로부터 승인을 받았습니다. 이 사례와 영상 출판에 대해 환자로부터 서면 동의를 받았습니다.

1. 환자 선택

1. 다음 포함 기준을 설정하세요: 췌장두에 위치한 IPMNs; 70세 미만; 양성 또는 저악성 가능성을 나타내는 방사선 소견; 최대 직경< 5cm입니다.
2. 다음 배제 기준을 설정하세요: 췌장 관의 두께가 급격히 변하고 원위 위축이 동반되는 경우; 혈청 종양 지표(특히 CA19-9) 수치 상승; 지역 림프절 확대; 세포학으로 확인된 악성 종양; 췌장 전체 확장; 췌장 실질이 거의 남아 있지 않은 십이지장에 관여하는 경우; IPMN의 재발.

2. 외과적 기법

1. 작동 설정
   1. 마취된 환자를 다빈치 로봇 시스템과 호환되는 수술대 위에 15° 역트렌델렌부르크 자세로 눕히고, 5° 우측 들어 다리를 외전시키세요.
   2. 포비돈-요오딘을 사용해 멸균 노출을 마무리하고; 표본 채취에 충분한 영역을 만듭니다.
   3. 기복이 만들어진 후에는 5포트 기법을 따라 트로카를 안정시키세요(그림 1).
2. 탐사 단계
   1. 복강 내 장기와 복막 표면을 철저히 검사하여 예상치 못한 전이가 있는지 확인하세요.
   2. 팔 3에 복강경을 장착한 후, 복강경을 간위인대 오른쪽 중간 부분에 조준한 뒤 복강경 포트를 고정한 뒤, 도킹 버튼을 눌러 다빈치 로봇 시스템의 사전 정해진 절차에 따라 나머지 세 개의 로봇 팔이 도킹할 수 있도록 합니다. 도킹 후 팔 1에는 카디에르 겸자를, 팔 2에는 양극성 겸자를, 팔 4에는 초음파 메스를 장착하세요.
   3. 대대망을 올리고, 위상배낭 혈관보다 아래쪽의 위결장인대를 절개하여 소낭을 열고, 위와 췌장을 동원합니다.
   4. 췌장두와 감싸 돌기가 완전히 노출된 후 특정 수술 절차를 재평가하세요.
      참고: 소낭에 접근한 후에는 DPPHRt 또는 PD의 적합성을 확인하세요. 종양이 유의미한 악성 징후가 없고 췌장 두에만 국한될 때만 DPPHRt를 진행하세요.
3. 해부 단계
   1. 코허 기법: 외측 복막 반사를 따라 절개하여 십이지장을 움직이고, 오른쪽 신장의 전방 근막, 십이지장의 두 번째 부분, 췌장두의 후방 측면을 관통합니다.
      참고: 팔 1은 환자의 왼쪽으로 위와 소장 전체를 후퇴시킵니다; 출혈을 방지하기 위해 둔기 해리 대신 초음파 메스가 장착된 팔 4를 사용해 해부하세요.
   2. SMV 가지: 췌장의 하부 경계를 따라 해부하여 SMV 가지를 찾으세요. SMV 지류를 따라 헨레 줄기(위결장 줄기)를 확인하고, 상장간막정맥-문맥 축(SMV-PV 축)을 노출시킨다.
   3. SMV-PV 축과 췌장 경 사이의 평면을 절단하세요. 오른쪽 위상배체정맥(RGEV)을 해부하고 분리하세요.
   4. 간십이지장 인대를 두개골로 절리하여 총간동맥(CHA)을 노출시키고, 림프절 그룹 8의 림프절 절제술을 시행합니다.
   5. 수술 전 영상 결과를 바탕으로 절제 범위를 평가하세요. 부위를 표시하고 PV 앞쪽 췌장을 횡단하세요.
   6. 췌장 절단부에서 주요 췌관(MPD)을 절제하고 수술 중 동결절 병리학을 수행하세요.
      참고: MPD를 다룰 때는 뇌관 상피 손상을 방지하기 위해 전기소작 기기 사용을 피해야 합니다.
   7. SMV 뒤에 혈관 철회 테이프를 건네주세요. 테이프를 당겨 SMV를 올려 SMA와 위십이지장 동맥(GDA)의 오른쪽 앞쪽 경계를 노출시켜 박리를 하세요.
   8. SMV와 SMA의 오른쪽 경계를 따라 절개하고, 하부 췌십이지장동맥(IPDA)에서 종양으로 들어오는 가지를 노출시키고 차단합니다.
      참고: 수술 중 IPDA 또는 GDA 줄기에 혈관 손상이 발생하면 5-0 Prolene 혈관 봉합을 사용하여 병변을 고정하세요.
   9. 전방 하부 췌장십이지장 동맥(AIPDA)과 후방 하부 췌두이지장 동맥(PIPDA)을 보존하세요.
      참고: 췌장 십이지장 동맥 아케이드를 보존하려면 아캡슐하 췌장 두부 실질을 해리합니다. 수술 중 췌장 실질을 통과하거나 노란 지방 조직과 혼합된 동맥 아케이드 손상을 피하세요.
   10. 위십이지장 동맥(GDA)을 따라 원위로 절개하여 종양 영양 분기, 특히 전위 췌두십이지장 동맥(ASPDA)에서 시작되는 분기들을 식별하고 봉합합니다. 적절한 보안 승인을 받기 위해 필요하다면 ASPDA를 희생하세요.
       참고: 박리 시 종양 영양 관으로 IPDA 또는 GDA에서 유래한 봉합 연결기 가지. 통제할 수 없는 수술 중 출혈을 피하기 위해 전기수술 기구를 조심스럽게 사용하세요.
   11. 십이지장에 최대한 공급하는 후상췌장십이지장 동맥(PSPDA)의 가지를 보존하세요. 췌장 상단 경계를 따라 낭포성 고형 종양을 분리합니다.
       참고: GDA를 따라 해부하여 PSPDA를 노출시키고, 그 가지가 담관(CBD)과 십이지장에 공급되도록 보존하세요.
   12. 2.3.8부터 2.3.11까지 단계에서 인도시아닌 그린(ICG)을 사용해 총담관(CBD)의 경과를 시각화하기 위해 형광 렌즈를 활성화합니다. 부상을 방지하기 위해 필요에 따라 CBD의 해부학적 구조를 재평가하세요. 췌장 두막을 거의 완전히 절단하여 CBD를 따라 절단하세요.
       참고: ICG의 반감기와 간 대사 작용을 고려하므로, 담관을 최적의 시각화를 위해 영상 촬영 30분 전에 ICG를 정맥 주사로 투여하세요. 알려진 알레르기가 있는 환자에게는 ICG를 투여하지 마십시오. 이런 경우에는 형광 영상을 생략하세요.
   13. 십이지장의 외벽에 MPD를 노출시킵니다. 수술 중 동절 병리를 위해 절제 경계를 제거하세요. MPD 절단 절단을 단단히 해.
       참고: 절단 부위의 췌관 경계와 외측 십이지장 벽 경계가 모두 음성인지 확인하세요. 어느 쪽 마진이 양성이면 근치적 절제술(PD)으로 진행하세요.
   14. 췌장두와 병변을 완전히 포함하는 감싸 돌기(uncinate process)를 절제합니다. 종양학 노터치 원칙에 따라 수술 검체를 채취 백 안에서 꺼내세요.
   15. 수술 부위를 관개하고 청소하세요. 췌십이지장 동맥 후지의 혈관궁이 온전하고 십이지장으로의 혈류가 충분한지 확인한다(그림 2).
   16. 혈관 절단 부위를 봉합사로 보강한 후 위장관 재건술을 진행하세요.
4. 재건 단계
   1. 트라이츠 인대를 절개하세요. 선형 커터 스테이플러를 사용해 Treitz 인대에서 20cm 떨어진 공주총을 절단합니다.
   2. 횡단성 중대장에서 혈관이 없는 부위를 해리합니다. 중간결장 구멍을 통해 대장 뒤쪽 원위 공주를 들어 올립니다.
   3. 췌장의 복측에서 등쪽으로 천유성 사지를 터널링하고, 3-0 가시봉합사로 혈청근층에 고정하세요.
   4. 단극 가위가 장착된 4번 팔을 사용해 공주부에 전층 구멍을 만듭니다. 주 췌관(MPD)에 2 x 4mm 내부 스텐트를 삽입합니다. 중단된 5-0 PDS 봉합을 사용하여 관과 점막 문합을 수행합니다.
   5. 유목의 복측 혈청근층을 췌장 복측에 봉합하고, 등쪽 봉합선으로 매듭을 완성합니다.
      참고: 이전 논문¹²에 따르면, 가시 봉합선은 최소 침습 췌장 수술 중 췌장공주루술에 가능하며, 임상적으로 중요한 수술 후 췌장 누공(CR-POPF) 발생률과 중증 합병증 발생률을 줄일 수 있습니다.
   6. 이전 문합부에서 40cm 떨어진 곳에 전기 절단 스테이플러를 사용해 좌우 장루술을 시행합니다. 일반 장관 절제술은 3-0 가시 봉합사로 봉합하세요. 장간막 결손을 봉합하세요.
   7. 십이지장 혈관 공급이 충분한지 다시 확인하세요. 문합부와 췌장 절단기 근처에 두 개의 배액관을 로봇 트로카 1번과 4번 부위에 설치하세요.
   8. 표준 로봇 수술 기법에 따라 수술을 완료하고 절개 부위를 닫아야 합니다.

결과

65세 남성이 식사 후 악화된 상복부 불편함을 호소했다. 췌장 두부에서 조영제 강화 CT와 내시경 초음파(EUS)를 통해 3.0 cm x 1.6cm 크기의 낭포성 고형 병변이 확인되었습니다. 환자는 처음에 감시를 선택했습니다. 추적 관찰 중 병변은 급격히 4.3cm x 1.9cm로 커졌고, 강화 벽결절이 형성되었습니다(그림 3). 그는 7년간 당뇨병 병력이 있었고 체질량지수(19.9 kg/m²)는 정상이었다. 수술 전 방사선 검사에서 원격 전이나 인접 구조물 침범의 증거는 발견되지 않았습니다.

R-DPPHRt가 시행되었습니다. 총 수술 시간은 350분이었고, 추정 출혈량은 150mL였습니다. 수술 후 3일(POD)에는 배액량이 10 mL에 아밀라제 수치는 1,663 U/L이었습니다. 배수구는 우리 팀¹³이 이전에 발표한 조기...

토론

이 사례는 췌장두에 위치한 선택된 PCN에 대해 PD의 선호 대체 수단으로 DPPHRt가 사용된 사례를 보여줍니다. 췌두십이지장 혈관궁의 박리 및 보존은 수술 성공의 핵심입니다. R-DPPHRt는 로봇 보조 최소 침습 수술의 장점과 장기 보존 수술의 이점을 결합합니다. 로봇 시스템의 도움으로 외과의사들은 췌장두의 복잡한 해부학적 구조를 다룰 때 더 명확한 시야와 더 많은 수술 각도를 확보할 수 있습니다. 따라서 수술 전후 결과와 장기 예후를 개선할 수 있습니다 ^1,7.

췌장두에 위치한 PCN, 특히 IPMN에 대해서는 최적의 수술적 접근법에 대해 현재 합의가 없습니다. 암이 없는 경우, 전면 수술 후 IPMN의 예후는 다른 양성 췌장 종양과 비교할 수 있습니다¹⁴. DPPH...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
<강>봉합사:
내부 췌관 스텐트, 2회 및 횟수; 4mm
PDS, RB-2, 75cm, 5-0; Z148: 테이퍼 포인트. ½ 서클 13mm	에티콘	Z148
프로린, RB-1, 90cm, 5-0; 둥근 몸체. ½ 서클 17 mm	에티콘	W8556
스트라타픽스, 20cm, 3-0; MOD12: 테이퍼 포인트, 그리고 frac12; 서클 26mm	에티콘	MOD 12
<스트롱>인스트루멘트 로봇:
카디에르 겸자	직관적인 포선	470049
카메라가 포함된 내시경, 8mm, 30&d.	직관적인 포선	470027
창 모양 양극성 겸자	직관적인 포선	470205
하모닉 ACE 곡면 시어	직관적인 포선	480275
모노폴라 곡면 가위(핫 시어)	직관적인 포선	470179
영구 소작 훅	직관적인 포선	470183
<강>기타:
에셜론 플렉스 60 mm 스테이플러	에티콘	PSEE60A
헴-오-록 클립스 ML	웩 외과 인튜먼트	544230
헴오록 클립스 L	웩 외과 인튜먼트	544240
Hem-o-lok Clip applier ML	웩 외과 인튜먼트	544965
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